Dislipidemias e Doença Vascular

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DISLIPIDEMIAS 
 
Define-se dislipidemia como qualquer alteração nos níveis lipídicos com relação a valores referenciais 
para uma determinada amostra populacional. Os distúrbios do metabolismo lipídico têm uma forte 
relação com doença vascular ateroscleróticas - principalmente doença arterial coronariana (DAC). 
 
Lipídeos 
 
O colesterol e os triglicerideos são os principais lipídios plasmáticos. 
 
● Fosfolipídeos:​ componentes da membrana celular (extra e intracelular). 
● Colesterol (ésteres de colesterol): é um componente da membrana celular e participa da 
síntese de vitamina D, esteroides adrenais e sais biliares. 
● Triglicerídeos: tem função fisiológica de transportar a energia dos alimentos e das reservas 
do organismo para as células (armazenamento de energia principalmente no músculo e tecido 
adiposo).Quando falta energia da alimentação há lipólise e liberação de triglicerídeos e ácidos 
graxos. 
● Ácidos graxos: divisão ampla em saturados (origem animal), monoinsaturados e 
polinsaturados (peixes, azeites, etc). 
 
Como os lipídeos são relativamente insolúveis em água (a gordura é hidrofóbica), necessitam ser 
transportados, no plasma, em associação a proteínas específicas, formando complexos solúveis 
denominados lipoproteínas. 
 
→ Lipoproteínas: ​forma esférica com núcleo contendo lipídeos hidrofóbicos, principalmente ésteres 
de colesterol e triglicerideos, e uma camada externa composta de fosfolipídios e colesterol livre. Na 
superfície dessa camada existem outras proteínas, denominadas apoproteínas, as quais podem se ligar 
em receptores específicos nas membranas celulares. Os principais receptores encontram-se no 
endotélio vascular e fígado. São classificadas por seu tamanho e sua densidade. Quilomicron e VLDL 
são ricos em triglicerídeos, enquanto LDL e HDL são ricos em colesterol. 
 
 
 
● Quilomícron: carrega principalmente os TG 
obtidos na dieta. Tem baixa densidade e tamanho 
grande. 
● VLDL: ​carrega principalmente os TG endógenos. 
Tem baixa densidade e tamanho grande. 
● IDL: ​carregam colesterol e TG. 
● LDL: carrega principalmente colesterol. Tem 
maior densidade e menor tamanho. 
● HDL: também carrega colesterol, é uma molécula 
pequena porém ainda mais compacta (alta 
densidade). 
 
 
O que se espera em refeição rica em TG? Quilomicron circulantes, que vão favorecer a absorção 
desses TG para o organismo. 
 
Metabolismo das lipoproteínas 
 
→ Ciclo exógeno: ​a maior parte da gordura do corpo é obtida pela alimentação. Nossa alimentação é 
muito mais rico em TG do que em colesterol. Tudo que é carboidrato é transformado em glicose e 
depois em TG. Os enterócitos absorvem lipidios da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos e 
monoacilglicerol, e depois essas substâncias passam pelos vasos linfáticos, alcançam o ducto torácico 
e, então, atingem a circulação. Ao serem jogados no sistema vascular, são transportados através dos 
quilomicrons. Esses quilomicrons captam apolipoproteínas no sangue, principalmente a apo-CII. 
Quando adquirem essa apolipoproteína, os QM sofrem ação da lipase lipoproteica, presente no 
endotélio capilar dos tecidos periféricos, principalmente no tecido adiposo e muscular, onde os TG 
são então absorvidos e armazenados, levados na forma de ácido graxo livre para estoque no tecido 
adiposo e muscular. Os remanescentes desse processo, ricos em colesterol e pobres em TG, são 
removidos pelo fígado, pela interação com receptor específico. Os QM são completamente 
metabolizados e, em condições normais, só devem ser encontrados no plasma no período 
pós-prandial. 
 
→ Ciclo endógeno: o ciclo endógeno envolve o transporte dos lipídeos para a periferia e, daí, de volta 
para o fígado. O fígado é responsável por sintetizar e secretar a VLDL, que carrega os TG para os 
tecidos periféricos. Por ação da lipoproteína lipase endotelial, os TG do núcleo da VLDL são 
hidrolisados e liberados para as células. Ocorre também a transferência de apoproteínas da superfície 
para a HDL. Tanto essa depleção de TG quanto a transferência de apoproteínas torna a partícula de 
VLDL menos densa, formando suas remanescentes, as IDL (lipoproteína de densidade intermediária). 
As IDL podem seguir dois caminhos: serem removidas pelo fígado (através de receptor específico que 
interage com a apoE) ou originarem a lipoproteína de baixa densidade (LDL). A LDL é o principal 
carreador do colesterol plasmático, em jejum. Ela é responsável por entregar o colesterol (ésteres) no 
fígado e nas células periféricas. Esse mecanismo é facilitado por receptores celulares de alta afinidade 
que reconhecem tanto a apoB-100 quanto a apoE(apolipoproteínas essenciais). Tais receptores estão 
presentes no fígado e no tecido periférico. Após a ligação com seu receptor, a LDL é a absorvida pela 
célula (sofre endocitose) e forma uma vesícula que se funde com os lisossomos celulares. Os ésteres 
de colesterol são hidrolisados pelas enzimas lipases dos lisossomos. O colesterol não esterificado 
resultante desse processo atravessa a membrana lisossomal e se acumula no citoplasma celular, onde 
suprime a atividade da HMG-CoA(enzima ativa na síntese do colesterol), diminuindo a síntese celular 
de colesterol e a expressão do receptor da LDL. A HDL é secretada pelo fígado e pelo intestino e 
também provém do catabolismo da VLDL e dos QM. As partículas de HDL são responsáveis pelo 
transporte reverso do colesterol (explicado na sequência) e pela interação entre a apo-A1 
(apolipoproteína) e o transportador ABCA-I (via de efluxo do colesterol celular - não precisa se 
preocupar em decorar essas apolipoproteínas e siglas todas). 
 
→ Transporte reverso​: processo no qual o colesterol excedente é removido dos tecidos periféricos e 
retorna ao fígado, o que pode ocorrer diretamente (através da HDL) ou por meio da transferência de 
colesterol esterificado para a VLDL ou IDL. Uma vez na HDL, o colesterol sofre ação da enzima 
lecitina colesterol aciltransferase (LCAT), sofrendo esterificação. 
 
 
 
 
Aterogênese 
 
A aterosclerose é doença inflamatória crônica multifatorial. Não é só excesso de colesterol que forma 
as placas, vários outros fatores também estão envolvidos. Além de ter excesso de colesterol na 
circulação, HAS, tabagismo, diabetes são fatores que aumentam a chance de absorção do LDL pela 
íntima. Esses fatores também causam agressão na íntima dos vasos. Isso gera ligação do LDL, 
causando disfunção endotelial, aumenta permeabilidade da íntima, oxidação do LDL e formação de 
LDL mais imunogênico (atrai monócitos, moléculas de adesão, macrófagos). Os macrófagos vão 
produzir citocinas, aumentando toda a cascata. Enzimas proteolíticas degradam o colágeno da íntima. 
Tudo isso cria placa de colesterol na íntima inflamada. ​Oxidação e inflamação dentro da íntima 
vascular. Gera vasoconstrição, diminui ação antitrombótica e aumenta ação trombogênica do vaso. 
Todo esse processo inflamatório é um processo ativo. 
 
Avaliação Diagnóstica das dislipidemias 
 
Anamnese: deve-se procurar estabelecer a época do diagnóstico de dislipidemia, assim como 
pesquisar, nos familiares em primeiro grau, a também ocorrência de quadros dislipidêmicos,bem 
como DM e DAC prematura. Deve-se investigar também medicações em uso ou outras patologias 
prévias do pacientes. 
 
Avaliação laboratorial - Dosagem dos lipídios plasmáticos 
 
Atualmente recomenda-se que todos os adultos com idade acima de 20 anos tenham seu perfil lipídico 
determinado. Em indivíduos com perfil lipídico desejável e sem outros fatores de risco as 
determinações laboratoriais devem ser repetidas a cada 5 anos, desde que as condições clínicas 
permaneçam estáveis (o tempo pode ser reduzido se necessário). 
 
Em crianças a determinação do perfil lipídico não é recomendável, exceto em crianças ou 
adolescentes cujos parentes de primeiro grau apresentam dislipidemia ou doença aterosclerótica antes 
dos 55 anos para homens e dos 65 anos para mulheres. 
 
 COM JEJUM SEM JEJUM 
Colesterol total (CT) < 190 < 190 
HDL > 40 > 40 
Triglicerídeos < 150 < 175 
 
 
Hoje pede-se jejum só de 8h para TG (antes era muito tempo e tinha muito risco para crianças, 
diabéticos, etc). Em pacientes que o jejum é perigoso pode ser feito sem. Se vier os valores sem jejum 
alterados deve-se fazer nova coleta e aí fazer em jejum dessa vez. 
 
E o LDL? ​Na maior parte das vezes é calculado pela ​fórmula de Friedwald ​→ LDL= CT -HDL - 
(TG/5). ​Só não pode ser feita se o TG estiver acima de 400. Pra isso faz o Colestrol não HDL → ​Não 
HDL = CT - HDL 
 
Considera-se o ​LDL como normal sendo < 130​. Dependendo do risco cardiovascular, o valor de 
referência pode diminuir. O ​não HDL é <160. 
 
Quadro Clínico 
 
A maioria é descoberto apenas com os exames laboratoriais, sem grandes manifestações. 
 
● Xantoma tendinoso​: acúmulo de colesterol nos tendões (aquileu e extensores dedos) 
● Xantomas eruptivos:​ comum em quadros de hipertrigliceridemia. 
● Arco corneano: em pacientes jovens. Arco esbranquiçado na córnea. Pode ser normal em 
pacientes idosos, mas em jovens é forte indicador de dislipidemia. 
● Xantelasma​: depósitos nas pálpebras. 
● Xantomas estreados:​ nas linhas das dobras das mãos. 
 
Classificação 
 
De acordo com a​ ​etiologia: 
 
● Primária:​ decorrentes de distúrbios genéticos. 
→ Os principais tipos de dislipidemias primárias envolvem a hipercolesterolemia familiar, a 
disbetalipoproteinemia, hiperlipidemia familiar combinada familiar, hipertrigliceridemia 
familiar. 
 
→ ​Formas Familiares (etiologia primária): Deve-se fazer a triagem acima dos 10 anos com 
perfil lipídico ou acima dos 2 anos se HF de doença arterial coronariana prematura ou sinais. 
 
● Secundárias: decorrem de outras condições patológicas 
ou uso de medicamentos. 
→ Hipotireoidismo: o distúrbio lipidico mais comum no 
hipotireoidismo é a elevação do LDL (associada ou não a 
hiperTG). A elevação do LDL é resultado da diminuição 
de sua depuração, provavelmente devido à menor 
expressão do receptor hepático de LDL. As partículas de 
LDL em pessoas com hipotireoidismo são mais 
susceptíveis à oxidação, o que potencialmente as torna 
mais aterogênicas, o que contribui para o maior risco de 
surgimento de doença coronariana. 
→​Diabetes (desbalanço da insulina): hiperTG, 
diminuição do HDL e aumento de LDL (mais 
aterogênicas). 
→​Etilismo: altera captação hepática. Eleva os níveis de 
TG e pode levar à hipertrigliceridemia grave, às vezes tão 
intensa que resulta em pancreatite. 
→​HiperTG por fármacos: ​mulheres que usam 
anticoncepcional, inibidores da protease (HIV), 
isotretinoína, diuréticos. 
 
De acordo com a ​classificação laboratorial 
 
● Hipercolesterolemia isolada:​ elevação isolada do LDL > 160. 
● Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TG > 150 ( ou > 175), que reflete o 
aumento do volume de partículas ricas em TG (VLDL, IDL e QM). 
● Hiperlipidemia mista: valores aumentados tanto de LDL > 160 como de TG > 150 (ou > 
175). Nesses indivíduos pode-se usar o Não-HDL como indicador e meta terapêutica (quando 
TG > 400). 
● HDL-c baixo: redução do HDL < 40 homens ou < 50 mulheres (interferência com 
hormônios) isolada ou em associação com o aumento de LDL ou TG. 
 
De acordo com classificação ​fenotípica (não é mais usada) ​→ Classificação de Fredrickson: ​divide 
o tipo de dislipidemia pelas dosagens de colesterol e TG, e também pela avaliação do tubo de ensaio 
contendo o sangue (depende do tipo de lipoproteína conseguia ver pelo sangue). 
 
→ Critérios diagnósticos para hipercolesterolemia familiar: 
 
 
→ Hipercolesterolemia familiar homozigótica: traz risco muito grande para os pacientes. A média 
de DAC é por volta dos 30 anos. 
 
TRATAMENTO 
 
→ Quem deve ser tratado? 
 
Hipertrigliceridemia (HiperTG) com risco de pancreatite 
 
A HiperTG é definida como níveis elevados de triglicerídeos. Pode ser isolada ou combinada com 
outras alterações lipídicas. O tecido adiposo está intimamente relacionado à hipertrigliceridemia, uma 
vez que os TG são estocados nele após catabolismo sob ação da lipoproteína lipase. 
Pode ter como causas: obesidade (fator metabólica mais associado), DM (quando descompensado é 
causa de elevação de TG), etilismo, sedentarismo, hipotireoidismo, TARV (terapia antiretroviral), 
retinoides, gestação, reposição oral de estrogênio. 
 
→ Nível normal: < 150 (acima disso já chama de HiperTG). Só é feito tratamento em pacientes com 
risco maior. 
 
→ 1º Passo) Tratamento não farmacológico: ​mudanças do estilo de vida. A principal medida é a 
redução de peso (em obesos e síndrome metabólica é indicado redução de 10%) → ​dieta hipocalórica 
e hipolipídica - baixo teor de carboidratos (ou seja, baixo índice glicêmico), alto teor de fibras 
(lentificam absorção de gorduras), consumo de gorduras monoinsaturados, controle consumo de 
álcool. Estimular atividade física por pelo menos 30min em 5 dias da semana. 
 
→ Quando indica-se remédio? ​Em TG > 500 para reduzir risco de pancreatite (a maioria das 
pancreatites com HiperTG é só acima de 2000, mas já é necessário tratar antes); ​alto risco CV com 
TG>200 e diabéticos com TG > 204 e HDL baixo < 34 associado a estatina. ​Os principais fármacos: 
 
● Fibratos: ​atuam através da estimulação de receptores nucleares denominados “receptores alfa 
ativados da proliferação dos peroxissomas (PPAR-alfa)”, responsáveis pela expressão de 
genes relacionados ao metabolismo lipídico. Esse estímulo aumenta ação da lipase 
lipoproteica, que faz hidrólise intravascular dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela 
inibição da lipase. Reduzem de 30 a 60% os níveis de TG. Principal é o ​Fenofibrato - ​a 
posologia varia conforme a Taxa de Filtração glomerular do paciente, variando de 200 a 67 
mg/dia. O genofibrato tem muita interferência com estatina (a estatina aumenta a CPK 
muscular, podendo causar rabdomiólise em certos casos, e o genofibrato também pode 
provocar rabdomiólise como efeito colateral). Alguns efeitos colaterais gerais são náuseas e 
vômitos, dores musculares, aumento da excreção de colesterol na bile. Contra-indicados em 
pacientes com litíase biliar, alteração da função hepática, mulheres grávidas e que estejam 
amamentando. 
● Outras medicações: 
→ Ácido nicotínico: ​o mecanismo de ação ainda não está bem elucidado. Ao agir nos 
hepatócitos, ele reduz a mobilização intracelular de ácidos graxos e diminui a síntese e 
acoplamento dos TG as apolipoproteínas. A principallimitação do uso são os efeitos 
colaterais, sobretudo o rubor facial (flushing) - mediado pela liberação de prostaglandinas - e 
 
o prurido. 
→ Ômega 3: são derivados do óleo de peixes provenientes de águas frias e profundas, 
capazes de reduzir a síntese hepática de VLDL e, por consequência, de TG. São 
fundamentais, pois não são sintetizados em nosso organismo e devem ser ingeridos através da 
dieta. O ômega 3 tem redução moderada e lembrar que também é tipo de ácido graxo, 
podendo aumentar também o LDL. 
 
Hipercolesterolemia devido ao alto risco cardiovascular 
 
A hipercolesterolemia, assim como a HAS, o DM e o tabagismo, estão entre os principais fatores de 
risco para doença cardiovascular aterosclerótica. A hipercolesterolemia isolada é definida a partir de 
níveis de LDL > 160. Pode também estar presente na dislipidemia mista, quando acompanhada de TG 
> 150. Também pode associar-se a baixos níveis de HDL, <40 em homens e < 50 em mulheres. 
 
→ Estratificação de Risco 
 
A Doença cardiovascular tem fatores de risco bem conhecidos e delimitados. A integração desses 
fatores de risco, usando estimativas de risco absoluto de evento cardiovascular em 10 anos pelo escore 
de risco de Framingham é usada para orientar a terapêutica. Sempre devem ser usadas calculadoras 
para estratificação de risco sempre devem ser usadas. Nunca trata o colesterol e sim o risco do 
paciente. 
 
● Risco muito alto:​ doença aterosclerótica significativa. Obstrução > 50% em qualquer artéria. 
● Alto risco: DAC subclínica, doença renal crônica com TFG <60, LDL > 190, DM com LDL 
70 a 189 e estratificadores de risco ou DASC(doença aterosclerótica subclínica), risco > 20% 
homens ou > 10% mulheres. 
● Risco intermediário:​ risco 10 a 20%. 
● Baixo risco: <​10%. 
 
Estratificadores de risco​: história familiar de doença arterial coronária prematura (homens com 
menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos); síndrome metabólica; microalbuminúria ou 
macroalbuminúria); insuficiência renal crônica com creatitina > 1,5; placa carótica > 1,5mm; 
ITB<0,9; escore de cálcio > 10; placa coronariana em angioTC. 
 
→ Metas terapêuticas 
 
● Meta primária: redução de LDL. <160 em baixo risco, <130 em risco intermediário, <100 
em alto risco, <70 em muito alto risco. 
● Meta secundária: redução de não HDL. <190 em baixo risco, <160 em risco intermediário, 
<130 em alto risco, < 100 em muito alto risco. 
 
→ Tratamento: 
 
Tratamento não farmacológico: os indivíduos com hipercolesterolemia devem ser orientados quanto 
a mudança dos estilos de vida. Nesse quesito, é importante indicar dieta hipocalórica, hipolipídica, 
pobre em gordura saturada (redução do consumo de gordura animal - carnes gordurosas, leites e 
 
derivados), rica em fibras solúveis (frutas, aveia, cevada, leguminosas). Atividade física tem baixo 
impacto, mas tem alto em melhorar TG e HDL. 
-Óleo de coco tem 90% de gordura saturada. Banha tem 40%. Manteiga tem 64%. 
 
Tratamento farmacológico: 
 
De acordo com as recomendações da Diretriz Europeia de Dislipidemia, o tratamento da 
hipercolesterolemia deve ser realizado de preferência com estatinas até a dose máxima tolerada. Em 
caso de intolerância ou impossibilidade de alcançar a meta terapêutica desejada combina-se o uso de 
estatina com outros fármacos (geralmente o Ezetimibe - vai ser explicado depois). 
 
● Estatinas: por meio da inibição da HMG-CoA redutase, as estatinas restringem uma etapa 
importante da síntese do colesterol, que leva a maior expressão dos receptores de LDL na 
membrana celular e, por consequência, à redução das LDL aterogênicas. Quando bloqueia 
essa enzima não produz tanto colesterol. No hepatócito aumenta produção do gene do 
receptor de LDL, formando novos receptores, para aumentar a captação da circulação para 
tentar colocar para dentro o que tem no sangue (tem menos colesterol, corpo precisa por pra 
dentro então aumenta receptores). Reduz colesterol dentro da célula, aumenta número de 
receptores de LDL → Assim consegue captar mais, formando complexo que sofre endocitose, 
reduzindo niveis séricos de LDL, VLDL e remanescentes de quilomicron. A cada 40mg/dL de 
redução de LDL, houve redução de 10% nos eventos CV. As estatinas são administradas em 
dose única diária - como a síntese do colesterol é bem maior entre meia-noite e 6h da manhã, 
elas devem ser administradas preferencialmente a noite. ​Sinvastatina (SUS) - ​dose usual de 
10mg e dose máxima 80mg​, Atorvastatina- ​dose usual de 10 e máxima de 80​, 
Rosuvastatina - dose usual 5mg e dose máxima de 40mg​. ​A atorvastatina e a rosuvastatina 
são consideradas as estatinas de maior potência no tratamento das dislipidemias. 
→ ​Segurança e efeitos colaterais: tratamento com estatina resultou em UM caso adicional 
de diabetes enquanto preveniu 5,4 eventos vasculares. Os maiores estudos não mostraram 
nenhuma associação entre estatina e demência. O principal efeito adverso das estatinas é dor 
muscular - pode ocorrer aumento de CPK e miosite (minoria dos pacientes). 
→ Sempre o primeiro passo no tratamento para chegar na meta de LDL de acordo com o 
risco. Se não consegue atingir a meta aumenta a dose até que de, e depois se continuar alto 
associar outros medicamentos. As estatinas promovem redução de 20 a 60% dos valores de 
LDL. 
● Ezetimibe: pertence a classe denominada azetidonas. Tem como mecanismo de ação a 
inibição da absorção intestinal de colesterol, através do bloqueio dos receptores 
NPC1-L1(proteína transportadora de colesterol) nas bordas em escova no intestino delgado. 
Colesterol é absorvido nos enterócitos em vários tipos de receptores. Esse remédio bloqueia 
esse receptor especificamente, inibindo o transporte intestinal de colesterol para dentro do 
enterócito. Novamente, se reduz quantidade de colesterol dentro da célula aumenta a 
expressão de receptores de LDL captando mais, fazendo endocitose do LDL, diminuindo seus 
níveis séricos. O ezetimibe é empregado com mais frequência em associação as estatinas, em 
função do sinergismo na redução do colesterol intracelular (redução da síntese pelas estatinas 
e da absorção pelo ezetimibe). É administrado em dose única de 10mg/dia e está aprovado 
para pacientes com mais de 10 anos. 
 
● Inibidores PCSK-9: ​anticorpos monoclonais que bloqueiam receptores de LDL. São 
caríssimos e a forma de aplicação é através de injeções a cada 15 dias. O LDL é ligado no 
receptor, endocitado e liberado colesterol para dentro da célula. O receptor volta pra 
membrana extracelular para fazer a mesma coisa. Esse processo é feito diversas vezes com o 
mesmo receptor, no entanto existe uma enzima, a PCSK9, que depois de certo tempo se liga 
no receptor, o qual é endocitado e degradado pelos lisossomos dentro da célula, e não volta 
pra superfície. Foi feito um anticorpo anti PCSK9, que se liga na célula impedindo a ação da 
enzima, aumentando a vida útil do receptor e diminuindo sua degradação. Usada quando as 
outras medicações não surtirem efeito. Preço muito alto. Consegue reduzir até 72% dos níveis 
de LDL. 
 
*Ômega 3: ajuda a aumentar o HDL, mas é aumento de 5 a 10% apenas. No entanto, aumentao CT, 
oferecendo mais risco. O uso de ômega 3,em metanálises, não reduziu risco CV. 
 
*Síndrome Metabólica 
 
Conjunto de fatores de risco que vão aumentar o RCV. Obesidade visceral e + 2 critérios. 
 
● Obesidade centrípeta: > 90 homens e > 80 mulheres (América do Sul. 
● Resistência a insulina: glicose >100 ou já tto específico 
● Redução do HDL: <40 homens ou <50 mulheres 
● HAS: PA>130/85 ou já tto específico 
● AUmento de TG: > 150 ou já tto específico. 
 
Em resumo, o tratamento da hipercolesterolemia é sempre primeiramente as estatinas. Se precisar 
associar outra droga a 2ª é o Ezetimibe. Sempre ver o alvo de acordo com o RCV. Em crianças e 
adolescentes com hipercolesterolemia familiar acaba usando estatinas também, mesmo não sendo o 
mais indicado, necessário individualizar o tto. Em gestantes é proibido usar (efeito teratogênico) - 
deve usar ômega 3 por mais que baixe pouco. 
 
E o HDL baixo? 
 
O HDL baixo tem associação com DCV. Não há metas propostas. Não há benefício clínico em tratar 
farmacologicamente (indicar dieta, mudança de estilo de vida).