Trabalho de Anatomia

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UNIVERSIDADE TIRADENTES
CURSO DE MEDICINA 
TRABALHO AVALIATIVO: NEURALGIA DO TRIGÊMEO 
TATIANA MARTINS ARAÚJO RIBEIRO 
Aracaju
Março de 2021
UNIVERSIDADE TIRADENTES 
CURSO DE MEDICINA
TRABALHO AVALIATIVO: NEURALGIA DO TRIGÊMEO 
Trabalho apresentado no 8º período do curso de Medicina da Universidade Tiradentes, como requisito parcial de nota na matéria de Anatomia da disciplina morfofuncional ministrada pelo professor Glauquer Sávio. 
Aracaju
Março de 2021
Sumário
1-	ANATOMIA DO NERVO TRIGÊMEO	4
1.1-	ORIGEM	4
1.2-	TRAJETO	5
1.3-	INERVAÇÃO	5
1.4-	RAMIFICAÇÕES	6
2-	NEURALGIA DO NERVO TRIGÊMEO	11
2.1- PATOLOGIA	11
2.2- QUADRO CLÍNICO	11
2.3- DIAGNÓSTICO	12
2.4- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL	13
2.5- TRATAMENTO	14
3- REFERÊNCIAS	15
 
1- ANATOMIA DO NERVO TRIGÊMEO
O nervo trigêmeo é o V par craniano, sendo o maior e o mais complexo dos nervos cranianos. Tem como característica primordial ser um nervo misto, ou seja, é composto por fibras sensitivas e motoras. 
1.1- ORIGEM 
O nervo trigêmeo emerge de duas raízes situadas na ponte: uma raiz sensitiva a qual é mais volumosa e mais larga; e outra raiz menor, a motora. A origem aparente destas duas raízes está situada na face ântero-lateral da ponte, ao nível da união do terço superior com os dois terços inferiores e no limite com os pedúnculos cerebelares médios. 
A raiz sensitiva emerge lateralmente à raiz motora. É formada pela união de 40 a 50 filetes delgados, tendo um aspecto achatado. Contém processos centrais dos neurônios cujos corpos celulares são encontrados no gânglio trigeminal, o gânglio sensitivo do nervo trigêmeo. Esse gânglio localiza-se na cavidade trigeminal (cavo de Meckel), coberta pela dura-máter, deixando uma depressão nas proximidades do ápice da parte petrosa do temporal. Os processos periféricos dos neurônios sensitivos localizados em um gânglio achatado e com um formato de “meia-lua” são reunidos em três feixes. Esses feixes deixam o gânglio, constituindo as divisões oftálmica, maxilar e mandibular do nervo trigêmeo.
A raiz motora, situada medialmente compõe-se de 8 a 16 filetes que se fusionam num tronco arredondado. As fibras da raiz motoras têm origem no núcleo motor do nervo trigêmeo, situado na formação reticular da ponte, próxima ao assoalho do quarto ventrículo. A raiz motora segue abaixo do gânglio trigeminal, medialmente à raiz sensitiva, e deixa o crânio através do forame oval; em seguida, une-se à parte sensitiva para formar a divisão mandibular do nervo trigêmeo. 
Entre ambas as raízes intercala-se uma ponte de substância nervosa: a língula. 
1.2- TRAJETO
Logo após a origem, as duas raízes do nervo trigêmeo passam a ter direção súpero-anterior, atravessando, sucessivamente, as fossas posterior e média do crânio. A raiz sensitiva e a motora funde-se com o nervo mandibular. A raiz motora, com situação inicial súpero-medial, à raiz sensitiva, cruza a seguir a face inferior desta última, indo situar-se lateralmente a ela, no nível da margem superior da parte petrosa do osso temporal. As fibras superiores da raiz sensitiva giram para lateral e alcançam a ponte num nível inferior ao das fibras inferiores do gânglio.
1.3- INERVAÇÃO
Como já descrito, o nervo trigêmeo é um nervo misto, logo, apresenta fibras sensitivas e motoras. As fibras responsáveis pela sensibilidade são as aferentes somáticos gerais que conduzem impulsos exteroceptivos de dor, temperatura e tato, e os proprioceptivos. Já as fibras motoras são as eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da mastigação, o tensor do tímpano e o tensor do palato
Em relação a parte sensitiva, o V par é responsável pela sensibilidade cutânea de grande parte da face, dos dentes e das estruturas de suporte, além das mucosas da cavidade nasal e da maior parte da porção anterior da cavidade oral. 
Em relação a parte motora, o V par é responsável pela inervação dos músculos da mastigação principalmente o masseter, temporal e pterigóideo interno e externo. Entretanto, O V nervo também supre o músculo milohioideo e o ventre anterior do digástrico. A mastigação consiste de movimentos para cima e para baixo da mandíbula para abrir e fechar a boca, juntos com movimento: lateral, para baixo e para frente. Os músculos masseter, temporal e pterigóideo interno elevam a mandíbula; o pterigóideo externo, assistido pelo milohioideo, digástrico, geniohiloideo, e outros depressores do osso hióide, e também pela gravidade, deprimem a mandíbula; o pterigóideo interno e externo, assistidos pelos masseteres e possivelmente temporais, fazem a protusão da mandíbula; o temporal assistido pelo digástrico retrai a mandíbula, e os pterigóideos produzem movimentos de lado a lado.
1.4- RAMIFICAÇÕES 
A porção sensitiva divide-se em 3 ramificações: nervo oftálmico de Willis ou V1, nervo maxilar ou V2 e o nervo mandibular ou V3. 
O nervo oftálmico ou V1 é puramente sensitivo e o menor dos três ramos. Deixa a parte superior do gânglio trigeminal e posiciona-se na parede lateral do seio cavernoso, em seguida, entra na órbita através da fissura orbital superior. Ao longo desse trajeto, antes de sair do seio cavernoso, envia ramos tentoriais para suprir o tentório do cerebelo. Imediatamente antes de entrar na órbita, através da fissura orbital superior, o nervo se divide em três ramos: os nervos lacrimal, frontal e nasociliar. Em seu trajeto, o nervo oftálmico se conecta ao plexo carótico no seio cavernoso e outros nervos cranianos situados no interior da órbita. 
O nervo lacrimal é o menor dentre os ramos da divisão oftálmica. Segue ao longo do músculo reto lateral e inerva a glândula lacrimal e a túnica conjuntiva adjacente. Em seguida, ele sai da órbita para inervar a pele da parte lateral da pálpebra superior. Após atravessar a fissura orbitária superior, penetra na órbita, recebe por meio do nervo zigomático (ramo do nervo maxilar), fibras simpáticas e parassimpáticas pós-ganglionares, provenientes do gânglio cervical superior e pterigopalatino, respectivamente, para prover a inervação secretora.
O nervo frontal é o maior dentre os ramos da divisão oftálmica. Imediatamente ao penetrar na órbita superior, dá origem aos dois ramos principais: o nervo supranuclear e o nervo supraorbital. O primeiro, passa medialmente ao nervo supraorbitário e distribui-se na parte medial da pálpebra superior, inervando a a túnica conjuntiva e a pele da parte medial da pálpebra superior. O nervo supraorbital continua para a frente para sair da órbita na incisura supraorbital. No trajeto na incisura, ele envia ramos para o seio frontal. O nervo supre a sensibilidade da pálpebra superior, da região frontal e do couro cabeludo até aproximadamente a sutura lambdóidea.
O nervo nasociliar O nervo nasociliar entra na órbita entre o músculo reto lateral e o nervo oculomotor. Ele passa obliquamente sobre o nervo óptico em direção à parede medial da órbita, onde seus ramos terminais entram no forame etmoidal anterior. Divide-se em diversos ramos: ramo infratroclear, provendo inervação sensitiva para a túnica conjuntiva, pálpebra, saco lacrimal, parte lateral do nariz e carúncula lacrimal; Ramos etmoidais anterior e posterior, provendo inervação sensitiva para os seios etmoidais, esfenoidal e frontal; Nervo etmoidal anterior que continua através do etmoide para entrar na cavidade nasal; Ramos nasais internos, inervando a cavidade nasal; Ramo nasal externo, o qual é uma extensão do nervo etmoidal anterior, provendo inervação sensitiva para a asa e o ápice do nariz; Nervos ciliares longos, os quais são estriações no interior da órbita do nervo nasociliar que emergem para o bulbo do olho. As fibras pós-ganglionares simpáticas do plexo carótico se comunicam com o nervo oftálmico ao passar no seio cavernoso ou podem acompanhar os nervos ciliares longos ou, ainda, os curtos filamentos para o gânglio e dirigem-se ao bulbo do olho, por meio dos nervos ciliares curtos. Essas fibras pós-ganglionares simpáticas são destinadas ao músculo dilatadorda pupila, no interior da íris. 
Imagem ilustrativa retirada do livro “Anatomia Cabeça & Pescoço” 4ª edição
O nervo maxilar ou V2 também é puramente sensitivo e supre a pele lateral do nariz, das bochechas, das pálpebras, da parte média da face, a parte nasal da faringe, a tonsila, o palato, o seio maxilar, a gengiva, os dentes e as estruturas associadas da maxila. Sai do crânio pelo forame redondo, após a passagem pela parte posterior do seio cavernoso. Do forame redondo, o nervo segue através da fossa pterigopalatina para entrar no assoalho da órbita, na altura da fissura orbital inferior. Nesse ponto ele passa a ser chamado de nervo infraorbital, entra no canal infraorbital e sai na face pelo forame infraorbital.
Os ramos do nervo maxilar podem ser divididos em quatro grupos segundo sua origem no crânio, na fossa pterigopalatina, no canal infra-orbital ou na face. No interior do crânio, surge o nervo meníngeo médio, o qual inerva a dura-máter. Na fossa pterigopalatina, têm-se os nervos pterigopalatinos, os quais unem o nervo maxilar ao gânglio pterigopalatino, permitindo a passagem de fibras pós-ganglionares parassimpáticas do gânglio para o tronco do nervo, visando sua distribuição na glândula lacrimal. Dividem-se em ramos orbitais para suprir a periórbita, células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal, nervo palatino maior que inerva a margem anterior do palato mole, palato duro, gengiva e mucosa dessa região, ramos nasais posterossuperiores os quais entram na cavidade nasal através do forma de esfenopalatino e inervam a mucosa das conchas superior e média, septo nasal e seio etmoidal, ramo faríngeo inervando a mucosa e parte nasal da faringe até a tuba auditiva, nervos alveolares superiores posteriores os quais inervam a mucosa da bochecha, da gengiva adjacente, seio maxilar, dentes molares (com exceção do primeiro molar), nervo infraorbital que divide-se nos nervos alveolar superior médio, alveolar superior anterior antes da saída pelo forame infraorbital, quando passa por esse forame divide-se em ramos palpebrais inferiores, ramos nasais externos e ramos labiais superiores; Nervo zigomático que logo divide-se quando entra na órbita em: nervos zigomaticofacial e zigomaticotemporal. Ambos os nervos entram no zigomático e saem dele através de forames de mesmo nome, na superfície externa da face. O nervo zigomaticofacial chega na face para prover a sensibilidade cutânea da bochecha. O nervo zigomaticotemporal sai na fossa temporal para se distribuir na pele da região lateral da área frontal.
Imagem ilustrativa retirada do livro “Anatomia Cabeça & Pescoço” 4ª edição
O nervo mandibular ou V3 é o maior e o único das ramificações do nervo trigêmeo que contém os componentes sensitivo e motor. O componente motor supre todos os músculos envolvidos na mastigação como já foi descrito anteriormente. Em relação a sua parte sensitiva, inerva a pele da parte inferior da face, da bochecha, do lábio inferior, da concha da orelha, do meato acústico externo, da articulação temporomandibular e da região temporal. Esse componente sensitivo supre, ainda, a mucosa da bochecha, dos dois terços anteriores da língua, os dentes mandibulares e estruturas de suporte, a gengiva, as células mastóideas, a mandíbula e porções da dura-máter. 
As raízes sensitiva e motora não se unem antes de sair do crânio. Em vez disso, ambas as raízes passam através do forame oval e se unem na parte externa do crânio, formando o tronco mandibular. Este tronco é um nervo misto que logo se divide em um componente anterior, primariamente motor, e um grande componente posterior, que é principalmente sensitivo. São dois ramos que se originam do tronco do nervo mandibular: o nervo meníngeo recorrente, sobe em direção posterior para entrar no crânio através do forame espinhoso junto com a artéria meníngea média e supre a dura-máter; Nervo pterigoideo medial que supre a parte motora do músculo pteigoideo medial. Já os ramos da divisão anterior mandibular suprem todos os demais músculos da mastigação com exceção do nervo bucal, único ramo da divisão anterior que é sensitivo. Os ramos da divisão posterior do nervo mandibular são: nervo alveolar, tem seu trajeto em direção ao forame da mandíbula; nervo milo-hióideo, origina-se do alveolar inferior ao entrar no forame da mandíbula; nervo lingual, fornece inervação sensitiva à mucosa dos dois terços anterior da língua, a gengiva lingual e outras estruturas adjacentes; nervo mentual que sai pelo forame mentual e provê inervação da pele do lábio inferior e do mento é o um dos ramos terminais do nervo alveolar inferior; nervo incisivo é o outro ramo terminal e supre os dentes anteriores e as estruturas de suporte com inervação sensitiva; nervo auricolotemporal que em seu trajeto em direção a região temporal formando os nervos temporais superficiais, envia ramos articulares para a articulação temporomandibular, ramos auriculares anteriores para a região anterior da orelha externa, ramos auriculares para o meato acústico externo e ramos para a glândula parótida. 
Imagem ilustrativa retirada do livro “Anatomia Cabeça & Pescoço” 4ª edição
2- NEURALGIA DO NERVO TRIGÊMEO 
A neuralgia do trigêmeo (NT) é uma síndrome de dor crônica e debilitante. Conhecida também por doença de Fortherghill, tic doloroso facial ou prosopalgia dolorosa é caracterizada pela dor de forte intensidade podendo ser descrita de várias qualidades como latejante, queimação ou choque elétrico. Acomete mais o sexo feminino e tem maior incidência com o aumento da idade, principalmente após os 80 anos. 
2.1- PATOLOGIA 
Ainda não há uma fisiopatologia definida, entretanto, diversas hipóteses foram postuladas. Foi sugerido que a NT seja causada pela compressão do nervo trigêmeo por vasos, principalmente as artérias. Decorrente dessa compressão, a mielina é perdida, levando à despolarização anormal e à reverberação, resultado em impulsos ectópicos, os quais a dor é a principal manifestação. 
Outras causas a serem investigadas incluem infecções viróticas, lesões tumorais, escleroses múltiplas, aneurismas, comprometimento alveolar pós-extração dentária, sequela tardia de um tratamento incorreto nos casos de traumatismos maxilofaciais (esmagamento, fraturas dos ossos da face como do arco zigomático, assoalho orbitário). Sendo que, o processo fisiopatológico sugerido é idêntico ao da compressão vascular. 
A primeira hipótese é denominada forma primária ou idiopática que representa cerca de 80-90% de todos os casos. O mais comum é a compressão pela artéria cerebelar superior, mas podem estar envolvidas as artérias: cerebelar posterior inferior, vertebral e cerebelar anterior inferior em 10% dos casos compressão venosa por veias tortuosas. Já as outras hipóteses referem-se a forma secundária, responsável por 10% dos casos.
2.2- QUADRO CLÍNICO 
A principal manifestação dessa síndrome é a dor. Em geral, ela excruciante e de curta duração durando alguns segundos a dois minutos. Em geral ela é unilateral, com 3% dos casos sendo bilateral. Acomete a região dos lábios, gengivas, bochechas, queixo e muito raramente na região inervada pela divisão oftálmica do quinto par craniano. Embora seja de curta duração, sua frequência é variável, podendo ter entre 10-70 episódios em um dia, produzindo paroxismos prolongados.
A crise dolorosa é deflagrada em muitos casos, quando o indivíduo toca, fala, escova, mastiga ou manipula determinadas áreas da face, situadas ipsilateralmente à dor, geralmente ao redor do nariz e próximas aos lábios, denominadas zona-de-gatilho. Junto com a crise de dor, respostas como salivação, ruborização de face, lacrimejamento e rinorreia são frequentemente encontradas.
Logo após as crises, pode haver um período refratário, em que, mesmo com a sensibilização das “zonas de gatilhos” a dor não é deflagrada. Não existe um padrão e duração estabelecida (varia de meses a anos) para o período de remissão, podendo até decrescer gradualmente, aumentando a frequência das crises bem como a intensidade da dor. 
Durante as crises,os pacientes cerram o semblante e imobilizam a face com as mãos para prevenir qualquer mobilidade das zonas de gatilhos na esperança de evitar novos episódios. Outras situações encontradas nesses pacientes é a negligência com sua aparência, evitando o ato de barbear-se, escovar os dentes ou até mesmo lavar o rosto para não estimular uma nova crise quando sensibiliza as zonas de gatilhos. Podem até alimentar-se mal com o mesmo intuito anterior, levando à perda de peso e à desidratação. 
Ansiedade e depressão, além de deterioração da qualidade de vida são consequências comuns da doença e se resolvem na ausência de dor.
2.3- DIAGNÓSTICO
Em decorrência da incidência rara da síndrome, ausência de testes laboratoriais e anatomopatológicos, o diagnóstico é essencialmente clínico. Por isso, é de extrema importância que o profissional de saúde colete bem a história clínica para que possa preencher nos critérios da International Headache Society (IHS). Para ser classificada como neuralgia do trigêmeo é necessário que englobe pelo menos 4 critérios da tabela a seguir. 
Imagem retirada do artigo “Tratamento Famacológico da Neuralgia do Trigêmeo:
Revisão Sistemática e Metanálise” 
No exame físico o profissional médico deve verificar uma característica fundamental para o diagnóstico da NT: ausência de perda de sensibilidade cutânea. Ademais, os pacientes podem referir hiperestesia facial e sintomas autonômicos como o lacrimejamento ipsilateral. 
2.4- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A NT deve ser diferenciada das demais causas de dor orofaciais. Uma causa mais comum e que é caracterizada por dor de forte intensidade, são as odontalgias. Um importante diferencial é que as odontalgias seguem um curso inflamatório, podendo ser em pontada ou latejantes, provocadas ou espontâneas e de duração mais longa. 
Outro diagnóstico a ser considerado é a cefaleia em salvas. Deve-se observar que na cefaleia em salvas a dor tende a ser mais profunda e constante, ao contrário da dor achada na NT, que é superficial. 
Patologias da articulação temporomandibular, também podem imitar a NT, em casos que são exacerbadas pela ingestão de alimento, mas a dor não é paroxística e nenhum ponto de gatilho pode ser identificado. Já na arterite temporal, aparece uma hipersensibilidade típica sobre a artéria temporal superficial, existindo dor, mas não costuma assemelhar-se a um choque, e o paciente muitas vezes queixam-se de outros sintomas sistêmicos como mialgias, além da velocidade de hemossedimentação mostrar-se elevada na maioria dos casos. 
Na neuralgia pós-herpética, que acomete pacientes previamente infectados pelo vírus varicela zoster, a dor é descrita como latejante, em queimação contínua e localizada, sendo que em geral provoca irritação pelo leve contato da área com a roupa. Além de a dor ser contínua, não há paroxismos, e está se distribui com mais frequência pelo território do ramo oftálmico do trigêmeo.
2.5- TRATAMENTO 
Assim como sua fisiopatologia, seu tratamento ainda é incerto. Inicialmente, opta-se pelos métodos não invasivos através de medicamentos anticonvulsivantes à base de carbamazepina e/ou difenilhidantoína ou narcóticos. Sua posologia é variável, devendo aumentar a dose gradativamente a depender de cada caso com intervalo de 8 em 8 horas entre as dosagens. Apesar de desconhecido, acredita-se que a ação desses medicamentos e feito através do impedimento dos impulsos elétricos, consequentemente bloqueia o estímulo da dor. Entre os principais efeitos colaterais, destacam-se: sonolência, diplopia e instabilidade postural. Devido à possibilidade de ocorrerem agranulocitose e alterações hepáticas, recomendam-se exames laboratoriais periódicos, incluindo hemogramas e provas de função hepática, além de dosagens séricas dos níveis de CBZ. Em geral, a terapêutica medicamentosa apresenta boa resposta na maioria dos casos. 
Associações como carbamazepina e fenitoína na dose de 100 mg, duas vezes ao dia está sendo utilizadas. A fenitoína atua deprimindo a transmissão sináptica ao nível do núcleo sensitivo do trigêmeo, e a carbamazepina exerce efeitos antiepiléticos.
Outras drogas para o tratamento dessa síndrome como: propoxifeno, clonazepan, levopromazina, associada à carbamazebina bem como o tartarato de ergoterol, foram testadas, entretanto, nenhuma dessas drogas apresenta eficácia similar quando comparada ao uso da carbamazepina.
O tratamento cirúrgico é feito quando há falência do tratamento clínico ou em crises álgicas intensas. Diversas são as opções para o tratamento da NT, todavia, dois procedimentos têm sido apontados como mais usados: eletrocoagulação percutânea diferencial do trigêmeo e a microdescompressão vascular do trigêmeo sendo, também, a termocoagulação com radiofreqüência do gânglio de Gasser um método eficaz.
 3- REFERÊNCIAS 
ALVES, T.C.; AZEVEDO, G S.; CARVALHO, E.S. Tratamento Famacológico da Neuralgia do Trigêmeo: Revisão Sistemática e Metanálise. Data de Acesso: 19/03/2021. Acesso em: https://www.scielo.br/pdf/rba/v54n6/v54n6a15.pdf.
BRITO, P. Os Pares Cranianos. Nervo Trigêmeo: Quinto Nervo Craniano. Data de Acesso: 19/03/2021. Acesso em: https://www.neurologiapaulobrito.com/pdf/pdf_programa_residencia/pares_cranianos/Nervo%20Trigemio.pdf. 
FRIZZO, H.; HASSE, P.; VERONESE, R. Neuralgia do Trigêmeo: Revisão Bibliográfica Analítica. Data de acesso: 19/03/2021. Acesso em: https://www.revistacirurgiabmf.com/2004/v4n4/pdf/v4n4.1.pdf. 
Hiat, J. Gartner, L.P. Anatomia Cabeça & Pescoço. 4ª Edição. Editora Guanabara Koogan. Grupo GEN. 
LEOCÁDIO, J.C.M. et al. Neuralgia do Trigêmeo- Uma Revisão De Literatura. Data de Acesso: 19/03/2021. Acesso em: https://www.mastereditora.com.br/periodico/20140702_165312.pdf. 
MORO, A. Nervo Trigêmeo. Anatomia Odontológica II-UFPR. Data de acesso: 19/03/202. Acesso em: https://www.moroortodontia.com.br/anatomia/nervotrigemeo-texto.pdf. 
Nervo Trigêmeo. Data de Acesso: 19/03/2021. Acesso em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3895128/mod_resource/content/1/TRIGEMEO_ANATO.pdf. 
Neuralgia do Trigêmeo. Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Data de acesso: 19/03/2021. Acesso em: https://sbed.org.br/wp-content/uploads/2019/02/7.pdf.