FPM - Reumato 8 - Artrite infecciosa

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FPM- REUMATO 8 – ARTRITE INFECCIOSA 
Referências: áudio e slides da aula
ARTRITE INFECCIOSA
Artrite
Artrite séptica: quando há microorganismos no líquido sinovial;
Artrite pós-infecciosa: antígenos microbianos (um quadro de meningite e em seguida tem-se artrite meningogócica);
Artrite reativa: processo inflamatório secundário a infecção à distância (febre reumática), anticorpos que estariam atuando na infecção passam a atuar contra o próprio do organismo;
Artrite inflamatória: colagenoses, artrite reumatoide;
Monoartrite aguda – emergência
Se for infecciosa pode levar a destruição articular, é fundamental puncionar para descartar infecção nesses casos. Artrite séptica é a principal emergência reumatológica.
Outras causas para monoartrite aguda: osteonecrose avascular (quadril, joelho, pé, entre outros) é comum em pacientes que usam coticóide, tem uma associação com pacientes com lúpus que usam corticoide, mas também pode ser idiopático; pode ocorrer por depósitos de cristais (ácido úrico, oxalato de cálcio, hidroxipatita); hemartrose; artrite infecciosa; osteoartrose; trauma; espondilite anquilosante; tumores ósseos; artrite reumatoide juvenil; hemoglobinopatias; artrite reumatoide; sarcoidose (doença granulomatosa, com acometimento pulmonar, pode ter eritema nodoso, artrite de tornozelo, evoluir com uma poliartrite e responde bem à corticoides); e várias outras.
Doenças poliarticulares que podem manifestar-se como monoartrite: artrite reumatoide, artrite viral, artrite sarcoidótica, artrite reativa, artrite psoriásica, artrite enteropática.
Quando se recebe um paciente com monoartrite, a primeira ideia a se pensar e que precisa ser descartada é trauma, tendo um histórico de trauma pede raio-x, analisa a existência de fraturas e trata como trauma. Na ausência de trauma, o ideal é puncionar (artrocentese) para poder avaliar e junto com a história clínica do paciente fazer o diagnóstico diferencial; caso não tenha como fazer a artrocentese, fazer exames laboratoriais, colher história, analisar ácido úrico, provas de inflamação e tratar empiricamente .
O joelho é uma articulação grande e fácil de puncionar, quanto mais líquido conseguir retirar na punção melhor porque tem muitos exames a serem feitos com ele (análise bioquímica, cultura, dentre outros).
O diagnóstico diferencial se dá pela análise do líquido sinovial e pela história clínica do paciente.
Artrite séptica
Ao se remeter a artrite séptica as bactérias mais frequentes são:
Geralmente se refere a essas artrites sépticas como gonocócicas e não gonocócicas, pois mais de 50% dos casos são por Neisseria gonorrhoeae.
Vias de disseminação
Hematogênica, osteomielite adjacente (osso infectado causando uma artrite séptica no local), via linfática, iatrogênica (punção articular ou artroscopia), trauma penetrante.
Artrite gonocócica
1-3% dos pacientes com gonorreia irão desenvolver artrite gonocócica. Os sintomas articulares podem variar de 1 dia a várias semanas após contato sexual. 25% dos pacientes com infecção gonocócica disseminada apresentam sintomas urogenitais. Mulheres são mais acometidas – próximo a menstruação (alteração do ph) e gestação.
Fatores predisponentes para artrite gonocócica: múltiplos parceiros, prostituição, deficiências adquiridas ou congênitas do complemento (especialmente C6 e C8) – pesquisar se infecção de repetição por gonorreia, asplenia (não funcionamento do baço) ou disfunção retículo-endotelial.
A artrite gonocócica irá acometer mais indivíduo em idade reprodutiva, que possuem fatores de risco para DST.
Artrite não-gonocócica
Em até 70% dos casos o agente é o Staphilococcus aureus (se encontra na pele humana), em 25% por Streptococus sp. (S. pneumoniae, estreptococos beta hemolítico dos grupos A e B e S. viridans), 11-32% por bacilos gram negativos e 2% por anaeróbios.
A artrite não gonocócica não é uma patologia comum, ela irá ocorrer principalmente alguns subgrupos. Como em crianças, que dependendo da faixa etária alguns subtipos de agentes infecciosos são mais frequentes. Em neonatos há mais casos por Staphilococcus aureus, estreptococos, bacilos gram negativos; em menores de 2 anos é mais comum por Haemophilus Influenza, Staphilococcus aureus; e de 2-15 anos é principalmente por Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Esses dados são muito importantes, porque em alguns casos não se fecha um diagnóstico então se trata empiricamente de acordo com a faixa etária.
Fatores predisponentes para artrite não gonocócica: queda da defesa do hospedeiro (idosos, neoplasias, doenças crônicas graves – diabetes, cirrose, IRC, anemia, falciforme – imunossupressores, defeitos de fagocitose – deficiência de complemento), entrada por via hematogênica (drogas ilícitas EV, procedimentos invasivos), inoculação iatrogênica (artrocentese, artroscopia, infiltração com corticoides - <1%), doença articular prévia (artrite reumatoide – aumenta 10x – lúpus, gota, osteoartrite), próteses articulares, hemartrose, AIDS.
Lembrar que nos casos em que o paciente possui artrite reumatoide não é normal ter vermelhidão, é comum edema, dor e rigidez, mas a hiperemia não um achado comum nessa patologia. Então quando esse paciente tiver com uma vermelhidão intensa é necessário investigar, puncionar, investigar para poder afastar suspeitas.
Dependendo da comorbidade prévia do paciente, alguns subtipos de bactérias irão prevalecer, como:	
Sintomas
Na artrite séptica bacteriana há quadros de monoartrite, dor, eritema, edema, calor e febre (pode não estar presente). Acomete principalmente crianças, idosos e adultos com doenças prévias.
É importante diferenciar o perfil do paciente, será diferente o quadro de uma gonocócica quando comparada a um quadro não gonocócica. Na gonocócica, geralmente paciente não terá apenas a monoartrite aguda, ele terá outras manifestações, como poliartralgias migratórias, poliartrite, tenossinovite, dermatite (lesões de pele), sendo um quadro com mais sintomatologia. Além de nesses casos a cultura do líquido sinovial normalmente vir negativa, enquanto nos casos não gonocócicos elas geralmente vêm positivas. Quando a suspeita é gonocócica, pode-se colher material da endocércive e urogenital, assim obtém-se uma positividade maior. Na maioria dos quadros de artrite gonocócica a evolução é boa, já nas não gonocócicas tendem a ter mais complicações (evoluir mal e deixar mais sequelas).
· Artrite gonocócica
Geralmente inicia com poliartralgia migratória ou aditiva e após evolui com monoartrite. A tenossinovite pode acometer mãos, punhos, tornozelos (tensão de aquiles), joelhos – dor desproporcional aos achados do exame físico, esses dados são muito importantes para o diagnósticos. Dermatite: máculo-papulares ou vesiculares em tronco e extremidades; menos frequentes: pústulas, bolhas hemorrágicas, vasculites, eritema multiforme.
· Artrite não-gonocócica
A articulação do joelho é a mais afetada (48%), sendo a articulação coxofemoral a segunda (24%).
Tratamento
Caso consiga isolar o agente etiológico facilita o tratamento, é guiado/direcionado. Se não for possível isolar esse agente, trata-se empiricamente. 
Lembrar que nas articulações, os antibióticos chegam em menores quantidades, por isso se faz doses maiores/efetivas (que penetrem no osso e nas articulações em concentrações suficientes para inibir ou matar os patógenos) e por um tempo prolongado.
Importante lembrar que nos pacientes com artrite gonocócica, trata-se também para Clamydia com doxiciclina tanto o paciente quanto o parceiro.
 
1-ampicilina: 2 g IV 4/4 horas; 
2-Oxacilina: 2 g IV 4/4 horas;
 3-Clindamicina: 600 mg IV 6/6 horas; 
4-vancomicina: 500 mg IV 6/6 horas; 
5-Ceftriaxone- 1 g IV 12/12 horas ou 1 g IV/dia (artrite gonocócica); 
6-espectinomicina: 2 g IM 12/12 horas;
 7-ceftazidima: 2 g IV 8/8 horas;
8- Ciprofloxacino: 750 mg IV 12/12 horas ou 500 mg IV 12/12 horas (artrite gonocócica);
 9-gentamicina: 1-1,5 mg/kg IV 8/8 horas; 
10-Imipenem: 500 mg IV 6/6 horas.
**Os pacientes e seus parceiros sexuais devem receber tratamento empírico para infecção por Chlamydiacoexistente e/ou silenciosa (doxiciclina 100 mg via oral 2 vezes ao dia ou eritromicina). 
· Tempo de tratamento
Para a artrite gonocócica a terapêutica antimicrobiana deve ser mantida por no mínimo 2 a 3 semanas, inicialmente por via intravenosa e, depois, por via intramuscular ou oral.
Na artrite não gonocócica a duração do tratamento é de cerca de 4 a 6 semanas a depender da resposta clínica e bactéria causal (é mais prolongado no caso de S. aureus). Os antibióticos são ministrados por via intravenosa nas duas primeiras semanas, e depois, por via intramuscular ou oral.
Observações
Sempre que o paciente faz artrite séptica (infecciosa) faz-se a drenagem e a lavagem da articulação. Se osteomielite (quadros mais avançados são visíveis no raio-x, quando mais inicial é preferível a ressonância magnética), deverá ser ressecado o osso infectado para não perpetuar a infecção.
Se a causa da monoartrite aguda for inflamatória, como gota, artrose, não precisa fazer lavagem.
Avalia-se o paciente através da história, exame físico, análise do líquido sinovial, raio-x; pode-se conseguir fechar o diagnóstico com esses exames e assim iniciar o tratamento. Caso esses dados venham negativos, começa o tratamento empírico os sintomáticos e avaliar após 2-5 dias; se mantiver o edema e o quadro não tiver melhorado, repete-se os exames e repunciona. Caso os resultados venham negativos de novo, acompanha-se o quadro por algumas semanas e analisa evolução; se paciente entrar em remissão espontânea, a artrite já se resolveu (pode ser atrite reativa; geralmente em crianças por alguma outra infecção, mas se resolve e não volta mais, com baixas chances de cronificação). Se paciente continuar com a artrite e sem diagnóstico, opta-se pela biópsia de sinovia, pois pode ser algo crônico (tuberculose, neoplasia, etc). Caso o diagnóstico ainda não feche, segue-se a investigação e acompanha o caso. 
POLIARTRITE AGUDA
Causas de poliartrite aguda, que servem como diagnóstico diferencial para monoartrite:
*OBS: sempre que for pedir para o laboratório fazer análise do líquido sinovial, deixar claro no pedido do exame para realizar cultura para bactérias e para gonorreia (é um meio de cultura diferente, tem que deixar claro no pedido do exame que se quer analisar a existência de Neisseria gonorrhoeae também).