TUTORIA - ONCOLOGIA

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unidade ucxi – oncologia – sp1. 
Quais são as características celulares em um tumor (proliferação celular maligna e benigna)?
O ciclo celular:
Para organismos unicelulares e células de linhagem somática dos metazoários, o ciclo celular mitótico pode ser compreendido como uma sucessão de etapas controladas por pontos de checagem, que irão garantir a ocorrência correta do processo, impedindo que a célula se divida em um momento inapropriado ou passe imperfeições às células filhas. A peridiocidade deste ciclo é determinada pela ativação e desativação cíclica de proteínas-chaves presentes no citosol, das quais falaremos mais adiante. Este processo é normalmente dividido temporalmente em quatro grandes etapas sequenciais (Fig. 1): a fase G1, a fase S e a fase G2, que compõem a intérfase, seguidas da fase M, que corresponde à mitose propriamente dita.
Existem, ainda, linhagens proliferativas de células cuja ocorrência da divisão é menos frequente, permanecendo longos períodos fora do ciclo celular. Dizemos, então, que estas células estão na fase G0. Elas podem permanecer nesta fase, em um estado diferenciado onde não mais se dividem, ou, de acordo com a necessidade do organismo, podem sair de G0 e retornarem à fase G1.
Neste período G1 da intérfase, a célula apresenta elevados níveis de transcrição e síntese protéica, bem como aumento na taxa de crescimento celular. Ao final desta fase, há o primeiro ponto de checagem para a passagem para a fase S, onde é verificado se a célula atingiu o tamanho adequado para a continuidade do processo e se o ambiente está favorável para a divisão. Após esta verificação a célula segue o ciclo, dando início à duplicação de todo o material genético. Uma vez assumido o compromisso pela célula para a continuidade do ciclo após o ponto de checagem, mesmo a remoção dos sinais para crescimento e divisão não levam a parada do ciclo. A fase S é caracterizada pela duplicação de todo o DNA presente no núcleo, preparando-o para a divisão celular.
Seguindo a duplicação do DNA adentramos a fase G2, bastante semelhante à fase G1, diferindo apenas na checagem realizada em seu final que, neste caso, envolve a verificação do término da duplicação e da integridade do material genético, garantindo à célula tempo suficiente para a ativação da maquinaria de reparo do DNA antes de prosseguir o ciclo celular.
A fase M (de Mitose) ocorre em um curto período de tempo, quando comparada à intérfase. Entretanto, as modificações decorrentes desta etapa são mais intensas, levando a uma reestruturação quase completa da organização celular.
A mitose é classicamente dividida em cinco fases distintas: prófase, prometáfase, metáfase, anáfase e telófase. Vale lembrar que apesar da divisão em fases, todos os processos descritos são contínuos e que a mitose é sempre equitativa, ou seja, mantém, em suas células-filhas a mesma quantidade de DNA das células-mães.
Como já mencionado, a mitose tem início na prófase. Na prófase ocorrem os primeiros eventos da divisão, tais como o início da migração dos centrossomos (que se dividiram na fase S) para pólos opostos; início da desestruturação do envoltório nuclear e da condensação dos cromossomos.
Os centrossomos (cada um constituído por um par de centríolos e por várias proteínas associadas) funcionam como centros organizadores dos microtúbulos que constituem o aparelho mitótico. O aparelho mitótico é constituído, basicamente, pelo fuso mitótico, formado por fibras polares (que terminam no equador da célula em divisão) e por fibras cromossômicas ou cinetocóricas (que se ligam aos cromossomos).
Além do fuso, o aparelho mitótico apresenta os chamados ásteres, constituídos por microtúbulos curtos que irradiam dos centros celulares 
Vale lembrar que, quando a célula entra em divisão, os cromossomos já estão compactados no nível de alças (terceiro nível de compactação) da intérfase e iniciam mais um nível de compactação no início da mitose.
O citoesqueleto microtubular interfásico da célula começa então a se reorganizar para formar o aparelho mitótico. Portanto, o aparelho mitótico nada mais é do que a rede de microtúbulos da célula interfásica reestruturados. Durante este período da prófase, ainda há atividade gênica e produção de proteínas e, portanto, o nucléolo ainda pode ser visualizado.
Na prometáfase os centrossomos continuam a migração para os pólos opostos da célula e alguns microtúbulos do fuso encontram-se ligados a regiões específicas dos cromossomos denominadas de cinetócoros (fibras cinetocóricas), localizadas nos centrômeros, que correspondem a uma pequena constrição em cada cromossomo duplicado, sendo cada uma das cópias denominada de cromátide. Segue-se a desestruturação do envoltório nuclear, bem como a condensação dos cromossomos, que estão mais próximos do plano equatorial da célula. A partir deste ponto, a atividade gênica é extremamente reduzida e o nucléolo desaparece.
Na metáfase os centrossomos estão localizados nos pólos opostos da célula e todos os cinetócoros estão ligados aos fusos (Fig.4, 6); o envoltório nuclear está completamente desestruturado e os cromossomos, já se encontram no plano equatorial da célula. Nesta fase, o DNA cromossômico atinge seu nível máximo de compactação, formando a fibrila de 700 nm (quarto nível de compactação), de modo que as duas cromátides unidas têm um diâmetro total de 1400 nm.
Esta fibrila é resultado do enrolamento do arcabouço protéico, formando um helicóide com as alças de cromatina espalhadas nos diferentes planos. Este nível de compactação permite a visualização mais evidente dos cromossomos onde se pode identificar duas regiões bem características em cada um deles: um centrômero e dois telômeros (regiões terminais dos cromossomos)
A região centromérica, acima citada, é composta basicamente por seqüências repetitivas de DNA, as quais permanecem associadas a um complexo protéico, também já mencionado, denominado cinetócoro, o local de associação dos fusos durante a divisão celular. Devido a essa associação, a região centromérica é de extrema importância para a célula, uma vez que a ligação correta dos fusos aos cinetócoros garantirá o sucesso da divisão celular, permitindo a perpetuação das diferentes linhagens de células.
Ao final da metáfase ocorre o terceiro ponto de checagem, no qual é verificado se todos os cinetócoros estão perfeitamente ligados ao fuso (Fig. 1). Em caso positivo, a célula segue para a anáfase com a ativação do APC (complexo promotor de anáfase ou, do inglês, anaphase promoting complex), o qual irá atuar na coesina, proteína que mantém as cromátides irmãs unidas, inativando-a (Fig. 11). Inicia-se então a anáfase propriamente dita (Fig. 12) com a separação das cromátides irmãs por dois processos distintos, porém simultâneos, denominados anáfases A e B (Fig. 13).
A anáfase A tem por característica o encurtamento dos fusos ligados aos cinetócoros, levando, assim, à separação das cromátides irmãs. A anáfase B, por sua vez, tem a participação dos fusos polares, que são fusos oriundos dos pólos opostos, mas que não estão ligados a nenhum cinetócoro.
Inicia-se então a anáfase propriamente dita com a separação das cromátides irmãs por dois processos distintos, porém simultâneos, denominados anáfases A e B
 A telófase corresponde ao processo inverso que ocorre na prófase. Ocorre a reestruturação do envoltório nuclear, a descondensação dos cromossomos que retornam ao nível de alças, o reaparecimento do nucléolo e a retomada da atividade gênica. Além destes processos, há a formação de um anel contrátil de microfilamentos associados à miosina no plano equatorial da célula, dando início à citocinese, processo de divisão do citoplasma, que irá finalizar o processo mitótico
Falha do controle do ciclo celular e o desenvolvimento de tumores:
O controle do ciclo celular é bastante rígido, pois qualquer erro na regulação deste processo pode levar à formação de células defeituosas que, por sua vez, têm o potencial de se reproduzir e passar este defeito para suas células-filhas, podendo terconseqüências desastrosas para o organismo. Entretanto, erros neste controle ocorrem com freqüência e há inúmeros sistemas de reparo que evitam a proliferação dos mesmos.
Em casos extremos, nos quais este sistema de reparo não é suficiente, a célula pode ser encaminhada para um processo complexo que resulta na assim chamada morte celular programada.
Há casos em que o próprio sistema de reparo é defeituoso, permitindo a perpetuação destas linhagens de células imperfeitas. Muitas vezes, estas células proliferam de modo desordenado, ou seja, elas se dividem independentemente da demanda do organismo, crescendo como células individuais, ao invés de crescerem como um tecido, respeitando suas limitações espaciais estabelecidas pelas células adjacentes. Como resultado desta proliferação desordenada, forma-se uma única massa de células denominada tumor (Fig. 18). Em geral, o tumor é do tipo benigno e não traz grandes prejuízos ao organismo, podendo ser completamente removido cirurgicamente.
NEOPLASIA:
Significa um novo crescimento. As células neoplásicas tem uma replicação independentes dos fatores regulatórios habituais, no entanto essa independência é relativa, pois ela ainda precisa de suprimento sanguíneo, nutrientes e fatores hormonais. Todo tumor é composto por 2 componentes:
· PARÊNQUIMA: COMPOSTO POR CELULAS TRANSFORMADAS
· ESTROMA TUMORAL: TECIDO DE SUPORTE QUE DÁ APOIO AO PARÊNQUIMA.
· No organismo taxa de multiplicação celular é controlada dentro de certos limites 
· Uma das principais características das neoplasias é a proliferação celular descontrolada 
· Em geral há uma correlação inversa entre reprodução e diferenciação 
· Células neoplásicas sofrem perda de diferenciação 
· Vários receptores celulares controlam a resposta a estímulos de crescimento 
· Células neoplásicas sofrem alterações e conseguem evitar a apoptose, tornando a proliferação constitutiva
TUMOR BENIGNO:
· Características macro e microscópicas implicando crescimento localizado.
· Potencialmente ressecável. 
A nível celular:
Células não tão diferentes do tecido original – bem diferenciadas 
Células crescem unidas entre si e não infiltram em tecidos vizinhos 
Compressão do tecido adjacente forma cápsula fibrosa 
Crescem de maneira lenta ... boa vascularização ... não formam zona de necrose e hemorragias são incomuns 
Pode haver migração somente em caso de lesão ou rompimento
Apesar de benignos podem trazer consequências:
Compressão de órgãos e vasos, produção de excesso de alguma substância 
Tumores pancreáticos: Secretores de insulina ... podem levar a hipoglicemia fatal 
Gliomas: localizados em regiões profundas do encéfalo Difícil remoção ... podem levar a compressão, necrose de regiões vitais e morte
TUMOR MALIGNO:
· Lesão com potencial de invasão e destruição de estruturas adjacentes ou à distância.
· Câncer 
Crescimento e diferenciação:
 Multiplicação fora do controle normal do organismo 
Tumores diferenciados são menos agressivos e crescem mais lentamente 
Tumores malignos são menos diferenciados e tem ritmo de crescimento mais rápido 
Células malignas induzem a angiogênese para garantir suprimento durante a fase de rápido crescimento.
Função celular:
Perda da diferenciação pode estar associada a perda da função 
Alguns perdem totalmente a função do tecido original Alguns perdem parcialmente Ex.: Adenoma ou carcinoma da suprarenal Continua com função de produção de hormônios esteróides Porém se tornam insensíveis aos mecanismos de controle Consequência = níveis excessivos na circulação
Bioquímicas:
 Captam mais aminoácidos 
Realizam mais glicólise (suportam hipóxia) 
Células cancerosas consomem muita glicose
Consumo de glicose permite rastrear localização Características de células embrionárias Proliferação e metabolismo rápido
Motilidade: 
Devido a menor adesividade e modificação da estrutura 
Podem infiltrar tecidos adjacentes 
Primeiro passo da disseminação 
No novo local podem originar novas colônias tumorais
FATOR PSICOSSOCIAL DO CANCER: 
Todo adoecimento significa uma ruptura na vida, nos projetos, na perspectiva de futuro; dessa forma, o indivíduo necessita buscar formas de enfrentamento para essa nova situação. É um processo inserido na história de vida da pessoa que adoece e, portanto, está vinculado a uma dinâmica em que os pensamentos, emoções e ações atreladas a sua condição biopsicossocial e espiritual vão permear as possíveis maneiras de lidar com o agravo à saúde. 
A pessoa que convive com câncer vive simbólica e corporalmente esses processos contraditórios de saúde e doença, que exigem se perceber e se constituir como protagonista na direção da construção de projetos de vida, pessoais e coletivos, que expressem qualidade de vida e que encerram, em si mesmos, uma complexidade que precisa ser considerada diante do fenômeno de saúde e doença. A complexidade, ao ser considerada, abre portas para que se pense o sujeito na singularidade de seu processo. Para além das mudanças que ocorrem fisiologicamente, ao receber o diagnóstico de câncer, o indivíduo vivencia também um grande impacto psicológico, o que gera sentimentos como medo, ansiedade, angústia, dúvidas e raiva.
Nesse momento, uma avalanche de alterações é experienciada em nível emocional, social, cultural e espiritual. A confirmação do diagnóstico é um momento difícil de ser enfrentado pelo sujeito, pois ele passa a conviver não apenas com o estigma da morte que o câncer carrega consigo culturalmente, mas também com os efeitos que o tratamento poderá lhe causar. Dessa forma, o câncer é uma doença que ainda hoje é relacionada à dor, sofrimento e degeneração, igualando-se a um atestado de óbito e à crença de que a morte é sempre um processo bastante doloroso. A convivência com o câncer muda permanentemente o cotidiano do sujeito, constituindo um dos momentos mais críticos da vida de uma pessoa, por implicar um sistema complexo de análise e reflexão da própria biografia, cujos significados foram construídos ao longo das suas experiências vividas.
perfil epidemiológico do câncer do colo de útero no Brasil.
O câncer do colo uterino (CCU) é considerado como um grave problema de saúde pública apresentando alta incidência em todo o mundo. Sendo o teste de Papanicolaou o principal método de prevenção e diagnóstico de câncer do colo uterino. 
O câncer de colo uterino é a terceira causa de morte por câncer entre as mulheres brasileiras, mesmo com o advento dos exames de triagem e detecção precoce como o Papanicolau. Sabe-se que mais da metade dos cânceres cervicais invasivos são detectados em mulheres que não participam de programas de triagem regular. 
Qual é a importância do exame citopatológico? Quais os procedimentos relativos ao exame citopatológico?
Este exame também é chamado de esfregaço cervicovaginal, colpocitologia oncótica, exame de Papanicolau ou simplesmente “preventivo do colo do útero”. Tem como objetivo detectar alterações nas células do colo do útero que possam predizer a presença de lesões precursoras do câncer ou do próprio câncer. Para que possa ser analisada, a amostra deve ser de boa qualidade, o que depende de procedimentos de coleta, fixação e transporte ao laboratório.
É a principal estratégia para detectar lesões precocemente.
O exame citopatológico cérvico-vaginal (papanicolau) é um exame ginecológico preventivo mais comum para identificar de lesões precursoras do câncer do colo do útero. Esse exame ajuda a detectar células anormais no revestimento do colo do útero, que podem ser tratadas antes de se tornarem câncer. O exame não é capaz de diagnosticar a presença do vírus, no entanto, é considerado o melhor método para detectar câncer de colo do útero e suas lesões precursoras.
Quando essas alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas, é possível prevenir 100% dos casos, por isso é muito importante que as mulheres façam o exame de Papanicolaou regularmente.
PROCEDIMENTOS:
1° - As lâminas devem ser identificadas com as iniciais do nome da paciente e o número do prontuário na região fosca(esmeril);
2° - Identificar o tubete com a etiqueta com o nome ou as iniciais e prontuário da paciente;
3° - A coleta do material deve ser realizada no ectocérvice e no endocérvice, preferencialmente, em lâmina única. A junção escamo-colunar (JEC) é a região do colo onde incidem preferencialmente as doenças de natureza pré-maligna e maligna. A representação celular da JEC assegura que a amostra é representativa;
4° - O esfregaço deve ser fino, homogêneo, distribuído em um só sentido. Evitar movimentos rotativos e de vai-e-vem. Estes movimentos desfazem os agrupamentos celulares e acarretam grande sobreposição celular podendo dificultar a leitura;
5° - Imergir a(s) lâmina(s) TOTALMENTE e IMEDIATAMENTE no tubete com a álcool etílico absoluto 95-99,8%, em quantidade suficiente para cobrir toda a lâmina, evitando-se a dessecação (desidratação) das células, que é prejudicial à análise;
6° - Preencher a requisição ou guia do exame com o máximo de informações pertinentes (Formulário SISCAN – ANEXO 1) ;
7° - Encaminhar ao Laboratório de Anatomia Patológica até 24 horas depois da coleta.
Quais são os fatores de risco, classificação, fisiopatologia, tratamento, diagnóstico e principais sintomas do câncer de colo de útero?
NIC é classificada como:
· 1: displasia cervical leve
· 2: displasia moderada
· 3: displasia severa e carcinoma in situ
Pode ser feito por meio do teste de Papanicolau; Biópsia; Estadiamento clínico, geralmente por biópsia, exame pélvico e raios-X do tórax; Pode-se suspeitar de câncer cervical durante o exame de rotina ginecológico. É considerado em mulheres com: visíveis lesões cervicais, resultado anormal do teste rotineiro de Papanicolau, sangramento vaginal anormal.
Qual é a importância de um atendimento realizado por uma equipe multiprofissional?
Quando bem-estruturada, a equipe multidisciplinar de saúde pode ser usada como estratégia para tornar o atendimento mais qualificado, efetivo e seguro para o paciente com câncer. Além disso, é possível promover diferentes ações que resultem em benefícios clínicos, humanísticos e econômicos para a instituição. Quando um grupo de profissionais trabalha conjuntamente, a percepção de problemas clínicos é maior, visto que cada um deles avalia o paciente objetiva e subjetivamente. Isso possibilita diferentes abordagens de questões específicas e ajuda na escolha das terapias mais adequadas.
- Psicólogo
- Assistente Social
- Como deve ser feita a abordagem e a comunicação em casos negativos ou graves?
PROTOCOLO SPIKES.
Orientar sobre como ocorre a transmissão, como o vírus se propaga (seus estágios de desenvolvimento). Posteriormente, explicar o estágio que essa paciente se encontra, como deve ser realizado o tratamento de forma segura e eficaz. 
Condutas de respeito, explicação clara e com um “palavreado” simples, facilitam o entendimento da paciente. Deve-se orientar ainda sobre os exames a serem feitos, tempo de realização dos mesmos.
- Cuidados paliativos...
Quais são as redes de apoio (políticas públicas) para a mulher com câncer de colo de útero?
Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
Estratégia de Saúde da Família
1. Isenção de Imposto de Renda
Pacientes com câncer ficam isentos do Imposto de Renda, apenas sobre rendimentos de aposentadoria, reforma (que equivale à aposentadoria de militares) e recebimentos de pensão.
Não basta o contribuinte ter a doença grave para que o benefício seja concedido. É necessário que o contribuinte seja aposentado, reformado ou pensionista.
Importante esclarecer que mesmo com a isenção sobre aposentadoria, reforma e pensão, é preciso continuar declarando Imposto de Renda todo ano. A declaração será no campo específico de “Rendimentos Isentos e Não Tributáveis”.
2. Isenção de IPTU
O IPTU é um imposto municipal e por isso é regulamentado por cada município. A isenção desse imposto já é uma realidade para moradores de diversas cidades, como o Rio de Janeiro.
A cidade possui a Lei nº1.955/93, que prevê a isenção desse imposto para portadores de deficiência. A lei diz que essa deficiência pode ser de qualquer natureza e proveniente de qualquer causa, inclusive as que são sequelas de doenças graves.
3. Isenção de impostos em carros adaptados
Outro benefício importante é a isenção de impostos para compra de carros adaptados. Esse direito pode ajudar na mobilidade de quem ficou com alguma sequela da doença.
Os carros que precisam ser adaptados são isentos dos seguintes impostos:
– IPI, o imposto sobre produtos industrializados;
– IOF, o imposto sobre operação financeira;
– ICMS, o imposto sobre circulação de mercadorias e serviços.
No total, os descontos podem ser de 20% a 30% do valor de mercado do carro.
4. Isenção de IPVA
O IPVA é o Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores e é cobrado por cada Estado.
De acordo com o Inca, os Estados que possuem leis prevendo essa isenção são Espírito Santo, Goiás, Minas Gerais, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e São Paulo, além do Distrito Federal.
5. Saque do FGTS (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço)
Todo paciente de câncer, independentemente do tipo e da gravidade, tem permissão para sacar o (FGTS). Casos em que o filho é diagnosticado com câncer, os pais também podem sacar o FGTS.
6. Saque do PIS/PASEP
O paciente que estiver na fase sintomática da doença, ou que possuir dependente portador de câncer, pode sacar o PIS/PASEP.
O PIS pode ser retirado na Caixa Econômica Federal e o PASEP no Banco do Brasil pelo trabalhador cadastrado no PIS/PASEP antes de 1988.
7. Quitação integral do contrato de financiamento imobiliário
Outro direito é o financiamento imobiliário feito pelo Sistema Financeiro da Habitação. Se ele tiver seguro por invalidez ou morte, ele poderá ser quitado integralmente. Para isso, compareça à instituição contratante e peça a isenção imediata.
8. Auxílio-doença
É o benefício mensal a que tem direito o segurado inscrito no Regime Geral de Previdência Social quando ficar incapacitado para o trabalho em virtude da doença.
Importante saber que o fato de possuir a doença por si só não gera direitos na Previdência Social. Como qualquer outra doença, o que importa é se esta doença gera incapacidade.
9. Aposentadoria
A aposentadoria por invalidez é concedida desde que a incapacidade para o trabalho seja considerada definitiva pela perícia médica do INSS.
Tem direito ao benefício o segurado que não esteja em processo de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência. Isso independentemente de estar recebendo ou não o auxílio-doença.
10. LOAS
Quem nunca contribuiu para o INSS também pode conseguir algum benefício? No âmbito da assistência social, para quem não contribui para o INSS, a legislação reserva a possibilidade de receber apenas um salário mínimo, sem direito ao abono anual. É o chamado LOAS (Lei Orgânica da Assistência Social).
11. Iniciar o tratamento em no máximo 60 dias
A Lei Federal nº 12.732/12 prevê que o paciente com câncer tem o direito de realizar o tratamento completo pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Ele pode iniciar o tratamento em, no máximo, 60 dias após o diagnóstico.
12. Tratamento Fora de Domicílio (TFD) no SUS
De acordo com a Portaria nº 55/99, pessoas com câncer ou outra moléstia grave têm direito a realizar tratamentos pelo SUS em outras cidades referência ou, em casos especiais, em outros Estados.
Além disso, há também a possibilidade de levar um acompanhante com as despesas custeadas pelo município ou pelo Estado, em caso de indicação médica.
13. Prioridade na tramitação de processos judiciais
Os doentes também podem exigir mais rapidez da Justiça em qualquer processo. Para isso, basta fazer um requerimento diretamente ao juiz responsável pela Vara onde está o caso.
Além da importância dos direitos acima, a principal mensagem que precisa ser compartilhada é a da importância da prevenção, cuidado e dos exames periódicos. Apesardas campanhas serem em outubro e novembro, o diagnóstico precoce pode aumentar em 99% as chances de cura!
REFERENCIAS:
https://wp.ufpel.edu.br/patogeralnutricao/files/2017/12/Neoplasia.pdf 
https://rbc.inca.gov.br/site/arquivos/n_58/v03/pdf/04_artigo_perfil_pacientes_cancer_colo_utero_brasil_2000_2009_estudo_base_secundaria.pdf
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932003000400006
https://www.atenaeditora.com.br/post-artigo/28706 
• CONCEIÇÃO, José Carlos de Jesus. Ginecologia Fundamental. São Paulo: Atheneu Ltda, 2005.