Como Ler e Relatar um Eletrocardiograma

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Como Ler e Relatar um Eletrocardiograma
Não há necessidade de salientar a importância de ler corretamente um Eletrocardiograma. Por isso, tentamos fornecer as ferramentas que garantam e facilitem a correta interpretação do ECG.
Neste artigo nos concentramos nos passos para a análise correta do Electrocardiograma.
Lembre-se que o ECG deve ser avaliado como um todo. Todas as derivações do Eletrocardiograma devem ser analisadas em conjunto.
Os resultados obtidos devem ser analisados com os sintomas do paciente, seu registos médico e outros testes de diagnóstico.
Como ler e interpretar um Eletrocardiograma
Primeiro: Tenha certeza de que o ECG é bem feito.
Observe os valores de velocidade e a amplitude do papel, em um ECG normal, a velocidade é de 25 mm/s, e a amplitude é de 1 mV por 10 mm. 
Seqüência para ler e interpretar um ECG
· Calcular a Frequência Cardíaca
· Análise do Ritmo Cardíaco
· Intervalo PR
· Intervalo QT
· Eixo Elétrico
· Alterações do segmento ST
· Outras alterações eletrocardiográficas
Frequência Cardíaca: em todo eletrocardiograma é necessário determinar a Frequência Cardíaca. No artigo Calcular a Frequência Cardíaca explicamos como calculá-la. Temos também uma Calculadora de Frequência Cardíaca para facilitar o seu trabalho.
Ritmo Cardíaco: o próximo passo consiste em analisar se os complexos QRS são regulares. verifique se os intevalos RR (a distância entre dois QRS) são semelhantes, em caso de dúvida, você pode usar um compasso ou uma régua. Depois, é preciso avaliar se o ECG está em Ritmo Sinusal. Para isso, é preciso determinar se cada ciclo cardíaco tem uma onda P gerada pelo Nó sinusal (ver Ritmo Sinusal) e sempre seguida por um complexo QRS.
Se estas condições se cumprem, podemos dizer que o Eletrocardiograma é rítmico e em Ritmo Sinusal(Ver Ritmo Cardíaco).
Intervalo PR: o intervalo PR (normal entre 0,12 s e 0,20 s) se deve medir desde o início da onda P até ao início do complexo QRS. O prolongamento do intervalo PR permite diagnósticar um Bloqueio AV de primeiro grau. Um intervalo PR curto permite diagnósticar uma síndrome de Wolff-Parkinson-White (Veija Intervalo PR).
Intervalo QT: o intervalo QT se deve medir desde o início do complexo QRS até o final da onda T. O intervalo QT varia dependendo da Frequência Cardíaca, portanto, deve ser ajustado em relação à FC. O intervalo QT corrigido ou QTc é normal entre 350 ms e 450 ms (Ver Intervalo QT).
Eixo Elétrico: um dos passos na análise do eletrocardiograma mais difícil de aprender. Uma maneira segura e fácil de saber se é normal, é quando D1 e aVF são positivas (leer mais em Cálculo do Eixo Elétrico).
Alterações do segmento ST: agora devemos avaliar o segmento ST. Essa linha temida que nos informa da presença de cardiopatia isquêmica. O segmento ST, é medido desde o final do complexo QRS até o início da onda T. Deve ser isoelétrico, para ter certeza, deve ser comparado com o segmento PR ou segmento TP anterior (Ver Alterações do segmento ST).
Analisar todas as ondas e intervalos: para inalizar a análise deve avaliar cada uma das ondas e intervalos do eletrocardiograma que anteriormente não estudámos. Por exemplo, um Bloqueio de Ramo, anormalidades da onda P, ou anomalias da onda T.
Como Relatar un Eletrocardiograma
Eletrocardiograma rítmico, em Ritmo Sinusal, com Frequência Cardíaca de 80 bpm. Intervalos PR e QT normais, con Eixo elétrico em torno de 45º, sem alterações do Segmento ST ou outras ondas e intervalos.
Eletrocardiograma rítmico, em Ritmo Sinusal, com Frequência Cardíaca de 80 bpm, Onda P positiva em todas as derivações, exceto em aVR. QRS estreito, con eixo elétrico do QRS normal, em torno de 45º. Intervalo PR normal, de 0.15s. QT corrigido normal de 400 ms, segmento ST isoelétrico sem alterações significativas, Onda T positiva em todas as derivações, exceto em aVR. Sem presença de onda Q patológica.
Como Calcular a Frequência Cardíaca
Determinar uma taquicardia ou uma bradicardia, pode fazer suspeitar certas patologias e da sua gravidade. A maneira mais fácil de calcular a Frequência Cardíaca é:... Observar o valor da análise automática do Eletrocardiograma. 
300, o Número Mágico para a Frequência Cardíaca
Em um Eletrocardiograma normal, cada segundo, existem cinco quadrados grandes, e em um minuto, 300 quadrados grandes (Ver características do papel de ECG). Sabendo isso, podemos calcular a Frequência Cardíaca através da medição do intervalo RR, desde que o ritmo seja regular.
Frequência Cardíaca: 4 Quadrados grandes = 75 bpm
Localize uma onda R que coincida com uma linha grossa, conte o número de quadrados grandes até a próxima onda R, e divida 300 pelo número de quadrados grandes.
E se a segunda R não coincide?
Sabemos que em um ECG, normalmente, a segunda onda R não coincide exatamente com outra linha grossa. A solução é um pouco mais complicada, mas simples:
Frequência Cardíaca: 4 Quadrados grandes + 3 Quadrados pequenos = 65 bpm
Divida 300 novamente, mas desta vez deve adicionar 0,2 para cada quadrado pequeno restante.
Frequência Cardíaca no Ritmo Irregular
As opções acima são válidos apenas se o ritmo é regular. Então...
Como calcular a Frequência Cardíaca, se o ritmo é irregular? Em arritmias cardíacas como a Fibrilação Atrial
Pode ser mais fácil. Lembra quando você contava com os dedos? É um pouco semelhante.
Frequência Cardíaca: 20 Complexos QRS x 6 = 120 bpm
Geralmente um eletrocardiograma registra 10 segundos, então só tem que contar todos os Complexos QRS e multiplicar por 6.
Se o ECG não mede 10 segundos, ou você não sabe quanto mede: Conta 30 quadrados grandes, que são 6 segundos, multiplica o número de QRS por 10 e você tem a Frequência Cardíaca (aproximadamente).
Análise do Ritmo Cardíaco
O Ritmo Cardíaco é geralmente regular e com Frequência Cardíaca dentro dos limites normais (60 bpm e 100 bpm). Certas doenças (ver arritmias) podem fazer que o ritmo cardíaco torna-se irregular, ou muito rápido ou muito lento.
Ritmo Cardíaco Regular
Este é o primeiro passo na análise do Ritmo Cardíaco, se regular ou irregular. Para fazer isso, meça a distância entre R e R de dois QRS consecutivos. Se o Ritmo é regular essa distância é semelhante de um batimento cardíaco para outro.
Normalmente, podemos estimar se os batimentos cardíacos são regulares, mas em caso de dúvida, você se podem medir com um compasso ou uma régua.
Ritmo Cardíaco Irregular. Observe os diferentes intervalos RR.
Ritmo Sinusal
O Ritmo Sinusal é o ritmo normal do coração. É produzido pelo Nó Sinusal, estimulando as aurículas, o Nó AV, e os ventrículos pelo Feixe de His.
Condução Cardíaca e representação no ECG
· 1- Estimulação Sinusal y e despolarização atrial (Onda P)
· 2- Atraso do estímulo através do nó AV (Segmento PR)
· 3- Despolarização Ventricular (QRS)
· 4- Repolarização Ventricular (Onda T)
Deve ter as seguintes características:
· Onda P positiva em derivações inferiores (D2, D3 e aVF) e precordiais (V2 a V6), negativa em aVR, e freqüentemente, isodifásica em V1.
· Cada onda P deve ser seguida por um complexo QRS.
· O intervalo RR deve ser constante.
· O intervalo PR deve ser igual ou superior a 0,12 segundos.
· A Frequência Cardíaca deve ser entre 60 e 100 batimentos por minuto.
Em resumo: Se o ECG apresenta uma onda P sinusal, sempre seguida por um QRS, com intervalo PR e Frequência Cardíaca normal, podemos informar que o eletrocardiograma é em Ritmo Sinusal.
Taquicardia e Bradicardia Sinusal
Quando a frequência cardíaca é superior a 100 bmp, é chamada Taquicardia, e quando a FC está abaixo de 60 bpm, é chamada Bradicardia.
Taquicardia Sinusal:
O eletrocardiograma reúne todas as características descritas para o Ritmo Sinusal, mas a FC é maior que 100 lpm.
Taquicardia Sinusal, com FC de 136 bpm
A Taquicardia Sinusal geralmente não significa doença cardíaca, aparece em pessoas normais com a atividade física. Também pode ocorrer secundária a doenças que requerem um maior consumo de oxigénio do corpo, tais como infecção, choque, embolia pulmonar, infarto do miocárdio.
Bradicardia Sinusal:
O eletrocardiograma reúne todas as característicasdescritas para o Ritmo Sinusal, mas a frequência cardíaca é inferior a 60 bpm.
Bradicardia Sinusal com FC de 48 bpm
A bradicardia sinusal nem sempre significa patologia cardíaca. É comum em atletas e em doentes tratados com medicamentos que retardam o ritmo cardíaco (beta-bloqueadores, anti-arrítmicos).
Quando a bradicardia sinusal tem frequências muito baixas (menos de 40 bpm) ou é sintomática (tonturas, síncope ou pré-síncope), sem o tratamento que o justifique, tem que excluir a Doenças do Nó Sinusal ou outras bradiarritmias.
Outros tipos de ritmos
As Arritmias Cardíacas são alterações do ritmo cardíaco, na maioria dos casos, difere do Ritmo Sinusal Normal. Aqui está uma lista das mais freqüentes. Se você quiser mais informações sobre qualquer um deles, você pode clicar no seu nome e vá para a página correspondente.
· Bradiarritmias
· Doenças do Nó Sinusal: Pausa Sinusal, Bloqueio Sino-Auricular, Síndrome Bradicardia-Taquicardia.
· Bloqueios Atrioventriculares: Bloqueio AV de 1.º grau, Bloqueio AV de 2.º grau tipo I e tipo II, Bloqueio AV de 3.º grau.
· Taquiarritmias
· Flutter atrial e fibrilação atrial.
· Taquicardias supraventriculares: taquicardia sinusal inapropriada, taquicardia auricular, taquicardia de reentrada nodal atrioventricular.
· Síndromes de pré-excitação: síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Lown–Ganong–Levine.
· Arritmias ventriculares: extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular.
Intervalo PR
O intervalo PR se mede desde o início da onda P até ao início do complexo QRS, incluindo à onda P e ao segmento PR.
Deve ser medido na derivação com a onda P mais alta e larga, e com o QRS mais prolongado 1.
O intervalo PR inclui a despolarização atrial e a propagação do estímulo a través do Nó AV e do Sistema de Condução até que o miocárdio ventricular começa a ser despolarizado 1.
Não inclui o período de condução do Nó Sinusal ao átrio direito.
O intervalo PR também contém à repolarização atrial (onda T atrial) que é oposta ao eixo da onda P. Mas como a repolarização atrial normalmente tem uma baixa amplitude, o segmento PR habitualmente é isoelétrico na maioria dos casos.
Intervalo PR Normal e Anormal
Intervalo PR Normal:
Nos adultos o intervalo PR normal mede entre 0.12 e 0.20 segundos (3 a 5 quadrados pequenos).
Intervalo PR Normal (0.14 seg).
Geralmente é mais curto nas crianças e mais prolongado nas pessoas idosas.
Intervalo PR Prolongado:
O prolongamento do intervalo PR maior de 0.20 seg se denomina Bloqueio AV de primeiro grau.
Bloqueio AV de Primeiro Grau com Intervalo PR prolongado (0.36 seg).
Isto indica um atraso na condução desde o Nó Sinusal até os ventrículos. O Nó Atrioventricular é a estrutura envolvida com mais frequência nos adultos.
No Bloqueio AV de segundo grau tipo 2 existe um prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P fenômeno é conduzida (Fenômeno de Wenckebach).
Intervalo PR Curto:
Um intervalo PR curto pode ser causado por uma síndrome pré-excitação (Wolff-Parkinson-White), um ritmo atrial ectópico ou um ritmo juncional.
Wolff-Parkinson-White com Intervalo PR curto (0.08 seg) e onda Delta (setas vermelhas).
Os achados mais importantes na Síndrome de Wolff-Parkinson-White são: Um intervalo PR curto, a presença de onda Delta e complexos QRS largos.
No ritmo atrial ectópico ou no ritmo juncional podem ser observados intervalos PR curtos com ondas P anormais e com complexos QRS estreitos.
Elementos do Intervalo PR
Onda P
Artigos relacionados: Ondas do ECG, Alterações de Ondas e Intervalos.
A onda P representa a despolarização atrial, é o resultado da sobreposição da actividade elétrica dos dois átrios.
A duração da onda P é inferior a 0,10s e sua voltagem máxima é de 0,25. A onda P normal é positiva em todas as derivações, exceto em AVR onde é negativa, e em V1 onde é isodifásica.
Mais informações em: Ondas do ECG, Alterações de Ondas e Intervalos.
Segmento PR
Artigo relacionado: Intervalos e Segmentos.
O segmento PR é o segmento isoelétrico entre o final da onda P e o início do complexo QRS. Está incluído no intervalo PR 
Causas de depressão do Segmento PR:
· Taquicardia induzida pelo exercício.
· Presença de ondas P altas.
· Pericardite.
· Isquemia Atrial.
Intervalo QT
O intervalo QT é medido desde o início do complexo QRS até o final da onda T. Representa a duração da sístole elétrica ventricular (despolarização e repolarização ventricular).
O intervalo QT inclui o intervalo QRS, o segmento ST e a onda T.
A onda U deve ser excluída ao medir o intervalo QT. A inclusão da onda U pode “aumentar” o QTc em 80-200 ms e precipitar desnecessariamente um diagnóstico de Síndrome do QT longo.
QT corrigido
O intervalo QT varia com a Frequência Cardíaca, diminui com frequências cardíacas rápidas e aumenta com frequências lentas. Por isso, para determinar si é normal ou não devemos realizar uma adequada correção pela frequências.
Intervalo QT Normal: Intervalo QT 380 ms, intervalo QT corrigido 425 ms com FC de 75 bpm.
Das muitas fórmulas propostas para descrever esta relação, a mais extesamente usada para corrigir pela frequência cardíaca é a fórmula de Bazett 2. Mas com esta fórmula existe uma hipercorreção com altas frequências cardíacas e uma hipocorreção com baixas frequências cardíacas 3.
Fórmulas usadas para estimar o QTc
· 1. Fórmula de Bazett 4: QTc = QT / √RR.
· 2. Fórmula de Fridericia 5: QTc = QT / RR1/3
· 3. Fórmula de Framingham 6: QTc = QT + 0.154 (1−RR)
A correção de Fredericia e a de Framingham podem ter uma correção mais uniforme em um maior intervalo de Frequência Cardíaca. Quando a frequência cardíaca é particularmente rápida ou lenta as correções de Fredericia ou de Framingham são mais precisas y deveriam ser usadas.
Prolongamento do Intervalo QT
O intervalo QT é patológico si é maior de 440 ms em homens e 460 ms em mulheres.
O intervalo QR longo se associa a um maior risco de arritmias cardíacas devido a que pode provocar pós-despolarizações precoces provocando uma Torsades de Pointes que pode conduzir a Fibrilação Ventricular e à morte súbita 3.
Intervalo QT Longo: intervalo QT 480 ms, intervalo QT corrigido 537 ms com FC de 75 bpm.
O prolongamento do intervalo QT pode ser causado por diferentes alterações genéticas ou pela síndrome de QT longo adquirida. O QT longo adquirido é mais prevalente que a forma congênita
Causas de QT longo
· Síndrome de QT longo congênita (SQTL):
· Síndrome de Romano-Ward.
· Síndrome de Jervell, Lange-Nielsen.
· QT longo adquirido:
· Medicamentos.
· Hipertrofia Ventricular Esquerda.
· Isquemia Miocárdica.
· Alterações Electrolíticas: Hipocalemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
· Cetoacidose Diabética.
· Anorexia nervosa ou bulimia.
· Doenças da tireóide.
Os medicamentos são uma das causas mais frequentes de prolongamento adquirido do intervalo QT
Se descrevem mais de 50 fármacos que provocam prolongamento do intervalo QT. Alguns são medicamentos comuns, por exemplo: Anti-histamínicos e descongestionantes, diuréticos, antibióticos, antiarrítmicos, antidepressivos e antipsicóticos, medicamentos para o colesterol e para a diabetes.
Intervalo QT Curto
Um intervalo QTc menor de 350 ms é geralmente aceitado como patológico.
Intervalo QT Curto: Intervalo QT 280 ms, Intervalo QT corrigido 313 ms com FC de 75 bpm.
Causas de QT Curto
· Síndrome de QT curto congénita (SQTC).
· Hipercalcemia.
· Hipercalemia.
· Efeito da Digoxina.
· Síndrome da Fadiga Crónica, Atropina, Catecolaminas, Hipertermia.
Síndrome de QT Curto Congénita (SQTC)
Gussak et al. (2000) foram os primeiros a descriver o intervalo QT curto como uma nova síndrome clínica
A síndrome de QT curto (SQTC) é uma canalopatia cardíaca hereditária caracterizada por um intervalo QT anormalmente curto e um risco aumentado de arritmias atriais e ventriculares.
O diagnóstico é baseado na avaliação dos sintomas (síncope ou parada cardíaca), a história familiar e os achados eletrocardiográficos. O Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) é a terapia de primeira linha em pacientes com esta doença.
Hipercalcemia
Ointervalo QTc é inversamente proporcional aos níveis séricos de cálcio até valores de 16 mg/dL. Na Hipercalcemia, o segmento ST está encurtado e a duração do QTc está disminuída.
Hipercalemia
Nos pacientes com Hipercalemia leve ou moderada o intervalo QT pode estar encurtado com um aumento progressivo da amplitude da onda T.
Digoxina
O tratamento con digoxina frequentemente causa alterações no segmento ST e na onda T. Também pode provocar um intervalo QT curto e prolongamento do intervalo PR.
Outras Causas
Um intervalo QT mais curto do que é habitual também pode ser observado em pacientes com Síndrome da Fadiga Crónica ou em resposta à Atropina, Catecolaminas e a Hipertermia 10.
Esperamos que este artigo sobre o Intervalo QT lhe seja útil. Se você clica em Próximo, poderá ler mais sobre a análise do Eixo Elétrico.
QUAIS SÃO AS ONDAS E SEUS SEGMENTOS 
Onda P
A onda P é a primeira onda do ciclo cardíaco. Representa a despolarização dos átrios. É constituída pela sobreposição da actividade elétrica dos dois átrios.
Sua parte inicial corresponde à despolarização do átrio direito e sua parte final à despolarização do átrio esquerdo.
A duração da onda P é inferior a 0,10s (2,5 mm) e uma voltagem máxima de 0,25 mV (2,5 milímetros de altura). Normalmente é positiva em todas as derivações, exceto em AVR onde é negativa, e em V1 onde normalmente é isodifásica.
Nas sobrecargas atriais, a onda P pode aumentar em altura ou em duração (ver alterações da onda P), e está ausente na fibrilação atrial
Onda Q
Duas coisas importantes sobre a onda Q:
1. Se houver uma pequena onda positiva no QRS antes de uma onda negativa, a onda negativa não é uma onda Q, é uma onda S, embora a onda positiva seja muito pequena.
2. No todas as ondas Q significam infarto do miocárdio. Em um eletrocardiograma normal extstem ondas Q em algumas derivações sem ter um significado patológico.
Características da Onda Q normal
· Derivações periféricas: A onda Q normal é muitas vezes estreita e pouco profunda (menos de 0,04 seg de duração, 2 mm de profundidade) geralmente não excede 25% do QRS. Pode haver uma onda Q relativamente profunda em D3 em corações horizontalizados e um complexo QS em aVL nos corações verticalizados. É normal uma onda Q profunda em aVF.
· Derivações precordiais: Não deve haver nunca uma onda Q em V1-V2. Em V5 e V6 normalmente há uma onda Q, mas deve ser inferior a 0,04 segundos de duração e 2 mm de profundidade (não deve exceder 15% do QRS).
Complexo QRS
É constituído por um conjunto de ondas e representa a despolarização dos ventrículos. A sua duração varia de 0.06 s a 0.10 s. O complexo QRS tem várias morfologias dependendo da derivação (Ver morfologia do momplexo QRS).
· Onda Q: Se a primeira onda do complexo QRS é negativa, ele se denomina onda Q.
· Onda R: É a primeira onda positiva do complexo QRS, pode ser precedida por uma onda negativa (onda Q) ou não. Se o complexo QRS tivesse outra onda positiva esta é chamada R'.
· Onda S: É a onda negativa que aparece após da onda R.
· Onda QS: Quando um complexo é completamente negativo, sem a presença de uma onda positiva, se denomina QS. Geralmente é um sinal de necrose miocárdica.
· Ondas R' y S': Quando há mais de uma unda R ou mais de uma onda S, são chamadas R’ e S'
Lembre-se: Se um complexo QRS tem uma onda positiva inicial, por pequena que seja, esta onda é uma onda R é a onda negativa seguinte é uma onda S, não uma onda Q. É um erro comum confundi-las.
Onda T
Representa a repolarização dos ventrículos. Geralmente é de menor amplitude do que o QRS anterior.
Em um eletrocardiograma normal é positiva em todas as derivações, exceto em aVR. Embora possa ser negativa em D3 em obesos e em V1-V4 em crianças, jovens e mulheres.
A onda T normal é assimétrica, a sua porção ascendente é mais lenta do que a descendente. A sua amplitude máxima é inferior a 5 mm em derivações periféricas e menos de 15 mm em derivações precordiais.
Existem muitas doenças que causam alterações na onda T. A cardiopatia isquêmica ou a Hipercalemiasão exemplo (Ver alterações da onda T).
Onda U
Onda positiva de baixa voltagem, que se vê principalmente em derivações precordiais após a onda T. A sua origem é desconhecida, poderia significar a repolarização dos músculos papilares.
Na hipocalemia moderada ou grave é típico a presença de ondas U proeminentes.
Intervalos e Segmentos do Eletrocardiograma
Antes de começar, vamos esclarecer os conceitos de Segmento e de Intervalo eletrocardiográfico. São aparentemente iguais, mas são diferentes.
Segmento do Eletrocardiograma: A linha (normalmente isoeléctrica) que une uma onda com outra onda, sem incluir qualquer deles.
Intervalo do Eletrocardiograma: A porção do ECG que inclui um segmento e uma ou mais ondas.
As diferenças entre os Intervalos e Segmentos
Segmento PR: A linha que une o fim da onda P com o início do complexo QRS.
Intervalo PR: Do início da onda P até o início de QRS, incluindo a onda P.
Intervalo RR
O Intervalo RR é a distância entre duas ondas R sucessivas (incluindo uma onda R). Em Ritmo Sinusal o intervalo RR deve ser constante.
O intervalo RR é medido desde o início de uma onda R até o início da próxima R. Seu duração depende da Frequência Cardíaca.
Em eletrocardiogramas com ritmo regular pode ser calculado sabendo o valor da frequência cardíaca.
Intervalo PR
Artigo Relacionado: Alterações do Intervalo PR
Representa a despolarização atrial e o retardo fisiológico do estímulo ao passar pelo Nó Atrioventricular (AV).
É medido desde o início da onda P até o início da onda Q ou onda R. Seu valor normal é de 0,12 s a 0,20 s.
Em casos, como as Síndromes de pré-excitação, o intervalo PR pode ter dismuinda sua duração (intervalo PR curto) e representa uma condução AV acelerado.
No Bloqueio Atrioventricular de Primeiro Grau o intervalo PR é prolongado, porque a condução AV é mais lenta.
Intervalo QRS
Mede o tempo total de despolarização ventricular. É medido desde o início da onda Q ou onda R até o final da onda S (ou R ', se esta é a última onda). Seu valor normal é entre 0.06s e 0.10s.
O intervalo QRS inclui o conjunto de ondas que formam o complexo QRS. É prolongado nos Bloqueios de Ramo e na Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Intervalo QT
Artigo relacionado: Alterações do Intervalo QT
O intervalo QT representa a sístole eléctrica ventricular, ou o que é o mesmo, o conjunto da despolarização e repolarização dos ventrículos.
Sua duração varia de acordo com a frequência cardíaca, assim que se deve ajustar seu valor à Frequência Cardíaca.
Esta correcção é realizada com a Fórmula de Bazett (intervalo QT dividido pela raiz quadrada do intervalo RR).
O intervalo QT corrigido é normal entre 340 ms e 450 ms em adultos jovens, (menor de 460 ms em 15 anos e menor de 470 ms em mulheres adultas).
Segmento ST
Artigo relacionado: Alterações do Segmento ST
O segmento ST representa o inicio da repolarização ventricular y corresponde com a fase de repolarização lenta em « plateau » dos miócitos ventriculares.
Representa um período de inatividade entre a despolarização e o início da repolarização ventricular.
Normalmente é isoelétrico, e é medido desde o final do complexo QRS até inicio da onda T (lembre-se que, ao contrário dos intervalos, o segmento ST não contém nenhuma onda).
As alterações do segmento ST são de grande importância no diagnóstico das Síndromes Coronarianas Agudas.
Infarto Agudo do Miocárdio
O infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) junto com as síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST) e a angina instável, englobam as síndromes coronarianas agudas.
O eletrocardiograma desempenha um papel vital no diagnóstico de qualquer dessas doenças, sendo fundamental para a tomada de decisões imediatas no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) 1.
O infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST geralmente ocorre após a ruptura de uma placa aterosclerótica em uma artéria coronária, complicada com trombose. Isto gera uma oclusão da artéria coronáriae a interrupção do fluxo total ou subtotal provocando dano, e posteriormente, necrose miocárdica.
Em todos os pacientes com dor torácica aguda se deve realizar um eletrocardiograma de 12 derivações.
Eletrocardiograma de infarto agudo
O eletrocardiograma durante o infarto agudo do miocárdio apresenta alterações progressivas à medida que aumenta a duração do Infarto.
A principal alteração nos estágios iniciais é o supradesnivelamento do segmento ST pelo menos em duas derivações contíguas. Em um paciente com dor torácica e elevação do segmento ST em duas o mais derivações contíguas se deve suspeitar um infarto agudo do miocárdio 2.
Características do eletrocardiograma:
Extraído da definição universal de infarto agudo do miocárdio 3.
Na ausência de bloqueio do ramo esquerdo ou hipertrofia ventricular esquerda é diagnóstico de IAMCST, a presença de:
· Supradesnível do segmento ST no ponto J pelo menos em duas derivações contíguas, ≥2 mm em homens ou ≥1,5 mm em mulheres em V2-V3 e/ou ≥1 mm em outras derivações precordiais contíguas, ou derivações periféricas..
O IAMCST é uma emergência médica e se deve ativar o protocolo pertinente para garantir a reperfusão (abertura) da artéria coronária obstruída o mais rapidamente possível, com a fibrinólise ou a angioplastia primária.
Portanto, todo o pessoal médico deve estar capacitado para diagnosticar um infarto agudo do miocárdio em um eletrocardiograma.
Fases do eletrocardiograma durante um infarto agudo do miocárdio
Fase aguda do IAMCST
· Ondas T hiperagudas: ondas T pontiagudas, amplas, positivas e asimétricas. Primeira alteração do eletrocardiograma durante um IAMCST, raramente se registra.
· Elevação do segmento ST: a mais importante alteração do infarto agudo do miocárdio, aparece alguns minutos depois e observa-se nas derivações mais próximas à lesão miocárdica.
Fase evolutiva do IAMCST
· Onda Q patológica: aparece entre as 6 e 9 horas da oclusão, nas mesmas derivações que a elevação do ST. É um sinal eletrocardiográfico de necrose miocárdica transmural (veja Q patológica).
· As ondas T se tornam negativas e se normaliza o segmento ST: Após de aparecer a onda Q, a onda T se aplana e posteriormente se torna negativa. O segmento ST começa a descer e retorna à normalidade após vários dias, embora alguns pacientes podem ter um supradesnível residual.
· Perda de onda R: Se produz após 12 horas do infarto agudo. Ocorre nas mesmas derivações que as alterações anteriores.
Atualmente as alterações do eletrocardiograma do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do ST muitas vezes não cumprem os tempos da fase evolutiva, devido aos tratamentos urgentes de reperfusão coronária (fibrinólise ou angioplastia primária). Isto ocasiona que os sinais apareçam antes, mais tarde ou não apareçam.
Eletrocardiograma com elevação do segmento ST
Lembra-se: mm eletrocardiograma com elevação do segmento ST em várias derivações contíguas é quase certamente uma emergência médica.
Eletrocardiograma de infarto com elevação do ST:
ECG com elevação do ST nas derivações V1-V4 (antero-septal) e bloqueio do ramo direito.
O eletrocardiograma é a principal ferramenta para o diagnóstico precoce durante um infarto agudo, permitindo tomar as medidas adequadas para restabelecer o mais rapidamente possível o fluxo de sangue na artéria oclusa 1 4.
Pregunta: há outras causas de elevação do segmento ST no ECG?
Resposta: sim.
Outras causas de elevação do segmento ST
· Repolarização precoce
· Pericardite aguda
· Hipercalemia
· Aneurisma ventricular
· Bloqueios de ramo
· Marcapasso elétrico
· Wolff-Parkinson-White
· Hipotermia
· Síndrome de Brugada
Artigo relacionado: Alterações do segmento ST.
Diferenças entre IAMCST e outras causas de elevação do segmento ST
Como distinguir um infarto agudo das outras causas?
Quadro clínico: Entre um homem com 65 anos, fumante, hipertenso, diabético que chega ao hospital com dor torácica intensa, e um atleta jovem assintomático com ECG de rotina, ambos com eletrocardiogramas com elevação do segmento ST nas derivações anteriores...
O primeiro provavelmente tenha um infarto agudo do miocárdio, e o joven tenha um ECG de repolarização precoce.
Morfologia do supradesnível do ST: o supradesnível do ST no IAMCST é geralmente convexo, enquanto que na pericardite aguda e na repolarização precoce é normalmente côncavo.
Diferenças entre ECG de IAMCST y de pericardite:
IAMCST: supradesnível do ST convexo. Segmento PR normal. Pericardite: supradesnível do ST côncavo. Infradesnível do segmento PR.
Localização: A elevação do segmento ST em um IAMCST não está presente em todas as derivações do eletrocardiograma. Só se observa nas derivações próximas à região isquêmica.
O número de derivações afectadas indica a extensão do infarto. Um maior número de derivações com elevação do segmento ST significa um maior dano, maior gravidade e mais risco de complicações.
Se existe elevação do segmento ST em todas as derivações exceto em aVR, é mais provável que seja um eletrocardiograma de pericardite aguda e não um ECG de IAMCST.
Imagens recíprocas ou "em espelho": importante. Se esta página fosse um livro, agora deve marcar o próximo parágrafo com um marcador.
Se em um eletrocardiograma há elevação e depressão do segmento ST em derivações opostas, o ECG é diagnóstico de IAMCST.
Por que isto acontece?
Imagens em espelho: elevação do segmento ST em derivações inferiores (D2) e depressão recíproca em derivações laterais (D1).
O dano miocárdico durante um infarto agudo com elevação do segmento ST ocorre em uma região específica do coração, pelo que a elevação do segmento ST se observa nas derivações mais próximas.
Mas, que acontece com as derivações mais afastadas? Se observa o contrário, um Infradesnível do segmento ST, isto é chamado Imagens recíprocas ou “em espelho”, es uma signal de infarto agudo de miocárdio.
Como calcular o Eixo Elétrico
Calcular o Eixo Elétrico é uma das etapas mais difíceis da análise do eletrocardiograma, por isso esperamos que depois de ler este artigo, seja mais simples calcular o eixo do eletrocardiograma.
Por conceito, o eixo cardíaco, ou também, o eixo eléctrico do complexo QRS, é a direção do vetor total da despolarização dos ventrículos.
Uff, essa frase parece escrita em outro idioma. Vamos explicar o conceito de outra forma: O eixo elétrico é a direção principal do estímulo elétrico em seu caminho através dos ventrículos (assim é mais simples, espero).
Para tornar o trabalho mais fácil. Neste site, temos uma Calculadora de Eixo Elétrico, basta digitar a altura do QRS de duas derivações para obter o valor exato do eixo.
Eixo Elétrico normal e desvios
· Entre -30º e 90º: O eixo é normal.
· Entre -30º e -90º: Desvio do eixo à esquerda.
· Entre 90º e 180º: Desvio do eixo à direita.
· Entre -90º e -180º: Desvio extremo do eixo.
Derivações do ECG
Artigo relacionado: Derivações do ECG.
Antes de calcular o eixo elétrico temos de compreender que cada derivação do ECG representa um ponto de vista diferente do mesmo estímulo elétrico.
Para calcular o eixo cardíaco só vamos usar as derivações periféricas.
Tomando a metáfora do ônibus, as derivações periféricas são seis janelas com vista ao coração no plano frontal; ou seja: a partir de cima, de baixo, de esquerda e de direita. Nunca na parte da frente ou por trás.
Cada um das derivações "observa" os estímulos elétricos de uma maneira diferente. Quando o estímulo se afasta ele produz um desvio negativo, se o estímulo se aproxima à derivação, produz um desvio positivo. Se o estímulo é perpendicular, à derivação será bifásica. (ver Morfologia do QRS).
Após esta introdução teórica, podemos proceder ao cálculo do eixo elétrico. Método simples para determinar o Eixo Elétrico
Este método permite saber, observando dois derivações, em que quadrante é o eixo elétrico. Como fazer isso?
Muito fácil. Determina se os complexos QRS nas derivações D1 e aVF é positivo ou negativo, com isso, será capaz de determinar se o eixo elétrico é normal ou um desvio está presente:
· 1. Se o QRS em D1 e aVF é positivo, o eixo é normal.
· 2.Se em ambas derivações o QRS é negativo, o eixo tem um desvio extremo.
· 3. Se em D1 é negativo e em aVF é positivo, o eixo tem um desvio à direita.
· 4. Se o QRS é positivo em D1 e negativo em aVF, é necessário avaliar a derivação D2
· 4a. Se é positivo em D2, o eixo é normal.
· 4b. Se es negativo en D2, o eixo tem um desvio à esquerda.
Cálculo mais Preciso do Eixo
Este método de cálculo do eixo elétrico do ECG nos permitirá saber a sua localização com mais precisão.
Procuramos a derivação onde o QRS é isodifásico. Uma vez localizada, procuramos a derivação perpendicular a esta. Se o QRS é predominantemente positivo, o eixo é nessa direção, se o QRS é predominantemente negativo, o eixo é na direcção oposta.
Exemplo: Se em aVL o QRS é isodifásico, localiza a derivação perpendicular a ele, que é D2. Se em D2 o QRS é positivo, então o eixo está em sua direcção, a 30º.
cálculo exato do eixo elétrico
Se você quer saber a localização exata do eixo cardíaco (por exemplo: "O eixo está localizado exatamente a 63º"), você deve medir os QRS em D1 e D3, mover as medições ao Sistema Hexaxial de Bailey, e calcular manualmente o ângulo do eixo eletrico.
Mas para que possa dizer: O eixo é a 38º ou a 21º, neste site, temos uma Calculadora de Eixo Elétrico. Basta digitar a altura do QRS nas derivações D2 e aVF e obterá o valor exato do eixo elétrico.
Avaliação do Segmento ST
Segmento ST normal
O segmento ST, em condições normais, é isoeléctrico. Embora pode ter pequenas variações menores de 0,5 mm.
Para avaliar o seu deslocamento é usado como uma referência no segmento TP anterior (Desde o final da onda T até ao início da onda P). Se o TP não é isoelétrico, deve ser comparado com o segmento PR prévio (ver diferenças entre intervalo e segmento).
Supradesnível ou infradesnível do segmento ST dentro da normalidade
Em alguns casos se pode ver variações no segmento ST sem implicar alteração cardíaca.
Elevação do ST dentro da normalidade: Uma ligeira elevação do ST (1 a 1.5 mm), ligeiramente convexa, com morfologia normal, em precordiais direitas, pode ser observada em pessoas saudáveis.
Na vagotonia e a Repolarização Precoce, se pode observar um supradesnível do ST (1 a 3 mm), convexo, especialmente em derivações precordiais.
Depressão do ST dentro da normalidade: Durante o exercício, pode aparecer um infradesnível do segmento ST. Este descenso apresenta pendente crescente (ascensão final rápida, cruzando a linha isoeléctrica rapidamente).
Alterações do ST na Cardiopatia isquêmica
A síndrome coronáriana aguda é a causa mais comum de alterações do segmento ST.
Quando uma região do coração sofre isquemia persistente, se gera uma imagem de lesão no ECG, produzindo variação do segmento ST, já seja uma elevação ou um descenso do mesmo, dependendo do grau de oclusión da artéria coronária.
Elevação do Segmento ST na Cardiopatia Isquêmica
A elevação aguda do Segmento ST no Electrocardiograma, é um dos primeiros sinais de Infarto Agudo do Miocárdio, e está geralmente associada com a oclusión aguda e completa de uma artéria coronária.
Para diagnosticar um Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (IAMCST), o supradesnível do segmento ST deve ser persistente, e pelo menos, em duas derivações contíguas.
Derivação do Eletrocardiograma com Elevação do Segmento ST
Depressão do Segmento ST na Cardiopatia Isquêmica
A depressão do segmento ST de forma aguda, é um sinal de lesão miocárdica, igual que a elevação.
Uma depressão do segmento ST > 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas sugere a existência de uma Síndrome Isquêmica Miocárdica Instável sem Supradesnível do Segmento ST (SIMISSST), que geralmente se correlaciona com uma oclusión incompleta de uma artéria coronária.
O infradesnível do ST pode ser transitório (na Angina) ou persistente (no Infarto sem elevação do ST). Tambén aparece como imagem recíproca ou "em espelho" nas derivações não afetadas por um Infarto com Elevação do Segmento ST.
Derivação do Eletrocardiograma com Depressão do Segmento ST
Depressão do Segmento ST recíproca ou “em espelho”
Em um Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST), no mesmo eletrocardiograma pode mostrar derivações com supradesnível do ST e derivações com infradesnível do segmento ST. Isso é chamado imagens recíprocas.
As derivações onde a depressão do ST é observada, são derivações não afetadas pela oclusão coronária, só reproduzem a elevação ST das outras derivações, como se estivessem na frente de um espelho. Daí o nome de “imagens em espelho”.
Importante destacar que em um eletrocardiograma com derivações com elevação e infradesnivelamento do segmento ST, são as derivações com elevação as que refletem o dano miocárdico, portanto, são as que determinam a localização e a extensão do infarto.
Elevação do segmento ST em derivações inferiores (D2) e Depressão "em espelho" do ST em derivações laterais (D1)
Outras causas de Elevação do segmento ST
· Repolarização precoce: Elevação do ST côncava com Onda J ou slurring o final do QRS (Ver Repolarização Precoce).
· Pericardite aguda: Em sua fase inicial, pode ter uma elevação côncava do ST em quase todos as derivações (exceto aVR), com a depressão do segmento PR (Ver Pericardite Aguda).
· Hipercalemia: Normalmente a elevação é leve e é acompanhada por uma onda T apiculada (Ver Hipercalemia).
· Aneurisma ventricular: Elevação do segmento ST que persiste semanas depois de um infarto do miocárdio.
· Secundária a alterações na repolarização:
· Bloqueios de Ramo.
· Marcapasso Elétrico.
· Wolff-Parkinson-White.
· Hipotermia.
· Síndrome de Brugada: Elevação do ST nas derivações V1-V3, superior a 2 mm (excepto no padrão tipo 3) com uma morfologia característica (Ver Síndrome de Brugada).
Outras causas de Depressão do segmento ST
· Impregnação Digitálica: Depressão do ST de forma côncava, chamada "em colher de pedreiro" ou "em bigode de Salvador Dalí".
· Hipocalemia: Na Hipocalemia moderada ou severa se produz um infradesnivelamento do segmento ST acompanhado de uma onda T isoelétrica ou invertida e um aumento de amplitude da onda U (ver Hipocalemia).
· Hipertrofia Ventricular Esquerda: É frequente encontrar depressão do ST assimétrica, com uma descendência inicial lenta e ondas T negativas nas derivações laterales (ver Hipertrofia Ventricular Esquerda).
· Prolapso Mitral: O ECG normalmente é normal, mas pode existir infradesnivelamento do ST e ondas T negativas em derivações inferiores.
· Durante ou após uma Taquicardia Paroxística: Pode aparecer uma depressão do segmento ST e ondas T negativas que corrigem na maioria dos casos ao cessar a taquicardia.
· Secundária a alterações na repolarização:
· Bloqueios de Ramo.
· Marcapasso Elétrico.
· Wolff-Parkinson-White.
· Esforço Físico: Durante a Ergometria pode aparecer uma depressão do segmento ST com morfologia ascendente, sendo este um achado normal. Também se podem observar falsos positivos (depressão do ST com morfologia horizontal ou descendente) sobretudo em mulheres e em pacientes idosos sem doença coronariana ao realizar uma angiografia.
Bloqueios de RamoOs Bloqueos de Ramo são distúrbios da condução elétrica, distal ao Feixe de His, que provocam mudanças na maneira em que ambos os ventrículos são despolarizados.
Esta alteração na despolarização ventricular causa alterações significativas no complexo QRS do electrocardiograma, que em casos severos (Bloqueios Completo do Ramo) provoca um aumento da duração e mudanças na morfologia.
Como a despolarização é alterada, a repolarização ventricular também é realizada de forma anormal, portanto, a Onda T também apresentará alterações morfológicas nos Bloqueios Completo do Ramo 1.
Anatomia dos Bloqueios de Ramo 
Condução Intraventricular
1- Nó Atrioventricular e Feixe de His. 2- Ramo Direito. 3- Ramo Esquerdo. 4- Fascículo Anterior. 5- Fascículo Posterior.
O Feixe de His divide-se em dois ramos:
· O Ramo Direito, estimula o ventrículo direito e o terço direito do septo interventricular.
· O Ramo Esquerdo, estimula o ventrículo esquerdo e os restantes dois terços do septo interventricular.Enquanto o Ramo Direito permanece indiviso, o Ramo Esquerdo é dividido em dois pequenos ramos ou fascículos.
· O Fascículo Anterior, que transmite o impulso para a região ântero-superior do Ventrículo Esquerdo.
· O Fascículo Posterior, que transmite o impulso para a região póstero-inferior do Ventrículo Esquerdo.
Qualquer alteração em um desses três ramos provoca um distúrbio de condução interventricular que se reflete em alterações no electrocardiograma.
Bloqueios Completos de Ramo
O bloqueio de ramo completo ocorre quando há uma obstrução completa do impulso no ramo direito ou no ramo esquerdo antes da subdivisão.
Os Bloqueios Completos do Ramo apresentam, no Eletrocardiograma, um complexo QRS largo (superior a 0,12 s).
Isto é causado porque o estímulo elétrico primero despolariza ao ventrículo do ramo saudável, e depois, através do miocárdio, ao ventrículo do ramo afetado.
O Tempo de despolarização ventricular é aumentado e, por conseguinte, ocorre um alargamento do complexo QRS.
Bloqueios Divisionais Esquerdos ou Hemibloqueios Esquerdos
Os Bloqueios Divisionais ou Hemibloqueios Esquerdos ocorrem quando a condução é bloqueada em um dos fascículos do ramo esquerdo.
Nestes bloqueios, não ocorre um atraso na duração da despolarização ventricular, de modo que, o complexo QRS é estreito.
Sua principal característica no eletrocardiograma é um desvio acentuado do Eixo Cardíaco.
Bloqueios Incompletos do Ramo
Nos Bloqueios Incompletos do Ramo, não há interrupção do estímulo como nos bloqueios completos. O impulso é conduzido pelos dois ramos, mas, mais lentamente pelo ramo afectado.
No electrocardiograma se observa um alargamento mínimo dos Complexos QRS (entre 0,1 s e 0,12 s) e alterações morfológicas similares aos Bloqueios Completos.
Bloqueio Incompleto do Ramo Direito:
· Duração do complexo QRS entre 0,1 s e 0,12 s.
· Morfologia RSR' em V1 ou V2.
Bloqueio Incompleto do Ramo Esquerdo:
· Duração do complexo QRS entre 0,1 s e 0,12 s .
· Onda R alta em V4 e V5.
· Ausência de Q inicial em I, aVL, V5 e V6..
· Espessamento da porção inicial ascendente da onda R em V5-V6 2 3
Ambos Bloqueios Incompletos podem ter alterações do Segmento ST ou da onda T.
Alterações da Condução Intraventricular
· Bloqueio do Ramo Direito
· Bloqueio do Ramo Esquerdo
· Bloqueios Divisionais Esquerdos
· Bloqueios Bifasciculares 
Bloqueio do Ramo Direito
Como comentamos em Bloqueios de Ramo, o Feixe de His divide-se em dois ramos. O Ramo Direito e o Ramo Esquerdo.
O Bloqueio Completo do Ramo Direito ocorre quando o ramo direito não é capaz de conduzir o estímulo elétrico. Portanto a despolarização de ambos os ventrículos é realizada pelo ramo esquerdo (Ver Sistema de Condução Cardíaco).
O estímulo elétrico desce pelo Ramo Esquerdo, despolarizando as regiões dependentes deste ramo (ventrículo esquerdo e dois terços esquerdos do septo) e depois, com atrazo, as regiões do Ramo Direito.
Este atraso na despolarização provoca um alargamento do complexo QRS.
Bloqueio do Ramo Direito
· 1. Nó Atrioventricular e Feixe de His.
· 2. Ramo Direito bloqueado.
· 3. Ramo Esquerdo normal.
Eletrocardiograma de Bloqueio Completo do Ramo Direito
As características do eletrocardiograma de Bloqueio do Ramo direito são um reflexo dos distúrbios da condução intraventricular.
ECG de Bloqueio Completo do Ramo Direito
· QRS largo (superior a 120 mseg). .
· V1: morfologia de rSR’ com onda R’ larga. Ocasionalmente não existe onda S, apresentando uma onda R alargada e entalhada.
· V6: Morfologia de qRS, com onda S alargada.
· Alterações da repolarização. Onda T negativa em V1 e V2 (onda T contrária à onda final do QRS) 1.
Só é necessário avaliar as derivações V1 e V6 para determinar se um Eletrocardiograma con QRS largo é um Bloqueio de Ramo Direito.
Diferenças entre Condução Normal e Bloqueio do Ramo Direito
Condução Normal:
Primeiro se despolariza o septo interventricular. No ECG observa-se como uma onda r pequena inicial em V1 e como uma onda q pequena inicial em V6.
Depois, ocorre a despolarização de ambos os ventrículos, com predomínio do ventrículo esquerdo, gerando uma onda S profunda em V1 e uma onda R alta em V6.
Bloqueio do Ramo Direito:
O início da despolarização é similar. As alterações ocorrem no final do QRS.
A primeira fases do Complexo QRS é igual ao normal, (rS em V1 e qR em V6). Mas, em vez de concluir, ocorre a despolarização tardia do Ventrículo Direito. Observando-se no final do QRS uma segunda Onda R larga (R’) em V1 e uma onda S larga em V6.
Diferenças entre ECG normal e Bloqueio do Ramo Direito:
Eletrocardiograma normal: QRS estreito. V1 com morfologia de rS. V6 com morfologia qR. Onda T normal.
Eletrocardiograma com Bloqueio do Ramo Direito: Alargamento do QRS, com morfologia em V1 de rQR’ (R’ larga) e V6 com morfologia de qRS (S larga).
A despolarização anômala de ambos os Ventrículos, causa que a repolarização também seja afetada. As ondas T são negativas nas derivações direitas e positivas nas outras derivações precordiais 2 3.
Ajuda: No Bloqueio do Ramo Direito, a Onda T habitualmente é contraria à onda predominante do QRS.
Causas de Bloqueio do Ramo Direito
Em pacientes jovens o Bloqueio completo do Ramo Direito geralmente não é acompanhado por uma doença cardíaca.
As principais doenças que causam Bloqueio do Ramo Direito são:
Doenças Congênitas:
· Comunicação Interatrial.
· Displasia arritmogênica do ventrículo direito.
· Síndrome de Brugada.
Causas adquiridas de Bloqueio do Ramo Direito
· Doença arterial coronariana.
· Doença degenerativa do sistema de condução.
Sobrecarga de Ventrículo Direito
· Doença Pulmonar Crônica .
· Hipertensão Pulmonar.
· Embolia Pulmonar.
Bloqueios do Ramo Direito Iatrogénicos
· Após Cateterismo cardíaco ou Cirugia Cardíaca
· Tratamento con antiarrítmicos, Antidepressivos Tricíclicos, Difenhidramina, Cloroquina ou Digoxina.
Outras Causas de Bloqueio do Ramo Direito
· Condução aberrante ou Fenômeno de Ashman.
· Hipercalemia.
· Envenenamento (arsênico).
Tratamento do Bloqueio do Ramo Direito
O tratamento do Bloqueio de Ramo Direito é o tratamento da doença que o causa.
Os pacientes com Bloqueio de Ramo Direito sem doença cardíaca associada não precisam de nenhum tratamento.
Os pacientes com Bloqueio do Ramo Direito com um Bloqueio Divisional Esquerdo associado, podem ter maior risco de Bloqueio AV completo (Ver Bloqueios Bifasciculares).
A alternância de Bloqueio do Ramo Direito com Bloqueio do Ramo Esquerdo (Bloqueio de Ramo Alternante) é um critério de implante de Marcapasso definitivo.
Bloqueio do Ramo Esquerdo
Quando o estímulo elétrico proveniente do Nó AV não é conduzido pelo Ramo Esquerdo do Feixe de His, ocorre um Bloco Completo do Ramo Esquerdo.
Esta interrupção do impulso deve produzir-se antes da subdivisão do Ramo Esquerdo, porque se afeta apenas um dos fascículos ocorrerá um Bloqueio Divisional Esquerdo.
Se ambos os fascículos do Ramo Esquerdo são afetados, tambén se produz um Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo.
Bloqueio do Ramo Esquerdo
· 1. Nó Atrioventricular e Feixe de His.
· 2. Ramo Direito normal.
· 3. Ramo Esquerdo bloqueado.
Esta alteração impede que o estímulo elétrico despolarize o Ventrículo Esquerdo normalmente, porque só é conduzido pelo Ramo Direito, despolarizando inicialmente as regiões dependentes desse ramo (Ventrículo Direito e o terço direito do septo interventricular).
Depois, o estímulo passa através do miocárdio ao Ventrículo Esquerdo, aumentando o tempo de despolarização dos ventrículos (QRS alargado), resultando em anomalias no Electrocardiograma.
Eletrocardiograma de Bloqueio do Ramo Esquerdo
· QRS largo (superior a 120 mseg).
· V1: Onda QS larga.
· V6: Onda R larga e alta. Podendo apresentar entalhes.
· Ausência de ondas Q em D1, V5 e V6. Em aVL puede haver uma onda Q pequena.
· Alterações da repolarização. O Segmento ST e a Onda T são opostos ao QRS (Depressão de ST e T negativa em V5-V6) 1.
Lembre-se: Para determinar se um Eletrocardiograma com QRS largo é um Bloqueio do Ramo Esquerdo ou Direito, basta avaliar as derivações V1 e V6.
Diferenças entre ConduçãoNormal e Bloqueio do Ramo Esquerdo
Condução Normal:
No início do QRS observa-se uma onda r pequena em V1 e uma onda q pequena em V6, reflexo da despolarização da região esquerda do septo (primeira região que se despolariza).
Posteriormente, ambos os ventrículos são despolarizados, predominando as forças esquerdas, produzindo uma onda S profunda em V1 e uma onda R alta em V6.
Bloqueio do Ramo Esquerdo:
No ECG de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o septo é despolarizado desde o Ramo Esquerdo, em direção de direita a esquerda (ao contrário do normal), desaparecendo as ondas R e Q iniciais nas derivações V1 e V6, respectivamente.
Posteriormente, ocorre a despolarização de ambos os ventrículos, com predomínio das forças elétricas esquerdas fuerzas eléctricas izquierdas, mas com um tempo aumentado.
Isto gera em V1 uma onda negativa, profunda e larga (QS), e em V6 uma onda R alta e larga 2 3.
Diferenças entre ECG normal e Bloqueio do Ramo Esquerdo:
Eletrocardiograma normal: QRS estreito. V1 com morfologia de rS. V6 com morfologia qR. Onda T normal.
Eletrocardiograma com Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo: QRS alargado. V1 com onda QS larga, e V6 com onda R alta e larga..
No Bloqueio do Ramo Esquerdo tambén existem alterações da repolarização secundárias ás alterações da despolarização. Há depressão do Segmento ST e Ondas T negativas nas derivações com onda R alta (V5 e V6).
Lembre-se: A Onda T é contrária ao complexo QRS.
Causas de Bloqueio do Ramo Esquerdo
Ao contrário do Bloqueio do Ramo Direito, o Bloqueio do Ramo Esquerdo geralmente é associado com doenças cardíacas.
As principais doenças que causam Bloqueio do Ramo Esquerdo são:
· Hipertrofia Ventricular Esquerda secundária à Hipertensão Arterial ou Estenose Aórtica.
· Doença Arterial Coronariana.
· Doença cardíaca valvular: Estenose Aórtica, Estenose Mitral, Insuficiência aórtica.
· Miocardiopatias: Dilatada, Hipertrófica.
· Doença degenerativa do Sistema de Condução (pacientes idosos).
· Pode aparecer com Frequências Cardíacas elevadas (condução aberrante).
· É pouco freqüente, mas pode ser observado em pacientes com estudos cardiológicos completamente normais.
O Bloqueio do Ramo Esquerdo pode ser a primeira evidência de uma doença cardíaca não conhecida. Todos os pacientes com diagnóstico recente de Bloqueio do Ramo Esquerdo requerem um estudo cardiológico.
Tratamento do Bloqueio do Ramo Esquerdo
O Bloqueo do Ramo Esquerdo não requer tratamento em si. Se o Bloqueo do Ramo Esquerdo foi causado por uma doença cardíaca, esta doença deve ser tratada.
Em pacientes com sintomas de Síndrome Coronariana Aguda e Bloqueio do Ramo Esquerdo não conhecidos previamente, devem ser tratados como um Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST, com fibrinólise ou Angioplastia primária.
Em pacientes com insuficiência cardíaca o Bloqueio de Ramo Esquerdo pode causar assincronia do Ventrículo Esquerdo (o septo e a parede lateral se contraem de forma assíncrona), piorando o prognóstico e os sintomas do paciente. A Implantação de um marcapasso de ressincronização geralmente envolve uma melhora na função ventricular e na sobrevida dos pacientes.
O Bloqueio de Ramo Alternante (Bloqueio do Ramo Direito que alterna com Bloqueio do Ramo Esquerdo) é critério de implante de marcapasso definitivo.
Bloqueios Divisionais Esquerdos
Os Bloqueios Divisionais Esquerdos, também chamados Hemibloqueios Esquerdos ou Bloqueios Fasciculares, são uma alteração da condução em um dos fascículos do ramo esquerdo do Feixe de His.
O Ramo Esquerdo divide-se em dois fascículos, o fascículo anterior e o fascículo posterior. O Fascículo Anterior transmite o impulso elétrico á região anterossuperior do Ventrículo Esquerdo e o Fascículo Posterio á região posteroinferior
1. Bloqueio Divisional anterossuperior - 2. Bloqueio Divisional posteroinferior
Ao contrário do Bloqueio do Ramo Esquerdo, onde o bloqueio é antes da subdivisão, nos Bloqueios Divisionais Esquerdos a alteração é um dos fascículos.
Outra diferença com os Bloqueio Completo de Ramo é que, nos hemibloqueios esquerdos não causam alargamento do complexo QRS (o QRS é estreito).
A principal alteração no eletrocardiograma dos Bloqueios Divisionais Esquerdos é o desvio importante do eixo elétrico 
No Bloqueio Divisional anterossuperior o eixo elétrico é desviado para a esquerda, e no bloqueio divisional posteroinferior o eixo é desviado para a direita
O diagnóstico do hemibloqueios se realiza nas derivações periféricas (diferença com os Bloqueios de Ramo).
Bloqueio Divisional Anterossuperior ou Hemibloqueio Anterossuperior
A característica principal no ECG do Bloqueio Divisional anterior ou anterossuperior é o desvio importante do eixo elétrico para a esquerda (-45º ou mais) sem alargamento do QRS.
O complexo QRS tem morfologia de qR em derivações laterales e de rS em derivações inferiores.
Eletrocardiograma de Hemibloqueio Anterior
· Duração do complexo QRS normal (inferior a 120 ms).
· Importante desvio do Eixo elétrico para a esquerda (-45º ou mais).
· D1 e aVL: Morfologia de qR.
· D2, D3 e aVF: Morfologia de rS
Explicação: No Hemibloqueio Anterior há um atraso na activação da região anterior do Ventrículo Esquerdo, isto produz uma pequena onda inicial, na direcção oposta á área bloqueada, que gera as ondas r nas derivações inferiores e as ondas q nas derivações laterales.
Posteriormente ocorre a despolarização da área bloqueada, gerando uma onda grande nessa direção, provocando as ondas R altas nas derivações laterais e as ondas S profundas nas derivações inferiores.
Bloqueio Divisional Posteroinferior ou Hemibloqueio Posteroinferior
A característica principal no ECG do bloqueio divisional posterior ou posteroinferior é o desvio importante do eixo elétrico para a direita (120º ou mais) sem alargamento do QRS.
O complexo QRS tem morfologia de rS em derivações laterales e de qR em derivações inferiores.
Eletrocardiograma de Hemibloqueio Posterior
· Duração do complexo QRS normal (inferior a 120 ms).
· Importante desvio do eixo elétrico para a direita (120º ou mais).
· D1 e aVL: Morfologia de rS.
· D2, D3 e aVF: Mofologia de qR 1 2 3.
Explicação: No hemibloqueio posterior há um atraso na activação da região posteroinferior do ventrículo esquerdo, isto produz uma pequena onda inicial, na direcção oposta à área bloqueada, que gera as ondas r nas derivações laterales e as ondas q nas derivações inferiores.
Posteriormente ocorre a despolarização da área bloqueada, gerando uma onda grande nessa direção, provocando as ondas S profundas nas derivações laterales e as ondas R altas nas derivações inferiores.
Ao contrário do bloqueio divisional anterossuperior, o diagnóstico de bloqueio divisional posteroinferior só pode ser feito em ausência de outras causas de desvio do eixo elétrico para a direita, como a embolia pulmonar ou sobrecarga direita.
Combinação dos Bloqueios Divisionais Esquerdos com outros bloqueios
Os Hemibloqueios Esquerdos se podem combinar outros distúrbios do Sistema de ConduçãoIntraventricular.
Combinação dos dois Bloqueios Divisionais
A combinação dos dois Bloqueios Divisionais provoca um Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo.
Como estão bloqueados os dois fascículos do Ramo Esquerdo do Feixe de His, a despolarização ventricular é realizada pelo ramo direito, apresentando QRS alargados e as alterações características nas derivações precordiais.
Bloqueio Divisional com Bloqueio do Ramo Dereito
Á associação de Bloqueio Divisional Esquerdo com Bloqueio Completo do Ramo Direito em um ECG se denomina Bloqueios Bifasciculares.
No Bloqueios Bifascicular são afetados dois dos três ramos do Sistema de Condução intraventricular, de modo que estes doentes têm um risco maior de apresentar Bloqueios Atrioventriculares de alto grau e em alguns casos, têm indicação de implante de marcapasso permanente.
Bloqueios Bifasciculares
Até 15% da população pode ter um bloqueio bifascicular no eletrocardiograma.
Esta alteração é uma combinação de distúrbios do sistema de condução intraventricular, que pode acarretar riscos de progressão a bloqueio AVcompleto, especialmente em pacientes com síncope 1.
Condução Intraventricular
· 1- Nó atrioventricular e feixe de His
· 2- Ramo direito
· 3- Ramo esquerdo
· 4- Fascículo anterior
· 5- Fascículo posterior
Podemos classificar o sistema de condução ventricular como um sistema de três fascículos, composto pelo ramo direito e os fascículos anterior e posterior do ramo esquerdo.
Qualquer combinação de bloqueio de dois desses ramos, denomina-se bloqueio bifascicular.
Tipos de Bloqueios Bifasciculares
· Bloqueio do ramo direito + bloqueo do fascículo anterior.
· Bloqueio do ramo direito + bloqueo do fascículo posterior.
· Bloqueio completo do ramo esquerdo: Equivalente ao bloqueio dos dois fascículos.
Os bloqueios bifasciculares têm no ECG as características do bloqueio do ramo direito combinadas com as do bloqueio divisional correspondente.
os bloqueios divisionais esquerdos também são chamados hemibloqueios esquerdos.
Bloqueio do Ramo Direito com Bloqueio Divisional Anterossuperior
É o mais comum dos bloqueios bifasciculares. Há um bloqueio do ramo direito e do fascículo anterior, de modo que a despolarização dos ventrículos se realiza a partir do fascículo posterior do ramo esquerdo.
Bloqueio do ramo direito e hemibloqueio anterior
· 1. Ramo direito bloqueado.
· 2. Fascículo anterior bloqueado.
· 3. Fascículo posterior normal.
Características de um Eletrocardiograma com Bloqueio do Ramo Direito e Bloqueio Divisional Anterior:
· Duração do QRS superior a 120 ms. Em V1 morfologia de rSR’ com onda R’ larga, e em V6 morfologia de qRS, com onda S larga. Alterações da repolarização.
· Importante desvio do eixo elétrico para a esquerda (-45º ou mais). Morfologia de qR nas derivações laterales e morfología de rS nas derivações inferiores 2 3.
Bloqueio do Ramo Direito com Bloqueio Divisional Posteroinferior
Há um bloqueio do ramo direito e do fascículo posterior, de modo que a despolarização dos ventrículos se realiza a partir do fascículo anterior do ramo esquerdo.
Bloqueio do ramo direito e hemibloqueio posterior
· 1. Ramo Direito Bloqueado.
· 2. Fascículo Anterior Normal.
· 3. Fascículo Posterior Bloqueado.
Características de um Eletrocardiograma com Bloqueio do Ramo Direito e Bloqueio Divisional Posterior:
· Duração do QRS superior a 120 ms. Em V1 morfologia de rSR’ com onda R’ larga, e em V6 morfologia de qRS, com onda S larga. Alterações da repolarização.
· Importante desvio do eixo elétrico para a direita (120º ou mais). Morfologia de rS em derivações laterales e morfología de qR em derivações inferiores 2 3.
Bloqueios Bifasciculares e Bloqueio AV completo
Em pacientes com bloqueio bifascicular no eletrocardiograma e síncope ou pré-síncope, há a possibilidade de que os sintomas sejam secundários a um Bloqueio atrioventricular de terceiro grau não diagnosticado.
Nestes pacientes se deve realizar um estudo cardiológico mais complexo. Em alguns casos é aconselhável realizar um estudo eletrofisiológico para estimar o intervalo His-ventricular (HV).
Em pacientes com bloqueio bifascicular no eletrocardiográma sem sintomas, o risco de bloqueio atrioventricular completo é baixo, mas recomenda-se monitorização clínica e eletrocardiográfica.
Tratamento do Bloqueio Bifascicular
Os Bloqueios Bifasciculares não necessitam de tratamento, a menos que o paciente tenha síncopes.
O Implante de marcapasso definitivo está indicado se existe Bloqueio AV completo ou Bloqueio AV de de segundo grau tipo II. Também o implante de marcapasso definitivo é razoável para pacientes com síncope e Bloqueio Bifascicular quando outras causas prováveis foram excluídas