Seguimento ambulatorial do prematuro e desenvolvimento - Rachell M Muccini

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DEFINIÇÕES 
IDADE GESTACIONAL 
Pretermo: <37 semanas completas 
• Pretermo tardio: de 33 a 36 semanas e 6 dias 
• Muito pretermo: 28 e 32 semanas 
• Pretermo extremo: <28 semanas 
Termo: 37 e 41 semanas e 6 dias 
Pós-termo: >42 semanas 
PESO DE NASCIMENTO 
• Baixo: <2500g 
• Muito baixo: <1500g 
• Extremo: <1000g 
*peso esperado para idade gestacional 
↓Mortalidade ↑Morbidade 
PLANEJAMENTO DE ALTA 
• Demonstrar estabilidade fisiológica 
Capacidade para alimentar-se exclusivamente por VO, sem apresentar engasgo, cianose 
ou dispneia, em quantidade suficiente para garantir um crescimento adequado (mínimo 
de 20g/ dia, por pelo menos 3 dias consecutivos) 
Capacidade de manter temperatura corporal normal, estando vestido e em berço comum, 
a uma temperatura ambiente de 20 e 25C 
Função cardiorrespiratória estável e fisiologicamente madura, sem apneia ou bradicardia 
por um período de 8 dias 
• For constatado que seus pais e/ ou cuidadores estão treinados, com 
conhecimento e habilidade para alimentá-lo, prestar os cuidados básicos do dia a 
dia e de prevenção, administrar medicações e detectar sinais e sintomas de 
doenças 
• Estiver concluído o plano de alta e tomadas providências para que as 
necessidades relativas ao cuidado domiciliar e médica sejam devidamente 
atendidas 
• Tiver garantido o acesso a seguimento ambulatorial para monitorização do 
crescimento, do desenvolvimento e intervenção preventiva e terapêutica 
*Apneia utilizar cafeína 
ACOMPANHAMENTO 
Interdisciplinar 
Oftalmologista, otorrinolaringologista, assistente social, terapêutica ocupacional, 
nutricionista, enfermagem, fisioterapeuta, psicólogo infantil, fonoaudiólogo, neurologista 
pediátrico, pediatra/ neonatologista 
ORIENTAÇÕES PRÁTICAS 
• Importância do seguimento 
• Boa relação médico-paciente 
• Endereços e telefones de contato atualizados 
• Resumo da situação a ser encaminhada ao novo profissional 
• Cuidado da criança 
• Cartão de felicitação pelo aniversário do paciente 
• Avaliação abrangente da criança nas consultas 
• Visitas domiciliares podem ser necessárias nos casos de falhas consecutivas 
 
IDADE CORRIGIDA PARA A PREMATURIDADE – ICP 
GESTAÇÃO NORMAL= 40 SEMANAS 
• Desconta-se da idade cronológica as semanas que faltaram para a idade 
gestacional atingir 40 semanas (termo) 
• IPC = Idade cronológica (dv ou sem) – (40 sem -IG Parto sem) 
1. Recém-nascido com 30 semanas de idade gestacional, aos 3 meses de idade 
cronológica terá idade c – 30 = 10 semanas (2 meses e 15 dias de diferença), 3m-
22m 15dv = 15 dias de idade corrigida para a prematuridade 
2. Prematuro com idade gestacional de 32 semanas, recebe alta hospitalar com 3 
semanas de vida (doze semanas), sua idade corrigida na alta será de 44 semanas 
ou um mês de IC (IC = 12 semanas – (40 sem – 32 sem)) 
*3 anos já deve estar adequado 
CONSULTAS 
• 1ª Consulta – 7 a 10 dias após a alta 
• Revisões mensais- até 6 meses de idade corrigida 
• Revisões bimestrais ou trimestrais- 6 meses aos 12 meses de idade corrigida 
• Revisões trimestrais- 13 – 24 meses 
• Revisões semestrais- 2 a 4 anos de idade cronológica 
• Revisões anuais- dos 4 anos até a puberdade 
SEGUIMENTOS DAS CONSULTAS 
• Baixo ganho ponderal para o esperado 
• Atraso do desenvolvimento observado na revisão imediatamente anterior 
• “Potencial de entendimento” materno ou do cuidador correspondente 
• Frequentes reinternações hospitalares 
EXAME FÍSICO DA ALTA 
Objetivo: Avaliar a condição clínica do RN, identificar situações que necessitem 
monitorização, tratamento, encaminhamento para programa de intervenção precoce ou 
para ambulatório de especialidades. Descrever os exames realizados. 
• Inspeção cuidadosa da pele e mucosas 
• Hérnia umbilical (2 anos fecha, sem maiores complicações- no prematuro o 
primeiro acesso que tem é pelo cordão umbilical que é feito um cateterismo, 
passa o acesso venoso pelo cordão umbilical, e essa manipulação pode gerar 
uma cicatrização mais defeituosa, a abertura pode ser um pouco maior e o 
fechamento mais lento) 
• Testículos (podem não ter descidos, costuma descer após a 34ª sem) 
• Padrão respiratório (precisa de uma concentração de O2 maior – se maior que 
21%, é toxico 
• Quadril (testes de Ortolani, para afastar displasias) 
• Malformações congênitas 
• Antropometria Intergrowth21st- recomendação SBP) 
• Exame neurológico 
 Reflexos primitivos: surgem a partir da 28 semana 
• Tônico cervical 
• Marcha 
• Voracidade (sucção) 
• Plantar (pressiona e abre os dedos) 
• Moro (susto, desaparece no 4 ou 5 mês) 
• Preensão (fecha, mas não sabe abrir) 
• Tônus passivo 
 
 
• 34 semanas as pernas são fletidas, mas os braços ainda não 
• 40 semanas é fletido (braços e pernas) 
• Sinal de cachecol, ao puxar o braço existe a capacidade do cotovelo passar a 
linha média 34 sem, na 40 sem perde essa capacidade 
• Vai criando o desenvolvimento craniocaudal, e com isso aumentando a 
capacidade ângulo-poplítea (colocar o pé na boca) 
• Tônus ativo (vencendo a gravidade) 
 
VACINAÇÃO (DE ACORDO COM A IDADE CRONOLÓGICA) 
Só podem receber vacinas de vírus inativados ou a própria proteína viral 
• RN internados na unidade neonatal não devem receber vacinas com vírus 
atenuado (BCG, poliomielite oral e rotavírus) 
• BCG: indicada após a alta hospitalar, quando a criança atingir 2Kg, pelo menos 
• Hepatite B: nos pré-termos com menos de 2Kg recomenda-se 4 doses (nas 
primeiras 12 horas de vida com 1, 2 e 6 meses) 
• Poliomielite: a vacina Salk (injetável, com vírus inativado) está indicada em pré-
termos com peso ao nascer inferior a 1Kg e em crianças que ainda permaneçam 
internadas por ocasião da idade de vacinação. É indicado fazer uma dose extra 
• DTP acelular: indicada em pré-termos com menos de 32 semanas e em crianças 
que ainda permaneçam internadas por ocasião da idade da vacinação 
• Rotavírus: indicada após alta hospitalar 
• Influenza: deve ser feita após os 6 meses de vida (dose inicial + reforço), toda 
família (bloqueio, faz o relatório) 
• PALIVIZUMABE (anticorpo contra o vírus sincicial respiratório-prevalente nas 
IVAS, principalmente a partir dos dois anos, mas em crianças com menos de 2 
anos pode fazer um quadro de bronquiolite viral aguda, que é uma inflamação da 
via área inferior em que o paciente pode cursar com taquidispneia, queda de 
saturação, fazer uma pneumonia bacteriana associada em quadros mais grave, e 
em crianças prematuras que já tem uma predisposição respiratória 
comprometida tende a fazer quadros mais graves com necessidade de 
internamento com risco de mortalidade) 
o Região nordeste 
o Sazonalidade março a junho 
o Período de aplicação fevereiro a julho 
 
MEDICAMENTOS 
SUPLEMENTAÇÃO DAS VITAMINAS A, D, ZINCO É RECOMENDADA, COM 
INÍCIO NA 2ª SEMANA, APÓS ATINGIR A DIETA PLENA (GARANTIA DE 
ABSORÇÃO) 
• Vitamina A- A dose preconizada pela ESPGHANS5 é de 400 ou 1000mcg/ kg/ d 
(1mcg = 3,3 UI) 
 
• Vitamina D – 400 ou 600UI/ d 
• Zinco5 mg/d 
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C E ÁCIDO FÓLICO É OPCIONAL 
• Vitamina C - 11-46 mg/ kg/ d 
• Ácido fólico – 25-100mcg/ Kg/ d 
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO É RECOMENDADA, NO FINAL DO 1º MÊS 
1º ANO: 
• 2 mg/ dia/ d para prematuros de 1500-2500g 
• 3 mg/ kg/ d para aqueles de 1000 – 1500g 
• 4 mg/ kg/ d para os <1000g 
2º ANO: 
• 1 mg/ kg/ d para todas as 3 faixas de peso 
CRESCIMENTO 
Difícil reproduzir o ganho intrauterino 
↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ 
• Perda de peso, mais acentuada quando menor o peso de nascimento e a 
idade gestacional 
• Até 15% do peso de nascimento 
• Recuperação não ocorre antes de 10 a 21 dias de vida 
RECUPERAÇÃO 
• Perímetro cefálico: entre os escores Z – 2 a +2, entre 6 a 12 meses de ICP 
• Comprimento: 2 anos ICP 
• Peso: 3 anos de ICP 
• Obs.:RN extremo baixo peso (PN<1000g) e/ ou extremos prematuros 
(IG<28 semanas) podem necessitar de mais tempo para essa recuperação 
NUTRIÇÃO 
Orientação nutricional – de forma geral: 
• Oferta hídrica de 150 – 200 ml/ kg/ dia 
• Calórica de 120 – 130 cal/ kg/ dia 
• Proteica de 2,5 – 3,5 g/ kg/ dia 
• Lipídica de 6 - 8 g/ kg/ dia 
• Carboidratos de 10 – 14 g/ kg/ dia 
o O volume de 200 ml/ kg/ dia das fórmulas de início é suficiente para 
oferta proteica e calórica adequadas. 
o As fórmulas de partida são utilizadas a partir da 40ª semana 
o Adendo: ácido docosahexaenoico (DHA)→ melhor desempenho no 
neurodesenvolvimento (mielinização) 
o Suplementação de DHA e AA (ácido araquidônico) – LC- PUFAS- no 
primeiro ano de vida: estimula o ganho de mais massa magra e menos 
gordura 
Atenção para as comorbidades 
DESENVOLVIMENTO 
• Recuperação: aos 2 anos de ICP 
• Biológicos X ambientais 
• Primeiros 2 anos: 
o Distonias transitórias 
 
o Menores escores nos testes de desenvolvimento 
o Deficiências sensoriais 
o Atraso na linguagem 
o Paralisia cerebral 
IDADE ESCOLAR 
• Pior desempenho acadêmico 
• Problemas comportamentais, especialmente hiperatividade e déficit de 
atenção 
• Menor fluência verbal 
• Deficiência cognitiva e de memória 
• Problemas motores sutis 
• Maior necessidade de escola especial 
*Identificar fatores de risco, estimular e valorizar a opinião dos pais sobre 
problemas no desenvolvimento deste filho 
DESENVOLVIMENTO SENSORIOMOTOR 
Linguagem, mímica, dar nomes e atrasar a entrega dos brinquedos 
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO 
• Testes de triagem: Denver II (sugere que há um atraso, geralmente 
aplicada por psicólogos ou neuropediatra, mas qualquer profissional pode 
aplicar) 
• Escalas de diagnóstico: 
• Escalas de Bayley 
• Escalas de inteligência de Weschsler: essa avaliação é recomendada na 
idade pré-escolar/ escolar 
 
• RNPT <32 semanas, de muito baixo peso, com restrição do crescimento 
intrauterino ou grave morbidade neonatal precisa de acompanhamento 
sistematizado do desenvolvimento 
• A avaliação do desenvolvimento deve ser iniciada precocemente, 
realizada de forma sequencial e sistematizada, por equipe 
multiprofissional, com adequados instrumentos de avaliação 
• Cabe ao pediatra obter história clínica completa (identificar fatores de 
risco): realizar exame físico e neurológico (identificar achados de risco) e 
acompanhar o desenvolvimento por meio do teste de triagem Denver II, 
que permite saber se o desenvolvimento da criança está dentro da faixa 
de normalidade e se há algum distúrbio que necessite investigação/ 
intervenção específica 
• O diagnóstico de desenvolvimento é realizado no 2º ano de vida, por 
meio das escalas de Bayley, aplicadas por psicólogos 
• Nos primeiros dois anos de vida especial atenção deve ser dada ao 
desenvolvimento sensoriomotor e da linguagem, que podem ser 
avaliados por meio de instrumentos específicos aplicados por outros 
profissionais da saúde como: avaliação do desenvolvimento motor pela 
Escala Motora Infantil de Alberta, avaliação dos movimentos 
generalizados e TIMP, aplicados por fisioterapeutas ou terapeutas 
ocupacionais. Avaliação do desenvolvimento da linguagem por meio de 
testes aplicados por fonoaudiólogos, tais como: ELM, CAT/ CLAMS, 
inventário de MacCarthur e PPVT-R 
• Os distúrbios do desenvolvimento do RNPT nos primeiros anos de vida 
podem comprometer a qualidade de vida futura, mas a identificação 
precoce deles possibilitam medidas de intervenção precoce e pode 
melhorar, em muito, o prognóstico do futuro prematuro 
 
SINAIS DE ALERTA PARA O ATRASO NO NEURODESENVOLVIMENTO 
DE 40 SEMANAS A 3 MESES DE IPC 
• Atitude postural em assimetria por influência do reflexo tônico 
cervical assimétrico, em flexão dos membros superiores e inferiores 
devido à hipertonia flexora fisiológica e que seus movimentos sejam 
de ordem reflexa (puxa a perna e ela volta) 
DE 4 A 6 MESES DE IPC 
• Controle cefálico e padrão de simetria corporal, tônus de tronco 
presente com redução da hipertonia dos membros e início da 
hipotonia fisiológica 
DE 7 A 9 MESES DE ICP 
• Capacidade de se manter sentado sem apoio dos membros 
superiores, liberando-os para brincar 
DE 10 AOS 12 MESES DE ICP 
• Interesse na exploração do ambiente, aceita estímulos, e brincadeiras 
• Linguagem simbólica: “pa-pa, ma-ma” 
SINAIS DE ALERTA PARA DOENÇAS CRÔNICAS – VIDA ADULTA 
• Crescimento 
• Síndrome metabólica (o ganho de peso acelerado, mas pode levar a 
diabetes, hipertensão, dislipidemia) 
• Respiratória (uso de 02, pode levar a displasia broncopulomonar) 
• Intelecto 
• Comportamental 
• Personalidade 
MORBIDADES FREQUENTES 
DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA DA PREMATURIDADE 
Conteúdo mineral ósseo diminuído que ocorre principalmente como um 
resultado da falta de ingestão adequada de cálcio e fósforo na vida extrauterina 
CONTROLE DO CÁLCIO, FOSFORO E FOSFATASE ALCALINA 
• Durante leite humano com suplemento ou fórmula de pré-termo – a cada 
15 dias 
• Alimentando ao seio ou fórmula de criança de termo – a cada 3 meses e 
até 1 ano de idade corrigida 
*fazer realmente a dosagem 
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) 
É uma doença ocular retiniana vasoproliferativa que ocorre em recém-nascidos 
pré-termos de muito baixo peso ao nascimento. A ROP é uma das maiores causas 
de cegueira infantil nos países desenvolvidos 
PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS