ITU na Gestação

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Última atualização app: 2610/2020
ITU na Gestação
Introdução: A infecção do trato urinário (ITU) é uma condição comum na gravidez. A
infecção acontece tanto no trato urinário inferior (cistite aguda) quanto no superior
(pielonefrite aguda). A incidência de pielonefrite na gravidez é de 1-2%, e é maior nas
gestantes que na população geral. A bacteriúria assintomática é importante na gravidez,
pois pode levar a infecções sintomáticas e ocorre em 2-15% das grávidas.
Fisiopatologia
O relaxamento do músculo liso e a dilatação ureteral da gestação, proporcionados pela
progesterona, facilitam a ascensão de bactérias da bexiga para o rim, aumentando o risco
de pielonefrite. A maior pressão do útero sobre a bexiga e os ureteres, próximo das 22-26
semanas e associada à imunossupressão da gestação, também contribui para maior
incidência pelo refluxo vesico-ureteral. Uretra mais curta, proximidade do ânus e vagina e
facilidade de trocas de microrganismos pelas relações sexuais são fatores anatômicos
contribuintes. Glicosúria e aminoacidúria, associados à mudança de osmolaridade
urinária, são fatores facilitadores de ascensão bacteriana.
Microbiologia
● E. Coli (70%);
● Streptococcus do grupo B (10%);
● Klebsiella sp. (3%);
● Enterobacter sp. (3%);
● Proteus (2%).
Fatores de Risco
● Hemoglobinopatias;
● Diabetes mellitus;
● Anormalidades anatômicas do trato urinário;
● Litíase urinária;
● Antecedentes de infecção geniturinária de repetição;
● Baixo nível socioeconômico;
● Uretra curta.
Bacteriúria Assintomática
O rastreio da bacteriúria assintomática deve ser realizado através da cultura de urina
entre a 12a-16a semanas de gestação ou na primeira consulta, o que ocorrer antes. A
amostra deve ser coletada de modo a minimizar a contaminação, devendo orientar a
gestante a afastar os pequenos lábios e coletar a urina na saída da uretra.
Abordagem Diagnóstica
Ausência de sintomas e mais duas amostras de urina colhidas consecutivamente com
isolamento da mesma bactéria em contagem ≥ 105 UFC (unidades formadoras de
colônias)/mL ou amostra única de urina cateterizada com uma espécie bacteriana
isolada em contagem ≥ 102 UFC/mL.
Observação: Na prática clínica, apenas uma amostra de urina é obtida, e o diagnóstico (e
início do tratamento) é feito em mulheres com ≥ 105 UFC/mL sem a obtenção de uma
amostra confirmatória.
Abordagem Terapêutica
A bacteriúria assintomática deve ser tratada em gestantes, em virtude do incremento no
risco de pielonefrite e resultados perinatais adversos (ex.: baixo peso ao nascer,
prematuridade e aumento na taxa de mortalidade perinatal).
O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do
agente observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.
Controle de Cura
Após sete dias do término do tratamento, deve ser realizada uma nova cultura de urina
para verificar a eficácia do tratamento, uma vez que 30% dos casos de bacteriúria
assintomática não são solucionados após um período curto de terapia. Quando isso
ocorre, deve ser feito o mesmo antibiótico por um período mais longo ou escolhido um
outro antibiótico ao qual o microrganismo seja sensível, realizando um curso mais longo.
Cistite Aguda
Apresentação Clínica
Quadro clínico:
● Disúria;
● Polaciúria;
● Urgência miccional;
● Nictúria;
● Estrangúria;
● Dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal;
● Normalmente é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos.
Abordagem Diagnóstica
A análise do sedimento urinário pode evidenciar leucocitúria (acima de dez leucócitos por
campo) e hematúria. A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por mL. Em geral, o
tratamento das pacientes grávidas com cistite aguda é iniciado antes que o resultado da
cultura esteja disponível.
Abordagem Terapêutica
A escolha do antibiótico deve estar direcionada à cobertura de germes comuns e pode
ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.
Drogas:
● Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas seu uso não é recomendado após a 36ª
semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia
hemolítica, se tiver deficiência de glicose-6 fosfato;
● Sulfametoxazol e trimetoprima devem ser evitados no primeiro trimestre
(potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois podem causar
kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros);
●Quinolonas e tetraciclinas não devem ser prescritas na gravidez.
Duração do tratamento: 4-7 dias, exceto a fosfomicina trometamol, que é dose única.
Opções:
●Nitrofurantoína (100 mg) 1 comprimido VO de 6/6 horas; OU
●Cefuroxima (500 mg) 1 comprimido VO de 12/12 horas; OU
● Cefalexina (500 mg) 1 comprimido VO de 6/6 horas (só se a bactéria for sensível, após
antibiograma, pois o índice de resistência da E. Coli é superior a 50%); OU
●Cefadroxila (500 mg) 1 comprimido VO em intervalos de 8 ou 12 horas; OU
● Amoxicilina (500 mg) 1 comprimido VO de 8/8 horas (para estreptococos do grupo B);
OU
● Fosfomicina trometamol: administrada, em jejum, na dose única de 3 g da apresentação
em pó, diluída em água.
Controle de Cura
Após sete dias do término do tratamento, deve ser realizada uma nova cultura de urina
para verificar sua eficácia. Após três episódios, caracteriza-se como cistite recorrente,
devendo ser instituída a quimioprofilaxia diária com nitrofurantoína 50-100 mg/dia ou
cefalexina 250-500 mg/dia, até o parto.
Pielonefrite
Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, a pelve e do parênquima renal. As vias
de infecção são ascendentes, hematogênicas ou linfáticas.
Apresentação Clínica
Quadro clínico:
● Sintomas sistêmicos: febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos;
●Dor lombar com sinal de Giordano positivo;
●Geralmente, é precedida por quadro de cistite aguda, mas pode não ocorrer.
Abordagem Diagnóstica
●Cultura de urina;
● Análise do sedimento urinário: leucocitúria (acima de dez leucócitos por campo). A sua
ausência não descarta o diagnóstico;
● Sempre que possível, realizar ultrassonografia (USG) de vias urinárias (pesquisa de
litíase urinária associada).
Abordagem Terapêutica
Indicação de internação: indicada a hospitalização para antibioticoterapia endovenosa
(após a coleta de urina para cultura).
É importante iniciar o tratamento precoce. Antibioticoterapia inicialmente empírica, com
os betalactâmicos sendo a primeira opção de tratamento:
●Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 horas;
●Cefepima 2 g EV a cada 8 ou 12 horas;
● Se afebril por 48 horas, trocar para terapia VO (com base no antibiograma),
completando 10-14 dias de tratamento ambulatorial.
Falência terapêutica: Se, após três dias completos de cefuroxima, a paciente ainda
apresentar febre e/ou sintomatologia urinária, investigar: obstrução do trato urinário,
infecção por pseudomonas, imunossupressão, infecção por bactérias multirresistentes.
Complicações:
●Anemia;
● Bacteremia;
● Insuficiência respiratória;
● Insuficiência renal;
● Sepse;
● Trabalho de parto prematuro.
Seguimento: Após o tratamento da pielonefrite, deve-se iniciar a quimioprofilaxia com
nitrofurantoína 50-100 mg/dia ou cefalexina 250-500 mg/dia, até o parto.
Controle de Cura
●Deve ser realizado em todos os casos de infecção urinária na gravidez.
● Cultura de urina de uma semana após o término do tratamento, para confirmar a
erradicação da bacteriúria.
● Se a urina for estéril e não houver sintomas urinários presentes, esta deve ser repetida
mensalmente até o parto.
Telemedicina
O que abordar na consulta de teleatendimento?
●Gestante com sintomas urinários irritativos deve ser tratada mesmo empiricamente;
● Lembrar de tratar os casos de bacteriúria assintomática nos exames de rotina
trimestrais;
● Observar a concomitância de sintomas vaginais durante o curso de infecção urinária
(leucorreia, prurido vulvovaginal, dispareunia). Sintomas podem estar associados e ser
necessário tratamento vaginites também;
● Observar prescrição de antibióticos na gestação de acordo com as possíveis restrições
gravídicas e/ou alergias maternas;
● Atençãopara o evitar o uso de sulfas no último trimestre da gestação (possibilidade de
kernicterus no recém-nascido) e em outros períodos da gravidez manutenção de ácido
fólico associado diariamente.
Como identificar sinais de piora do quadro?
● Persistência de febre e/ou sintomas por mais de 48 horas após início de medicação.
Quando voltar a ligar por teleatendimento e quando procurar diretamente um serviço
de saúde?
●Na evidência de sinais de toxemia procurar serviço de saúde presencial;
● Na suspeita de sintomas obstrutivos ou sinais e sintomas sugestivos de uropatia
obstrutiva, procurar serviço presencial para realização de exames de imagem para
diagnóstico diferencial de litíase ureteral;
● Quadros de pielonefrite (com febre, dor lombar, Giordano positivo) devem ser
investigados também os fatores obstrutivos (cálculos e útero gravídico). Eles podem levar
a ITU de repetição e agravar crescimento fetal, trabalho de parto prematuro e
prematuridade agravando prognóstico fetal;
● Nos demais casos não complicados, após o tratamento bem sucedido e no retorno para
reavaliação a realização de urocultura de controle é sugerida;
● Durante internação, permanência afebril de 48 horas pode terminar tratamento
ambulatorial e acompanhamento por telemedicina.
Guia de Prescrição
Prescrição Ambulatorial
Cistite Aguda
Tratamento Farmacológico
1. Antibioticoterapia: Escolha uma das opções:
Nitrofurantoína (100 mg) VO de 6/6 horas, por 4-7 dias;
●Cefuroxima (500 mg) VO de 12/12 horas, por 4-7 dias;
● Cefalexina (500 mg) VO de 6/6 horas, por 4-7 dias (somente se a bactéria for sensível,
após antibiograma, pois o índice de resistência da E. Coli é superior a 50%);
●Cefadroxila (500 mg) VO de 8/8 ou de 12/12 horas, por 4-7 dias;
● Para estreptococos do grupo B: Amoxicilina (500 mg) VO de 8/8 horas, por 4-7 dias;
● Fosfomicina trometamol (3 g) pó diluído em água, dose única, à noite, após urinar e
antes de dormir.
Orientações ao Paciente
● Recomendações:
● Tomar bastante líquido;
●Higiene após evacuação sempre na direção vagina para ânus;
●Cuidado com uso excessivo de sabonetes íntimos e duchas vaginais;
● Evite roupas íntimas com tecido sintético. Prefira algodão;
● Procure realizar micção e higiene íntima após ato sexual.
Prescrição Hospitalar
Pielonefrite
Orientações ao Prescritor
Recomendações:
● Se afebril por 48 horas, trocar para antibioticoterapia via oral (com base no
antibiograma), completando 10-14 dias de tratamento que pode passar a ser domiciliar.
Dieta e Hidratação
Dieta e Hidratação
1. Dieta oral livre.
2. SF 20-30 mL/kg EV se paciente não puder ingerir via oral ou a ingestão é insuficiente.
Tratamento Farmacológico
1. Antibioticoterapia: Escolha uma das opções:
1a opção: Cefuroxima (750 mg/6 mL) 750 mg EV de 8/8 horas;
Cefepima (2 g/10 mL) 2 g EV de 8/8 ou 12/12 horas.
Profiláticos e Sintomáticos
1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das
opções:
Dipirona Sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona Sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona Sódica 500-1000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas
3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
Pantoprazol Sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
Pantoprazol Sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.