Leishmaniose Tegumentar

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Leishmaniose:
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA:
· Caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais doméstico e silvestres.
· Pode ser classificada por seus aspectos clínicos, patológicos e morfológicos
· No Brasil, a leishmaniose era conhecida por Cerqueira desde 1855
· Em 1908, durante a construção da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil, em São Paulo, ocorreram numerosos casos, principalmente na cidade de Bauru,ficando a doença conhecida por úlcera de Bauru.
Aspectos Biológicos:
Agente Etiológico:
· Causada por diferentes espécies de parasitos do gênero Leishmania Ross 
· É um protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado (ciclo heteróxeno)
Morfologia: 
· Formas amastigotas: apresentam tipicamente, ovoides ou esféricas. Não há flagelo livre, apenas uma pequena invaginação da superfície do parasito.
· Formas promastigotas: são formas alongadas em cuja região anterior emerge um flagelo livre.
· Formas paramastigotas: apresentam-se ovais ou arredondadas com o cinetoplasto margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre.
Reprodução:
· Divisão binária.
· A reprodução em Leishmania tem sido considerada clonal, mas algumas pesquisas. recentes têm demonstrado a ocorrência de troca genética com a observação de híbridos naturais.
Hospedeiros:
Hospedeiros Invertebrados:
· São pequenos insetos da ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia, nesses insetos ocorre parte do ciclo biológico do parasito.
· No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão dos agentes causais leishmaniose tegumentar são Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L. pessoai, L. intermedia, L. umbratilis e L. flaviscutellata, entre outras.
Hospedeiros Vertebrados:
· Grande variedade de mamíferos: roedores, endentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo os humanos. 
Ciclo Biológico:
· As formas amastigotas são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário do hospedeiro vertebrado, principalmente macrófagos residentes na pele. Sobrevivem e se multiplicam nesta célula, que é especializada na destruição de agentes estranhos.
· As formas promastigotas são encontradas no tubo digestivo dos flebotomíneos livres ou aderidas ao epitélio intestinal.
Ciclo no Vetor:
· A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica o vertebrado infectado e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados por formas amastigotas.
· Após a digestão do sangue entre o terceiro e o quarto dia a membrana peritrófica se rompa e as formas promastigotas ficam livres.
· Elas permanecem reproduzindo por divisão binária.
· Além das alterações morfológicas das promastigotas durante o processo de migração no trato digestivo do vetor, há uma mudança da expressão estágio – específica de várias moléculas dessas formas durante o seu desenvolvimento. Este processo é denominado metaciclogênese, onde as promastigotas que migram para a parte anterior do tubo digestivo do vetor atingem um estágio infectivo, ou seja, transformam-se em formas metacíclicas infectantes.
· O tempo necessário para que o ciclo se complete é variável (7 a 12 dias)..
Ciclo no Vertebrado:
· Durante o processo de alimentação da fêmea de flebotomíneo infectada é que ocorre a transmissão do parasito.
· Como a porção anterior do tubo digestório do inseto está repleta de parasitos, na tentativa de ingestão do sangue, as formas promastigotas são regurgitadas e introduzidas no local da picada.
· Dentro de 4 a 8 horas, estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais.
· O macrófago estende pseudópodos que envolvem o parasito, introduzindo=o para o seu interior, envolto pelo vacúolo fagocitário.
· As formas promastigotas transformam-se em amastigotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose.
· Dentro dos macrófagos as amastigotas estão adaptadas assim resistindo à ação destruidora dos lisossomas, multiplicando-se até ocupar todo o citoplasma.
· A membrana do macrófago é rompida liberando as amastigotas no tecido, sendo novamente fagocitadas, iniciando no local da picada uma reação inflamatória.
· O curso da infecção é altamente variável, dependendo da espécie de Leishmania que o parasita possui, gerando diferentes quadros clínicos.
Mecanismo de Transmissão:
· Conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha, cangalhinha e tatuquira, entre outros.
· Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são depositadas as formas promastigotas metacídicas provenientes da região anterior do trato digestório do inseto.
Patogenia:
· As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras células da série branca.
· Papel importante é desempenhado pelo macrófago, célula especializada em identificar e destruir corpos estranhos, incluindo parasitos. 
· Certos macrófagos são capazes de destruir os parasitos diretamente, enquanto outros necessitam ser estimulados. Somente macrófagos fixos (histiócitos) não estimulados são hábeis para o estabelecimento da infecção. 
· Ao serem fagocitadas, as promastigotas transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. 
· A lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitos.
Período de Incubação:
· Corresponde ao tempo decorrido entre a picada do inseto e o aparecimento de lesão inicial, varia entre 2 semanas e 3 meses.
Evolução:
· As lesões iniciais são semelhantes, independente da espécie.
· Esta forma inicial pode regredir, permenecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico chamado ‘’histiocina’’, localizado sempre no sítio da picada do vetor infectado.
· Nos estágios iniciais da infecção, histologicamente a lesão é caracterizada pela hipertrofia do extrato cómeo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos quais o parasito se multiplica.
· Como resultado forma-se no local uma reação inflamatória do tipo tuberculoide. Ocorre necrose resultando na desintegração da epiderme e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão ulcerocrostosa.
· Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo granuloso. 
· Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica que, por seu aspecto morfológico, pode ser reconhecida imediatamente. 
· Trata-se de uma úlcera de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias.
Formas Clínicas:
Leishmaniose Cutânea:
· É caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. Úlceras leishmanióticas típicas ou evoluem para formas vegetantes verrucosas ou framboesiformes.
· No Brasil, as espécies que têm sido encontradas parasitando o homem são:
	Formas Clínicas
	Localização
	Teste de Montenegro
	Espécie de Leishmania
	Leishmaniose Cutânea
	Infecção confinada na derme, com epiderme ulcerada
	Positivo 
	L. amazonensis
L. braziliensis
L. guyanensis
L. lainsoni
	Leishmaniose cutaneomucosa
	Infecção na derme, com úlceras. Lesões metastáticas podem ocorrer, com invasão de mucosa e destruição de cartilagem
	Positivo 
	L. braziliensis
L. guyanensis
	Leishmaniose cutânea difusa
	Infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados. Disseminação por todo corpo
	Negativo (imunidade celular comprometida)
	L. amazonensis
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Leishmaniose Cutaneomucosa:
· É conhecida como espúndia e nariz de tapir ou de anta.
· O agente etiológico é a L. braziliensis.
· Trata-se de um processo lento, de curso crônico podendo desenvolver depoisde meses ou anos, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens.
· As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastástica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe.
· O processo ulcerativo pode atingir os lábios e se propagar pela face.
· Pode causar no paciente dificuldades de respirar (complicações respiratórias que podem levar ao óbito) , falar e de se alimentar.
Leishmaniose Cutânea Difusa:
· O agente etiológico no Brasil é o L. amazonenses.
· Caracteriza-se pela formação de lesões difusas não ulceradas por toda a pele, contendo grande número de amastigotas.
· Envolve amplas áreas da pele, particularmente extremidades e outras partes expostas, onde numerosas erupções papulares ou nodulares não ulceradas são vistas.
· A doença caracteriza-se por curso crônico e progressivo por toda a vida do paciente, não respondendo aos tratamentos convencionais.
Epidemiologia:
· A Leishmaniose Tegumentar Americana é primariamente uma enzootia de animais silvestres.
· A distribuição da leishmaniose tegumentar está condicionada à distribuição dos insetos voadores.
· No hospedeiro mamífero, considerado o reservatório natural do parasito, raramente a Leishmania produz doença.
· Entretanto em hospedeiros acidentais, incluindo o homem e alguns animais domésticos como cães e burros, a infecção produz comumente lesões na pele.
Profilaxia:
· O controle de LTA é difícil nas vastas áreas florestais do Brasil e, no presente momento, é insolúvel.
· A solução ideal para o controle da leishmaniose tegumentar, particularmente no Brasil, é a produção de uma vacina.
Diagnóstico:
Diagnóstico Clínico:
· Pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado à anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância.
Diagnóstico Laboratorial:
· Pesquisa de Parasito:
- Exame direto de esfregaços corados: após anestesia local, retira-se um fragmento com o qual é feito esfregaço em lâmina por aposição, e corado por derivados de Romanowsky, Giemsa ou Leishman.
- Exame histopatológico: o fragmento de pele obtido pela biópsia é submetido a técnicas histológicas de rotina e exame por um experiente patologista.
- Cultura: pode ser feita a cultura de fragmentos do tecido ou de aspirados dos bordos da lesão e de linfonodos infartados de áreas próximas a esta. O inóculo em animais sensíveis como o hamster é mais indicado.
- Inóculo em animais: Inocula-se no hamster via intradérmica no focinho ou nas patas um triturado do fragmento com solução fisiológica.
· Pesquisa do DNA do Parasito: a PCR, tem se mostrado como nova opção de diagnóstico de LTA, principalmente em função de sua grande sensibilidade.
Métodos Imunológicos:
Métodos para Avaliação da Resposta Celular:
· Teste de Montenegro:
- Este avalia a hipersensibilidade retardada do paciente e é utilizado para o diagnóstico ou para monitoramento de vacinação.
- Vários antígenos podem ser empregados para o teste de Montenegro.
- O teste consiste no inóculo de 0,1 mL de antígeno pela via intradérmica na face interna do braço.
- Utiliza-se como padrão de positividade a presença de nódulo maior ou igual a 5mm no local da inoculação do antígeno.
-Na forma cutânea simples da LTA, a reação inflamatória pode variar de acordo com a evolução da doença, sendo maior nas úlceras crônicas;
-Na forma mucosa da LTA, a reação inflamatória pode ser tão intensa a ponto de provocar flictemas e necrose, devido ao estado hiper-reativo do paciente;
-Na forma difusa da LTA, a resposta é usualmente negativa devido ao estado anérgico em que se encontra o paciente;
-Em pacientes tratados, instala-se uma imunidade celular duradoura, permanecendo o teste positivo durante muitos anos e, em alguns casos, indefinidamente.
Tratamento:
· O tratamento foi introduzido pelo médico Gaspar Vianna em 1912, com u uso do antimonial tártaro emético.
Leishmaniose
:
 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA:
 
·
 
Caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais doméstico e 
silvestres.
 
·
 
Pode ser classificada por seus aspectos clínicos, patológicos e morfológicos
 
·
 
No Brasil, a 
leishmaniose era conhecida por Cerqueira desde 1855
 
·
 
Em 1908, durante a construção da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil, em São Paulo, 
ocorreram numerosos casos, principalmente na cidade de Bauru,ficando a doença conhecida por 
úlcera de Bauru.
 
 
Aspectos B
iológicos:
 
Agente Etiológico:
 
·
 
Causada por diferentes espécies de parasitos do gênero 
Leishmania Ross
 
 
·
 
É um protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois hospedeiros, um 
vertebrado e um invertebrado (ciclo heteróxeno)
 
Morfologia: 
 
·
 
For
mas amastigotas: apresentam tipicamente, ovoides ou esféricas
. Não há flagelo livre, 
apenas uma pequena invaginação da superfície do parasito.
 
·
 
Formas promastigotas: são formas alongadas em cuja região anterior emerge um flagelo 
livre.
 
·
 
Formas paramastigotas
: apresentam
-
se ovais ou arredondadas com o cinetoplasto 
margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre.
 
Reprodução:
 
·
 
Divisão binária.
 
·
 
A reprodução em Leishmania tem sido considerada clonal, mas algumas pesquisas. recentes 
têm 
demonstrado a ocorrência de troca genética com a observação de híbridos naturais.
 
 
Hospedeiros:
 
Hospedeiros Invertebrados:
 
·
 
São pequenos insetos da ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, 
gênero 
Lutzomyia
, 
nesses insetos ocorre parte d
o ciclo biológico do parasito.
 
·
 
No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão dos agentes causais leishmaniose 
tegumentar são 
Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L. pessoai, L. intermedia, L. umbratilis
 
e 
L. 
flaviscutellata, 
entre outras.
 
Hosped
eiros Vertebrados:
 
Leishmaniose: 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA: 
 Caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais doméstico e 
silvestres. 
 Pode ser classificada por seus aspectos clínicos, patológicos e morfológicos 
 No Brasil, a leishmaniose era conhecida por Cerqueira desde 1855 
 Em 1908, durante a construção da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil, em São Paulo, 
ocorreram numerosos casos, principalmente na cidade de Bauru,ficando a doença conhecida por 
úlcera de Bauru. 
 
Aspectos Biológicos: 
Agente Etiológico: 
 Causada por diferentes espécies de parasitos do gênero Leishmania Ross 
 É um protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois hospedeiros, um 
vertebrado e um invertebrado (ciclo heteróxeno) 
Morfologia: 
 Formas amastigotas: apresentam tipicamente, ovoides ou esféricas. Não há flagelo livre, 
apenas uma pequena invaginação da superfície do parasito. 
 Formas promastigotas: são formas alongadas em cuja região anterior emerge um flagelo 
livre. 
 Formas paramastigotas: apresentam-se ovais ou arredondadas com o cinetoplasto 
margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. 
Reprodução: 
 Divisão binária. 
 A reprodução em Leishmania tem sido considerada clonal, mas algumas pesquisas. recentes 
têm demonstrado a ocorrência de troca genética com a observação de híbridos naturais. 
 
Hospedeiros: 
Hospedeiros Invertebrados: 
 São pequenos insetos da ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, 
gênero Lutzomyia, nesses insetos ocorre parte do ciclo biológico do parasito. 
 No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão dos agentes causais leishmaniose 
tegumentar são Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L. pessoai, L. intermedia, L. umbratilis e L. 
flaviscutellata, entre outras. 
Hospedeiros Vertebrados: