Endodontia II: Tratamento conservador da polpa

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Tra����n�o ��n���va��� d� �o�p�
1.Funções �� ��l�a
Fechamento apical: induzido ou através da polpa (fisiologicamente). Só com o fechamento do ápice, o
tratamento entra da endodontia clássica.
- Formativa:
- Dentina (odontoblastos)
- Sensitiva:
- Fibras nervosas mielínicas e amielínicas
- Resposta dolorosa aos estímulos
- Defensiva:
- Formação de dentina secundária
2.Al�e��ções ��� � id���
a. po��� j��e�
- Cavidade pulpar ampla: cuidado com corno pulpar
- Camada de dentina delgada
- Cárie progride rapidamente
- Rica em células
- Grande potencial de defesa
- Reage favoravelmente ao tratamento conservador
Imagem. No dente jovem, a progressão da cárie é mais
rápida por conta da cavidade pulpar ampla e menos
espessura de dentina que em indivíduo adulto
No dente que não tem o ápice radicular fechado, espera a raiz fechar, primeiramente. Se a polpa está
vital, se considera a pulpotomia. E se a polpa estiver necrosada, considera a pulpotomia- - é colocada
uma medicação no canal e é esperado que a medicação induza o fechamento do ápice para realização do
tratamento endodôntico. - APICIFICAÇÃO
b. po��� �du���
- Cavidade pulpar reduzida: diminui em altura
- Camada de dentina espessa
- Cárie de evolução lenta e crônica
- Rica em fibras
- Baixo potencial de reparação
- Dificilmente reage ao tratamento conservador
3.Al�e��ções �� ��at���a ��t���a
➔ Idade
➔ Agentes irritantes
Cárie; Doença periodontal; Desgastes dentais; Traumas mecânicos.
➔ Calcificação
➔ Reabsorções
a. va���ções ��� ápi��� r��i��l��e�
Dentes permanentes com rizogênese
incompleta:
- São necessários 2 a 5 anos para que os
dentes posteriores alcancem a crista alveolar
após completarem suas coroas
- 12 a 20 meses - para que alcancem a oclusão
depois de atingirem a margem alveolar
- Geralmente os ápices se fecham alguns
meses depois de alcançada a oclusão
Imagem 1. Necessária a presença de células e
contato oclusivo para que ocorra o fechamento
do ápice radicular.
4.Fat���� et���ógi��� d�� a�t���ções ���p��e�
Bacterianas: Associadas a cárie dentária
Físicas
- mecânicas:
- traumáticos - fraturas coronárias
- iatrogênicas - preparo de cavidades
- patológicos - atrição, abrasão, erosão
- térmicos: calor durante preparo de cavidades
Químicos: principalmente associados à utilização de materiais restauradores
Imagem 1. Polpa velha, calcificada, com pouca chance de responder ao tratamento
conservador.
5.O qu� ���er ����do ����er ����sição p����r?
- Observar o ápice radicular (aberto/fechado)
- Diagnóstico pulpar
➢ Cárie, rizogênese incompleta, polpa vital: capeamento pulpar,
curetagem, pulpotomia
➢ Cárie, rizogênese completa: pulpectomia
➔ Tratamento conservador
Manter o tecido pulpar
Quando indicar o tratamento conservador?
- Quando tiver a necessidade de preservar a função formativa
- Dentes com rizogênese incompleta
INDICADO
Pulpite reversível:
Situações clínicas especiais (considerar os fatos que influenciam o sucesso):
- Preparo cavitário com isolamento absoluto e exposição acidental
- Fratura de coroa com exposição pulpar
CONTRA-INDICADO
Remoção de cárie profunda, com exposição pulpar
Polpa “ velha” exposta
Pulpite irreversível
Necrose pulpar
Lesão traumática (avulsão, luxação) - pacientes jovens é mais possível de ter
revascularização
Pulpotomia - parcial
Pulpectomia - total
➔ Tratamento endodôntico
Remover o tecido pulpar
6.Fat���� qu� ��flu��c�a� � ��ce���
- Indicação precisa
- DIAGNÓSTICO PULPAR ADEQUADO
É importante observar se há inflamação e qual a extensão do tecido destruído pelo agente
agressor.
Não há correlação entre as manifestações clínicas sintomatológicas com características
histopatológicas pulpares - a extensão da inflamação tem que sei identificada pelo clínico
A extensão da inflamação pulpar é determinado pelo exame histopatológico
Tabela 1. Diagnóstico clínico pulpar.
Diagnóstico Dor Estímulo
térmico
Aspecto
radiográfico
Tratamento
Pulpite
reversível
leve resposta normal
- cessa
rapidamente
se alteração
periapical
remoção da
causa:
restauração
Pulpite
irreversível
dor espontânea/
acentuada
resposta
exacerbada /
demora para
passar
sem alteração
periapical
tratamento
endodôntico
Necrose pulpar ausente/ intenso
na percussão
ausência de
resposta
espessamento
do ligamento
periodontal ou
tratamento
endodôntico
radiolucidez no
ápice radicular
Dente com rizogênese incompleta responde menos ao estímulo térmico - para não pensar que a
polpa está necrosada, porque as estruturas não estão consolidadas ainda
1. Exame clínico
- teste de sensibilidade ao frio
- teste de palpação
- teste de percussão
2. Exame radiográfico
3. Queixa do paciente
4. Diagnóstico operatório
Tabela 2. Uma polpa com sangramento normal e com
vermelho vivo será mais favorável à resposta ao
tratamento
Sinais Fatores
favoráveis
Fatores
desfavoráveis
Sangramento normal após o
corte (5 min)/
cor vermelho
vivo
ausente ou
excesso / cor
vermelho
muito escuro
ou muito claro
Remanescente
pulpar
polpa
consistente
polpa sem
consistência
- Isolamento absoluto
- Material protetor adequado
- Idade do paciente
- Situação anatômica da
cavidade pulpar
- Dentes que possam ser
adequadamente restaurados sem
utilização de espaço intra radicular
- Ausência de infiltração
coronária
Imagem 1. Vermelho vivo, sangramento normal, candidato ao
tratamento conservador. Imagem 2. Sangramento abundante,
vermelho escuro, não candidato ao tratamento conservador.
7.Mod����ad�� �� t�a��m���o c����r�a��r
Por que escolher um tratamento conservador?
Odontopediatria
- Perda prematura dos dentes: Má oclusão, Estética, mastigação, fala
Dentes permanentes jovens
- Relação coroa/raiz deficiente; Fratura
Dentes permanentes
- Proteção aos tecidos duros, 2,5 > carga
Situação econômica
Tempo disponível
Dificuldade anatômica
a.Pro��ção d� ���p�e�� d���in�-po���
❖ Indicação:
- polpa dental normal ou em condições reversíveis
- proteção da dentina remanescente - evitar a manutenção da inflamação da
polpa dental
❖ Materiais utilizados:
- Ionômero de vidro
- Ca(OH)² cimento (Dycal, Hidro C)- substância que não tem resistência a atrito,
com a necessidade de colocar ionômero de vidro por cima e depois resina
- MTA
- Adesivos
b.Cap���e�t� ���pa� ��d��e��
É o procedimento pelo qual o material protetor é colocado sobre uma
fina camada de dentina restante que, se removida, vai expor a polpa
dental
É feito em uma única sessão, com a colocação de um material
restaurador definitivo, mesmo sem a completa remoção de toda a
dentina cariada
Somente o uso de pasta de hidróxido de cálcio é suficiente porque ainda não
houve exposição pulpar, para se colocar a resina logo acima
Imagens. Cavidade profunda onde a cárie quase
chegou na polpa. Na segunda imagem, colocação de pasta de hidróxido de
cálcio. Depois ionômero e resina.
Imagem 1. Capeamento pulpar com hidróxido de
cálcio, seguido de aplicação de uma camada de
cimento de ionômero de vidro.
Imagem 2. Um ano de acompanhamento. O dente
responde normalmente ao frio.
Há boa evidência de continuação da formação
radicular e de calcificação imediatamente
adjacente ao capeamento. Houve fechamento
do ápice radicular.
c. Tra����n�o ��p���an��
É o procedimento pelo qual o material protetor é colocado sobre uma fina camada de
dentina restante que, se removida, vai expor a polpa dental
É feito em duas sessões, com a colocação de um material restaurador definitivo
depois da remoção total da cárie
A técnica para realização do tratamento expectante compreende uma primeira
escavação que objetiva retirar a biomassa cariogênica da cavidade com a remoção superficial
da dentina cariada infectada da parte central da lesão e completa remoção da parte periférica.
Em seguida, a cavidade é selada provisóriamente. O processo patológico no tecido
remanescente, sob um novo ambiente, permite maior deposição de dentina secundária,
diminuição de microrganismos presentes e remineralização da lesão que é constatada através
do aumento da quantidade de fósforo e da modificação da coloração e consistência da dentina
remanescenteque se tornam similar a de lesões inativas. Essa técnica preconiza a reabertura
do dente em um período variável de 45 a 2 anos e remoção total de todo tecido
desmineralizado.
Imagem 1. Tratamento expectante inicial: limpeza da cavidade -
clorexidina 2%
Imagem 2. Aplicação de hidróxido de cálcio PA (cimento de hidróxido
de cálcio) - restauração provisória com resina (no entanto, na clínica
pedem pra colocar material provisório (coltosol) e depois, com o sucesso,
colocar resina. Na imagem de exemplo do livro, foi colocada a pasta, e
não o cimento.
Imagem 3. Após 60 dias - remoção total de cárie e restauração com
resina
Pasta de Hidróxido de cálcio é a manipulável e cimento é o Dycal. A pasta é usada quando existe
exposição pulpar. Como no tratamento expectante não tem exposição pulpar, é usado o cimento
(Dycal), como se fosse uma proteção do complexo dentina-polpa.
d. Cap���e�t� ���pa� ��r��o
Proteção da área exposta da polpa dental com material que possibilite nova formação
dentinária, manutenção da vitalidade e de suas funções normais.
A endo da FOP prefere fazer o capeamento pulpar do que o tratamento expectante para não
dar chance da polpa necrosar indiretamente. Tanto o capeamento indireto e o tratamento expectante
buscam não remover a dentina amolecida e esperar pela sua remineralização, além da morte bacteriana.
única diferença é que no capeamento pulpar indireto o dente vai ser restaurado imediatamente e a
proservação vai ser continuamente checada (teste de vitalidade, queixa do paciente e exame
radiográfico), enquanto no que no expectante, o paciente retorna após 45-60 dias. Pode ser feito um
“expectante moderno”, com fechamento de resina e não de provisório (ionômero ou coltosol) -
primeiro com o dycal (cimento), ionômero (se tiver espaço) ou MTA e restaurar com resina ao invés de
coltosol. Após 45 dias se remove todo hidróxido de cálcio e vê se a dentina mineralizou.
❖ Indicação:
- Dentes permanentes com exposição pulpar traumática
- Não existe história de edema ou de dor moderada e severa e espontânea
- Ausência de dor à percussão
- Aspectos radiográficos normais
- Dente restaurável
❖ Contra-Indicação:
- Dentes com necrose pulpar
- Dentes com calcificação do espaço pulpar
- Dentes que o local de exposição não possa ser adequadamente selado de
maneira a impedir a contaminação por microrganismos
- Dentes decíduos (depende?)
❖ Tamanho da exposição
- Sob situações ideais não é o mais importante
- O que realmente importa é:
- remoção de toda dentina cariada
- estado da polpa
- selamento efetivo do local da exposição e da cavidade preparada
Caso clínico 1
Imagem. Teste de vitalidade pulpar antes da remoção de material obturador. Pode
lavar com água de cal para limpar a cavidade.
Imagem. Exposição da polpa e colocação do hidróxido de cálcio pó
Imagem. Sobre o pó, coloca o Dycal (cimento).
Imagem. Ionômero de vidro à esquerda e resina à direta sobre o ionômero.
Caso clínico 2
Imagem. Exposição da polpa em cárie profunda.
Imagem. Aplicação de biodentine (bioestimulador) após
limpeza da cavidade com CHX gel 2% + proteção com
ionômero de vidro fotopolimerizável. Por cima da biodentine
foi colocado CIV e depois, restauração com resina.
aNPROSERVA! Antes de começar o tratamento, é bom colocar
a parede de resina para evitar microinfiltração e evitar que a chx extravaze.
❖ Materiais utilizodos como proteção pulpar direta
- Hidróxido de cálcio
- pH 12,8
- Pouco solúvel em água
- Base forte
- Possui permeabilidade dentinária pela formação de cálcio e hidroxila.
A hidroxila eleva seu pH
- Ação antimicrobiana
- Ativação de enzimas teciduais - diminui inflamação pulpar
- fosfatase alcalina
- adenosina trifosfatase
- pirofosfatase
- Íons fósforo reagem com íons cálcio = fosfato de cálcio (unidade
molecular da hidroxiapatita)
- Necrose tecidual superficial
- Formação de uma barreira de tecido duro calcificado
- Defeito de túnel
- Inclusões celulares
- Alta solubilidade em fluidos orais
- Falta de adesão
- Degradação após condicionamento ácido
- MTA/Biodentine - agregado trióxido mineral
- Composto de silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato
tricálcico e sulfato de cálcio hidratado, óxido de cálcio, óxido de
magnésio livre, potássio e compostos de sulfeto de sódio. A
substituição do radiopacificador óxido de bismuto por tungstato de
cálcio garante a ausência de descoloração dental.
- Força de compressão igual ao do IRM
- Elevado pH (10,2 - 12,5)
- Capacidade de induzir formação de tecido duro
- Necrose superficial mínima
- Menos permeável à infiltração
- Melhor integridade estrutural
- Rápido crescimento celular
- Se mostra superior ao hidróxido de cálcio
- Problema com cor
- Muito mais caro
MTA Hidróxido de cálcio
Ponte de dentina mais homogênea Ponte de dentina menos homogênea
Menos defeitos (túnel) Mais defeitos
- Agente de união nas exposições pulpares
- resina composta sobre a polpa: causa irritação química do material
(adesivo não bem fotopolimerizável - presença de monômeros)
- adaptação deficiente
- Terapias biológicas regenerativas
- BMP (Proteína Morfogenética do Osso) utilizados para capeamento
pulpar indireto, direto ou pulpotomia: resultados excelentes
- Proteínas osteogênicas: constituem a maior subfamília do fator de
crescimento (TGF-B)
- Elas são responsáveis por diversas atividades biológicas que
envolvem a morfogênese dos tecidos, regeneração, cicatrização e
diferenciação celular
Alvo: células mesenquimais
Indicações BIODENTINE:
Na coroa:
- Restauração temporária do esmalte
- Restauração permanente da dentina
- Lesões cariosas profundas ou grandes
- Lesões cervicais ou radiculares profundas
- Capeamento pulpar
- Pulpotomia
Na raiz
- Perfurações de raiz e furca
- Reabsorções internas / externas
- Apicificação
- Preenchimento cirúrgico retrógrado
Características e benefícios BIODENTINE:
- Bioatividade
- Selamento eficaz
- Inserção em único incremento
- Mantém a vitalidade pulpar em cavidades profundas e em casos de exposição
pulpar
Prognóstico BIODENTINE:
- Favorável quando bem indicado
● Tempo de proservação: a probabilidade de ocorrer necrose foi significativamente maior nos
primeiros 5 anos após proteção pulpar direta do que nos anos seguintes. Se um dente mostrou
um resultado favor´vel de tratamento 5 anos após proteção pulpar direta, a probabilidade de
um resultado desfavorável do tratamento ocorrerá numa fase posterior é inferior a 5%
e. Cur����em ���p��
Remoção parcial de tecido pulpar no local da exposição
❖ Indicação
- Exposição pulpar acidental (fraturas coronárias)
- Exposições onde haviam remanescentes de dentina cariada (exposição por
cárie)
❖ Considerações sobre a técnica
- Lesões pulpares podem estar presentes em áreas não alcançadas pela
curetagem pulpar
- Há maior segurança na remoção total da polpa coronária
Imagem. Remoção de tecido cariado, exposição da polpa e curetagem da polpa.
Amplia um pouco a exposição e coloca hidróxido de cálcio pó, cimento de
hidróxido, ionômero e resina. PROSERVA.
f. Pul����mi�
Remoção da porção coronária da polpa, cujo tecido se encontra infectado ou danificado
APICIGÊNESE X APICIFICAÇÃO
Apicigênese: processo de indução do fechamento apical nos dentes polpados e com
ápice não formado, mas portador de alteração reversível na polpa. (Polpa normal e
bainha epitelial de Hertwig viável). Tratamento conservador: pulpotomia.
Removendo a polpa coronária.
Apicificação: processo de indução do fechamento apical de dentes com a polpa não
vital e com ápice não formado. Feito através da formação de osteo cemento ou tecido
similar. Barreira porosa, mas forte o suficiente para impedir a sobre-obturação do
canal radicular. Tratamento: pulpectomia, manobras de apicificação e obturação do
canal radicular, técnicas de revascularização
❖ Indicação
- Dente cariado com rizogênese incompleta
- Tratamento e urgência Endodontia - adulto sem raio X
❖ Técnica
- Testes térmicos e elétricos
- Anestesia
- Isolamento absoluto
- Assepsia do campo operatório e da cavidade pulpar com clorexidina
- Preparocavitário:
- remoção da polpa
- cureta bem afiada / broca esférica AR
- Irrigação (soro fisiológico / água de cal)
- pasta de Ca(OH)² (hidróxido de cálcio PA e soro fisiológico)
- Controle de hemorragia
- Exame visual do remanescente pulpar analisando coloração (rósea),
consistência pulpar (firme) e condição de sangramento (abundante)
- sangramento: quantidade e coloração
- polpa remanescente: consistente, resistente ao corte, ocupando todo
canal
- Colocação de uma bolinha com corticosteróide (ex. Otosporin, Sofradex) por
10 minutos
- Proteção pulpar com pasta de hidróxido de cálcio PA
- Ionômero de vidro
- Restauração definitiva com resina
A pulpotomia pode durar para sempre, assim como causar calcificação, complicando um futuro tratamento
endodôntico. Usado em clínicas baratas. Não usar brocas que podem incentivar a calcificação, usar cureta para
remover a polpa.
❖ Aspectos clínicos fundamentais para a indicação da pulpotomia
- Sangramento: quantidade, coloração
- Polpa remanescente: consistente, resistente ao
corte
Imagem. Pólipo pulpar removido. Coloca otosporin (corticóide). Seca. Pasta de hidróxido de cálcio ou PA. Coloca hydro C
ou Dycal e resina.
❖ Fatores que influenciam o sucesso da pulpotomia
- Estado pré-operatório da polpa (tipo e tempo de exposição pulpar)
- Etapas do tratamento (isolamento absoluto, remoção pulpar, tipo de proteção
pulpar, selamento cavitário)
- Presença ou ausência de contaminação pós-operatório
- Injúria física recorrente
- Capacidade de reparo do paciente
❖ Consequência de um tratamento mal selecionado
- Calcificações metamórficas
- Pontes dentinárias
- Alterações pulpares irreversíveis
- Pulpites
- Necrose
- Reabsorções internas
- Fracasso devido ao selamento coronário deficiente:
Imagem 1. RX 30 meses após pulpotomia com Ca (OH)²
Imagem 2. Fotografia clínica do dente
Imagens 3, 4, 5. Pulpotomia subsequente a exposição cariosa. 3 - pré operatório. 4 - 18 meses pós operatório. 5 - 5
anos pós-operatório
8.Nov�� ��n�ên�i�� p��a �r����en�� �� de���s ���
ex����ção p����r
- Preservar a polpa