Resumo - HIV e a Gestação

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HIV e a Gestação 
P RÉ -N AT AL (R ISC O HA BI T UA L) 
► Sorologia HIV obrigatória para todas as gestantes 
► Quando testar? 
▪ Primeira Consulta do pré-natal (ideal → 1º 
trimestre) 
▪ Início do 3º trimestre 
▪ Momento do parto 
► Se sorologias negativas: manter no Pré-natal de 
Risco Habitual 
► Se sorologia positiva: 
▪ Teste confirmatório (notificar) 
▪ Encaminhar ao pré-natal de alto risco 
▪ Genotipagem + Carga viral + CD4 
Orientações para PVHIV 
PVHIV = Pessoas Vivendo com HIV 
► Deve-se orientar sobre os riscos de transmissão 
sexual e vertical do HIV 
▪ Cada processo de abordagem deve ser 
registrado em prontuário, com a descrição das 
orientações, pactuações e acordos entre a PVHIV, 
suas parcerias sexuais e a equipe de saúde. 
Para as parcerias sexuais sem HIV 
• Orientação e avaliação da saúde sexual e 
reprodutiva continuamente 
• Investigar desejo reprodutivo 
• Testar parceria sorodiferente para o HIV 
• Rastrear Sífilis e outras ISTs (mesmo 
assintomáticos) 
• Orientar retestagem em situações de ricos ou 
violência sexual 
• Atualizar da situação vacinal 
• Atualizar exame coprocitológico 
 
Para as PVHIV 
• Garantir tratamento regular + boa adesão à 
TARV + assintomáticas e sem IO 
• Assegurar pelo menos 2 CV-HIV indetectáveis 
consecutivas (última até 6 meses de realização) 
• Garantir exames negativos para sífilis e outras 
ISTs, mesmo assintomáticas 
• Atualizar da situação vacinal 
• Adequar medicações de potencial teratogênico, 
quando dor o caso 
 
 
Para as parceiras que optem pela anticoncepção 
• Orientar riscos de transm. de HIV e outras ISTs 
• Medidas de prevenção combinada (PrEP e PEP) 
• Orientar possibilidades de métodos disponíveis 
• Oferecer testagem em exposição de risco ou 
situação de violência sexual 
Para as PVHIV 
• Orientar sobre os riscos de transmissão vertical 
e horizontal do HIV, a importância da indetecção 
viral e as estratégias de redução de risco 
• Avaliar fertilidade das parcerias, idade e período 
fértil da mulher 
• Orientar sobre técnicas de identificação do 
período fértil da mulher 
• Não grávida até 6 meses de tentativas: amplia 
investigação de fertilidade, de acordo com o 
serviço de referência 
• Orientar sobre a técnica mais adequada de 
concepção, de acordo com o cenário das 
parcerias sexuais 
 
Transmissão Sexual 
► Boa adesão à TARV (Tratamento Antirretroviral) e 
a manutenção da CV-HIV (carga viral do HIV) 
reduzem a transmissão → tratamento como 
prevenção uma opção segura para os casais 
sorodeficientes 
Transmissão Vertical 
► Risco determinado pela CV-HIV materna + uso de 
TARV durante a gestação + relação tempo de uso 
de TARV efetiva e o parto 
► Gestações planejadas + intervenções adequadas 
no pré-natal, parto e amamentação → risco 
reduzido a menos de 2% 
▪ Caso contrário: 15 a 45% 
P RÉ -N AT AL DE A L TO RI SCO 
 
 
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► Toda gestante com HIV+ deve ser encaminhada 
para o Pré-natal de Alto Risco 
► Grande objetivo: evitar transmissão vertical 
▪ Gestante ao fim da gestação com a carga viral 
indetectável, como? 
− Início precoce do pré-natal 
− Diagnóstico prévio ou precoce do HIV na 
gestante 
− Início da TARV a partir das 14 semanas 
− Colher genotipagem (resultado não deve 
atrasar TARV) 
− Acompanhamento no pré-natal de alto risco, 
pois está associado a risco de: 
✓ Prematuridade 
✓ Pré-eclâmpsia 
✓ Diabetes Mellitus Gestacional 
✓ CIUR (Restrição de Crescimento Intra-uterino) 
Avaliação laboratorial inicial 
► Nível de CV-HIV como um dos fatores amis 
importantes associados ao risco de TV do HIV 
▪ Auxilia no seguimento e na definição da vida de 
parto 
▪ Durante o seguimento da gestante infectada 
devem ser realizados pelo menos 3 exames de 
CV-HIV durante a gestação: 
1. Na primeira consulta do pré-natal → 
estabelecer magnitude da viremia 
2. Duas a quatro semanas após a introdução 
da TARV → avaliar resposta ao tratamento 
3. A partir da 34ª semana → indicação da via 
de parto 
▪ Deve ser solicitada em caso de mudança de TARV, 
por qualquer motivo, 2 – 4 semanas após 
modificação do esquema → avaliar resposta ao 
tratamento 
► Contagem de LT-CD4+ deve ser realizada: 
▪ Para gestantes em início de tratamento: Na 
primeira consulta de pré-natal e pelo menos a 
cada 3 meses durante a gestação 
▪ Para gestantes em seguimento clínico em uso de 
TARV, com CV-HIV indetectável, solicitar LT-
CD4 + CV-HIV → 1º consulta e na 34ª semana 
► Genotipagem 
▪ Coletar antes do início da TARV para todas as 
gestantes 
▪ Não deve atrasar TARV → iniciar nas gestantes 
que não estavam em tratamento 
Inves tigação de Tuberculose 
► Principal causa de óbito em PVHIV 
► Pesquisar sintomas respiratórios e contato com 
sintomático → em todas as consultas, inclusive 
durante o pré-natal 
▪ Presença de tosse, febre, emagrecimento e/ou 
sudorese noturna → pode significar TB ativa 
− Pacientes infectadas pela HIV + sintomáticas 
respiratórias (independente da contagem de 
LC-TCD4+: 
✓ Solicitar 3 amostras de escarro para 
realização do teste rápido da TB (se 
disponível) + pesquisa direta do bacilo de 
Koch (BAAR) 
▪ Prova tuberculínica (PT ou PPD): auxilia 
diagnóstico de ILTB + marcador de risco para o 
desenvolvimento de TB ativa 
− Realizar em todas as PVHIV assintomáticas 
para TB e sem histórico prévio da doença 
− PT < 5 mm: repetir anualmente e também após 
a reconstituição imunológica com o uso da TARV 
− PT > 5mm: se excluída TB ativa → tratar com 
isoniazida 
− Caso PPD não disponível + afastamento de T 
ativa → considerar profilaxia com isoniazida 
(INH) em: 
✓ Gestantes vulneráveis ou que estejam em 
situação precária de moradia 
✓ Gestantes que convivem com sintomáticos 
respiratórios 
✓ Gestantes em uso prolongado de corticoides 
e drogas imunossupressoras 
Condições Imunológicas 
► Imunizações na gestante vivendo com HIV/AIDS 
▪ À medida que aumenta a imunossupressão, reduz-
se a possibilidade de resposta imunológica 
consistente 
▪ Sempre que possível: adiar vacinas em PVHIV 
sintomáticas ou com imunodeficiências grave, com 
presença de: 
− IO (infecções oportunistas) OU 
− Contagem de LT-CD4+ inferior a 200cél/mm³ 
− Até reconstrução com o uso de TARV 
► Evitar vacina da Febre amarela, exceto em: 
▪ Regiões de risco elevado OU em situações de surto 
− Avaliar relação risco-benefício 
 
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✓ Alta morbimortalidade da doença, a partir 
do 3º trimestre 
► Vacinas com vírus atenuado são contraindicadas na 
gestação 
► A vacina contra o HPV não está indicada para as 
gestantes. No entanto, em situação de vacinação 
inadvertida, não se recomenda a interrupção da 
gestação. A gestante deve ser acompanhada 
durante o pré-natal e o esquema completado após 
o parto. 
A BOR D AGE M INI C IA L - T T 
► Adesão na gestação e pós-parto 
▪ Principal causa para a não supressão viral nesse 
grupo é a adesão insuficiente → costuma se 
agravar no pós-parto 
▪ Durante o 1º trimestre → mulher assintomática, sem 
IO e com LT-CD4+ > 350 céls/mm³: 
− Abordar sobre a importância da desão e sobre 
a possibilidade de iniciar TARV apenas após o 
término do 1º trimestre 
► Atividade sexual na gestação 
▪ Relações na gravidez não oferecem risco à 
gestação 
▪ Considerar possibilidade de contrair ISTs que 
prejudiquem a gestação ou que possam ser 
transmitidas verticalmente → abordar educação 
sexual 
− Independente da CV: utilizar preservativo 
T RA T AME N T O 
A NT IRR ETR O VIR AL 
► TARV recomendada para todas as pessoas vivendo 
com HIV/AIDS → independente do seu estágio clínico 
ou imunológico 
▪ Diminui morbidade e mortalidade das PVHIV 
▪ Melhora qualidade e expectativa de vida 
▪ Não deverá ser suspensa após o parto 
▪ Poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de 
se terem os resultados do LT-CD4, CV-HIV e 
genotipagem 
− Principalmente nos casos que iniciam 
tardiamente o pré-natal 
− Objetivo: alcançar a supressãoviral o mais 
rápido possível 
− Supressão CV-HIV materna – Carga plasmática 
< 50 cópias/mL próxima ao parto 
► Genotipagem → auxilia o esquema terapêutico 
Esquema inicial preferencial 
► Deve sempre incluir combinação de 3 antivirais, 
sendo 2 ITRN/ITRNt associados a um INI 
▪ TDF + 3TC + RAL 
► Uso de Antirretrovirais na gestação 
▪ Início na 14ª semana de gestação ou o mais 
precoce possível 
► Escolha dos ITRN (Inibidores da Transcriptase 
Reversa Análogos de Nucleosídeos) 
▪ Associar tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) 
− Possui facilidade posológica (dose única diária) 
− Perfil favorável à lipoatrofia e à toxicidade 
hematológica, ambas associadas à zidovudina 
(AZT) 
− Não demonstraram aumento em defeitos 
congênitos em comparação com a população 
geral 
− Bem tolerado durante a gestação 
▪ Na impossibilidade do uso de TDF/3TC associar 
AZT/3TC 
− Já fazer teste e coletar HLA-B*5701 
▪ 3º opção: abacavir → ABC/3TC 
− O ABC só deve ser utilizado em PVHIV que 
tenham teste para o HLA-B*5701 NEGATIVO, 
pelo risco de hipersensibilidade 
► Escolha dos INR (Inibidor de integrase) 
▪ RAL (Raltegravir) como primeira escolha (400mg – 
2 tomadas diárias) 
▪ Vantagens: 
− Medicação potente para ↓ da carga viral 
− Boa barreira genética 
− Boa tolerabilidade e perfil favorável em 
relação à efeitos adversos 
− Tem, relativamente, menor alteração 
medicamentosa, incluindo os anticoncepcionais 
orais 
− Em caso de coinfecção com TB: não é necessário 
ajuste terapêutico 
▪ Preocupação importante: ocorrência de aumento 
de transaminases durante a gestação, reversíveis 
após a retirada desse 
− Monitorar níveis séricos de ALT/AST 
− Alteração: seguir com esquema alternativo 
► Todas as gestantes que iniciarem TARV durante a 
gestação com esquema TDF + 3TC + RAL poderão 
realizar troca do RAL para DTG (DOLUTEGRAVIR) 
após o final da gestação, reforçando-se que a 
 
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amamentação é contraindicada em toda MVHIV 
(Mulher Vivendo com HIV). 
► O início do uso de DTG está condicionado à 
necessidade de que a possibilidade de gravidez 
seja descartada e que a MVHIV esteja em uso 
regular de método contraceptivo eficaz, 
preferencialmente os que não dependam da 
adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais), ou que 
não tenha possibilidade de engravidar (método 
contraceptivo definitivo ou outra condição biológica 
que impeça a ocorrência de gestação) 
► Além disso, para que o switch seja possível, a 
MVHIV deverá: 
▪ Estar em seguimento clínico e uso de TARV de 
forma regular; 
▪ Estar com CV-HIV indetectável documentada dos 
últimos seis meses; 
▪ Ser orientada quanto à troca e seus benefícios. 
▪ Essa troca será prescrita e monitorada pelo 
especialista em seguimento da PVHIV, e deverá 
ser abordada já durante o tratamento inicial. 
▪ Indicado troca do RAL para o DTG nas mulheres 
puérperas até 90 dias após o parto 
 
VI A DE P AR TO 
► Droga de escolha intraparto (pacientes com > 1000 
cópias): Zidovudina (AZT) venoso 
► Carga Viral desconhecida ou > 1000 
▪ Cesárea eletiva 38 semanas 
− AZT iniciar 3 horas antes e manter até 
clampeamento do cordão umbilical 
− Cuidados: trocar compressas + campo cirúrgico 
limpo 
− Parto empelicado: sem romper a bolsa 
► CV < 1000 
▪ Parto normal, evitando: 
− Amniotomia 
− Toques vaginais repetidos 
− Bolsa rota > 4h 
− Trabalho de parto prolongado 
− Episiotomia 
− Parto intrumentalizado 
▪ AZT 
► CV indetectável 
▪ Parto normal 
▪ TARV oral 
C U ID A DOS CO M O RN 
► Limpeza de secreções e sangue imediatamente 
► Evitar aspiração de vias aéreas 
► Clampeamento imediato do cordão umbilical 
► AZT xarope nas primeiras 4 horas 
Puerpério 
► Inibição da lactação 
▪ Uso da Cabergolina para inibição da lactação 
▪ Enfaixamento das mamas (evitar desconforto) 
P RE V ENÇ ÃO D A T V D O HI V 
 
 
Eliminação 
de novos 
casos em 
crianças
Prevenção de HIV 
em mulheres 
negativas para o 
HIV
Acesso ao 
planejamento 
reprodutivo
Suporte para que 
as PVHIV 
gestantes 
permaneçam 
aderentes à TARV
Testagem 
disponível e 
precoce para 
HIV no pré-
natal