Cuidados paliativos: Resumo

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Caroline Nascimento Fernandes
Anotações curso Cuidados Paliativos
Escalas de avaliação no cuidado paliativo:
● Avaliação sobrecarga cuidadores:
Escala de ZARIT- sobrecarga leve,
moderada ou grave com base em
perguntas para avaliar os escores.
● Dor forte: opiácio forte + adjuvante;
Dor moderada: opiácio fraco + não opiácio
+ adjuvante; Dor leve: não opiácio +
adjuvante;
● Escala Visual Analógica (EVA)
● Escala de Avaliação de Sintomas
de Edmonton (EASE): O paciente
descreve a intensidade de sintomas
variados no momento.
● Escala de Fadiga de Piper: descreve
de modo mais específico a fadiga e as
suas consequências na vida do
paciente.
● Escala de Karnofsky: classifica o
paciente em níveis que vão de 10-100
em estágios de vitalidade e qualidade
de vida.
● Escala de performance (ECOG):
avalia o bem-estar geral do paciente e
a capacidade de realizar o
autocuidado.
● Escala de Ramsay: escala de
sedação que avalia o estado do
paciente acordado/dormindo.
● Escala de Resultados em Cuidados
Paliativos (ERCP): avalia por meio de
um questionário como o paciente está
em um aspecto geral.
● Escala de Richmond de
Agitação-Sedação (RASS): +4
(agressivo) - 0 (alerta/calmo) - 5
(incapaz de ser despertado)
● SPIRIT: Escala de avaliação de
religiosidade e espiritualidade.
“As recomendações do uso de analgésicos da
OMS são”:
● “Pela boca: sempre que possível,
deve-se privilegiar a forma oral dos
analgésicos. As vias alternativas à via
oral mais utilizadas no cuidado
paliativos são: subcutânea (SC),
transdérmica, retal e, eventualmente,
endovenosa (EV). A via intramuscular
(IM) não deve ser utilizada em geral.
● Pelo relógio: para garantir um alívio
adequado da dor, os medicamentos
analgésicos devem ser oferecidos em
intervalos regulares de acordo com a
duração da ação dos medicamentos,
além da dose adicional conforme a
necessidade.
● Pela escada: para a escolha dos
medicamentos analgésicos conforme
a intensidade da dor. Essa abordagem
é conhecida como “escada analgésica
da OMS”.
Comportamento do paciente: apresenta uma
postura de proteção, caracterizada pela
resistência a certos movimentos durante os
cuidados, assim como movimento de retirada
do estímulo doloroso; agitação persistente,
mesmo após as medidas não farmacológicas
de conforto; nível de atividade reduzido;
gemência, choro; padrão de sono alterado e
redução do apetite.
A definição mais aceita para o termo
sedação paliativa é: “O uso de medicações
sedativas com o objetivo de aliviar sintomas
intoleráveis e refratários a outros tratamentos,
pela redução do nível de consciência.”. Nesse
sentido, as principais indicações para a
sedação paliativa são sintomas intoleráveis e
refratários como dor, delírio, agitação,
dispnéia e convulsões. Sedação paliativa não
é sinônimo de eutanásia ou antecipação da
morte, pois a morte do paciente “não é critério
de sucesso.”. O início deve considerar o
oferecimento de conforto para o paciente e
não aliviar sofrimento psicológico dos
familiares.
A definição de boa morte ou morte
digna não costuma ser a mesma para os
pacientes, os cuidadores, os familiares e os
profissionais da área de Saúde. No que diz
respeito à eutanásia, é entendida como uma
prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou
evitar sofrimento para os pacientes. Já a
distanásia. termo pouco conhecido, porém,
muitas vezes, praticada no campo da saúde =
morte difícil ou penosa, usada para indicar o
prolongamento do processo da morte, por
meio de tratamento que apenas prolonga a
vida biológica do paciente, sem qualidade de
vida e sem dignidade ~ obstinação
terapêutica. A boa morte ou morte digna tem
sido associada ao conceito de ortotanásia.Na
ortotanásia, o indivíduo em estágio terminal é
direcionado pelos profissionais envolvidos em
seu cuidado para uma morte sem sofrimento,
que dispensa a utilização de métodos
desproporcionais de prolongamento da vida,
tais como ventilação artificial ou outros
procedimentos invasivos.
Sedação: o midazolam é o sedativo
mais frequentemente referido na literatura
para indução de sedação paliativa e, entre os
benzodiazepínicos, o mais utilizado. É
facilmente titulável, com rápido início de ação
(2 minutos após administração intravenosa -
IV) e curta duração (1,5 a 2,5 horas). O nível
de sedação deve ser monitorado durante a
indução e, após a estabilização, duas vezes
ao dia pela equipe utilizando a escala de
sedação de Ramsay ou a escala de RASS. É
considerada falha na sedação se o escore
pela escala de Ramsay for menor do que 5
após 12 horas de tratamento.
O protocolo CLASS inclui os seguintes
passos para a relação profissional de saúde -
paciente:
C = contexto físico (Context)
L = habilidade de escutar e perceber
(Listening)
A = conhecimento das emoções e
como explorá-las (Acknowledge)
S = estratégia (Strategy)
S = síntese (Summary)
A orientação para pacientes
oncológicos com diarreia e com sinais de
desidratação é: Instituir Terapia de Reposição
Oral (TRO) - 50 a 100ml/Kg no período de 4 a
6 horas; Hipodermóclise, ou terapia
subcutânea, é a infusão de fluidos isotônicos
e/ou medicamentos por via subcutânea e tem
como objetivo a reposição hidroeletrolítica
e/ou terapia medicamentosa. Pacientes em
cuidados paliativos frequentemente
apresentam condições que impossibilitam a
manutenção adequada de níveis de
hidratação e nutrição, necessitando, portanto,
de vias alternativas para suporte clínico.
A hipodermóclise apresenta limitações
nas situações em que se deseja uma
velocidade de infusão rápida e reposição com
alto volume de fluidos. O volume diário
recomendado é de 2.000 ml em 24 horas
(1.000 ml por sítio). Portanto, não é
recomendada sua utilização em casos de
reversão de choque hipovolêmico e
desidratação severa. Outra limitação é quanto
à necessidade de ajuste rápido de doses, uma
vez que a absorção pelo tecido subcutâneo é
mais lenta do que pela via intravenosa, para a
maioria dos medicamentos. Os opioides são,
geralmente, bem tolerados
O paciente com câncer deve receber
cuidados paliativos em todas as estratégias de
saúde públicas e privadas. Cuidados totais
prestados ao paciente e à sua família, os
quais se iniciam quando a terapêutica
específica curativa deixa de ser o objetivo.
Para tratar adequadamente a dor é
necessário quantificá-la por meio da escala
numérica. Dessa forma, para dor forte,
pontuação de 7 a 10, são indicados opióides
fortes, como morfina, metadona, oxicodona e
fentanil. Porém, essas medicações para
atingirem seu objetivo de controle álgico
devem ser administradas em doses e horários
fixos. A constipação é um sintoma frequente
em pacientes em cuidados paliativos,
sobretudo os que fazem uso de opióides. Para
minimizar esse sintoma torna-se fundamental
a prescrição de um laxante profilático ao
iniciar-se com o uso de opióides.
O Sistema TNM para descrever a
extensão anatômica da doença tem por base
a avaliação de três componentes: T- a
extensão do tumor primário N- a ausência ou
presença e a extensão de metástase em
linfonodos regionais M - a ausência ou
presença de metástase à distância.
Classificação:
T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor que invade a lâmina própria ou a
submucosa
T2 Tumor que invade a muscular própria
T3 Tumor que invade a adventícia
T4 Tumor que invade as estruturas adjacentes
N -Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser
avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos
regionais
N1 Metástase em linfonodos regionais
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não
pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
Em Cuidados Paliativos é frequente
que os doentes com desnutrição grave
apresentam síndrome de caquexia-anorexia,
que nada mais é do que a desnutrição
associada a outros sintomas como fadiga,
náuseas, diarreia etc.
O manejo deverá ocorrer de acordo
com o prognóstico do paciente, do potencial
de reversibilidade da desnutrição e dos
sofrimentos próprios ao tratamento. Utilizandoestas informações, a equipe executa a
seguinte conduta: avaliação nutricional;
conhecimento do prognóstico/expectativa de
vida do paciente; conhecimento do impacto
psicossocial da desnutrição no paciente e
cuidador; o quanto poderá ser revertida essa
desnutrição (baseada na causa e expectativa
de vida); ponderação sobre o risco e benefício
da terapia nutricional, e discussão da via de
tratamento nutricional, sendo a via oral
sempre a primeira escolha e, em caso de
impossibilidade, sonda nasoentérica (SNE),
gastrostomia, parenteral (hipodermóclise
quando existe dificuldade na obtenção de
acesso venoso periférico).
Os cuidados com a ferida oncológica
consistem em limpar a lesão para remoção
superficial de bactérias e debris,
conter/absorver exsudato, eliminar o espaço
morto (preenchê-lo com curativo), eliminar a
adesão de gaze às bordas/superfície da
ferida, promover os curativos simétricos com a
aparência do paciente, empregar técnica
cautelosa visando a analgesia, retirar as
gazes anteriores com irrigação abundante,
irrigar o leito da ferida com jato de seringa 20
ml/agulha 40x12 mm, proteger o curativo com
saco plástico durante o banho de aspersão e
abri-lo para troca somente no leito, evitando a
dispersão de exsudato e microorganismos no
ambiente. Deve-se manter úmido o leito da
ferida, pois ajuda no processo de cicatrização.