Imunoprofilaxia por Vacinação

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IMUNOPROFILAXIA 
 A VACINAÇÃO - É um ato de imunização ativa
• Finalidade: induzir o receptor ao desenvolvimento de um estado imunitário específico protetor e relativamente duradouro. 
Princípios imunológicos 
• Os antígenos vacinais devem induzir uma expansão clonal em células T e B específicas, originando também uma população de células de memória, capazes de produzir uma resposta secundária (até 2 dias) mais rápida e eficaz que a primária (7-10 DIAS) quando de um encontro subsequente com um mesmo antígeno 
ANTÍGENO TIMO DEPENDENTE 
Explicação:
A célula apresentadora de antígeno encontra e processa o Antígeno, formando complexo CHP. Dentro do citoplasma do macrófago, as proteínas estranhas são clivadas em pequenos peptídeos que se associam a proteína da Classe II do CHP. O complexo é transportado a superfície do macrófago onde o antígeno em associação com a proteína da Classe II é apresentado ao receptor da célula T auxiliar (CD4).
 A ligação entre a célula T e o antígeno CHP na APC estimula a APC  secretar a citocina IL-1. A IL-1, ativa a célula T, que sintetiza e IL-2.  
A IL-2, secretada pelas célula T, retorna aos receptores na superfície da mesma célula,  prolifera e diferencia em células Th maduras. Linfócitos produzem e IL-4 e IL-5, induzindo as células B a produzir anticorpos, produzem também Gama interferon que ativam os macrófagos.
OBS:
 “IL-1 estimula a célula T aux a produzir e IL-2, que estimula a célula T aux a formar clones de celulas T aux, por sua vez, este produzem as citocina estimulando a células de ambos do sistema o mundo.
Célula T citotóxica (Imunidade mediada por células) → ataque de células infectadas.
Imunidade humoral (secreção de anticorpos pelos plasmócitos) “
 Linfócitos que ajudam a ativar as células T citotóxicas pela produção da IL-2, e auxiliam na resposta de hipersensibilidade tardia ao produzirem e IL-2 e Gama interferon chama-se Th1.  Os linfócitos B que produzem IL-4 e IL-5 são auxiliados por ter Th2. (O gama interferon é uma proteína que inibe a produção de células Th2).
Ativação da T cit - Os peptídeos virais clivados associam com proteínas de classe I (CHP).
Logo, o complexo é transportado a superfície onde o antígeno viral é apresentado o receptor nas células CD8. 
As células T citotóxicas liga-se a células infectadas.  O linfócito T citotóxico libera proteína chamada perforina, esta forma um poro na membrana da célula alvo, causando a lise. A célula T citotóxica continua sua atividade, enquanto que o antígeno estimulante persiste, quando ele desaparece sofrem apoptose.
Ativação da T supressoras - Não são bem compreendidas, acredita-se que são células T que regulam a Resposta imune, desligando quando o antigo não está mais presente, chamadas de T Reg (Regulador). As células T sup não são uma não população distinta, mas representam a atividade supressiva das populações Th e Tc transportam receptores CD8.
Antígeno timo independente: estimula diretamente o linfócito B ( resposta humoral) não deixa memória imunológica)ou forma memória não duradoura 
O termo VACINAÇÃO foi estabelecido como referência à vaccínia, o vírus da varíola bovina 
Ao observar que pessoas que ordenhavam vacas não contraíam a varíola, desde que tivessem adquirido a forma animal da doença, Jenner extraiu o pus da mão de uma ordenhadora que havia contraído a varíola bovina e o inoculou em um menino saudável, James Phipps, de oito anos, em 04 de maio de 1796. O menino contraiu a doença de forma branda e logo ficou curado. Em 1º de julho, Jenner inoculou no mesmo menino líquido extraído de uma pústula de varíola humana. James não contraiu a doença, o que significava que estava imune à varíola. 
 As VACINAS as são utilizadas para PROFILAXIA das infecções e Raramente utilizadas com finalidade CURATIVA.
 Vacinar após entrar em contato com doença que apresenta período de incubação curto (1 ou 2 semanas) não traz ação imunizante para o paciente .
• A raiva no homem é uma infecção viral com períodos de incubação relativamente longos, 30 dias ou mais (até 2 anos) 
• Neste caso, a aplicação da vacina contra raiva é indicada após a introdução do vírus, de acordo com as normas preconizadas pela OMS 
DOSE DE REFORÇO 
 Exemplo de vacina que necessita de dose de reforço, a qual permitirá rápida elevação a níveis satisfatórios de anticorpos protetores: 
Toxi-infecção tetânica : Indivíduos vacinados há 5 ou 10 anos, quando frente a uma exposição de risco ao Clostridium tetani , a inoculação da dose de reforço da vacina é suficiente para uma resposta imunitária adequada à proteção do paciente 
MOTIVO PARA PRECAUÇÕES COM DOSE DE REFORÇO 
• Desenvolvimento de reação de Arthus (hipersensibilidade tipo III ou por imunocomplexos) 
Hipersensibilidade tipo III
• A hipersensibilidade ocorre quando os complexos antígenoanticorpo persistem ou são continuamente formados, caracterizando excesso de anticorpos . Exemplo: reação de Arthus 
 • A reação ocorre em pessoas que já possuem grandes quantidades de anticorpo, principalmente IgG contra o antígeno (reforço da vacina antitetânica antes de 10 anos) 
• Dentro de 4 a 10 horas, se desenvolvem edema e hemorragia ao redor do local da injeção, à medida que os complexos imunológicos e o complemento deflagram danos celulares e agregação plaquetária 
• Em reações graves, coágulos minúsculos obstruem os vasos sanguíneos , causando a morte das células normalmente nutridas por estes vasos bloqueador (levando a necrose)
 A vacinação profilática utilizada em programas de imunização no mundo levou à erradicação completa ou quase completa de muitas doenças em países desenvolvidos 
Efeitos da vacinação ao longo dos anos 
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE VACINAS 
I- QUANTO À PROCEDÊNCIA DO ANTÍGENO: 
a- VACINAS AUTÓGENAS OU AUTOVACINAS: 
- São preparadas com micro-organismos isolados do próprio paciente a ser vacinado 
- O micro-organismo é cultivado em meios de cultura adequados, em seguida é morto pela ação de substâncias químicas ou por agentes físicos 
- Nestas condições, a vacina é utilizada primariamente como curativa 
- Exemplo de utilização curativa de vacina: vacina estafilocócica em casos de furunculose recidivante por micro-organismos resistentes aos antibióticos ou a vacina específica em infecções do aparelho urinário pela Escherichia coli 
b- VACINAS DE ESTOQUE 
São aquelas produzidas industrialmente, com amostras padronizadas de micro-organismos ou de seus produtos rotineiramente utilizadas na profilaxia de doenças infeciosas, como, por exemplo, as vacinas Diftérica, tetânica, pertussis, rábica e outras. 
II- QUANTO AO NÚMERO DE ANTÍGENOS 
Vacina simples: 
- Contém um único tipo de micro-organismo ou seu produto. 
- Exemplos: vacina tetânica, vacina diftérica, vacina tífica 
Vacinas mista ou associada :
• Preparada com mais de um tipo de microorganismo ou de seus produtos. 
• Exemplo: vacina triplice ou DPT (contra difteria, pertussis e tétano) 
Vacinas polivalentes:
• Preparada com diferenças raças ou diferentes sorotipos de uma mesma espécie de microorganismos como a vacina trivalente contra a poliomielite ( Sabin) que contém os sorotipos I(Brunhilde), II ( Lansing) e III (Leon) do vírus da poliomielite. 
 III- QUANTO À CONSTITUIÇÃO DA VACINA
 Preparada com :
a- Suspensão de microrganismos 
- Os microrganismos podem ser: 
Bactérias 1-mortas ou inativadas 
 2- atenuados 
 Virus 3- mortos ou inativados 
4- atenuados 
1- VACINAS INATIVADAS 
• Inativacão: 
 Leva o micro-organismo à incapacidade de replicacão 
Metodos físicos 
• calor, Ultravioleta, luz 
Metodos químicos
 • Formaldeido
• Agentes alquilantes (β-propiolactona, etieneimina) → Ligam cruzadamente as cadeias de ácido nucleico 
VACINAS INATIVADAS : Não são tão efetivas quanto as vacinas com m.o.vivos na indução de uma resposta imune protetora. Induzem resposta humoral (não conseguem entrar nas vias intracelulares para apresentarem ao linfócito T 
INATIVAÇÃO 
• Algumas vacinas inativadas são bem eficazes: raivae vacina salk da poliomielite 
• Outras são moderadamente eficazes: febre tifóide, cólera e influenza 
• Algumas são de algum valor detectável: peste e tifo. 
• Outras são controversas em termos de toxicidade 
• No futuro, podem ser substituídas por vacinas atenuadas ou de subunidades, principalmente em países industrializados. 
OBS: Vacina da pólio ( salk): injetável 
 
2- VACINAS ATENUADAS 
• Atenuacão: Promove a perda da capacidade patogênica, mas mantém imunogenicidade, ou seja, diminui a virulência com manutenção dos antígenos desejados 
EFEITOS DA ATENUAÇÃO 
 A atenuação “modifica” o micro-organismo tornando-o menos capaz de crescer e causar doença em seu hospedeiro natural 
 A “modificação” significa uma série de mutações puramente aleatórias induzidas por condições desfavoráveis de crescimento. 
Atenuação (metodologia tradicional) Passagem seriada em meios de cultivo ou sistema hospedeiro 
Atenuação por passagem em ovos embrionados: atenção a alergia a componentes do ovo como albumina ( febre amarela) 
Atenuação com bactéria :
• Atenuação com bactéria: bacilo Calmette guérin com uma cepa bovina (M.bovis) de Mycobacterium tuberculosis que durante 13 anos (1908-1921) foi cultivada in vitro e se apresenta como uma forma muito menos virulenta, atualmente conhecida como BCG (bacilo de Calmette guérin) 
Atenuação com vírus 
• Atenuação: sucesso real com vírus 
 Exemplos: febre amarela (passagem sucessiva em camundonos e embriões de frango), poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola 
• Vacinas bacterianas atenuadas: induzem proteção limitada, eficazes apenas por curto prazo, exceto Tuberculose 
• Vacinas virais atenuadas: induzem imunidade 
Vacinas atenuadas 
• Embora se repliquem nos indivíduos vacinados, não causam doença 
• São efetivas por 3 razões: 
- Replicam-se, portanto liberam doses efetivas de antígenos 
- Replicam-se dentro da célula de modo que liberam peptídeos antigênicos para MHC de classe I e portanto, estimulam células T citotóxicas 
- Replicam-se no local anatômico da infecção, focalizando ainda mais na resposta imune 
 
OBS: vacina da polio (Sabin): oral 
3- VACINAS COM TOXINAS PURIFICADAS INATIVADAS 
 Ex: Toxina tetânica, diftérica 
 São chamadas de Toxóides: toxina bacteriana atenuada, que se tornam inócuas, mas permanecem imunogênicas. 
 
4- Vacinas com Fragmentos subcelulares e antígenos de superficie (subunidades): 
Usam somente fragmentos antigênicos de um micro-organismo que melhor estimulam uma resposta imune 
Ex: Capsulas, pili (gonococos, E.coli) 
 5-Vacinas obtidas por engenharia genética 
Ex:HBs ( hepatite B) : gen clonado em leveduras 
 
VACINAS POR ENGENHARIA GENÉTICA 
- Outros micróbios são programados para produzir a fração antigênica desejada 
- Exemplo: Vacina contra o vírus da hepatite B consiste de um fragmento da proteína do envelope viral produzida por uma levedura modificada geneticamente 
- São mais seguras porque não podem se reproduzir no receptor 
• Vacinas com subunidades e vacinas com patógenos mortos podem ser boas para induzir respostas humorais. 
• Não são tão boas para induzir respostas do CTL (linfócito T citotóxico) porque não conseguem penetrar nas vias intracelulares para apresentação às células T, através da apresentação por MHC de classe I. 
• Normalmente essas vacinas são administradas com adjuvantes 
• Os adjuvantes potencializam a produção de anticorpos 
 • Aumentam a estabilidade e o tamanho do imunógeno 
• Só estimulam resposta imune humoral 
• Exemplos de adjuvantes: Sais de alumínio como hidróxido de alumínio (único aprovado para uso clínico) 
 
FALHAS DA VACINAÇÃO: 
- A vacinação ideal, capaz de proteger a totalidade dos vacinados, não existe na prática
 - Há vacinas que induzem maior número de proteção que outras 
REAÇÕES ESPERADAS: reação local, geral e local, geral e grave 
REAÇÃO LOCAL 
- Caracteriza-se por inflamação no ponto de introdução 
- O início pode ocorrer entre 12 e 24 horas após aplicação, especialmente quando a vacina é adicionada de adjuvantes 
-Esta reação desaparece em poucos dias 
REAÇÃO GERAL Caracteriza-se por febre, mal estar, cefaléia, vômitos e às vezes diarréia Este tipo de reação é menos frequente e o tratamento é sintomático 
 REAÇÃO GRAVE 
- Desordens neurológicas (encefalopatia) graves, 
 -Descritos: na ordem de 0,0003% dos casos 
-Início de 3 a 7 dias, na vacinação contra pertussis 
Vacina contra sarampo pode causar, raramente, problemas idêntidos 7 a 14 dias após aplicação 
Precauções 
 Não vacinar: 
- Pacientes febris até sua recuperação,
- Debilitados por moléstias, 
- Mal nutridos ou 
- Intensamente parasitados e, 
- Com certas vacinas, indivíduos imunocomprometidos ou com comprometimento do SNC. 
- ISTO PARA NÃO CONFUNDIR COM A REAÇÃO DA VACINA 
 
LEMBRAR: 
• Paciente com virose produz interferon o qual impede o desenvolvimento de quaisquer vírus naquele paciente. Assim: não usar vacina viral em paciente que já tem uma virose, pois o interferon é inespecífico e impede o crescimento tanto do vírus que o paciente já alberga como do vírus da vacina, não desencadeando proteção imunológica. 
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO 
• Calendário de Vacinação ideal para o nosso meio é o preconizado pela SBP ( sociedade brasileira de pediatria) , através do seu Departamento de Infectologia e pela SBIM ( sociedade brasileira de pediatria). 
• Como todo calendário, este deve ser dinâmico, adaptando-se às peculiaridades individuais e epidemiológicas do momento. 
• Visa à prevenção das principais doenças imunopreveníveis que incidem entre nós, incluindo algumas vacinas ainda não contempladas pelo Programa Nacional de Imunizações. 
TIPOS DE VACINA
Vacina Tríplice Viral _ Atualmente, recomendase uma primeira dose aos doze meses de vida e uma segunda dose aos cinco anos de idade. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mínimo de 1 mês. Não é necessário aplicar mais de duas doses.
Vacina Hexavalente _ Tríplice bacteriana acelular + poliomielite (com vírus inativado) + haemóphilus + hepatite B. Essa vacina combinada feita em apenas 1 injeção, é eficiente e segura, além de apresentar eventos adversos com menos freqüência e intensidade. 
Vacina Pentavalente _ Tríplice bacteriana acelular + poliomelite (com vírus inativado) + haemóphilus. Tem as mesmas virtudes que a hexavalente, apenas não contendo a vacina contra hepatite B. 
Vacina Tríplice Bacteriana _ Quando possível, é preferível usar a vacina tríplice bacteriana acelular (DTPa) do que a vacina tríplice bacteriana de células inteiras (DTP), pois ambas têm a mesma eficácia, porém a DTPa apresenta menos eventos adversos em freqüência e intensidade. 
Vacina BCG _ Segundo normas do MS, o peso mínimo para a aplicação da BCG é de 2 kg e, na ausência de cicatriz vacinal 6 meses após a aplicação, a vacina deve ser repetida sem teste tuberculínico prévio. Não é mais feita a revacinação entre 6 e 10 anos de idade, anteriormente preconizada pelo MS. 
Vacina contra Poliomelite _ Nas três primeiras doses, dá-se preferência às vacinas de vírus inativados, que estão contidas na vacina Hexavalente ou Pentavalente, eliminando a possibilidade de pólio vacinal. Após essas doses, aconselha-se fazer a vacina Sabin em todas as campanhas. 
Vacina contra Hepatite B _ Indicada como rotina, precocemente, dentro das primeiras 12 horas de vida, ou antes, da alta hospitalar. O esquema básico constitui-se de três doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. 
Vacina Antimeningocócica C conjugada _ Pode ser aplicada a partir dos 2 meses de idade. Recomenda-se iniciar a vacinação ainda no primeiro ano de vida, sendo necessário administrar 2 doses, com intervalo de 2 meses. Os resultados de alguns estudos indicaram a necessidade da aplicação de dose de reforço no segundo ano de vida, nas crianças que receberam a vacina no primeiro ano, a fim de manter níveis elevados de anticorpos séricos e proteção mais duradoura. Após umano de idade, basta aplicar dose única. 
Vacina contra Varicela _ Recomendada como dose única após os 12 meses de vida. Quando a epidemiologia justificar, pode ser autorizada a partir do 9º mês de vida. Na pós-exposição, a eficácia é de até 80%, desde que a vacina seja aplicada dentro dos primeiros 3 a 5 dias do contato
Vacina contra Febre amarela _ A partir de 09 meses de idade, em áreas endêmicas ou nas pessoas que vão viajar para essas regiões. 
 Vacina Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto _ É uma vacina para tétano, difteria e coqueluche com formulação especial para uso em maiores de 10 anos de idade. Nos últimos anos têm-se notado um aumento da incidência de coqueluche em todos os grupos etários, mais notadamente entre adolescentes e adultos, a despeito das elevadas taxas de cobertura vacinal em crianças. Seria recomendável então que se fizesse essa vacina como reforço aos 15 anos de idade, no lugar da dupla adulto. 
 Vacina contra a hepatite A _ Indicada para todas as crianças a partir dos 12 meses de idade. São indicadas duas doses, com intervalo de 6 meses. 
 Vacina contra HPV _ Administrar, de preferência, antes do início da vida sexual. Protege do câncer de colo uterino e vulva e das verrugas genitais. Liberada para uso dos 9 aos 26 anos. 
 Vacina Antipneumocócica conjugada heptavalente _ É indicada a partir de 2 meses de idade, com intervalo de dois meses entre as três primeiras doses; um reforço é feito aos 15 meses. Se for iniciada entre 7 e 11 meses de idade, são duas doses com intervalo de 2 meses e um reforço aos 15 meses de idade. Se for entre 12 e 23 meses, são duas doses com intervalo de 02 meses. A partir de 2 anos de idade, será dose única. 
 Vacina contra a Influenza (gripe) _ Indicada como rotina na faixa etária dos 6 meses aos 2 anos, e a partir dessa idade, para grupos de maior risco, respeitandose a sazonalidade da doença (meses de maior prevalência da gripe). No primeiro ano de aplicação são necessárias 2 doses, com intervalo de 30 dias Necessita reforço anual. 
 Vacina contra Infecções por Rotavírus _ São duas doses, via oral, indicadas exclusivamente para crianças menores de 6 meses de idade. A primeira dose deverá ser feita das 6 às 14 semanas de vida (1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias); a segunda entre 14 e 24 semanas (3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias), rigorosamente. O intervalo preconizado entre a 1ª e 2ª doses é de 8 semanas e o intervalo mínimo admissível é de 4 semanas. Em caso de vômitos, cuspe ou regurgitação, não repetir a dose. Está contra indicada para imunodeprimidos.