Artite Reumatoide

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Stephane D’arc 5º semestre - Medicina 
 
Artite Reumatoide
Introdução 
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória 
crônica, relativamente comum, que afeta homens e 
mulheres de todas as idades. Apesar de poder 
acometer diversos órgãos e sistemas, sua 
apresentação clínica é caracterizada pelo 
envolvimento das articulações, num processo 
insidioso que frequentemente resulta em 
deformidades. Seu curso é tipicamente intermitente, 
marcado por períodos de remissão e atividade, mas 
sempre seguindo um processo contínuo de lesão 
tecidual. A patologia afeta especialmente a membrana 
sinovial e a cartilagem que reveste as articulações 
diartrodiais. O potencial para destruição cartilaginosa e 
erosão óssea, com posterior deformidade articular, é o 
marco fundamental da doença. 
 
Epidemiologia 
A doença predomina na faixa etária entre 25-55 anos, 
e a preferência, assim como acontece em outras 
moléstias autoimunes, é pelo sexo feminino 
(proporção de 3:1). É digno de nota que após os 65 
anos a diferença de incidência entre os sexos diminui... 
O tabagismo é considerado um dos fatores de risco 
mais bem estabelecidos para AR, inclusive se 
associando à ocorrência de doença “soropositiva” (isto 
é, presença de fator reumatoide e/ou anti-CCP 
positivo. Outros fatores de risco são a exposição 
ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira. 
 
 
Patogênese 
 A lesão histológica básica da AR, que inicia todos os 
eventos destrutivos articulares, é a inflamação das 
membranas sinoviais, conhecida como Sinovite. Mas o 
que é Membrana SINOVIAL? Trata-se de um tecido 
especializado que reveste a porção interna dos espaços 
articulares em articulações diartrodiais. Existem três 
tipos de articulação em nosso organismo: (1) 
sinartrodiais; (2) anfiartrodiais; e (3) diartrodiais ou 
“sinoviais”. As duas primeiras são formadas por tecido 
fibrocartilaginoso e são dotadas de pouca mobilidade. 
As articulações diartrodiais são encontradas unindo os 
ossos longos e apresentam grande mobilidade. Veja 
como são formadas... Existe uma cápsula fibrosa que 
recobre as extremidades ósseas, delimitando uma 
cavidade fechada: a cavidade articular. Esta cavidade 
possui um líquido incolor, transparente e viscoso: o 
líquido sinovial. Uma articulação diartrodial possui: (1) 
superfície articular cartilaginosa (cartilagem articular); 
(2) cavidade articular, contendo líquido sinovial e 
revestido pela sinóvia ou membrana sinovial; e (3) 
cápsula fibrosa. 
 
Voltando à patogênese da AR, o elemento fundamental 
é a proliferação inflamatória da membrana sinovial 
(sinovite). O tecido inflamatório sinovial em 
proliferação é chamado de “Pannus”. Pode-se 
visualizar o pannus como uma espécie de “manto” que 
recobre as estruturas intra-articulares e que, por estar 
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cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os 
tecidos vizinhos, no caso a cartilagem articular e o 
tecido ósseo subjacente. A destruição final da 
cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões 
resulta, entre outros fatores, da produção local de 
enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase 
secretada na interface entre o pannus e a cartilagem. 
Uma vez iniciada, a resposta autoimune – na maioria 
dos pacientes – não desaparece... Linfócitos T CD4+ 
hiperestimulados migram para a sinóvia e atraem e 
ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção 
desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-
alfa. Tais substâncias respondem pela 
autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e 
estimulam a proliferação das células sinoviais, levando 
a uma expansão progressiva do pannus ... A 
dependência de linfócitos T CD4+ é exemplificada pelo 
fato de a doença geralmente regredir na 
imunodepressão avançada pelo HIV! Os linfócitos B se 
transformam em plasmócitos, células capazes de 
secretar anticorpos. Assim, o paciente apresenta uma 
ativação policlonal das células B, podendo produzir 
uma série de autoanticorpos... Um dos mais 
encontrados é o Fator Reumatoide. Trata-se de um 
autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM 
(mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece a porção 
Fc de anticorpos do tipo IgG, formando 
imunocomplexos com estes. Autoanticorpos contra 
peptídeos citrulinados (ex.: anti-CCP, que se liga a 
peptídeos citrulinados cíclicos) também são 
característicos da artrite reumatoide. 
Apresentação Clínica 
Com a evolução do quadro (semanas a meses), a 
doença geralmente assume a sua forma clássica, 
caracterizada por artrite simétrica de pequenas 
articulações das mãos e dos punhos. Os pés também 
podem ser acometidos, principalmente as 
metatarsofalangianas... Alguns pacientes abrem o 
quadro com acometimento de uma única articulação, 
de pequena intensidade, curta duração e com mínimas 
sequelas articulares (a chamada artrite indiferenciada). 
Por outro lado, há aqueles que experimentam um 
quadro fulminante de poliartrite em grandes e 
pequenas articulações, evoluindo rapidamente com 
sequelas irreversíveis, às vezes com manifestações 
extra-articulares (ex.: derrame pleural, nódulos 
subcutâneos, vasculite necrosante) e altos títulos de 
fator reumatoide/anti-CCP. A artrite reumatoide 
costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas 
intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes 
acompanhadas de sintomas constitucionais, como 
fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia. 
Manifestações Articulares 
As mãos - Inicialmente, o achado mais comum da 
artrite reumatoide é a tumefação das interfalangianas 
proximais, que ocorre caracteristicamente de forma 
simétrica. Com o avançar do processo, a frouxidão dos 
tecidos moles nas articulações metacarpofalangeanas 
dá origem a um clássico desvio ulnar dos dedos. 
 
 
 
 
 
As articulações interfalangianas distais costumam ser 
poupadas, o que é um sinal útil para diferenciar a 
artrite reumatoide da osteoartrose e da artrite 
psoriásica. 
 Os Pés - Assim como as pequenas articulações das 
mãos, o envolvimento das pequenas articulações dos 
pés (especialmente das metatarsofalangianas) 
também é característico da artrite reumatoide. Como 
os pés sustentam todo o peso corpóreo, suas 
deformidades têm consequências que vão além da 
estética ou mesmo da funcionalidade das articulações. 
 Os Punhos - O comprometimento simétrico dos 
punhos deve ser esperado na imensa maioria dos 
pacientes com AR, podendo haver prejuízo tanto dos 
movimentos de flexão quanto de extensão. As 
deformidades dos punhos, junto às 
metacarpofalangeanas, determinam um aspecto 
peculiar conhecido como “punhos em dorso de 
camelo”. A hipertrofia sinovial pode determinar a 
compressão do nervo mediano contra o ligamento 
transverso do carpo, originando a famosa síndrome do 
túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do 
polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial 
do quarto dedo. 
Diagnóstico 
A exigência de que a artrite esteja presente há pelo 
menos seis semanas garante a exclusão de certas 
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síndromes articulares, principalmente virais, que por 
definição são autolimitadas (durando em média 2-3 
semanas) e podem causar uma poliartrite semelhante 
à AR, inclusive com positividade para o fator 
reumatoide... Poliartrites ≥ 6 semanas não podem ser 
consideradas pós-virais, sendo o diagnóstico de AR 
muito mais provável em tal contexto. 
O diagnóstico de artrite reumatoide pode ser feito com 
razoável grau de certeza em paciente com: 
• sinovite clinicamente evidente em três ou 
mais articulações periféricas típicas (ex.: 
mãos, punhos e pés) 
• positividade para fator reumatoide e/ou 
ACPA; 
• aumento de VHS e/ou proteína C reativa; 
 
Marcadores sorológicos 
O Fator Reumatoide (FR) é um autoanticorpo que 
“ataca” a porção Fc das moléculas de IgG. Em geral se 
trata de um autoanticorpo da classe IgM mas, às vezes, 
o fatorreumatoide é uma IgA ou mesmo uma IgG... 
Pode ser encontrado em 70-80% dos adultos com a 
doença, e por isso um resultado negativo JAMAIS 
descarta o diagnóstico (20-30% são “soronegativos”)! 
Seu grande problema, na verdade, é a baixa 
especificidade, principalmente quando em títulos 
reduzidos, pois diversas outras condições, autoimunes 
ou não, também estimulam a produção de FR. 
O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR (cerca 
de 70-80%), porém, sua grande vantagem é uma 
elevada especificidade (95%). Quadros iniciais de 
artrite indiferenciada têm chance maior de serem 
diagnosticados como AR na vigência de um anti-CCP 
positivo, principalmente se em altos títulos. Assim 
como o FR, o anti-CCP também se relaciona 
diretamente ao prognóstico: quanto maior seu nível 
sérico, mais elevada será a chance de doença agressiva, 
inclusive com manifestações extra-articulares. 
 
Tratamento 
A abordagem moderna, visando a remissão da doença, 
estabelece como dogmas os seguintes conceitos: 
(1) o tratamento deve ser “precoce” e “agressivo”; 
(2) deve ser reavaliado a intervalos curtos (ex.: a cada 
3-5 semanas), reajustando as medicações 
conforme necessário; 
(3) deve ser individualizado, buscando a melhor 
resposta para determinado paciente com o menor 
custo e toxicidade... Por precoce queremos dizer: 
início logo após o diagnóstico. E por agressivo 
queremos dizer: uma DARMD sempre deve ser 
utilizada (DARMD = Droga Antirreumática 
Modificadora de Doença). 
 
É válido citar que na maioria das vezes acabam-se 
associando dois ou mais DARMDs... Devido a tais 
peculiaridades, recomenda-se que o tratamento 
SEMPRE seja conduzido por um reumatologista! A 
atual taxa de sucesso (indução de remissão da doença) 
gira em torno de 40-50%. 
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Tratamento Farmacológico 
- AINEs - Apesar de não alterarem o curso da doença 
(não evitam o surgimento de erosões ósseas), os AINEs 
são drogas adjuvantes no tratamento sintomático da 
AR, promovendo analgesia e desinflamação imediata 
do tecido osteoarticular. Seu uso a longo prazo deve 
ser evitado, devido à grande probabilidade de efeitos 
colaterais potencialmente graves. 
 -Glicocorticoides- Em doses “baixas” a 
“intermediárias” (prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 
30 mg/dia, respectivamente) fornecem rápido alívio 
sintomático na maioria dos pacientes, sendo 
considerados úteis como “ponte” até o início de ação 
das DARMDs (o que leva de semanas a meses). 
Também são úteis, por curtos períodos, para o controle 
dos surtos agudos de atividade da doença (os 
chamados flares) em pacientes que já vinham em uso 
de uma DARMD. Atualmente sabemos que, a longo 
prazo, essas doses de glicocorticoides também são 
capazes de retardar a progressão das erosões ósseas! 
No entanto, assim como acontece com os AINEs, seu 
uso prolongado deve ser evitado, pois a ocorrência de 
efeitos colaterais é essencialmente inevitável. 
Infelizmente, alguns doentes (não respondedores às 
DARMDs) de fato necessitam manter doses baixas de 
prednisona como parte essencial de seu esquema 
terapêutico... No caso de manifestações sistêmicas 
graves, com risco iminente de morte (ex.: vasculite 
necrosante), a pulsoterapia com altas doses de 
metilprednisolona torna-se necessária. Esta 
abordagem consegue melhorar os sintomas enquanto 
as DARMDs são iniciadas ou têm suas doses 
otimizadas. 
 
DARMDs Convencionais 
O grupo das DARMDs “convencionais” inclui 
substâncias quimicamente distintas, que apresentam 
em comum a propriedade de atrasar ou evitar a 
progressão das lesões estruturais induzidas pela AR... 
Diversas drogas fazem parte deste grupo, porém, a 
DARMD de primeira escolha é o Metotrexate (MTX). 
As DARMDs convencionais possuem efeitos anti-
inflamatórios e analgésicos diretos mínimos, e 
demoram de 6 a 12 semanas para alcançar seu 
benefício terapêutico, justificando o uso concomitante 
de AINEs ou glicocorticoides para alívio imediato dos 
sintomas. A melhora clínica com essas drogas, 
observada em até 2/3 dos pacientes, geralmente se 
acompanha de melhora sorológica e radiológica. 
Metotrexate (Hytas) - Como vimos, o MTX é a 
DARMD de primeira escolha no tratamento da AR, 
devido a sua comprovada eficácia e segurança, além de 
um início de ação relativamente mais rápido que o das 
demais DARMDs. Seu mecanismo farmacológico é a 
inibição da enzima diidrofolato redutase, o que 
interfere no metabolismo de purinas e pirimidinas nas 
células do sistema imune. Seus principais efeitos 
adversos são: estomatite (mucosite), intolerância 
gastrointestinal, hepatotoxicidade (incluindo fibrose 
hepática), nefrotoxicidade (em altas doses), 
pneumonite por hipersensibilidade e mielotoxicidade. 
O risco de infecções, particularmente herpes-zóster, 
está aumentado em usuários de MTX. A 
suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou 5 
mg/sem) ou ácido folínico (2 mg/sem) reduz a 
toxicidade do MTX, sem interferir, aparentemente, em 
sua eficácia! O MTX é (teratogênico), sendo que 
mulheres em idade fértil devem utilizar um método 
anticoncepcional seguro. 
A dose inicial é de 7,5 mg por semana (via oral), com 
incrementos semanais de 2,5 mg, caso não haja 
resposta após quatro semanas. A dose máxima é de 25 
mg por semana, sendo que em doses elevadas o MTX 
pode ser ministrado por via SC ou IM, a fim de se 
reduzir a toxicidade gastrointestinal. 
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Estes 
antimaláricos possuem efeito imunomodulatório, 
porém, o mecanismo de ação é largamente 
desconhecido. Em monoterapia, sua eficácia é inferior 
a do MTX e da leflunomida, mas, devido a sua menor 
toxicidade e boa tolerabilidade, muitos autores 
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consideram que pacientes com AR “leve” e “precoce” 
podem iniciar o tratamento com antimaláricos em 
monoterapia! O paraefeito mais grave é a toxicidade 
retiniana, uma complicação dose-dependente que 
tende a ser menos frequente com a hidroxicloroquina 
(que por isso é o antimalárico de escolha). 
 
Sulfassalazina - Trata-se de um composto formado 
pela associação de sulfapiridina + ácido 5-
aminossalicílico (5-ASA). Apenas 10-20% da droga é 
absorvida intacta pela mucosa intestinal, sendo o 
restante metabolizado por bactérias colônicas, 
liberando sulfapiridina e 5-ASA isolados... Este último 
parece ser o princípio ativo no tratamento da colite 
ulcerativa (ação tópica). Por outro lado, acredita-se 
que a sulfapiridina (ou a própria sulfassalazina intacta) 
seja a substância ativa na AR! O mecanismo de ação é 
desconhecido... A dose vai de 0,5-3 g/dia (divida em 
duas tomadas), pela via oral. A sulfassalazina é 
utilizada em combinação a outras DARMDs, como no 
esquema que associa MTX + hidroxicloroquina + 
sulfassalazina, em pacientes refratários ao MTX 
isolado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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