Abdome Agudo Isquêmico

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Abdome Agudo Isquêmico 
1. Conceito + Etiologias + FR 
Sd c/ dor abdominal intensa, desproporcional às 
alterações do EF. Apresentação varia c/ o local, 
comprometim. do órgão e o acometimento vascular. 
FR: idade avançada, cardiopatia, doença vascular, 
fibrilação atrial, doenças valvares e hipercoagulação. 
2. QC + Fisiopatologias: 
♥ Síndrome Intestinal Isquêmica Crônica: 
“Angina abdominal”-> rara; ocorre quando, mín 2 das 
principais artérias que irrigam os intestinos estão 
comprometidas por grave aterosclerose.. Manifesta-
ção: dor perigástrica intermitente. Surge 15/30min 
após as refeições, durando 1-3h (consumo de O2 
aumentado na digestão). Pode ter perda de peso, por 
medo de comer. 
A dor mesogástrica costuma ser de isquemia do 
delgado; quando o cólon é acometido, ocorre na 
flexura esplênica ao retossignmoide, ficando a dor nos 
quadrantes inferiores, associada à incont fecal. 
Angina abdominal sugere comprometimento da 
mesentérica superior; angina nos quadrantes 
inferiores, retal ou sacra sugere comprometimento da 
mesentérica infeior. 
Diagnóstico -> pela angiografia mesentérica (oclusão 
de >50%, de, mín, 2 das 3 artérias principais, com 
história clínica compatível com angina mesentérica). 
Se ausentes os sintomas, não autoriza tto. 
TTO -> p/ pctes jovens e sem comorbidades: 
revascularização cirúrgica (por bypass, 
endarterectomia ou reimplante vascular). P/ pctes 
idosos ou com comorbidades: angioplastia percutânea 
ou uso de stents. 
♥ Síndromes Intestinais Isquêmicas Agudas: 
Infarto Agudo do Intestino: infarto enteromesentérico 
-> são várias as causas de isquemia intestinal 
mesentérica aguda e possuem QC diferentes. São 
separadas em 4 sd principais: 
- Trombose de artéria mesentérica: oclusão gradual de 
1 ou até 2 das 3 artérias mesentéricas principais pode 
não produzir sintomas, pelo desenvolvimento de uma 
rede colateral adequada. Contudo, qdo o fl sanguíneo 
intestinal cai abaixo de determinado valor, pode haver 
necrose isquêmica das áreas irrigadas. 
A aterosclerose avançada de 2 dos principais ramos 
abdominais da aorta é a principal causa de trombose 
arterial mesentérica aguda. Outras causas: trauma 
abdominal, sepse, aneurismo dissecante de aorta, 
displasia fibromuscular, vasculites sistêmicas. 
QC-> dor abdominal intensa. Inicia em cólica em 
região periumbilial, mas, com a progressão da 
isquemia, torna-se difusa e constante. Que é qdo as 
manifestações sistêmicas tornam-se proeminentes e 
intensas, incluindo taquicardia, hipotensão, febre, 
leucocitose e presença de sangue no aspirado 
gástrico, vômito ou fezes. 
Peristalse pode estar normal/aumentada no início; a 
hipóxia das camadas musculares iniciais manifesta-se 
por aumento do peristaltismo e esvaziamento 
intestinal. C/ evolução, há paralisia e dilatação das alças. 
O abdome pode ser hipersensível e distendido. O QC 
pode simular uma obstrução intestinal aguda. Em caso 
de necrose isquemica transmural, surgem sinais de 
peritonite, acompanhada de líquido peritoneal 
sanguinolento (e peristalse ausente) – prognóstico 
extremamente sombrio. 
Abordagem inicial -> o diagnóstico precoce é difícil 
(clínica inespecífica). Pctes costumam ser mais idosos 
e apresentar ateroscleroses em outros locais. Cerca 
de ½ dos pctes tem história prévia de angina 
mesentérica. O diagnóstico de Infarto Intestinal 
depende de excluir outros problemas intra-
abdominais, com clínicas identicas (pancreatite aguda, 
víscera oca perfurada e intestino obstruído). 
P/ diferenciar com as outras causas de abdome 
agudo: temperatura retal no infarto enteromes. Fica 
menor que a axilar. 
Exames laboratoriais mostram leucocitose importante 
(até 25.000) c/ desvio à esquerda. Ht pode estar alto 
pela perda plasmática pelo intestino isquemico 
(leucocitose + hemoconcentraçao). 
Fase inicial: radiografia auxilia excluindo as demais 
causas de abdome agudo. Raro observar calcificaçoes 
arteriais, que sugerem aterosclerose mesentérica 
avançada (principal FR p/ isquemia aguda). Em fase 
tardia (c/ necrose tecidual): rx pode mostrar distensao 
acentuada e edema das alças; gás na parede 
intestinal, peritonio ou em ramos do sistema porta. 
TC: método rápido e nao invasivo p/ investigaçao 
inicial. Achados: dilataçao colonica, espessamento de 
parede intestinal, falhas de enchimento da vasculatura, 
oclusao, pneumatose intestinal. 
Angiografia mesentérica: método + importante p/ 
diagnóstico precoce de pctes com suspeita de 
isquemia mesentérica aguda. Todo pcte com suspeita 
clínica de isquemia mesentérica aguda deve ser 
submetido a angiografia de emerg antes da 
laparotomia exploradora. Achado: oclusao na artéria 
mesentérica em sua origem, oclusao de outras 
artérias e circulaçao colateral pobre. 
TTO -> cirurgico. Sem a cirurgia, índice de 
mortalidade por infarto intestinal intenso = 100%. 
Mesmo com a cirurgia ainda é >50%.Medidas 
fundamentais: aspiraçao nasogástrica, reposiçao 
hidroeletrolítica, antibióticoterapia de largo espectro. 
Após a recuperaçao do episódio agudo: indicado uso 
cronico de antiagregantes plaquetários (aspirina). 
- Embolia de artéria mesentérica: a artéria mais 
acometida pela embolia é a mesentérica superior, 
tanto pelo seu calibre quanto pela obliquidade com 
que se origina da aorta. Além da embolia, costuma 
haver vasoconstriçao arteriolar associada que piora 
muito a oferta de sangue ao segmento acometido. 
Tipicamente, os pctes descrevem súbita e intensa 
dor mesogástrica em cólicas, acompanhada de 
vomitos e diarréia. Se nao diagnosticado/tratado, a 
embolia leva a um infarto intestinal. 
Diagnóstico -> angiografia revela oclusao da art 
mesentérica superior e ausencia de colaterais. 
Um quadro abdominal subto com dor intensa em 
cólica em pctes em circunstancias clinicas que 
predispoem o embolismo, sao os principais indícios p/ 
suspeitar a embolia mesentérica. 
TTO-> cirúrgico com embolectomia + remoçao dos 
segmentos infartados e posterior revisao dos tecidos 
viáveis. 
- Infarto intestinal nao embólico: achados clínicos 
sugestivos de oclusao arterial mesentérica ocorrem 
sem que se demonstre uma obstruçao do fluxo 
arterial. O distúrbio básico é a vasoconstriçao funcional 
das pequenas artérias do mesentério. As principais 
condiçoes relacionadas à vasoconstriçao arteriolar 
mesentérica sao: choque, ICC, hipóxia grave, uso de 
diuréticos, cocaína e digital. 
A dor abdominal nao costuma ser intensa e nao 
é o sintoma inicial. Pode iniciar com melena ou 
hematoquezia. O QC tem evoluçao + lenta do que 
nos processos oclusivos e o prognóstico é pior em 
funçao da doença de base. 
A angiografia é diagnóstica e terapeutica, pois o 
tto de escolha consiste na infusao intra-arterial de 
papaverina por cateter angiográfico, colocado 
diretamente na artéria mesentérica superior. 
Suspender digitálicos e vasopressores p/ melhorar as 
condiçoes cardíacas. 
Laparotomia indicada se: sinais de irritaçao 
peritoneal, sinais angiográficos de infarto intestinal 
(ausencia de constrase em determinado segmento), 
dúvida quanto ao diagnóstico. 
- Trombose venosa mesentérica: por congestao 
vascular intensa do segmento drenado pela veia 
ocluída. Gera grande edema da parede do 
segmento acometido e efluxo de líquidos p/ o 
lúmen intestinal, causando hipotensao sistemica e 
aumento da viscosidade sanguínea e diminuindo o 
aporte de sangue p/ o aquele segmento. 
As principais causas de trombose venosa 
mesentérica estao associadas aos estados de 
hipercoagulabilidade: 
1. hipercoagulabilidades hereditárias: presente em 
40/50% dos pctes. A + comum é a def do fator V 
de Leiden. 
2. Hipercoagulabilidades adquiridas: mais comum: 
hemoglobinúria paroxística noturna e as sd 
mieloproliferativas. 
Em sua apresentaçao mais típica: sintomas 
graduais, com desconforto abdominal progressivo ao 
longo de semanas, às vezes com diarréia e distensao 
abdominal. O surgimento abrupto de sintomas ou 
sangramento digestivo falam a favor de infarto 
abdominal agudo. 
TC pode revelar tromboseda veia mesentérica. Raro 
recorrer à angiografia mesentérica. 
TTO-> heparinizaçao sistemica. Em pctes com 
evidencias clínicas/tomográficas de necrose intestinal, 
indicado laparotomia de emergencia, com ressecçao 
do segmento afetado. Nesses casos, adia o inicio da 
anticoagulaçao até o ínicio da cirurgia. 
♥ Isquemia Colonica: 
70-75% dos casos de isquemia intestinal (+ comum). 
Afeta + os idosos, por terem mais doenças 
vasculares – aterosclerose. QC varia conforme a 
extensao do comprometimento e da velocidade de 
instalaçao. Seu efeito primário é nos pequenos vasos 
e na microcirculaçao. As regioes do colon mais 
atingidas sao as “divisoras de águas”: flexura esplenica 
e retossigmoide. 
Causas: choque (anafilático, séptico, cardiogenico, 
hipovolemico), estrangulamento de alça (volvo, hérnia), 
drogas (cocaína, vasopressina, digital, ACO, AINE, 
aminas), embolias (ateroembolismo por colesterol), 
trombofilias, colonoscopia/enemas, cirurgias ou 
procedimentos, miscelanea (trauma, anemia 
falciforme, hemotransfusoes). 
-> A aterosclerose e outras doenças sistemicas da 
circulaçao predispoem à isquemia colonica por já 
haver um comprometimento prévio da circulaçao 
nestes doentes. 
QC-> se a isquemia for aguda: dor abdominal baixa, 
súbita, em cólica, sangramento retal, vomitos, febre e 
hipotensao. EF: dor à palpaçao nos quadrantes 
esquerdos + irritaçao peritoneal local; evidencias de 
aterosclerose sistemica. Pcte relata que ocorreram 
episódios anteriores semelhantes intermitentes. 
A colite isquemica típica cursa com dor nos 
quadrantes inferiores (princip no esquerdo) e diarreia 
mucossanguinolenta. Casos graves: evolui p/ dilataçao 
do cólon (megacolon tóxico) e risco de perfuraçao. 
Se o quadro agudo cessar, pode haver recuperaçao 
completa ou graus variáveis de fibrose e estenose. 
Diagnóstico -> clister opaco mostra quadro de edema 
e hemorragias intramurais. Sinais das “impressoes 
digitais” ou “thumbprinting”, estreitamento tubular e 
irregularidade “em dentes de serra”. Este exame pode 
ser prejudicial em fase aguda, pelo risco de 
perfuraçao. RX e TC de abdome podem excluir 
diagnósticos diferenciais. Retossigmoidoscopia pode 
revelar alt no cólon, como úlceras, mas tb pode ser 
normal. 
TTO-> corrigir fatores desencadeantes como 
choque, uso de digital, correçao do diabetes, 
hidrataçao venosa, antibioticoterapia. Indicaçao p/ 
colectomia parcial ou total -> em fase aguda: 
peritonite, hemorragia maciça ou colite fulminante 
universal; após 2-3 semanas: se ainda com dor 
abdominal recorrente, diarréia, sepse ou sangramento; 
fase cronica: estenose/obstruçao cronica. 
Pctes jovens e os com isquemias recorrentes devem 
ser avaliados p/ estados de hipercoagulabilidade.