Desnutrição energético protéica (DEP)

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Desnutrição energético protéica (DEP)
Saúde da Criança e do Adolescente
5° período
Maria Geovana Teixeira
Manifestação biológica dos efeitos combinados da ingestão alimentar + doenças, e está diretamente relacionada ao
desenvolvimento social e econômico;
É uma doença multifatorial, capaz de promover diversas alterações fisiológicas, na tentativa de adaptar o
organismo à escassez de alimentos (nutrientes).
Hoje, ainda é um problema de Saúde Pública, com consequências ao crescimento e ao desenvolvimento, e também
à sobrevivência infantil, contribuindo para o aumento da morbimortalidade infantil e da diminuição da capacidade
intelectual e laboral na infância e no futuro.
É portanto, uma doença clínico social multifatorial, havendo forte correlação com a pobreza.
Quanto à dieta, não atende às necessidades energéticas e/ou proteicas da criança.
Sua gravidade varia com:
Grau de deficiência de nutrientes;
Idade da criança;
Presença de outras doenças.
Desnutrição primária X secundária
PRIMÁRIA
Multifatorial;
Deficiência de energia, proteínas, macro e micronutrientes;
Insegurança alimentar;
Falta de conhecimento dos pais e cuidadores;
Fraco vínculo pais e filhos;
SECUNDÁRIA
Inadequado aproveitamento biológico e funcional dos nutrientes;
Elevado gasto energético.
*A cç se alimenta, mas devido a alguma dç, não há aproveitamento dos nutrientes
Epidemiologia
A desnutrição infantil é responsável por 7,6 milhões de mortes/ano em menores de 5 anos;
35% das doenças estão associadas a problemas nutricionais e 4,4% das mortes ocorrem por desnutrição severa;
Está associada a 400.000 mortes/ano associadas à diarreia e pneumonia;
25 a 31% dessas crianças não estão em aleitamento materno entre os 2 e 5 meses.
Fatores
Os fatores pré-concepcionais influenciam no estado nutricional da criança (Ex: desnutrição materna, ingestão
insuficiente de leite materno), segundo estudos;
Quanto aos fatores ambientais, o número de moradores no domicílio e as condições insalubres de vida também
influenciam;
Fatores econômicos (Ex: pobreza); há também tabus alimentares (quando determinados alimentos não são usados
na alimentação da criança, ou por algum fator de falta de conhecimento sobre boas práticas alimentares).
Outros fatores associados:
Características do nascimento: principalmente o peso;
Qualidade e quantidade da alimentação;
Cuidados de saúde;
Vacinação;
Condições de moradia e saneamento básico;
Escolaridade materna: quanto mais elevada a escolaridade materna, menor o risco de desnutrição infantil;
Poder aquisitivo das famílias;
Estímulo ao desenvolvimento psicomotor e afetivo.
Definições
Segundo a OMS, é considerado:
Desnutrição grave: crianças, do nascimento aos 5 anos, que têm o índice P/E abaixo de -3 DP (-3 Z escore);
Desnutrição moderada: quando esse índice está entre o -2 e o -3 Z escore.
Desnutrição leve: quando esse índice está entre o -1 e o -2 Z escore.
Eutrofia: acima do -1 até o +1. = NORMAL
IMC
Meninos 5 aos 19 anos:
Desnutrição grave: quando o Z escore está abaixo do -3;
Desnutrição moderada: quando o Z escore está entre -2 e -3;
Desnutrição leve: quando o Z escore está entre -1 e -2;
*Há uma tendência também de considerar o IMC para crianças menores de 5 anos.
PESO
Muito baixo peso: criança com peso abaixo do Z escore -3;
Baixo peso: criança com peso entre -2 e -3 Z escore;
Peso adequado: acima do +1 até +1 Z escore.
ALTURA:
Muito baixa estatura: pontos de altura abaixo de -3;
Baixa estatura: entre -3 e -2;
Estatura adequada: entre -2 até os índices superiores.
★ Inicialmente, na desnutrição, ocorre o comprometimento do PESO (desnutrição aguda); à medida que o
processo se cronifica, também há comprometimento da altura. E quando, tanto o peso, quanto a altura
estão comprometidos, temos um índice peso/altura, que vai refletir essa desnutrição mais crônica.
Tipos de desnutrição
MARASMO X KWASHIORKOR
MARASMO
Geralmente, a criança tem menos de 1 ano de idade;
Ela tem muito baixo peso, ou seja, o índice P/E é 70% inferior o equivalente ao -2DP no índice de estatura e tem
baixa estatura para idade;
Ela apresenta um emagrecimento acentuado, por perda de massa muscular;
Em geral, criança está alerta.
Abdômen é proeminente, às vezes, a custa de hepatomegalia; (não é edema, mas hepatoesplenomeg)
Fácies simiesca (Bola gordura de Bichat – gordura da bochecha fica consumida).
Gordura subcutânea é escassa ou ausente;
Conseguimos visualizar bem as costelas
A pele forma pregas – que não são preenchidas por gordura;
Em geral, tem muito baixo peso e sinal de carência de nutrientes;
É uma forma de desnutrição característica de lactentes jovens.
KWASHIORKOR
Esse termo vem de um dialeto africano e quer dizer: “a doença do irmão mais velho” (ou seja, quando a mãe tinha
o próximo filho, o filho mais velho, que não ia ser mais amamentado, desenvolvia esse tipo de desnutrição);
Em geral, as crianças já têm mais de 2 anos de idade;
Em comparação com estado de alerta do Marasmo, e Kwashiorkor já fica uma criança apática ou irritada;
A perda de gordura é menos intensa do que a observada no marasmo (que é uma perda de gordura subcutânea e
muscular);
Pode apresentar um edema depressível (que começa primeiramente nos membros inferiores e, com o progredir da
desnutrição, pode espalhar para outras partes do corpo também);
A criança pode apresentar esteatose hepática e hipoalbuminemia;
Também há lesões de pele, de cabelo e de unhas.
EDEMA NO KWARSHIOKOR:
Resultado de 4 mecanismos adaptativos, diante da carência de nutrientes:
1. Falência da bomba sódio-potássio;
2. Hipoalbuminemia – que ocorre pelo sequestro da albumina e de liquido no espaço intersticial;
3. Aumento do estresse oxidativo, pela diminuição das enzimas catalase, glutationa peroxidase e
superoxidesmutase, comprometendo o clareamento de radicais livres;
4. Descompensação infecciosa – produzindo uma maior produção de proteínas de fase aguda, diante de
uma menor síntese de proteínas viscerais, associado a uma maior permeabilidade endotelial e produção
de citocinas inflamatórias, alterando também a secreção de hormônio antidiurético.
História atual e pregressa
Amamentação;
Introdução da alimentação complementar: quando foi feita?
Dieta habitual da criança: como ela é?
Perda do apetite recente;
Alterações da alimentação, em função da doença da criança;
Pessoa que cuida/alimenta a criança;
Utensílios utilizados para alimentar a criança (tipo e higienização);
Prática de estocagem de alimentos já preparados e sua administração à criança;
Alimentos habitualmente disponíveis no domicílio e utilizados na alimentação da criança: alimentos disponíveis no
domicílio na hora que a criança está com fome;
Alimentos consumidos pela família que não são oferecidos à criança por qualquer motivo, e o porquê não são
oferecidos.
Antecedentes familiares
Composição familiar/chefe da família e sua condição de emprego/trabalho;
Se tem irmãos menores de 5 anos e antecedentes de internação ou tratamento para desnutrição;
Óbito de irmãos menores de 5 anos;
Condições de moradia (água, saneamento, coleta de lixo, tipo de propriedade de domicilio)
Comportamento de risco da família (consumo de álcool, tabaco e drogas ilícitas).
Exame físico
Temperatura: se hipotermia ou hipertermia;
Presença de sede: bebe avidamente, se consegue beber; - quando há destruição grave e crônica, não consegue
beber
Olhos encovados: se a família também consegue perceber os olhos encovados da criança;
Ouvidos, boca, nariz e garganta: há algum sinal de infecção nestes sítios?
Pele: há sinais de infecção (petéquias, equimoses);
Edema compressível; (Kwashiorkor)
Palidez grave ou icterícia: a recomendação da OMS é que a avaliação seja feita na palma da mão da criança (palma
da mão pálida), ou a criança está ictérica; Se palma da mão pálida, palidez grave.
Aumento ou dor hepática ao toque: dor ao fazer à palpação abdominal na região do fígado.
FR e tipos de respiração: como está a FR e o tipo de respiração;Presença de distensão abdominal, movimentos peristálticos, sinal de Piparote – o sinal de Piparote indica que
tem ascite;
Aspecto atual das fezes e da urina; Urina concentrada?
Condições do Panículo adiposo e da massa muscular; No marasmo há consumo de massa muscular
Sinais de colapso circulatório: mãos e pés frios, pulso radial fraco, diminuição do nível de consciência;
Peso e comprimento da criança; Aguda X Crônica
Vínculo mãe x filho;
Nível de atividade da criança: brinca ativamente ou está letárgica no colo da mãe?
Exames complementares
Exame do esfregaço sanguíneo por microscopia;
Exame radiológico de tórax;
Teste do PPD;
Teste do HIV;
Exame do líquor;
Dosagem das proteínas séricas;
Dosagem dos eletrólitos : Na, K, Ca, Mg
Tratamento ambulatorial e domiciliar
1º Passo: Passo do diagnóstico:
História alimentar pregressa e atual;
Antecedentes pessoais;
História alimentar da família;
Vínculo mãe x filho;
Estado nutricional da mãe.
2º Passo: Tratar e prevenir infecção.
3º Passo: Corrigir a deficiência de micronutrientes (ácido fólico, zinco, cobre, ferro e a vitamina A (para crianças de
0 a 5 meses: 50.000 U; para crianças de 6 a 12 meses: 100.000 U; para crianças acima de 12 meses a 5 anos:
200.000 U).
4º Passo: Realimentar a criança, visando o crescimento rápido: é uma fase em que a dieta pode chegar a 4 a 6 g de
proteína/kg/dia e um volume de 150 a 220 kg calorias/dia
5º Passo: Monitorar esse crescimento durante a reabilitação, conferindo se está acontecendo:
Criança ganha menos de 5 g/dia: crescimento deficiente;
Criança ganha entre 5 e 10 g/dia: crescimento moderado;
Criança ganha acima de 10 g/dia: bom crescimento.
6º Passo: Estimular a criança e prover suporte nutricional.
7º Passo: Acompanhamento pós-recuperação, prevenindo recaídas.
8º Passo: Suporte comunitário, para que toda comunidade contribua para melhoria e para manutenção das
condições de vida da família, especificamente da criança.
9º Passo: Encaminhamento para o nível de complexidade que seja adequada ao seu tratamento.
10º Passo: Seguimento ambulatorial e na comunidade, reabilitando, prevenindo recaídas e mantendo a saúde da
criança.
*Esses são os 10 passos para o tratamento ambulatorial e domiciliar das crianças desnutridas.
Critérios para identificar crianças com desnutrição severa
Criança menores de 6 meses:
Índice P/E abaixo do Z escore -3 OU
Se presença de edema bilateral em membros inferiores: neste caso, a criança vai precisar de tratamento antibiótico
venoso, em nível hospitalar.
Criança dos 6 aos 59 meses:
A medida da circunferência do braço < 115 mm e a presença de edema;
O índice Peso/altura ou Peso/estatura abaixo do Z escore -3.
Internação:
Edema severo (3+);
Anorexia - pela dificuldade em comer em casa
Tratamento hospitalar
Primeiramente, será realizado o diagnóstico, passando pela história, exame físico e realização de exames
complementares;
A 1ª fase é a fase inicial ou de reabilitação;
*Há uma preconização da OMS chamada 10 passos para recuperação nutricional da criança com desnutrição grave
FASE I: ESTABILIZAÇÃO
Engloba os passos de 1 a 7 - os primeiros 7 pontos desses passos serão realizados na 1ª fase: correção da
hipoglicemia, da hipotermia, da desidratação, do choque séptico, a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, da
infecção, da deficiência de micronutrientes (inicialmente, sem ferro) e depois o início da alimentação com
preparado especial.
Considerar o paciente imunodeficiente;
O nosso objetivo é prevenir e tratar complicações clínico-metabólicas (clínico, incluindo as infecções);
É o momento de tratar toda infecção com risco de morte nesta criança;
Corrigir deficiências nutricionais específicas;
Estabilização clínica e metabólica.
Essa fase dura 7 dias; então, começa a fase de reabilitação (Fase II).
FASE II: REABILITAÇÃO
Engloba os passos de 8 e 9.
É um momento de uma reabilitação mais intensiva, visando o crescimento pôndero-estatural;
Reabilitação nutricional;
Recuperação pôndero-estatural;
Estimulação motora e emocional;
Preparar para a alta.
Nesta 2ª fase, o nosso objetivo é a realimentação da criança, correção dos micronutrientes, visando a recuperação
pôndero-estatural, fortalecendo o vínculo mãe-filho, com os cuidadores, preparando para a alta.
FASE III: ACOMPANHAMENTO
Engloba o 10º passo.
É um momento de acompanhamento ambulatorial no Centro de Saúde, na Unidade Básica, na Comunidade – é o
momento de orientar, reforçar e monitorar esse crescimento.
QUESTÃO
A respeito da desnutrição energético-proteica (DEP), assinale a alternativa correta:
A) A desnutrição grave na forma de marasmo acomete, com mais frequência, crianças a
partir da idade escolar, não acometendo lactentes, cuja forma de DEP mais frequente é a
Kwashiorkor.
B) A deficiência de magnésio raramente ocorre na DEP, entretanto, caso aconteça,
acarreta diminuição na excitabilidade neuromuscular.
C) A depleção de ferro interfere de forma direta no metabolismo cerebral, alterando
processos neuronais e neurotransmissores relacionados com áreas de processamento
cognitivo, bem como retarda o processo de mielinização.
D) Com relação às alterações no sistema imune, os níveis séricos de imunoglobulinas em crianças desnutridas são
sempre reduzidos, mostrando que as alterações humorais se dão apenas em termos quantitativos, e não em
termos funcionais.
E) O potássio sempre se encontra aumentado na DEP, determinando a depleção renal de sódio.
GABARITO: letra C
OBS: profilaxia com ferro a partir dos 3 meses!!