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PROTOCOLO DE MOTRICIDADE NOME:_______________________________________________ DATA DA AVALIAÇÃO: ______/______/_______ DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_____ CONTATOS: ( ) - ____________________ FONOAUDIÓLOGO (A): _________________________________________ AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE OROFACIAL *Palato duro: ogival ( ) fissurado ( ) normal ( ) *Palato mole: normal ( ) alterado ( ) Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Dentes: dentição completa ( ) dentição normal ( ) dentição alterada ( ) usa prótese ( ) adapta-se a ela ( ) *Oclusão dentária: normal ( ) alterada ( ) Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Lábios: selamento ( ) não selamento ( ) *Posição habitual: normal ( ) alterada ( ) *Tamanho: _____________________________ *Mobilidade:________________________________ *Tônus:____________________________________ *Sensibilidade:______________________________ *Força:_____________________________________ *Frênulo:____________________________________ *Marcas: ____________________________________ * Resistência ________________________________ Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Língua *Mobilidade:________________________________ *Tônus:____________________________________ *Sensibilidade:______________________________ *Força:_____________________________________ *Frênulo:____________________________________ *Marcas: ____________________________________ * Resistência ________________________________ Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Bochechas *Infla: ____________________________________ * Resistência ________________________________ *Mobilidade:________________________________ *Tônus:____________________________________ *Sensibilidade:______________________________ *Força:_____________________________________ *Marcas: ____________________________________ Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Simetria facial __________________________________________________________________________________________________________ *Mastigação Unilateral ( ) bilateral ( ) *Movimentos da mandíbula __________________________________________________________________________________________________________ *Escape de alimentos: ___________________ *Alimentos em vestíbulo: __________________ Salivação: ________________________________ Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *ATM Normal () ruído () dor () dificuldade em abrir a boca ( ) *Hábitos orais deletérios: __________________________________________________________________________________________________________ *Deglutição: *Líquido:___________________________________________ *Sólido:__________________________________________ *Pastoso:_______________________________________ *Engasgo: __________________________________ *Tosse: __________________________________ *Paladar: _____________________________ Observações: __________________________________________________________________________________________________________ Sucção: eficiente () ineficiente ( ) Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Respiração: nasal ( ) oral ( ) mista ( ) Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Articulação Reduzida ( ) normal ( ) Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Voz *Intensidade: forte ( ) fraca ( ) normal ( ) * Sonoridade : abafada ( ) estridente ( ) normal ( ) *Tonalidade: agudo ( ) grave ( ) normal ( ) *Ritmo: lento ( ) acelerado ( ) normal ( ) Observações: __________________________________________________________________________________________________________ *Fala *Omissão: __________________________________________________________________________________________________________ *Substituição: __________________________________________________________________________________________________________ Ausência: __________________________________________________________________________________________________________ Inteligibilidade: _____________________________________________________ Conclusões __________________________________________________________________________________________________________ Orientações terapêuticas __________________________________________________________________________________________________________ Condutas __________________________________________________________________________________________________________ Encaminhamentos __________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ Assinatura
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