Articulações, Líquido sinovial, Artrite reumatoide, Artrites Soronegativas, Tratamento de dor neuropática

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Tutorial 4: Reumatismo
1. Conceituar e classificar as articulações.
As articulações são uniões ou junções entre dois ou mais ossos ou partes rígidas do esqueleto. As articulações exibem várias formas e funções. Algumas articulações não têm movimento, como as lâminas epifisiais entre a epífise e a diáfise de um osso longo em crescimento; outras permitem apenas pequeno movimento, como os dentes em seus alvéolos; e outras têm mobilidade livre, como a articulação do ombro. Embora as articulações sejam sempre os pontos mais fracos do esqueleto, sua estrutura lhes permite resistir a esmagamentos, dilacerações e a várias forças que as impulsionariam para fora do alinhamento.
· CLASSIFICAÇÃO
A CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL centra-se na quantidade de movimento permitido.
SINARTROSES são articulações imóveis.
ANFIARTROSES são articulações ligeiramente móveis.
DIARTROSES são articulações livremente móveis. 
As diartroses predominam nos membros, enquanto as sinartroses e anfiartroses são mais restritas ao esqueleto axial.
A CLASSIFICAÇÃO ESTRUTURAL possui três classes de articulações e são descritas de acordo com a forma ou o tipo de material pelo qual os ossos são unidos. 
ARTICULAÇÕES FIBROSAS: os ossos são unidos por TECIDO FIBROSO. 
As SUTURAS DO CRÂNIO são exemplos de articulações fibrosas; esses ossos estão bem próximos, encaixando-se ao longo de uma linha ondulada ou superpostos. Seu tecido fibroso, em quantidade mínima, é contínuo com o periósteo em torno desses ossos planos. As suturas não só costuram os ossos, unindo-os, como também permitem seu crescimento, de forma que o crânio possa expandir-se com o encéfalo durante a infância. Durante a meia-idade, o tecido fibroso ossifica e os ossos do crânio fundem-se. Nessa fase, as suturas fechadas são chamadas SINOSTOSES — literalmente, “junções ósseas”.
Na SINDESMOSE os ossos são conectados exclusivamente por ligamentos, fitas de tecido fibroso mais longas do que aquelas que ocorrem nas suturas. A quantidade de movimento permitido em uma sindesmose depende do comprimento das fibras conjuntivas. Se as fibras são curtas, como na articulação tibiofibular distal, pouco ou nenhum movimento é permitido. Se as fibras são bastante longas, como na membrana interóssea entre o rádio e a ulna, maior quantidade de movimento é possível.
As GONFOSES é quando um pino se ajusta a um soquete. O único exemplo é a articulação de um dente com o seu respectivo alvéolo. Nesse caso, o curto ligamento é o periodonto.
ARTICULAÇÕES CARTILAGÍNEAS: as estruturas são unidas por CARTILAGEM HIALINA OU FIBROCARTILAGEM. 
Nas SINCONDROSES (ou articulações cartilagíneas primárias), os ossos são unidos por cartilagem hialina, o que permite leve curvatura no início da vida. As articulações cartilagíneas primárias geralmente são uniões temporárias, como as existentes durante o desenvolvimento de um osso longo, nas quais a epífise e a diáfise são unidas por uma lâmina epifisial. As sincondroses permitem o crescimento do osso no comprimento. Quando é atingido crescimento completo, a lâmina epifisial converte-se em osso e as epífises fundem-se com a diáfise. 
As SÍNFISES (ou articulações cartilagíneas secundárias) são articulações fortes, ligeiramente móveis, unidas por fibrocartilagem. Os discos intervertebrais fibrocartilagíneos existentes entre as vértebras são formados por tecido conjuntivo que une as vértebras. Essas articulações proporcionam à coluna vertebral resistência e absorção de
choque, além de considerável flexibilidade.
ARTICULAÇÕES SINOVIAIS: o tipo mais comum de articulação, permitem livre movimento entre os ossos que unem; são articulações de locomoção, típicas de quase todas as articulações dos membros. As articulações sinoviais geralmente são reforçadas por ligamentos acessórios separados (extrínsecos) ou são um espessamento de parte da cápsula articular (intrínsecos). Algumas articulações sinoviais têm características diferentes, como discos articulares
fibrocartilagíneos ou meniscos, encontrados quando as faces articulares dos ossos são desiguais. 
Os seis principais tipos de articulações sinoviais são classificados de acordo com o formato das faces articulares e/ou o tipo de movimento que permitem: 
As ARTICULAÇÕES PLANAS permitem movimentos de deslizamento no plano das faces articulares. As superfícies opostas dos ossos são planas ou quase planas, com movimento limitado por suas cápsulas articulares firmes. As articulações planas são muitas e quase sempre pequenas. Um exemplo é a articulação acromioclavicular situada entre o acrômio da escápula e a clavícula.
Os GÍNGLIMOS permitem apenas flexão e extensão, movimentos que ocorrem em um plano (sagital) ao redor de um único eixo transversal; assim, os gínglimos são articulações uniaxiais. A cápsula dessas articulações é fina e frouxa nas partes anterior e posterior onde há movimento; entretanto, os ossos são unidos lateralmente por ligamentos colaterais fortes. A articulação do cotovelo é um exemplo de gínglimo.
As ARTICULAÇÕES SELARES permitem abdução e adução, além de flexão e extensão, movimentos que ocorrem ao redor de dois eixos perpendiculares; sendo assim, são articulações biaxiais que permitem movimento em dois planos, sagital e frontal. Também é possível fazer esses movimentos em uma sequência circular (circundução). As faces articulares opostas têm o formato semelhante a uma sela (isto é, são reciprocamente côncavas e convexas). A articulação carpometacarpal na base do polegar (1º dedo) é uma articulação selar.
As ARTICULAÇÕES ELIPSÓIDEAS permitem flexão e extensão, além de abdução e adução; sendo assim, também são biaxiais. No entanto, o movimento em um plano (sagital) geralmente é maior (mais livre) do que no outro. Também é possível realizar circundução, mais restrita do que nas articulações selares. As articulações metacarpofalângicas são elipsóideas.
As ARTICULAÇÕES ESFERÓIDEAS permitem movimento em vários eixos e planos: flexão e extensão, abdução e adução, rotação medial e lateral, e circundução; sendo assim, são articulações multiaxiais. Nessas articulações altamente móveis, a superfície esferóidea de um osso move-se na cavidade de outro. A articulação do quadril é uma articulação esferóidea na qual a cabeça do fêmur, que é esférica, gira na cavidade formada pelo acetábulo do quadril As ARTICULAÇÕES TROCÓIDEAS permitem rotação em torno de um eixo central; são, portanto, uniaxiais. Nessas articulações, um processo arredondado de osso gira dentro de uma bainha ou anel. Um exemplo é a articulação atlantoaxial mediana, na qual o atlas (vértebra C I) gira ao redor de um processo digitiforme, o dente do áxis (vértebra C II), durante a rotação da cabeça.
2. Caracterizar uma articulação sinovial, explicando sobre os tipos histológicos existentes como sinoviócitos, condrócitos, tipos de colágeno encontrados etc.
As articulações sinoviais são as articulações mais móveis do corpo; todas são diartroses (livremente móveis). Cada articulação sinovial contém uma cavidade articular preenchida por líquido. A maioria das articulações do corpo inclui-se nessa classe, especialmente aquelas dos membros.
· ESTRUTURA GERAL DAS ARTICULAÇÕES SINOVIAIS
CARTILAGEM ARTICULAR. As extremidades dos ossos em oposição são cobertas por cartilagens articulares
compostas de cartilagem hialina. Essas “almofadas” absorvem as forças de compressão aplicadas nas articulações, protegendo as extremidades ósseas de esmagamento.
OBS: CARTILAGEM HIALINA: É o tipo mais frequentemente encontrado no corpo humano e, por isso, o mais estudado. A fresco, a cartilagem hialina é branco-azulada e translúcida. A cartilagem hialina é formada, em 40% do seu peso seco, por fibrilas de colágeno tipo II associadas a ácido hialurônico, proteoglicanos muito hidratados e glicoproteínas. Na periferia da cartilagem hialina, os condrócitos apresentam forma alongada, com o eixo maior paralelo à superfície. Mais profundamente, são arredondados e aparecem em grupos de até oito células, chamados grupos isógenos, porque suas células são originadas de um único condroblasto. Os condrócitossão células secretoras de colágeno, principalmente do tipo II, proteoglicanos e glicoproteínas, como a condronectina.
OBS: A resiliência da cartilagem é um eficiente amortecedor das pressões mecânicas intermitentes que são exercidas sobre a cartilagem articular. Mecanismo similar ocorre nos discos intervertebrais. Moléculas de proteoglicanos isoladas ou que formam agregados constituem um feltro contendo grande número de moléculas de água. Esses componentes da matriz, ricos em glicosaminoglicanos muito ramificados e hidratados, funcionam como uma mola biomecânica. A aplicação de pressão força a saída de água da cartilagem para o líquido sinovial. 
A expulsão da água condiciona o aparecimento de outro mecanismo que contribui para a resiliência da cartilagem. Esse mecanismo é a repulsão eletrostática recíproca entre os GRUPAMENTOS CARBOXILA E SULFATO dos glicosaminoglicanos, ambos com carga elétrica negativa. Essas cargas negativas também são responsáveis pela separação das ramificações dos glicosaminoglicanos, criando espaços que serão ocupados pelas moléculas de água. Quando desaparecem as pressões, a água é atraída de volta para os interstícios entre as ramificações dos glicosaminoglicanos. O movimento de água, com nutrientes e gases dissolvidos, é desencadeado pelo uso da articulação. Esse movimento de líquido é essencial para a nutrição da cartilagem e para as trocas de 02 e C02 entre a cartilagem e o líquido sinovial.
CAVIDADE ARTICULAR. Sendo uma característica única das articulações sinoviais, a cavidade articular é um espaço potencial que mantém uma pequena quantidade de sinóvia.
CÁPSULA ARTICULAR. A cavidade articular é delimitada por uma cápsula articular de duas camadas, ou cápsula articular. A membrana fibrosa externa é de tecido conjuntivo denso não modelado e contínua com a camada de periósteo dos ossos que se articulam. Ela fortalece a articulação, fazendo que os ossos não fiquem separados. A camada interna é a membrana sinovial, constituída de tecido conjuntivo frouxo. Além de revestir a cápsula articular, essa membrana cobre todas as superfícies articulares internas não cobertas por cartilagem. Sua função é a de produzir sinóvia.
OBS: A membrana sinovial, na sua superfície luminal, possui os sinoviócitos. O tipo A de sinoviócitos são MACRÓFAGOS responsáveis pela remoção de resíduos da cavidade articular. Os sinoviócitos tipo B são semelhantes a FIBROBLASTOS e estão envolvidos na produção de constituintes da matriz da articulação (exemplo: ácido hialurônico, colágenos e fibronectina).
SINÓVIA. O líquido viscoso dentro da cavidade articular também é chamado fluido ou líquido sinovial. A sinóvia não só ocupa a cavidade articular, como também ocorre dentro das cartilagens articulares, pois a compressão sobre as articulações durante o movimento normal a força para dentro e para fora das cartilagens articulares. Esse mecanismo de lubrificação nutre as células nas cartilagens articulares (a cartilagem é avascular) e lubrifica as superfícies livres dessas cartilagens, permitindo que ossos adjacentes se desloquem entre eles com um mínimo de fricção (atrito).
LIGAMENTOS. Algumas articulações sinoviais são fortalecidas e reforçadas por ligamentos em forma de cordões ou faixas. Geralmente, os ligamentos são capsulares, isto é, são partes mais espessas da membrana fibrosa da cápsula articular. Em outros casos, os ligamentos são extracapsulares (estão localizados fora da cápsula; por exemplo, os ligamentos colaterais fibular e tibial do joelho) ou intracapsulares (são internos à cápsula — por exemplo, os ligamentos cruzados anterior e posterior do joelho — e são cobertos com membrana sinovial que os separa da cavidade articular através da qual eles passam.
NERVOS E VASOS. As articulações sinoviais são ricamente supridas com fibras nervosas sensoriais que inervam a cápsula articular. Algumas dessas fibras detectam dor, como sabe bem qualquer pessoa que tenha sofrido uma lesão articular, mas a maioria delas monitora o quanto a cápsula está sendo estirada. Esse monitoramento do alongamento da articulação é uma das várias maneiras pelas quais o sistema nervoso detecta nossa postura e movimentos do corpo. As articulações sinoviais também têm um rico suprimento sanguíneo. A maioria dos vasos sanguíneos supre a membrana sinovial onde os leitos capilares produzem o filtrado do sangue, que é a base da sinóvia.
DISCO ARTICULAR. Certas articulações sinoviais contêm um disco de fibrocartilagem denominado disco articular ou menisco. Tal disco estende-se internamente a partir da cápsula e divide a cavidade articular completa ou parcialmente. Discos articulares ocorrem em articulações cujas extremidades ósseas articulares têm formas um pouco diferentes. Quando duas superfícies de articulação têm um encaixe pobre, elas tocam-se apenas em pequenos pontos, onde as forças de carga se tornam altamente concentradas; isso pode danificar as cartilagens articulares e provocar a osteoartrite. Um disco articular preenche as lacunas e melhora o encaixe, distribuindo a carga de forma mais uniforme, minimizando o desgaste e danos. Esses discos permitem dois movimentos diferentes na mesma articulação — um movimento distinto para cada face do disco, como é o caso da articulação temporomandibular.
BOLSAS SINOVIAIS E BAINHAS TENDÍNEAS. Essas estruturas contêm sinóvia e frequentemente são associadas com as articulações sinoviais. Por serem, essencialmente, “sacos” fechados de lubrificante, elas agem como “rolamentos de esferas”, para reduzir o atrito entre os elementos do corpo que se movem uns sobre os outros. A bolsa sinovial, que vem do latim bursa, é um saco fibroso achatado revestido por uma membrana sinovial. As bolsas sinoviais ocorrem onde ligamentos, músculos, pele, tendões ou ossos se sobrepõem uns aos outros e sofrem fricção. Uma bainha tendínea é essencialmente uma bolsa alongada que envolve um tendão. Bainhas tendíneas ocorrem apenas em tendões que estão sujeitos ao atrito, tais como aqueles que passam por cavidades articulares ou que formam um emaranhado dentro de canais estreitos (como no túnel do carpo, por exemplo).
3. Informar a composição do líquido sinovial.
A sinóvia é essencialmente um filtrado do sangue, resultante de capilares na membrana sinovial. É um líquido incolor, transparente e viscoso, que é um dialisado do plasma sanguíneo contendo elevado teor de ácido hialurônico, sintetizado pelas células sinoviais (sinoviócitos tipo B fibroblastos-like). O hialuronato forma um eixo central de agregados de proteoglicanos indispensáveis para a constituição da cartilagem e é o responsável pelas propriedades visco-elásticas do líquido sinovial e pela nutrição da cartilagem articular. 
A formação do líquido sinovial ocorre de forma idêntica ao dos outros fluidos intersticiais: O fluxo de líquido plasmático atravessa a parede capilar condicionado pela diferença de pressão nesta e no meio exterior, segundo a lei de Starling. Pequenas moléculas fisiológicas e de massa molecular inferior a 10 KDa estão em equilíbrio com o plasma e o interstício e, as maiores, como as proteínas, têm o acesso limitado ao último ou líquido sinovial normal. O conteúdo proteico do líquido sinovial é de 13 mg/l (comparado à concentração sérica de 65 a 80 mg/l), sendo a maioria, de albumina, pois as outras proteínas de peso molecular superior, como o fibrinogênio, estão excluídas.
Contém poucas células, principalmente condrócitos e sinoviócitos, transferidos da cartilagem e da sinóvia e alguns leucócitos migrados. As outras moléculas de baixo peso, filtradas do plasma e cuja concentração no líquido sinovial reflete as mesmas daquele, são a glicose (em condições normais, a diferença entre elas é menor que 10 mg/dL), os aminoácidos, o ácido úrico, a bilirrubina e algumas enzimas.
O processo inflamatório pode aumentar a permeabilidade vascular capilar e permitir que moléculas maiores, como o fibrinogênio, atravessem, ocasionando a coagulação das amostras de líquido sinovial obtidas das articulações comprometidas e reduz a difusão das moléculasmenores.
A quantidade normal de líquido contida na cavidade articular do joelho é inferior a 3,5 ml, aumentando nos distúrbios articulares.
4. Conceituar artrite reumatoide.
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença sistêmica inflamatória de etiologia autoimune. Caracteriza-se basicamente por sinovite crônica, simétrica e erosiva, preferencialmente de articulações periféricas, e a maioria dos pacientes apresenta fator reumatoide positivo. Apesar de poder acometer diversos órgãos e sistemas, sua apresentação clínica é caracterizada pelo envolvimento das articulações, num processo insidioso (aparece vagarosamente ou aos poucos sem apresentar sintomas específicos) que frequentemente resulta em deformidades. Seu curso é tipicamente intermitente, marcado por períodos de remissão e atividade, mas sempre seguindo um processo contínuo de lesão tecidual. O caráter crônico e destrutivo da doença pode levar a importante limitação funcional, com perda de capacidade laboral e de qualidade de vida, a menos que o diagnóstico seja feito em fase inicial da doença e o tratamento determine melhora clínica. Além de deformidade irreversível e de limitação funcional, pacientes com AR e doença avançada podem apresentar menor sobrevida, o que confirma a gravidade dessa doença.
A patologia afeta especialmente a membrana sinovial e a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais. O potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular, é o marco fundamental da doença.
A AR é uma doença muito heterogênea em termos de gravidade e ritmo de progressão da inflamação articular, presença de manifestações extra articulares e de resposta ao tratamento farmacológico. Seu diagnóstico é realizado por meio da associação de manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais.
5. Estudar a etiopatogenia da artrite reumatoide.
A lesão histológica básica da AR, que inicia todos os eventos destrutivos articulares, é a inflamação das membranas sinoviais, conhecida como SINOVITE.
O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “PANNUS”. Pode-se visualizar o pannus como uma espécie de “manto” que recobre as estruturas intra-articulares e que, por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os tecidos vizinhos, no caso a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente. A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões resulta, entre outros fatores, da produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da COLAGENASE secretada na interface entre o pannus e a cartilagem; estudos em tecidos humanos e provenientes de modelos animais apontam o OSTEOCLASTO como a principal célula envolvida neste processo, além dos CONDRÓCITOS.
Uma vez iniciada, a RESPOSTA AUTOIMUNE – na maioria dos pacientes – não desaparece. Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a sinóvia e atraem e ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de CITOCINAS, com destaque para o TNF-alfa. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial, estimulam a proliferação das células sinoviais e a neoangiogênese, levando a uma expansão progressiva do pannus. A dependência de linfócitos T CD4+ é exemplificada pelo fato de a doença geralmente regredir na imunodepressão avançada pelo HIV! Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Assim, o paciente apresenta uma ATIVAÇÃO POLICLONAL das células B, podendo produzir uma série de autoanticorpos. 
Um dos mais encontrados é o FATOR REUMATOIDE. Trata-se de um autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM (mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando IMUNOCOMPLEXOS com estes. Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (ex.: anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos) também são característicos da artrite reumatoide.
As QUIMIOCINAS, ou fatores quimiotáxicos, entre eles o leucotrieno B4 e componentes do sistema complemento (C3a, C5a), atraem neutrófilos para o “campo de batalha”. Esses leucócitos polimorfonucleares se concentram principalmente no líquido sinovial! Como veremos adiante, a análise do líquido sinovial durante a atividade da AR revela aumento de neutrófilos e baixos níveis de complemento. O mesmo padrão pode ser visto nas serosas acometidas (derrame pleural e pericárdico).
RADICAIS REATIVOS DE OXIGÊNIO E NITROGÊNIO também têm papel na patogênese da AR. Radicais reativos de oxigênio, como o superóxido, peróxido de hidrogênio, radicais hidroxila e ácido hipocloroso, bem como radicais reativos de nitrogênio, como óxido nítrico e peroxinitrito, contribuem significativamente para o dano tecidual. 
Recentemente, uma terceira classe de células T auxiliadoras foi caracterizada como células CD4+ produtoras de INTERLEUCINA 17 (IL-17). Células Th17 parecem conferir proteção contra infecções, promovendo a eliminação do microrganismo por meio do recrutamento de neutrófilos e da ativação de macrófagos no sítio da infecção. Estudos recentes evidenciam um importante papel das células Th17 na modulação das respostas autoimunes relacionadas com AR e esclerose múltipla, doenças anteriormente consideradas Th1 dependentes. No que diz respeito à AR, as células Th17 parecem determinar o desenvolvimento da sinovite e a destruição articular por meio da interação com células dentríticas, macrófagos e células B.
6. Estudar a epidemiologia e o quadro clínico da artrite reumatoide.
EPIDEMIOLOGIA
A AR está presente em todo o globo, porém, em certas regiões, como África e Ásia, ela é menos prevalente.
O maior impacto é observado em índios nativos da América do Norte. No Brasil, estima-se que atualmente existam cerca de 2 milhões de portadores (prevalência 1%). A doença predomina na faixa etária entre 25-55 anos, e a preferência, assim como acontece em outras moléstias autoimunes, é pelo sexo feminino (proporção de 3:1). É digno de nota que após os 65 anos a diferença de incidência entre os sexos diminui.
O tabagismo é considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para AR, inclusive se associando à ocorrência de doença “soropositiva” (isto é, presença de fator reumatoide e/ou anti-CCP positivo). Outros fatores de risco são a exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira.
Pacientes com AR apresentam taxas aumentadas de mortalidade, em comparação à população em geral. A expectativa de vida pode cair de três a dez anos, dependendo da gravidade e da idade de início da doença. As causas de morte descritas com maior frequência são DCV e cerebrovascular, infecções, doenças linfoproliferativas e complicações gastrintestinais e relacionadas à AR. Dentre os fatores predititivos de mortalidade, estão inclusos idade avançada, incapacidade funcional, número de articulações acometidas, fator reumatóide positivo, nódulos reumatóides e velocidade de sedimentação globular (VSG) elevada.
OBS: ATEROSCLEROSE NA ARTRITE REUMATÓIDE. A principal causa de morte em pacientes com AR é a Doença Cardiovascular. O risco de morte por DCV é duas vezes maior nos portadores de AR, em comparação com controles da mesma faixa etária. Estudos mostraram que a incidência aumentada de eventos cardiovasculares na AR ocorreu independentemente dos fatores de risco tradicionais. A AR foi fator de risco independente para aumento da espessura das camadas íntima e média das artérias carótidas comuns e femorais, que se correlacionou com gravidade e cronicidade da doença reumatológica. Pacientes com AR têm, significativamente, menos sintomas relacionados à DCV, principalmente angina (tipo de dor no peito causada pela redução do fluxo sanguíneo para o coração), sendo mais propensos a desenvolverem infarto do miocárdio silencioso. Isto poderia estar relacionado à menor mobilidade, devido à doença articular, vista nestes pacientes, o que não permitiria ao paciente realizar esforço que desencadeasse angina. O uso crônico de medicações, como anti-inflamatórios não hormonais e glicocorticoides, poderia contribuir alterando a percepção de dor. 
OBS:Cerca de 30 a 50% dos pacientes com AR desenvolve osteoporose, o que é particularmente importante considerando o maior risco de queda e fratura de quadril secundário às dificuldades de locomoção impostas pela doença. Citocinas liberadas na circulação sistêmica (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) estimulam os osteoclastos determinando o surgimento de osteoporose difusa! Outros fatores que podem contribuir para a perda de massa óssea são a imobilização prolongada (pela limitação funcional) e a terapêutica com glicocorticoides. 
OBS: Vale lembrar ainda que existe uma maior incidência de linfoma em portadores de AR, com destaque para o linfoma difuso de grandes células B. Em geral, o linfoma é observado nos indivíduos com altos índices de atividade de doença, e nos que desenvolvem a SÍNDROME DE FELTY (transtorno caracterizado pela combinação de artrite reumatóide, esplenomegalia e neutropenia. Essa associação ocorre geralmente numa fase mais tardia de uma artrite reumatoide destrutiva, em que podem ser encontrados altos títulos de fator reumatóide).
GENÉTICA
A predisposição genética para a artrite reumatoide é um assunto que vem sendo intensamente investigado nos últimos anos. Embora não explique toda a patogênese, sabemos que existe uma forte associação entre AR e certas variantes do HLA (Antígeno Leucocitário Humano), em particular alguns alelos do gene HLA-DRB1 (que pertence à antiga “família HLA-DR4”). De um modo geral, história de AR num parente de 1º grau acarreta uma chance 2-10 vezes maior de desenvolver a doença do que a população geral.
 OBS: O gene HLA-DRB1 codifica uma proteína da superfície dos leucócitos envolvida no processo de apresentação de antígenos, isto é, codifica uma das subunidades do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) classe II. A apresentação de antígenos é um dos passos iniciais na elaboração de uma resposta imune “adaptativa” – a resposta orquestrada por linfócitos T CD4+ direcionada especificamente contra determinado antígeno. Pois bem, certos alelos do HLA-DRB1 (ex.: DRB1*0401, DRB1*0404, entre outros) contêm uma sequência de oito aminoácidos denominada “epítopo compartilhado” (shared epitope). Esta sequência estabeleceria ligações de alta afinidade com certos peptídeos – ditos “artritogênicos” e de identidade ainda incerta – que talvez representem: (1) “Pedaços” de microrganismos com a propriedade de mimetizar moléculas endógenas encontradas no tecido sinovial do hospedeiro; (2) Peptídeos do próprio tecido sinovial do hospedeiro modificados por ação de fatores exógenos, como aqueles cujos resíduos de arginina são citrulinados por efeito do tabagismo... A combinação entre o epítopo compartilhado (fator genético) e os referidos peptídeos (fator adquirido) formaria um complexo molecular dotado de especial capacidade para estimular linfócitos T CD4+ favorecendo assim o surgimento de uma resposta imune
adaptativa (exagerada) que poderia agredir o tecido sinovial.
Acontece que o tecido sinovial pertence ao organismo, e o sistema imunológico deveria ser “tolerante” com ele, em vez de atacá-lo... Ora, entrariam em cena, então, fatores genéticos adicionais implicados na imunopatogênese da AR, por exemplo: esses indivíduos também parecem possuir uma subpopulação de linfócitos T autorreativos – células capazes de atacar o próprio organismo que não foram adequadamente eliminadas quando da maturação do sistema imune, por um defeito na seleção linfocitária que ocorre no timo!!! Outras mutações (em genes não HLA) contribuiriam para este último fenômeno, como a que se observa no gene PTPN 22 (importante para o processo de seleção linfocitária).
QUADRO CLÍNICO
A artrite reumatoide costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia.
Com a evolução do quadro (semanas a meses), a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos. Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas. 
OBS: Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés. Isso é tão importante que, no caso de acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como artrite psoriásica ou osteoartrite.
Todavia, a apresentação inicial pode ser bastante variável... Alguns pacientes abrem o quadro com acometimento de uma única articulação, de pequena intensidade, curta duração e com mínimas sequelas articulares (a chamada artrite indiferenciada). Por outro lado, há aqueles que experimentam um quadro fulminante de poliartrite em grandes e pequenas articulações, evoluindo rapidamente com sequelas irreversíveis, às vezes com manifestações extra-articulares (ex.: derrame pleural, nódulos subcutâneos, vasculite necrosante) e altos títulos de fator reumatoide/anti-CCP. 
LEMBRETE: Febre acima de 38ºC é incomum, e deve suscitar a pesquisa de infecção associada!
MANISFESTAÇÕES ARTICULARES
A DOR ARTICULAR é o principal sintoma da AR, e o AUMENTO DO VOLUME ARTICULAR seu principal sinal.
A origem da DOR está na cápsula articular, que possui fibras nociceptivas sensíveis ao estresse mecânico. Por este motivo, o paciente tende a manter as articulações em FLEXÃO, já que isso aumenta sua capacidade volumétrica e reduz a distensão da cápsula (posição antálgica – mais comum no cotovelo). O AUMENTO DE VOLUME é devido ao acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da sinóvia + espessamento da cápsula. Com o progredir da doença, a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas. Em boa parte dos casos, o acometimento articular segue uma sequência estereotipada, iniciando pelas MÃOS (metacarpofalangianas e interfalangianas proximais) e PÉS (metatarsofalangianas), progredindo em seguida para PUNHOS, JOELHOS, COTOVELOS, TORNOZELOS e QUADRIL. Logo, os OMBROS são afetados – em geral – de forma tardia, após todas as demais articulações já terem sido danificadas. As TEMPOROMANDIBULARES são afetadas com menos frequência, e as CRICOARITENOIDES, muito raramente.
RIGIDEZ ARTICULAR, principalmente pela manhã (após o período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, é outra manifestação típica da AR. Rigidez matinal > 1h de duração sugere artropatia inflamatória e ajuda na diferenciação com artropatia não inflamatória. Em geral, quanto maior a duração da rigidez, maior a intensidade do processo inflamatório. O CALOR LOCAL pode ser evidente, especialmente em grandes articulações como o joelho. Por outro lado, o ERITEMA é incomum, e sua presença, na maioria das vezes, sugere artrite infecciosa ou induzida por cristais (ex.: gota, pseudogota).
MÃOS: Inicialmente, o achado mais comum da artrite reumatoide é a TUMEFAÇÃO DAS INTERFALANGIANAS PROXIMAIS, que ocorre caracteristicamente de forma simétrica. Com o avançar do processo, a frouxidão dos tecidos moles nas articulações metacarpofalangeanas dá origem a um clássico desvio ulnar dos dedos, ao mesmo tempo em que se desenvolvem subluxações e proeminências ósseas (tanto nas metacarpofalangeanas quanto nas interfalangianas proximais). A hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais, origina a deformidade tipo “PESCOÇO DE CISNE”, enquanto a hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em “ABOTOADURA”.
 
PUNHO: O comprometimento simétrico dos punhos deve ser esperado na imensa maioria dos pacientes com AR, podendo haver prejuízo tanto dos movimentos de flexão quanto de extensão. As deformidades dos punhos, junto às metacarpofalangeanas, determinam um aspecto peculiar conhecido como “PUNHOS EM DORSO DE CAMELO”. A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo, originando afamosa síndrome do túnel do carpo.
JOELHO: Os joelhos são articulações diartrodiais frequentemente comprometidas pela AR. DERRAMES ARTICULARES podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla), realizada com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido. A percepção de “flutuação” patelar (ou seja, a sensação que a patela afunda, toca a superfície femoral e “retorna à superfície”) confirma a existência de líquido sinovial em excesso. Eventualmente, a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o famoso CISTO DE BAKER que, clinicamente, pode simular uma trombose venosa profunda, principalmente quando roto, devido à dor e edema.
PÉS: Assim como as pequenas articulações das mãos, o envolvimento das pequenas articulações dos pés (especialmente das metatarsofalangianas) também é característico da artrite reumatoide. Como os pés sustentam todo o peso corpóreo, suas deformidades têm consequências que vão além da estética ou mesmo da funcionalidade das articulações. A SUBLUXAÇÃO plantar da cabeça dos metatarsos resulta em dor para caminhar e dificuldade com os calçados. Com frequência, as proeminências ósseas que assim se formam culminam em EROSÕES PLANTARES por traumatismo de repetição.
COLUNA CERVICAL: O envolvimento cervical pela AR é potencialmente muito grave, podendo inclusive levar a óbito. A SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL (C1 sobre C2) atualmente é encontrada em menos de 10% dos casos.
COTOVELOS: Já vimos que são comuns as contraturas em flexão dos cotovelos (POSIÇÃO ANTÁLGICA). Mais raramente, pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial, determinando mononeuropatias periféricas de tipo “compressivo” (ex.: ulnar = “mão em garra”; radial = “mão caída”). 
OMBROS: Já vimos que o acometimento do ombro nos pacientes com AR, quando existe, faz-se nas fases mais tardias da doença. Além de dor e limitação funcional, podem surgir grandes CISTOS SINOVIAIS. 
CRICOARITENOIDES: O envolvimento dessas articulações é incomum na AR. Seu envolvimento gera rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço. Tais articulações participam dos movimentos de abdução e adução das cordas vocais. Em raros casos, as cordas vocais ficam paralisadas em adução, levando a um quadro de insuficiência respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia.
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES: Seu envolvimento raramente tem expressão clínica na AR, causando sintomas como a dor à abertura da boca. Não é rara a confusão diagnóstica com distúrbios inflamatórios do ouvido médio.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
É importante reconhecer que a AR é uma doença sistêmica e que, portanto, além de sintomas articulares e constitucionais (fadiga, perda ponderal e anorexia), vários órgãos e tecidos podem ser afetados! As manifestações extraarticulares são geralmente observadas em indivíduos que possuem altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
CUTÂNEAS: Nódulos Subcutâneos; Eritema Palmar; Infartos Acastanhados Distais; Vasculite Necrosante.
OFTALMOLÓGICAS: Síndrome de Sjögren; Episclerite; Escleromalácea Perfurante.
PULMONAR: Derrame Pleural; Nódulos Reumatoides no Parênquima; Cavitação e Pneumotórax; Fibrose Intersticial Difusa com Pneumonite; Bronquiolite Constrictiva; BOOP; Síndrome de Caplan.
CARDÍACA: Pericardite; (Derrame/Tamponamento); IAM por Vasculite das Coronárias; Nódulos Reumatoides no
Miocárdio; Distúrbios de Condução.
NEUROLÓGICA: Nódulos Reumatoides nas Meninges; Síndrome do Túnel do Carpo/ Tarso; Neuropatia Cervical (subluxação AA); Vasculite da Vasa; Nervorum com Mononeurite Múltipla; Vasculite Cerebral.
RENAL: Nefropatia Membranosa associada à AR; Nefropatia associada a Medicamentos usados para a AR; Glomerulonefrite (principalmente mesangial); Amiloidose.
7. Citar os exames complementares e os tipos de tratamento.
DIAGNÓSTICO
Novos critérios vieram a público em setembro de 2010, numa edição do journal “Arthritis and Rheumatism”, editado pelo próprio ACR. Tais critérios vêm sendo chamados de critérios ACR-EULAR (esta última sigla significa “Liga da União Europeia Contra o Reumatismo”). Seu objetivo é identificar a artrite reumatoide de maneira precoce, antes que a doença evolua com dano articular irreversível! Com SEIS OU MAIS PONTOS um paciente já pode ser classificado como portador de AR.
MARCADORES SOROLÓGICOS
O Fator Reumatoide (FR) é um autoanticorpo que “ataca” a porção Fc das moléculas de IgG. Pode ser encontrado em 70-80% dos adultos com a doença, e por isso um resultado negativo JAMAIS descarta o diagnóstico (20-30% são “soronegativos”) Seu grande problema é a baixa especificidade.
O autoanticorpo anti-CCP (Antipeptídeos Citrulinados Cíclicos) pertence à família dos ACPA (Anticorpos Antipeptídeos Citrulinados) e reage contra diversas proteínas encontradas no tecido conjuntivo. O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR (cerca de 70-80%), porém, sua grande vantagem é uma elevada especificidade (95%). Assim como o FR, o anti-CCP também se relaciona diretamente ao prognóstico: quanto maior seu nível sérico, mais elevada será a chance de doença agressiva, inclusive com manifestações extra-articulares.
MARCADORES DE FASE AGUDA
A VHS (Velocidade de Hemossedimentação) aumenta na AR em atividade. 
Outros reagentes de fase aguda, como a proteína C reativa e a ceruloplasmina, também se encontram elevados.
Uma anemia de doença crônica (efeito de mediadores inflamatórios sistêmicos) costuma ser observada, e sua gravidade também é proporcional à atividade de doença.
Outros achados comuns são trombocitose e leucocitose.
ARTROCENTESE
A artrocentese não é essencial para o diagnóstico de AR, mas pode ser útil em casos selecionados para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
No início do quadro, as radiografias simples revelam apenas aumento de volume de partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial). Com o progredir da doença aparecem outros achados. A radiografia ajuda: (1) a estimar a extensão da doença; (2) a monitorar o efeito do tratamento; e (3) a avaliar a necessidade de cirurgia em casos selecionados.
A RNM, por exemplo, pode detectar inflamação sinovial de forma muito mais precoce que o RX. Outro dado precoce fornecido por este exame é o edema da medula óssea justarticular, uma alteração que precede o surgimento de osteopenia e parece sinalizar um alto risco de evolução para erosão. A USG também é capaz de visualizar as erosões ósseas de forma mais precoce que o RX simples, porém, trata-se de um exame muito “operador-dependente”, e por isso não é considerado obrigatório.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Nas poliartrites de início recente devemos considerar a possibilidade de síndromes virais autolimitadas, em especial parvovírus, hepatites B e C, rubéola e mononucleose infecciosa (infecção pelo vírus Epstein-Barr). Outras hipóteses seriam lúpus, artrite psoriásica e artrite reativa. Uma boa avaliação clínica (anamnese + exame físico) costuma revelar a presença de manifestações adicionais mais típicas dessas patologias. A gota tofosa crônica pode mimetizar a AR com nódulos. A diferenciação é feita pela detecção de cristais de ácido úrico na artrocentese. A síndrome clínica do hipotireoidismo se sobrepõe a várias manifestações da AR.
TRATAMENTO
Atualmente, o objetivo a ser buscado no tratamento da AR é colocar a doença EM REMISSÃO, ou, caso isso não seja factível, deixá-la pelo menos no MENOR GRAU DE ATIVIDADE POSSÍVEL. 
Desse modo, a abordagem moderna, visando a remissão da doença, estabelece como dogmas os seguintes conceitos: (1) o tratamento deve ser “precoce” e “agressivo”; (2) deve ser reavaliado a intervalos curtos (ex.: a cada 3-5 semanas), reajustando as medicações conforme necessário; (3) deve ser individualizado, buscando a melhor resposta para determinado paciente com o menor custo e toxicidade. A atual taxa de sucesso (induçãode remissão da doença) gira em torno de 40-50%. 
MEDIDAS GERAIS: Um acompanhamento multidisciplinar é recomendável, sendo a avaliação psicológica extremamente importante devido à presença frequente de comorbidades psiquiátricas. O repouso articular representa uma medida terapêutica essencial durante os surtos agudos da doença! Nesse contexto, pode ser necessário o uso de talas para manter a articulação em posição de menor estresse e evitar deformidades. A fisioterapia é muito importante, e se baseia na realização de exercícios isométricos e dinâmicos
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: AINEs. Apesar de não alterarem o curso da doença (não evitam o surgimento de erosões ósseas), os AINEs são drogas adjuvantes no tratamento sintomático da AR, promovendo analgesia e desinflamação imediata do tecido osteoarticular. Glicocorticoides em doses “baixas” a “intermediárias” (prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia, respectivamente) fornecem rápido alívio sintomático na maioria dos pacientes. Injeções intra-articulares de glicocorticoides “de depósito” (ex.: triancinolona) são indicadas nos casos de artrite limitada a poucas articulações (ex.: persistência de atividade inflamatória em apenas um joelho). Contudo, é importante salientar a necessidade de se descartar artrite séptica antes de ministrar corticoides por esta via. Drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) apresentam em comum a propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR. As DARMDs convencionais possuem efeitos anti-inflamatórios e analgésicos diretos mínimos, e demoram de 6 a 12 semanas para alcançar seu benefício terapêutico, justificando o uso concomitante de AINEs ou glicocorticoides para alívio imediato dos sintomas. A DARMD de primeira escolha é o Metotrexate (MTX. A dose inicial é de 7,5 mg por semana por via oral). 
DARMDs Biológicas são proteínas recombinantes (sintetizadas por engenharia genética), capazes de neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores: Agentes anti-TNF-alfa
 (Remicade, Humira e Simponi); Bloqueadores do receptor de IL-1 (Anakinra); Bloqueadores do receptor de IL-6 (Tocilizuma). Imunossupressores Desde o advento das DARMDs biológicas, imunossupressores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina e clorambucil não têm sido mais empregados no tratamento da artrite reumatoide. TERAPIA CIRÚRGICA. A sinovectomia e a tenossinovectomia, com ressecção de proeminências ósseas potencialmente lesivas aos tendões, são indicadas com o intuito de aliviar a dor articular intratável nas articulações do punho, cotovelo e metacarpofalangeanas. A artrodese (fusão articular) é indicada para corrigir a subluxação atlantoaxial grave, bem como para aliviar a dor e/ou proporcionar estabilidade em articulações como punho, metatarsofalangianas, talocrural e talocalcaneonavicular.
8. Definir quais são as chamadas artrites soronegativas e quais as suas características que as
diferenciam da artrite reumatoide.
As ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS representam um grupo de doenças específicas, que são classificadas em conjunto por terem muitas características em comum, especialmente no que diz respeito ao tipo de lesão patológica básica, às formas clínicas de apresentação e a alguns achados laboratoriais característicos.
AS ÊNTESES: Os ossos de uma articulação recebem as inserções de ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas fibrosas articulares. Definimos como êntese o ponto de junção entre tais estruturas e o
tecido ósseo. Dessa forma, as ênteses estão em todos os tipos de articulação.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE: É uma espondiloartropatia soronegativa (fator reumatoide negativo) que se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações sacroilíacas e vertebrais, de forma ascendente (começando pelas articulações sacroilíacas e coluna lombossacra, atingindo posteriormente a coluna torácica e cervical) e com eventual ossificação destas articulações, em um processo denominado ANQUILOSE ÓSSEA. 
Sua patogenia envolve a ENTESITE que se caracteriza por uma reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose – radiograficamente, a entesopatia se revela pela ossificação das ênteses.
Na coluna, são acometidos inicialmente os discos intervertebrais. A entesite começa na região anterior da vértebra, na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela inflamação crônica) se transforma numa protuberância óssea denominada SINDESMÓFITO, formando “pontes” entre os corpos vertebrais. Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu”. Nesse momento, a postura adotada pelo paciente é inconfundível, com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiológica. Outras anormalidades que podem ser encontradas na coluna são osteoporose difusa, aspecto “quadrado” das vértebras e destruição da interface entre os discos intervertebrais e o osso.
A EA é uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens (3:1), com pico de incidência no início da vida adulta (média = 23 anos). O início após os 40 anos é incomum (5% dos casos). A epidemiologia da EA acompanha a distribuição do HLA-B27 na população, fato que demonstra a importância do fator genético nessa doença.
Os objetivos do tratamento da EA são: alívio sintomático, melhora da capacidade funcional, minimizar as manifestações extra-articulares e prevenir as deformidades articulares e suas possíveis complicações. Indometacina (na dose de 75 a 150 mg/dia). Os Coxibs (inibidores seletivos da COX-2) também podem ser utilizados com boa eficácia. Analgésicos como paracetamol ou opioides podem ser utilizados em pacientes que não obtêm melhora sintomática com o uso de AINE. Os glicocorticoides sistêmicos (prednisona) não devem ser prescritos. Já os corticoides intra-articulares podem ser usados em alguns casos de artrite periférica, como é o caso da sulfassalazina (na dose de 2-3 g/dia). O advento dos agentes biológicos neutralizadores do TNF-alfa propiciou o sucesso terapêutico da EA.
Atente para importantes DIFERENÇAS ENTRE EA E AR: (1) a infecção avançada pelo HIV pode desencadear uma forma grave de espondilite anquilosante (na AR, a depleção de linfócitos T CD4+ associada à SIDA costuma amenizar a artrite); (2) enquanto na AR ocorrem tipicamente erosões do osso articular, na EA ocorre estímulo para neoformação óssea nas áreas afetadas (ex.: sindesmófitos); (3) a histopatologia da sinóvia na EA mostra predomínio de neutrófilos, macrófagos e hipervascularização, enquanto na AR encontramos agregados linfoides, células dentríticas e hiperplasia das células de revestimento da sinóvia; (4) não se observa aumento da citrulinização proteica no tecido articular de portadores de EA.
ARTRITE REATIVA: formas de inflamação articular, não supurativas, que têm origem em um processo infeccioso à distância. Na maioria das vezes, a infecção ocorre no trato digestivo (diarreia infecciosa) ou na genitália (uretrite, cervicite). Utilizamos o termo SÍNDROME DE REITER quando a artrite reativa está associada a outras manifestações inflamatórias, compondo a síndrome: artrite + conjuntivite + uretrite.
A artrite é, em geral, oligoarticular (afeta até 4 articulações), assimétrica, aditiva e afeta principalmente os membros inferiores (em especial o joelho).
Como membro do grupo das espondiloartropatias soronegativas, existe uma forte correlação com o HLA-B27. Acomete principalmente indivíduos entre 18-40 anos, mas pode ocorrer em outras faixas etárias. A proporção entre os sexos é cerca de 1:1, quando se fala de infecção entérica, mas predomina em homens quando a infecção é venérea.
A indometacina, na dose de 75-150 mg/dia, é considerada por alguns autores a droga de escolha, porém outros AINE, incluindo os seletivos (inibidores da COX-2), podem ser utilizados. Os corticoides sistêmicos raramente são usado.s O uso da sulfassalazina(0,5-3,0 g/dia) está reservado para casos refratários aos tratamentos anteriores.
ARTRITE PSORIÁSICA: A artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica que afeta entre 4-30% dos portadores de psoríase. A artrite psoriásica não tem preferência por sexo, e em geral aparece na faixa etária entre 30-55 anos. A positividade do HLA-B27 se associa com a ocorrência de sacroileíte e envolvimento axial. Acredita-se que os mesmos linfócitos T CD8+ envolvidos nas lesões cutâneas acabem, em alguns pacientes, lesando também as ênteses e articulações.
POR DEFINIÇÃO, se um portador de psoríase abrir um quadro articular semelhante à artrite reumatoide, porém, o fator reumatoide em seu sangue for negativo, o correto será classificá-lo como artrite psoriásica! Por outro lado, se o fator reumatoide for positivo, o correto será classificá-lo como AR + psoríase concomitante. Desse modo, a diferenciação com AR se dá pela ausência do fator reumatoide e pelo acometimento das IFD (interfalângicas distais), além da frequente presença de sinais clínicos de entesite, como dactilite (“dedo em salsicha”) e inflamação do calcâneo. 
Casos leves podem ser satisfatoriamente controlados apenas com AINEs. Casos mais graves ou refratários devem ser abordados com metotrexate (que inclusive também pode melhorar as lesões cutâneas). Pacientes que ainda assim não respondem podem associar agentes anti-TNF ao metotrexate.
ARTROPATIAS ENTEROPÁTICAS: Uma doença articular inflamatória é considerada uma “artrite enteropática” sempre que pudermos responsabilizar diretamente condições intestinais em sua origem. As artropatias enteropáticas incluem as síndromes reumáticas associadas, principalmente, a: (a) Doenças intestinais inflamatórias (doença de Crohn e retocolite ulcerativa); (b) Enterite infecciosa; (c) Doença celíaca.
A terapia é a mesma da espondilite anquilosante clássica e, apesar da doença intestinal, os AINEs costumam ser bem tolerados.
9. Tratamento para dor neuropática.
A Dor Neuropática é definida como dor causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico). As principais causas desta síndrome são: diabetes melito, neuralgia pós-herpética, neuralgia trigeminal, dor regional complexa, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, lesão medular, entre outros. Nos últimos anos, a Dor Neuropática vem recebendo especial atenção por dois motivos principais: 1) refratariedade terapêutica de várias síndromes dolorosas com componentes neuropáticos predominantes e 2) desenvolvimento de ferramentas diagnósticas para o reconhecimento deste tipo de dor.
 
TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA Estudos recentes mostram que a maioria dos pacientes tratados para dor neuropática recebem medicação de eficácia não-demonstrada ou em subdoses da medicação apropriada. A dor neuropática costume responder pobremente aos analgésicos comuns, sendo os FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS E ANTICONVULSIVANTES os principais representantes no tratamento deste tipo de dor, seja de origem periférica ou central. A Figura 8 propõe uma abordagem racional de fármacos para a dor neuropática periférica, que pode ser extrapolada para a dor do tipo central. A lista de antidepressivos e anticonvulsivantes, o número tratamentos necessários para beneficiar um paciente (NNT) e suas respectivas posologias para ambos tipos de dor (periférica e central) são mostradas na Tabela 4.