RESUMO P1 ONCOLOGIA

Prévia do material em texto

RESUMO P1 ONCOLOGIA
AULA 01 - CONCEITOS EM ONCOLOGIA
· Neoplasias esporádicas
· 70% dos casos. Idade avançada. Fatores ambientais e endógenos
· neoplasias familiares
· sem padrão de herança mendeliana
· neoplasias hereditárias
· Li Fraumeni, PAF, Cowden, Lynch
 Proto-oncogenes codificam proteínas que promovem o crescimento celular
 genes supressores tumorais inibem crescimento celular. P53 (controle G1): mutação presente em 50% dos tumores.
 alterações genéticas
HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCER – biológica
Célula geneticamente alterada hiperplasia displasia carcinoma in situ carcinoma invasivo.
HISTÓRIA NATURAL DO CANCER – clínica
FATORES DE RISCO
· biológicos
· HIV, hep B, hep C, HPV, h. Pylori
· Físicos
· Radiaçao ionizante, raios UV
· Químicos
· Derivados de tabaco, arsênio, cromo
· Ambientais
· FUMO, nutrição, álcool, radiação, poluição, ocupação, medicações.
incidência global de câncer:
(M) próstata, pulmão, colon-reto
(F) mama, colon-reto, pulmão
incidência nos países em desenvolvimento
(M) pulmão, gástrico, fígado
(F) mama, colo uterino, pulmão
DIAGNÓSTICO
· marcadores tumorais
· CEA, CA-19.9, CA-125, CA-15.3, PSA
· Anamnese
· Sintomas, HxF, FR, duração
Diagnostico definitivo é histopatológico.
· anatomopatológico
· imunohistoquimica
· análise genética – molecular
exames de imagem são fundamentais pra localizaçãoo e extensão da doen;ca, impacto na estratégia, decisões de tratamento. São eles: RX, TC, RNM, CT óssea, PET-CT, PET-especificos, Octreotide-scan
ESTADIAMENTO
Faz planejamento terapêutico e prognostico 
· clinico
· patológico
· TNM, Ann Harbor, FIGO
· TNM tumor, nódulo linfático e metástase.
TRATAMENTO
Abordagem terapêutica baseia-se no planejamento oncológico.
	Tipo histológico
	Estadiamento da doença
	Fatores do paciente (idade, comorbidades, reserva fisiológica)
Objetivos do tratamentooncológico
	Cura
	Prolongar sobrevida
	Paliativo
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
· Cirurgia
· diagnostico, estadiamento e tratamento.
· Papel na prevenção e reabilitação dos pacientes
· Radioterapia
· Radiação = pacotes de energia em forma de fótons ou partículas. 
· Efeitos diretor de dano no DNA
· Efeito indireto de produção local de radicais livres
· Quimioterapia
· Antigamente usava-se o 5-fluoracil
· Atualmente usa-se anticorpos monoclonais, inibidores tirosina-quinase
· Biológicos aumentaram muito a sobrevida
AÇÃO DA QUIMIOTERAPIA:
· induzir a apoptose
· lesar o DNA
· inibir a proliferação celular
· inibir a síntese proteica
· comprometer a divisão celular
· alterar a sinalização celular
TERAPIAS BIOLÓGICAS
· imunoterapias (IL2, FNT)
· BCG
· Anticorpos monoclonais (rituximabe, trastuzumabe)
· Inibidores da tirosina-quinase (sorafenibe, sunitinibe, imatinibe)
· Essas drogas apresentam maior resposta e menor toxicidade (ac monoclonais e inibidores da tirosina-quinase)
CRITÉRIOS DE RESPOSTA
· resposta completa – clinica / patológica
· resposta parcial – redução de 50%
· doença estável – redução < 50% ou crescimento < 25%
· progressão da doença – crescimento > 25%
AULA 02 – EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO DO CÂNCER
Câncer é a segunda principal causa de morte em países desenvolvidos (primeira é doenças do aparelho circulatório). Responsável por 13% das mortes no mundo. 60% das mortes são em países em desenvolvimento, por falha na detecção precoce e falha na prevenção.
No Brasil há um aumento progressivo na incidência bem como de doenças cardiovasculares. Há diminuição na incidência de doenças infecto-contagiosas.
EPIDEMIOLOGIA / INCA
(M) próstata, pulmão e colon-reto
(F) mama, colon-reto, colo do útero.
PREVENÇÃO DO CANCER
· prevenção primária mudança nos fatores de risco (evitar)
· 1/3 dos tumores são evitáveis. 
· A maior causa de câncer é a exposi;cão repetida e prolongada a agentes carcinogênicos
· Ppais FR = tabagismo, etilismo, sobrepeso, dieta pobre em frutas e verduras, radiação solar, agentes químicos, vírus
· Cigarro é responsável por 22% das mortes por câncer e 70% das mortes por câncer de pulmão. Causa câncer de pulmão, esôfago, cabeça/pescoço e bexiga. Diretamente proporcional ao numero de cigarros/dia. 
· prevenção secundária diagnóstico precoce (screening)
· screening de assintomáticos e de alto risco buscando encontrar lesões pré-cancerosas ou tumores iniciais. Se faz em indivíduos sem evidencia da doença. O objetivo é reduzir a morbimortalidade da doença.
· Vantagens gravidade, duração da fase pré-clinica, tto de indivíduos assintomáticos, alta prevalência.
· Desvantagens investigação desnecessária em alguns casos, ansiedade nos FP, falsa segurança nos FN, efeitos colaterais do teste/exame.
· Screening ideal deve englobar: alta especificidade, alta sensibilidade, aplicação clinica.
CÂNCER DE MAMA
· primeiro lugar em incidência e mortalidade em mulheres no Brasil.
· Prevenção auto exame das mamas, exame clinico, mamografia, US mama.
· Recomendações do INCA
· Auto exame das mamas anual entre 40-49 anos
· Mamografia bianual a partir dos 50 anos
· Em pacientes de alto risco exame clinico e mamografia a partir dos 35 anos.
· Modelos matemáticos com 20-25% de risco
· HxF de Ca de mama
· BRCA 1 e BRCA2
· Hx clinica de Ca lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, RDT de mama
· Prevenção:
· Quimioprevenção – tompxifeno, raloxifeno
· Cirurgia (BRCA, CLIS) 90% de redu;cao do risco
· Modificação do estilo de vida (álcool, exercícios, peso)
CÂNCER COLORRETAL
· Quarto lugar em incidência. Terceiro lugar em mortalidade no Brasil.
· Pesquisa de sangue oculto
· Vantagens baixo custo, não invasivo, diminui a mortalidade em até 33%
· Desvantagens baixa sensibilidade e especificidade
· Sem avaliação histológica
· Enema opaco
· Detecta até 50% dos tumores vistos na colonoscopia. 
· Sem avaliação histológica
· retossigmoidoscopia
· vantagens reduz até 60% da mortalidade por CCR em idade > 55 anos, menos invasivo, oferece avaliação histológica
· desvantagens não atinge metade proximal do colon. Se achar câncer ou pólipo no sigmoide = colonoscopia.
· Colonoscopia
· Vantagens sensibilidade de 94% pra lesões > 1cm, Dx e tto das lesões
· Desvantagens invasivo.
· Colonoscopia virtual
· Vantagens TC helicoidal, exame rápido, sem sedação, para pólipos > 1cm tem a mesma sensibilidade da colonoscopia em alguns centros.
· Desvantagens usualmente não demonstra lesões < 5mm
CÂNCER DE PRÓSTATA
· primeiro lugar em incidência no Brasil. Life-time risk.
· Pelo INCA: Não há recomendação de rastreamento pois não ha evidencias de que reduza a mortalidade. 
· Pela American câncer society: pacientes assintomáticos com mais de 10 anos de expectativa de vida devem receber informações sobre risco x beneficio.
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
· segundo lugar em incidência, quarto em mortalidade no Brasil. 
· Virtualmente todos os casos estão relacionados à infecção por HPV.
· É um tumor de evolução lenta
· Nem todas as lesões de alto grau evoluem pra câncer (p.e. NIC1)
· Screening
· Detectar concer invasor em fases iniciais
· Detectar e remover lesões de alto grau prevenindo sua progressão para Ca invasor.
· HPV
· Transmissão via relação sexual vaginal ou anal
· Infecção sexualmente transmitida mais comum. 50% dos praticantes. Os mais relacionados a Ca de colo uterino são os tipos 16 e 18.
· Câncer anal, vaginal, peniano e de cabeça/pescoço
· Vacina para HPV
· Prevenção de câncer e das lesões pré-cancerosas 
· Quadrivalente 6,11,16 e 18
· Bivalente 16 e 18
· Indicado pra meninas entre 9 – 13 anos
· Limitações
· Não protege contra todos os tipos
· Não trata infecções já existentes
· Não se sabe por quanto tempo protege
· Não elimina necessidade de rastreamento
· Papanicolau
· Reduzir em até 80% a incidência de Ca de colo de útero.
· Faz rastreamento pra colposcopia
· Coleta células pro citológico
CÂNCER DE PULMÃO
· segundo com maior incidência em ambos os sexos e maior índice de mortalidade.
· Sem screening recomendado
· Pacientes de alto risco entre 55-74 anos, Hx de tabagismo > 30 maço/ano, ainda fumam ou pararam ha 15 anos:
· Informar sobre risco x beneficio· TC tórax anual de baixa dose
· Medida mais efetiva é parar de fumar SEMPRE!!
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
· informar sobre risco na menopausa e alertar sobre sangramento anômalo.
· Alto risco DM, HAS, TMX, obesidade, TRH estrógeno, nulíparas.
___
· prevenção terciária tto e programas de reabilitação adequados
· medidas eficientes de estadiamento e tratamento
· eliminar ou aliviar as consequências da doença, prolongando e melhorando a qualidade de vida.
· Utilização de tratamento de suporte e reabilitação
CONCLUSÕES
· 1/3 dos canceres podem ser evitados
· importância dos fatores exógenos embientais
· politicas de saúde publica bem empregadas
· identificar pessoas em risco e aplicar métodos de screening
· diagnostico precoce e encaminhamento
AULA 03 – DOR ONCOLÓGICA
Dor experiência física e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descritas em termos de tais lesões. É uma sensação subjetiva e pessoal
1/3 da populações irá desenvolver câncer.
50% dos pacientes sentem dor
75% dos pacientes com doença avançada tem a dor como ppal queixa
total pain física, psicológica, social e espiritual
CAUSAS
· Próprio câncer (46-92% dos casos)
· Invasão tumoral óssea
· Invasão tumoral visceral
· Invasão tumoral pelo sistema nervoso periférico
· Até 29% dos casos está relacionada a câncer
· Espasmo muscular
· Linfedema
· Escaras de decúbito
· Constipação intestinal
· Associada ao tto
· Pré-operatoria
· Pós-operatória
· Pós-radioterapia
CONSEQUENCIAS DA DOR
· Diminui a oxigenação tecidual – infecção
· Diminui a motilidade vesical e uretral – retenção urinária
· Imobilidade – trombose
· Imunidade – imunossupressão
· Aumento tempo internação e de afastamento do trabalho – custos
CONSEQUENCIAS DO TRATAMENTO
· depressão
· náuseas
· ansiedade
· insônia
· irritabilidade
· fadiga
· medo
· íleo paralitico
· vômitos
TIPOS DE DOR
· aguda
· inicio súbito
· respondem rapidamente às intervenções
· não costumam ser recorrentes
· intensidade forte ou incapacitante
· crônica
· inicio insidioso ou tardio
· mal delimitada no tempo e no espaço
· persistente de forma continua e recorrente
· ansiedade e depressão frequentes
· nociceptiva
· somática lesão da pele e tecidos profundos, bem localizada
· visceral comprometimento primário/metastático em vísceras abdominais e torácicas, mal localizada ou referida
· neuropática
· dano nervoso por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa, invasão tumoral, injuria química ou radiação.
· Dor com irradiação neurodermica em queimação
Avaliação da dor se faz via ITILIDAS e EVA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
· AINES
· Opióides (fracos ou fortes)
· Analgésicos não opióides
· Adjuvantes
· Métodos invasivos
Paracetamol
· ação central
· até 4g diárias
· tolerado por pacientes com antecedentes de gastrite e ulcera
· precaução na insuficiência hepática
AINES
· inibe prostaglandinas
· analgésico, antiinflamatorio, antipirético
· ação direta no tecido lesado
· bom pra dor em metástase óssea, etiologia inflamatória, dor musculoesquelética, fraturas
· cuidado com irritação gastroduodenal e sangramentos, efeitos renais, efeitos hematológicos (inibe agregação plaquetaria).
Opióides
· abuso pelo paciente é raro
· mepiridina --< contra-indicada para longo prazo (desenvolve tolerância rápido)
· efeitos colaterais passiveis de terapêutica adicional
· Fracos
· Codeína 30-120mg VO 4/4h
· Tramadol 600mg/dia VO 6/6h
· 200-400mg/dia EV menos constipação
· Fortes
· Morfina
· Derivado da papoula. Dor mal controlada, intensa.
· 5-10mg 4/4h
· não ha dose limite
· metadona
· meia vida longa (24-72h)
· opiáceo de segunda linha
· pacientes intolerantes a morfina
· mais potente que a morfina (8-10x)
· fentanil
· opióide sintético
· via transdermica pra dor crônica
· menor sedação, constipação e nausea
· mepiridina
dose de resgate:
· 10% da dose total diária
· opióide de curta ação
· somar total de doses em 24h e soma-las na próxima prescrição
dependência física
· neuroadaptação do organismo à presen;ca de um opiáceo, causando abstinência
· se o opiáceo é suspenso, a dose é reduzida rapidamente ou administrado um agonista (?)
· não indica adição.
Tolerância
· estado de adaptação na qual a exposição a um medicamento induz a mudanças que resultam na diminuição de um ou mais efeitos ao longo do tempo
· resultado normal do tratamento
adição
· dependência psicológica
· desejo intenso de experimentar os efeitos da droga e uma obsessão irresistível em obtê-la e usá-la.
· Uso compulsivo, descontrolado
ADJUVANTES
· antidepressivos
· neurolepticos
· anticonvulsivantes
· anestésicos locais
· bifosfonados
· corticoides
EFEITOS COLATERAIS
· sedação
· constipação
· náuseas e vômitos
· prurido
· retenção urinária
· depressão respiratória
QUIMIOTERAPIA
· doença leptomeningea ou metástases intracranianas
· metástases hepáticas múltiplas
· CCR, pancreático, cabeça e pescoço.
RADIOTERAPIA
· dor óssea por metástase (melhora em 90% dos casos)
· dor por compressão medular
· dor torácica secundária ao câncer inoperável
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
· dor não controlada por medicação
· localizada
· bloqueios analgésicos/anestésicos
· procedimentos neurocirúrgicos (cordotomia)
BARREIRAS PARA O TRATAMENTO
· disponibilidade da medicação
· desconhecimento das condutas
· poucos centros para tratamento
AULA 04 – EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
· tromboses
· síndrome da veia cava superior
· compressão medular
· hipertensão intracraniana
· hipercalcemia
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
20% das evoluções dos pacientes com câncer, e é a segunda causa de mortalidade.
Fatores de risco 
· paciente: > 65 anos, negros. Comorbidades: infecção, doença renal, doença pulmonar, obesidade e TEV previa.
· Neoplasia: /snc, pâncreas, renal, GI, pulmão, ginecológico. Ppte 3-6 meses pós-DX.
· Tratamento: cateter central, QxT e RxT, hormonioterapia, antiangiogenicos, estimulo eritropoiese, cirurgia e hospitalização.
As principais causas de dor são:
· estruturais e obstrutivas:
· síndrome da VCS
· compressão medular
· tamponamento cardíaco
· obstrução urinária / intestinal / vias aéreas
· metabólicas
· hipercalcemia
· SIADH
· Relacionadas ao tratamento
· Síndrome de lise tumoral 
· Cistite hemorrágica
· Anafilaxia
SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Conjunto de sintomas secundários ao aumento da pressão na VCS e suas tributárias.
A VCS tem 7 cm e passa pela cabeça, pescoço, mmss e caixa torácica. Causa estase venosa no tronco baquicefálico, acometendo o mediastoni superior. Causando redução do retorno venoso para a cabeça, pescoço e extremidades superiores. Faz isso por mecanismo de compressão, invasão, trombose ou fibrose.
Raramente causa morte.
90% dos casos é por tumor maligno Ca de pulmão, linfoma (tem alto poder de crescimento), doença metastática (mama), timoma, tumores germinativos.
Benignas doença granulomatosa (TB, sarcoidose), fibrose, trombose cateteres.
Circulação colateral indica alta obstrução.
· diagnóstico
· clínico
· imagem
· RX tórax
· TC tórax
· RNM tórax
· Mediastinoscopia
· Bx linfonodo
· Tratamento
· Cabeceira elevada
· O2 suplementar
· Repouso
· Dieta hipossódica
· Diuréticos
· Corticoesteróides
· QxT 80% de resposta parcial ou completa
· Linfoma
· Câncer de pulmão tipo pequenas células
· RxT 70% de resposta
· Pacientes que não respondem a QT.
· Stent
· Paliação prolongada. 
· Cirurgia
· Obstrução traqueal e doenças benignas
COMPRESSÃO MEDULAR
Compressão do saco dural e seu conteúdo por uma massa tumoral extra-dural.
Fisiopatologia: metástase ou tumor primário envolvendo a coluna vertebral, espaço paravertebral ou espaço epidural comprometimento do tecido neural ou plexo venoso edema vasogênico e hemorragia ISQUEMIA.
10% da cervical. 70% na torácica. 20% na lombar.
Ocorre em 5-10% dos pacientes com câncer, sendo a manifestaçãoo inicial em 10% dos casos. A coluna é o local mais frequente de metástases ósseas, ppte de: mama, pulmão, próstata e linfoma.
· quadro clínico
· dor nas costas central e progressiva – 95%
· precede déficit neurológico em semanas
· piora na posição supina· déficit motor
· parestesias
· disfunção autonômica (tardia)
· diagnóstico
· RX
· mieloTC
· RNM exame de escolha
· 20% não tem sinal clinico
· 1/3 tem lesões sincrônicas
· tratamento deve ser de inicio imediato. 
· Visa o controle da dor e prevenir/reverter dano neurológico
· 5-10% dos pacientes ficam paraplégicos
· PERDA DE CONTROLE DE ESFINCTER ALERTA EM PACIENTE COM CONSTIPAÇÃO!!!!!
· Indica gravidade e irreversibilidade
· Repouso – pra não piorar
· Anticoagulaçao
· Corticoides
· Dexametasona 15mg EV = dose de ataque
· 6mg VO 6/6h = manutenção
· visa diminuir inflamação e edema
· contraindicações intolerância à glicose, HAD, infecção, complicações na ferida operatória
· radioterapia
· ppte mama, pulmão e próstata
· quimioterapia
· linfoma não Hodgkin e mieloma múltiplo
· cirurgia
· sem diagnostico de câncer
· instabilidade vertebral
· piora durante RDT
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Ocorre em até 30% dos pacientes. Sitios primários mais comuns são: pulmão, mama, rim e melanoma.
· causas:
· edema perilesional
· hemorragia intratumoral
· hidrocefalia obstrutiva
· efeito de massa próprio do tumor
· quadro clinico
· cefaleia 50%
· disfunções cognitivas 35%
· sintomas focais 30%
· convulsões 20%
· AVC 10%
· 90% das lesões são supratentoriais
· diagnóstico
· RNM (escolha)
· Lesões da fossa posterior
· Envolvimento leptomeningeo
· TC crânio
· Tratamento
· Estabilização clinica
· Cabeceira elevada
· Evitar hipóxia, hiperglicemia, hipotensão (aumento da PIC)
· Corticoide
· Manitol 1mg/kg 6/6h
· Anticonvulsivante
Pacientes com prognostico favorável (metástase única ou numero limitado)
· cirurgia
· controle local, diagnostico histológico
· radiocirurgia estereotáxica e RT
· controle local, lesões pequenas (até 3cm) e mais numerosas
· não invasivo
· locais inacessíveis (profundas)
· RT
· Prevenir recorrência
Pacientes com múltiplas lesões = prognostico pior
· QT sistêmica (PCP, LNH, germinativos)
· RT
· Suporte
HIPERCALCEMIA
É a síndrome paraneoplásica mais comum
Até 20% vai desenvolver
É um sinal de doença avançada
Principalmente neoplasia de: pulmão, mama, cabeça/pescoço, rim, MM, linfomas
· equilíbrio do cálcio
· esqueleto tem 99% do Calcio 2+
· as funções são: estrutural, mediador de reações químicas e contração muscular.
· Formas de circulação:
· Ligado à albumina ou anions inorgânicos e livre ionizado.
· É regulado pelo PTH e calcitriol.
· Regulaçao do cálcio ionico
· PTH diminui o cálcio e estimula a sua liberação através da reabsorção óssea. 
· No rim ha reabsorção de Ca no TCD. Isso aumenta o calcitriol, inibe a reabsorção de fosforo no TP e inibe a reabsorção de bicarbonato no TP.
· Nas neoplasias:
· Ha liberação óssea de Ca2+ formando lesões líticas
· Quadro clinico
· SNC
· Fadiga, fraqueza muscular, depressão, letargia, estado confusional, coma, convulsões
· TGI
· Anorexia, constipação, náusea e vomito
· Rins
· Poliuria e polidipsia, desidratação, nefrolitiase, IR e desidratação (pre-renal)
· Coração
· ECG com QT curto aumento de cálcio causa arritmia
· Diagnostico
· Laboratório
· Aumenta cálcio iônico e aumenta cálcio corrigido
· PTH
· Aumenta uréia, creatinina e FAIc
· Acidose metabólica hipercloremica
· tratamento
· hidratação IV com SF 0,9% 400ml/h
· aumenta a excreção renal de cálcio
· diurético de alça Furosemida 20-40mg IV
· diminui reabsorção proximal de sódio e cálcio, aumentando a calciurese
· corrigir hipomagnesemia e hipofosfatemia
· bifosfonados
· inibir função osteoclastica e diminuir a reabsorção óssea
· corticoides
· diminuir ação citotóxica no MM e nos linfomas
· dialise - é raríssimo precisar.
·