Doenças da Válvula Aortica

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CIRÚRGICA II
DOENÇAS DA
VÁLVULA
AÓRTICA
ETIOLOGIA 
- CONGÊNITA
- + freqüente em jovens (lesão única);
- Bicúspide
- DEGENERATIVA
- Fibrocalcificação
- Idosos
- Hipercolesterolemia, HAS e DM
- Associação a DAC
- REUMÁTICA
- Bordos dos folhetos
- Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo
- Masculino
* No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais
frequente
INTRODUÇÃO
Estenose aórtica é uma condição em que, pela restrição à
abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar,
levando a formação de um gradiente de pressão sistólico entre o
VE e aorta.
CLASSIFICACAO
Resultado através do Ecocardiograma = pressão máxima dentro
do VE e a pressão da aorta.
O gradiente máximo tambem é utilizado para classificação do
grau de Estenose, sendo determinado pela pressão máxima
dentro do ventrículo esquerdo, subtraindo a pressão máxima na
Aorta.
O gradiente de pressão deve sempre ser determinado pela
pressão sistólica ou pela pressão média, nunca pela pressão
diastólica, pois durante a diástole não há diferença de pressão.
O tratamento cirúrgico é indicado somente na estenose aórtica
severa.
ANATOMIA
- 3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas
- Atrás dos folhetos a parede aórtica protui – seios de
Valsalva
- Interupção nodular no centro da borda livre dos folhetos –
nódulo de Arâncio
- Folheto coronário D e E – anteriores
- Folheto posterior – não coronário
- Anel fibroso, ânulo aórtico
Isabela Andrade
FISIOPATOLOGIA
Fase compensada
- Hipertrofia Ventricular Concêntrica
- Aumento da contratilidade miocárdica (maior número de
sarcomeros)
- Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das
relações geométricas do VE)
E = P x R/h
Fase descompensada (degeneração, apoptose e fibrose)
- Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana,
associado ao aumento da demanda metabólica do
miocárdio, MVO2)
- Compressão extrínseca da microvasculatura ○
Prolongamento da fase sistólica
- Aumento da MVO2 em repouso
- Débito cardíaco fixo
- Baixa perfusão cerebral
- ICC (fibrose, HVC)
- Redução da complacência ventricular
- Maior pressão de enchimento ventricular
- Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar
pulmonar
SINTOMATOLOGIA
- Dispnéia
- 50% E. Ao. grave
- Angina
- 35% E. Ao. moderada/grave
- Isquemia miocárdica
- Desencadeada por esforço físico
- Não responde à terapia antiaginosa
- Síncope
- Esforço Físico
- Síndrome do débito fixo o Arritmias
 
DIAGNÓSTICO
Anamnese
- Importante investigar as características da dor: 
- Qualidade (tipo de dor)
- Localização
- Irradiação
- Duração
- Sintomas associados
- Fatores desencadeantes
- Fatores de alívio
 
EXAME FÍSICO
- Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada +
amplitude fraca)
- Ictus propulsivo e sustentado
- B4 (redução do relaxamento e complacência do VE, a
contração atrial dá-se com maior vigor)
- Ruído de ejeção
- Sopro mesossistólico, em diamante, (mais intenso no
meio da sístole, característico do sopro ejetivo).
- Gravidade relacionada com a duração do sopro.
 EXAMES COMPLEMENTARES
- ECG
- Sinais de HVE
- Aumento da amplitude dos complexos QRS
- Padrão strain: infradesnível de ST com T negativa e
assimétrica
- Sobrecarga atrial esquerda
- Bloqueio de ramo
- Alteração isquêmica da onda T
- Raio X de torax
- Cardiopatia dilatada (na fase final da doença)
- Calcificação da valva aórtica (anel)
- Ecocardiograma: 
- Exame padrão ouro na avaliação inicial do paciente
com suspeita de estenose aórtica.
- Aspecto da válvula
- Grau de calcificação
- Mobilidades
- Doenças valvares associadas
- Gradiente pressórico VE-Ao
- Cateterismo
- > de 40 anos
- Discrepância entre o quadro clínico e os dados do
ecocardiograma 
- O cateterismo é o exame padrão ouro para estimar o
gradiente
 
HISTORIA NATURAL
- Fase assintomática: 
- Óbito por morte súbita < 1%
- Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica (3 a
5%)
- Fase assintomática -> Sintomática (estenose aórtica
grave): 40% após 2 anos e 80% após 3 anos
- Risco aumentado de morte súbita: 
- Hipotensão desencadeada na ergometria, Disfunção
sistólica do VE, HVE excessiva (septo > 15), Área
valvar < 0,6 cm2
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Não existe tratamento medicamentoso para estenose
aórtica sintomática.
- Drogas contraindicadas: 
- Beta-bloqueadores ( Reduzem contratilidade,
síndromes de baixo débito, hipotensão arterial)
- Vasodilatadores e diuréticos (Hipotensão arterial
severa)
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Adultos -> Troca valvar.
- Em crianças e adolescentes o tratamento cirúrgico será
realizado em casos de estenose aórtica não calcificada e
valvabicúspide.
- Técnica operatória:
- Esternotomia mediana
- Canulação aórtica e atrial
- Drenagem do VE, VPSEM ou ponta do VE
- Infusão cardioplégica na raiz aórtica
- Técnicas de sutura: 
- Interrompida simples
- Interrompida vertical em barra grega com
“pledgets” 
- Contínua
- Ampliação do anel valvar:
- Técnica de Manouguian: Ampliação posterior. É
realizada a extensão da aortotomia através do anel
aórtico na região do folheto não coronariano ou na
comissura entre os folhetos coronário esquerdo e não
coronariano; a incisão pode ser estendida até a metade
do folheto anterior da valva mitral.
- Técnica de Rastan-konno: Ampliação do anel valvar
através da comissura entre os folhetos coronários e do
septo interventricular.
 
FATORES DE PREDISPOSICAO
- Idade avançada (> 70 anos)
- Sexo feminino
- Cirurgia de emergência DAC
- Cirurgia rpévia de RM HAS
- Disfunção de VE
- ICC
- FA
- Troca ou reparo de valva mitral concomitante
- Insuficiência renal
MANEJO DO PACIENTE COM ESTENOSE AORTICA
SEVERA
O paciente só entra em uma avaliação cirúrgica, com os
achados ecocardiográfico, são os mesmo achados que
caracterizam a estenose aórtica severa = área valvar
menor que 1 cm, e gradiente médio maior que 40 ou
gradiente máximo maior que 60 velocidade de jato
maior que