Mieloma Múltiplo e Discrasias Plasmocitárias - MS

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Mário Sales 
Mieloma Múltiplo e Discrasias Plasmocitárias 
 
Entender quando suspeitar de discrasias plasmocitárias 
 
Alteração na Relação Globulina/Albumina > 1 
 
Conceitos Iniciais:​ ​Proliferação clonal de plasmócitos 
Presença de secreção de Imunoglobulinas & Formação de Proteína Monoclonal 
 
Discrasia Plasmocitária: ​➢ Evolução final da linhagem de Linfócitos B 
➢ Responsável pela produção de Imunoglobulinas | ➢ Presente na matriz hematopoiética 
 
Imunoglobulinas​: - Cadeias Leves: Kappa - κ / Lambda - λ 
- Cadeias Pesadas: IgM IgG IgD IgE IgA 
 
Formas de Interpretar a Eletroforese de Proteínas: 
 
 
Imunofixação de Proteínas: 
1. Determina os componentes alterados na presença de alteração monoclonal 
2. Determina qual Cadeia Pesada e qual Cadeia Leve estão em excesso 
 
Interpretar uma Eletroforese de Proteínas: 
 
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Mário Sales 
Conhecer as principais Discrasias Plasmocitárias na prática Clínica: 
 
I. Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) 
 
➢ Alteração pré-maligna clonal de plasmócitos 
➢ Caracterizada pela presença de Proteína Monoclonal 
➢ Ausência de alterações clínicas ou laboratoriais 
 
Critérios​: - Proteína Monoclonal < 3g/dL | - Plasmócitos Clonais < 10% (Medula Óssea) 
- Ausência de alterações clínicas/laboratoriais 
 
Incidência aumenta com a idade: Até 3% da população acima de 70 anos 
Média de 1% ao ano de evolução para Mieloma Múltiplo (cerca de 20% no total de 25 anos) 
Reavaliação a cada 3-6 meses | Conduta expectante 
 
➢ Pode estar associados a alterações genéticas (cromossomos 14q, 11q) 
➢ Diagnóstico a partir da exclusão de outras Discrasias Plasmocitária – 
principalmente Mieloma Múltiplo 
 
Cuidados Especiais: 
➢ GMSI IgA - GMSI IgM = Maior risco de evolução para MM – Requer maior atenção 
➢ Pico monoclonal elevado/Alteração na relação de cadeia leve livre 
 
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II. Mieloma Indolente (Smoldering) 
 
➢ Evolução intermediária entre GMSI e Mieloma Múltiplo 
➢ Aumento de células neoplásicas, porém sem levar a lesões de órgãos alvos 
➢ Maior risco de progressão - ~10% ao ano de evolução para MM 
 
Critérios: 
● Pico Monoclonal ≥ 3g/dL ou Proteinúria Monoclonal ≥ 500mg/24h 
● Plasmócitos Clonais > 10% e < 60% (MO) 
● Ausência de alterações clínica ou outras alterações laboratoriais 
(ausência de lesão de órgão alvo) 
 
Conduta oficial:​ – Expectante com seguimento a cada 3 meses 
Em estudos clínicos – Intervenção precoce em variantes de alto risco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Conhecer as principais Discrasias Plasmocitárias na prática Clínica: 
 
III. Mieloma Múltiplo (Sintomático) 
➢ Expansão clonal leva a lesão de órgãos-alvo 
➢ Indicação de tratamento precoce assim que possível 
➢ Corresponde a 1% de todas neoplasias 
➢ Chega a 10% de todas neoplasias hematológicas 
 
Estimativa de mais de 30.000 novos casos/ano (EUA) | Incidência de 4:100.000 pessoas 
Idade média ao diagnóstico comumente > 60 anos | Plasmócito Binucleado (Displásico) 
 
 
Lesões Alvo – Mieloma Múltiplo: 
Anemia​: - Doença inflamatória crônica (Anemia da Doença Crônica) - Excesso de produção 
de plasmócitos clonais com ocupação medular e queda na produção da eritropoese 
- Evolução com lesão renal e posterior queda na produção da Eritropoetina 
 
Doença Óssea: 
- Produção aumentada do Ligante do Receptor Ativador do fator NF-kB (RANKL) 
- Ligação ao receptor RANK -> estímulo de diferenciação Osteoclástica 
- Evolução com lesões osteolíticas 
- Liberação de Cálcio ósseo para plasma (aumento de Cálcio sérico) 
 
Insuficiência Renal: ​- Presente em cerca de 40% dos pacientes ao diagnóstico 
- Causas: Hipercalcemia → Lesão Renal Aguda Rim do Mieloma Múltiplo 
→ Depósito de cadeia leve levando a lesão tubular 
Proteína de Bence-Jones (Cadeia Leve + Proteínas de Tamm-Horsfall) 
Infiltração plasmocitária (Raro) / ​Associação com Amiloidose AL 
 
Critérios​: Pico Monoclonal (qualquer valor) | Plasmocitose clonal > 10% 
Cálcio: > 11 mg/dL | Anemia: < 10g/dL ou queda 2g/dL do nível basal 
Renal (insuficiência): ClCr < 40 ml/min ou Cr > 2 mg/dL 
Osso (Lesão osteolítica): ≥ 1 lesão osteolítica = TC Óssea de Corpo Inteiro de Baixa Dose 
Radiografia de Ossos Longos 
 
OMS (2016)​ = Sessenta (Plasmócitos Clonais) > 60% | Light Chain Ratio 
(Relação Cadeia Leve Livre) ≥ 100 MRI | (Ressonância Magnética) - > 1 lesão focal óssea. 
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Conhecer as principais Discrasias Plasmocitárias na prática Clínica: 
 
IV. Macroglobulinemia de Waldenström: 
 
➢ Linfoma Linfoplasmocítico produtor de Imunoglobulina IgM 
➢ Maior prevalência após 5-6ª décadas de vida 
➢ Sintomas: - Linfonodomegalias - Hepato-esplenomegalia 
 - Febre/Perda de Peso/Sudorese Noturna 
 
Clínica principal (Não Esquecer): - Síndrome de Hiperviscosidade 
 
 
Tratamento​: - Quimioterapia | - Plasmaférese 
 
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V. Amiloidose AL 
 
➢ Amiloidose Sistêmica: espectro de doenças caracterizadas por depósito 
extracelular de proteínas amorfas e insolúveis 
➢ Depósito patológico em virtualmente qualquer órgão 
➢ Mais de 21 tipos de proteínas amiloide já identificadas 
 
Subtipos de maior importância clínica: 
I. Amiloidose AL (relacionada a cadeia leve – discrasia plasmocitária) 
II. Amiloidose AA (relacionada a inflamação crônica – ex.: AR; TB) 
III. Amiloidose aTTR (familiar – comum em população de Portugal) 
 
Neoplasia de plasmócitos que secretam Ig anormal que forma depósito amilóide 
Principal constituinte é a região variável da cadeia leve | Incidência de 6-10:1.000.000/ano 
Idade média ao diagnóstico – 6º década de vida 
 
Manifestações Clínicas:​ Correspondente aos órgãos acometidos 
Macroglossia e Equimose periorbital 
 
Diagnóstico​: - Biópsia de tecido acometido (ex.: Síndrome Nefrótica -> Bx Renal) 
- Biópsia de Coxim Adiposo: Depósito Amilóide → Vermelho do Congo → Birrefringência 
 
Tratamento:​ - Semelhante ao de Mieloma Múltiplo 
Quimioterapia → Transplante de Medula Óssea Autólogo 
+ Suporte de Comorbidades Ex: Insuficiência Cardíaca, Síndrome Nefrótica e Hepatopatia 
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Mário Sales 
Menção Honrosa: 
 
Plasmocitoma:​ - Tumor extra medular de plasmócitos 
Síndrome POEMS - Síndrome paraneoplásica associada a discrasias plasmocitárias 
 
Leucemia Plasmocitária: ​- Presença de 20% de Plasmócitos circulantes em sangue 
periférico OU Presença de ≥ 2000/mm³ Plasmócitos circulantes em sangue periférico 
Prognóstico pior ----- Doença de padrão agressivo 
Tratamento com Quimioterapia e TCTH Autólogo assim que possível 
 
Pontos Chaves: ​Lembrar de Mieloma Múltiplo como doença causadora 
de Anemia + Doença Renal + Doença Óssea 
Identificar Síndrome de Hiperviscosidade associada a Macroglobulinemia de Waldenström 
Amiloidose é uma doença com potencial de acometer múltiplos sistemas, 
e a forma AL está associada a doença plasmocitária 
 
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Caso 1: ​Sr. H.G.M, 64 anos, comparece para exames de rotina com seu geriatra. 
Encontra-se totalmente assintomático. Porém, nos seus exames, foi encontrado uma 
pequena alteração na dosagem de Proteínas séricas. 
Proteínas séricas: 7,6 g/dL - Albúmina: 3,4 g/dL - Globulinas: 4,2 g/dL 
Demais exames laboratoriais dentro da normalidade; 
 
Realizado Eletroforese de Proteínas séricas: - Presença de Pico Monoclonal 1,2 g/dL 
Em seguida realizado Imunofixação de Proteínas séricas: 
- Isolado componente monoclonal IgG/Kappa 
 
Caso 2:​ Sr. H.G.M, 64 anos, comparece para exames de rotina com seu geriatra. 
Encontra-se com queixa de lombalgia moderada a intensa nos últimos 4 meses. 
Também se queixa de leve adinamia nesse período. Exames laboratoriais mostraram: 
Hb 9,4 g/dL | Cr 2,1 g/dL | VCM 90 fl | Ca 11 mg/dL | Leucócitos– Normais 
Proteínas séricas: Albumina 2,8 g/dL e Globulina 4,2 g/dL | Plaquetas 444.000/mm³ 
 
Lesões em “Sal e Pimenta” | Pico Monoclonal: 3,4 g/dL - IgG/K 
 
➢ Foi procedido investigação de Mieloma Múltiplo com estudo de medula óssea 
 
Mielograma​: Plasmócitos Clonais em 33%: Formas de Confirmar Clonalidade: 
➢ Biópsia de Medula Óssea com Imunohistoquímica 
➢ Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
Diagnóstico: Mieloma Múltiplo | Próximo Passo: - Estadiamento - Tratamento 
 
Mieloma Múltiplo: ​1. Elegível a Transplante​ → Quimioterapia: Protocolo com 3 drogas 
→ Transplante Autólogo de MO → Manutenção 
2. Não elegível a Transplante​ → Quimioterapia: Melhor protocolo conforme tolerância 
→ Manutenção 
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