HIV e Gestação

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Última atualização app: 2610/2020
HIV e Gestação
Introdução
A transmissão do vírus HIV (1 e 2) pode ocorrer por três formas principais:
● Contato sexual: a transmissão heterossexual hoje é o principal modo de transmissão
(ultrapassando usuários de drogas e homossexuais);
● Contato parenteral: mucosa ou sangue;
● Contato perinatal: caso não haja intervenção durante a gestação e o parto, a taxa de
transmissão pode chegar a 15-45%. Com a adoção de medidas preventivas, pode-se
reduzir as taxas de transmissão vertical para 1-2%.
Avaliação Pré-concepcional
● Avaliar doenças sexualmente transmissíveis concomitantes;
Tratar a paciente com sorologia positiva para que engravide com carga viral indetectável,
diminuindo a chance de infecção parenteral e vertical;
● Avaliar a segurança do esquema antirretroviral em uso para a gestação;
● Orientar sobre as opções de planejamento familiar, a fim de reduzir riscos de
transmissão entre o casal sorodiscordante.
Rastreio e Diagnóstico
Rastreio no Pré-Natal
Oferta de teste anti-HIV para todas as gestantes no primeiro trimestre (ou primeira
consulta), repetindo-o no terceiro trimestre, caso o resultado da primeira avaliação seja
negativo.
Diagnóstico
● Testes de triagem: O principal é o ELISA de quarta geração.
O resultado positivo deve cumprir os critérios internacionais de diagnóstico: teste de Elisa
positivo que deve, obrigatoriamente, ser confirmado pela técnica mais específica
(western blot ou similar).
● Segunda etapa (confirmação): Western blot ou imunoblot.
● Resultado indeterminado: Pode indicar infecção recente.
As amostras deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta
de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou
princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como imunoblot ou western blot.
Diante de um resultado reagente ou inconclusivo no primeiro imunoensaio (ELISA) e
negativo ou indeterminado no western blot, deve-se observar a necessidade da
realização de investigação da soroconversão ou pesquisa de anti-HIV-2.
Testes rápidos: São utilizados dois tipos de testes rápidos no diagnóstico da infecção
pelo HIV, denominados TESTE 1 (T1) e TESTE 2 (T2), que devem ser realizados, em
paralelo, para toda e qualquer amostra coletada.
Se os dois testes iniciais deram positivos, a amostra será considerada positiva para o HIV
e deverão ser solicitadas a carga viral (HIV-1 RNA) e a contagem de linfócitos T CD4+.
Da mesma forma, se os dois testes deram negativos, a amostra será considerada
negativa para o HIV.
Um terceiro teste, ou TESTE 3 (T3), será utilizado somente quando os testes iniciais (T1 e
T2) apresentarem resultados discordantes, sendo que o T3 definirá o resultado da
amostra.
Uma vez aplicados esses critérios, não é necessário realizar testes confirmatórios para
concluir o diagnóstico da infecção pelo HIV, visto que os testes rápidos distribuídos pelo
Ministério da Saúde já foram avaliados frente ao western blot, tendo apresentado igual
desempenho.
Uma vez aplicados esses critérios, não é necessário realizar testes confirmatórios para
concluir o diagnóstico da infecção pelo HIV, visto que os testes rápidos distribuídos pelo
Ministério da Saúde já foram avaliados frente ao western blot, tendo apresentado igual
desempenho.
Atenção! Vale ressaltar que os testes rápidos não detectam infecção por HIV-2.
Observação: Após o diagnóstico, deve-se solicitar:
● Contagem de linfócitos T CD4+: deverá ser realizada na primeira consulta e, pelo menos,
a cada três meses em gestantes em início de tratamento;
●Carga viral: deve ser realizado pelo menos três vezes durante a gestação:
●Na primeira consulta, para estabelecer a magnitude da viremia;
● Duas a quatro semanas após a introdução da terapia antirretroviral, para avaliar a
resposta ao tratamento;
●A partir da 34ª semana, para indicar via de parto);
● Genotipagem: o teste está indicado para todas as gestantes antes de iniciar o
tratamento, não sendo necessário aguardar o resultado para seu início.
Tratamento Materno - Infantil
●Via transplacentária;
●Durante o parto (mais comum);
●Durante amamentação.
Fatores de Risco para Transmissão Vertical
●Carga viral elevada (principal);
● Baixa contagem de CD4+/infecções oportunistas;
●Outras doenças sexualmente transmissíveis concomitantes;
● Práticas sexuais desprotegidas;
● Procedimentos invasivos (ex.: amniocentese e cordocentese);
● Bolsa rota > 4 horas;
● Trabalho de parto prolongado;
●Manobras invasivas no trabalho de parto, como:
- Amniotomia;
- Episiotomia;
- Fórceps;
● Prematuridade;
●Amamentação.
Acompanhamento Pré-Natal
Acompanhamento:
● Equipe multidisciplinar, incluindo infectologista;
● Contagem de CD4 e carga viral;
● Função hepática;
● Função renal;
● Sorologias para outras doenças sexualmente transmissíveis;
● Anti-HAV (na primeira consulta);
● Sorologia para doença de Chagas se epidemiologia compatível (na primeira consulta);
● PPD (na primeira consulta; se PPD ≥ 5 mm, realizar investigação de tuberculose ativa;
caso investigação seja negativa, iniciar profilaxia com isoniazida);
● Evitar procedimentos invasivos;
● Vacinas: calendário normal da gestante, incluindo:
- Hepatite A;
- Pneumocócica;
- Meningocócica conjugada;
- Vacina para Haemophilus influenzae para menores de 19 anos não vacinadas;
- Influenza.
Administrar TARV em toda gestante com HIV: Para mulheres com HIV virgens de
tratamento, independentemente da carga viral, deverá ser realizado TARV, ressaltando a
importância da adesão na diminuição do risco de infecção materno-fetal.
Há possibilidade de iniciar TARV apenas após o término do primeiro trimestre, em virtude
do risco de teratogenicidade. No entanto, esse retardo no tratamento pode aumentar a
chance de transmissão da doença - tal conduta deve ser desencorajada.
➥ Em pacientes que já tenham usado TARV previamente, deve-se checar segurança das
medicações:
● Para gestantes infectadas pelo HIV, já em uso de TARV prévia ao diagnóstico da
gestação e apresentando carga viral indetectável ou abaixo de 50 cópias/mL,
recomenda-se manter o mesmo esquema, desde que não contenha o DTG;
● Para as gestantes em uso prévio de TARV com carga viral detectável, o reconhecimento
precoce da falha virológica e a escolha adequada e oportuna do novo tratamento são
fundamentais para evitar graves consequências.
➥ Gestantes sintomáticas ou com baixa contagem de CD4: início do tratamento assim
que possível + profilaxia de infecções oportunistas (se CD4 < 200 células/mm³).
➥ Esquema: Três antirretrovirais de, pelo menos, duas classes diferentes:
- Preferencial para gestantes em início de tratamento (Ministério da Saúde, 2018), associar:
- Dois inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo;
- Inibidor de integrase: Tenofovir/Lamivudina (TDF/3TC) (dose fixa combinada, 300/300
mg de 24/24 horas);
- Raltegravir (RAL) (400 mg de 12/12 horas);
Observação: Esse esquema, mesmo durante o primeiro trimestre de gestação, não
aumenta defeitos congênitos em comparação com a população geral e vem sendo
bem-tolerado durante a gestação;
➥ Na impossibilidade do uso de TDF/3TC, a associação AZT/3TC é a segunda opção;
➥ Caso essa associação não possa ser usada, recomenda-se o uso do Abacavir (ABC)
associado a 3TC como terceira opção, mas só nas pacientes que tenham teste para o
HLA-B*5701 negativo, pelo risco de hipersensibilidade;
➥ A combinação TDF + 3TC + Efavirenz (EFZ) 600 mg/dia, em comprimido coformulado,
pode ser utilizada quando a adesão é uma preocupação, desde que esteja documentada
sensibilidade por genotipagem;
➥ Alternativa: TDF + 3TC + Atazanavir com reforço de Ritonavir (ATV/r);
➥ Para as gestantes que já estão em uso de Dolutegravir (DTG), como ainda não há dados
de segurança para seu uso durante a gestação, é permitido realizar a troca para o RAL;
➥ No entanto, ao término da gestação, aquelas que iniciaram TARV com o esquema de
TDF + 3TC + RAL deverão realizar troca do RAL para DTG, em um prazo de até três meses.
Parto
❖ Cesariana eletiva (antesdo trabalho de parto, membranas íntegras) para:
● Pacientes que não utilizaram TARV na gestação;
● Pacientes que utilizaram somente AZT na gestação;
● Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34
semanas de gestação;
●Momento: 38 semanas (segundo Ministério da Saúde).
❖ Indicação obstétrica (parto normal ou cesariana, de acordo com o julgamento): Para
gestantes em uso de TARV e com supressão da carga viral sustentada após 34 semanas,
caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada.
Não é necessário o uso de AZT profilático via EV.
Em mulheres com carga viral < 1.000 cópias/mL, mas detectável, pode ser realizado
parto vaginal se não houver contraindicação obstétrica.
No entanto, o serviço deve estar ciente de que essa mulher tem indicação de receber
AZT endovenoso.
O AZT deve ser iniciado durante o trabalho de parto ou em até três horas antes da
cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão umbilical.
A dose de ataque na primeira hora é de 2 mg/kg, seguida de manutenção com infusão
contínua de 1 mg/kg, diluído em 100 mL de soro glicosado a 5%.
A concentração não deve exceder 4 mg/mL.
Para as mulheres já em TARV, os antirretrovirais devem ser mantidos nos horários
habituais, via oral, com um pouco de água, mesmo durante o trabalho de parto ou no dia
da cesárea programada.
❖ Pacientes que chegam em trabalho de parto na maternidade sem uso de TARV:
● Se trabalho de parto inicial (3-4 cm) e com membranas íntegras ou bolsa rota < 2 horas:
- Obstetra deve iniciar a infusão intravenosa do AZT e realizar a cesárea, se possível,
após três horas de infusão;
- Sempre que possível, proceder ao parto empelicado;
● Fase avançada de trabalho de parto: parto vaginal (adotar cuidados para reduzir
procedimentos invasivos).
❖ Cuidados no parto: É importante a proteção do profissional.
O AZT injetável é indicado para a prevenção da transmissão vertical e deve ser iniciado
durante o trabalho de parto ou em até três horas antes da cesariana eletiva, até o
clampeamento do cordão umbilical para as gestantes infectadas pelo HIV com carga
viral desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana de gestação.
Esquema: 2 mg/kg na primeira hora, seguido de manutenção com infusão contínua de 1
mg/kg, diluído em 100 mL de SG 5%.
Considerar uso de Ocitocina, a fim de evitar o trabalho de parto prolongado.
Evitar toques desnecessários, Episiotomia, Amniotomia, uso de fórceps ou vácuo-extrator.
O clampeamento de cordão deve ser imediato.
Em caso de hemorragia pós-parto, não se deve administrar derivado do ergot nas
puérperas que fizeram uso de medicamentos inibidores da enzima citocrômica P, CYP450
e CYP3A4 (IP, além de antibióticos macrolídeos), pelo risco de respostas vasoconstritoras
exageradas e isquemias periféricas e centrais graves.
Preferir Ocitocina ou Misoprostol.
Puerpério
A TARV deve ser mantida após o parto, independentemente da contagem de linfócitos
CD4+ e dos sinais e sintomas clínicos da mulher.
Suprimir a lactação: Cabergolina 1 mg VO, dose única, imediatamente após o parto +
enfaixamento das mamas.
A TARV deve ser mantida após o parto, independentemente da contagem de linfócitos
CD4+ e dos sinais e sintomas clínicos da mulher.
Todas as crianças nascidas de mães vivendo com HIV deverão receber TARV como umas
das medidas de profilaxia para transmissão vertical.
Gestantes em uso de TARV no pré-natal e periparto, com carga viral documentada < 1000
cópias/mL no terceiro trimestre: o recém-nascido (RN) deve receber AZT solução oral,
preferencialmente, ainda na sala de parto ou nas primeiras quatro horas após o
nascimento, devendo ser mantido o tratamento durante as primeiras quatro semanas de
vida.
● Sendo as seguintes posologias:
RN com 35 semanas ou mais de idade gestacional (IG):
4 mg/kg/dose VO de 12/12 horas, por 4 semanas;
Alternativa: 3 mg/kg/dose EV 12/12 horas;
● RN entre 30 e 35 semanas de IG:
2 mg/kg/dose VO de 12/12 horas, por 14 dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 horas a partir do
15º dia, por 4 semanas;
Alternativa: 1,5 mg/kg/dose EV 12/12 horas nos primeiros 14 dias de vida e 2,3
mg/kg/dose EV 12/12 horas a partir do 15º dia;
● RN com menos de 30 semanas de IG:
2 mg/kg/dose VO de 12/12 horas, por 4 semanas;
Alternativa: 1,5 mg/kg/dose EV 12/12 horas.
A Nevirapina (NVP) deverá ser acrescentada ao AZT no RN nas seguintes situações:
● Gestantes sem utilização de TARV durante a gestação (independentemente do uso de
AZT periparto);
● Gestante em uso de TARV na gestação, mas com carga viral desconhecida ou acima
de 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre;
● Gestante com histórico de má adesão (mesmo com carga viral < 1.000 cópias/mL no
terceiro trimestre);
● Mãe com infecção sexualmente transmissível (especialmente sífilis);
● Parturiente com resultado reagente no momento do parto.
Quando ocorrer alguma das indicações acima, a NVP deverá ser acrescentada ao AZT,
sendo a primeira dose até 48 horas de vida, a segunda dose 48 horas após primeira dose,
e a terceira dose 96 horas após segunda dose:
- Peso de nascimento > 2 kg: 12 mg/dose (1,2 mL);
- Peso de nascimento 1,5-2 kg: 8 mg/dose (0,8 mL);
- Peso de nascimento < 1,5 kg: não usar NVP.