DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP)

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DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA: 
 
A DAOP tem como características a ​oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os 
membros inferiores. Como as ilíacas e seus ramos e a própria aorta abdominal participam da perfusão dos 
membros inferiores, ​placas ateroscleróticas​​ nestes sítios também podem determinar o surgimento da DAOP. 
 
REVISÃO ANATOMIA: 
Após passagem pelo ligamento inguinal, a artéria ilíaca externa passa a ser denominada artéria femoral comum; 
esta, depois de um curto trajeto, se bifurca em artéria femoral profunda (que tem um trajeto posterior) e artéria 
femoral superficial. A artéria femoral superficial segue seu trajeto na coxa, se dirigindo para a região posterior e, 
após a entrada no hiato adutor (aproximadamente 8 cm acima do joelho), passa a se chamar artéria poplítea. 
 
A artéria poplítea dá origem a dois ramos: artéria tibial anterior e o tronco tibiofibular, um vaso de trajeto curto que 
logo se bifurca em artérias tibial posterior e fibular. Sendo assim, os três ramos responsáveis pela vascularização 
da perna (artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular) se originam a partir da artéria poplítea. Estes três vasos 
seguem seu trajeto na perna e vão dar origem às artérias que irrigam o pé na altura do tornozelo: a artéria tibial 
anterior dá origem à artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior tem como ramo terminal as artérias plantares 
medial e lateral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO: 
São aqueles descritos para ​aterosclerose​​, e incluem: 
● Tabagismo. 
● Hipercolesterolemia. 
● Hiperhomocisteinemia. 
● Hipertensão arterial sistêmica. 
● Diabetes mellitus. 
● Sedentarismo/obesidade. 
 
 
 
 
 
Na avaliação de pacientes com DAP é importante termos conhecimento de alguns fatos importantes: 
 
 
 
 
As lesões ateroscleróticas segmentares causam ​estenose em diversos sítios 
vasculares. Os principais incluem: 
➔ Artérias poplíteas e femorais (80 a 90% dos casos). 
➔ Artérias tibiais e fibulares (40 a 50% dos casos). 
➔ Aorta abdominal e artérias ilíacas (30% dos pacientes sintomáticos). 
 
Os locais de ​ramificação arterial são os mais envolvidos, seguindo o padrão 
habitual da doença aterosclerótica. O comprometimento distal é mais encontrado 
em ​diabéticos​​ e em pacientes muito idosos. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Muitos pacientes são assintomáticos (>50%)!!! Todavia, quando as manifestações aparecem, costumam ser 
típicas​​. A oclusão vascular mantém ainda uma perfusão adequada do músculo em repouso. Quando ocorre 
atividade física, temos um desequilíbrio entre a demanda metabólica do músculo (que aumentou) e a perfusão do 
mesmo (que não pode aumentar mais devido à lesão oclusiva arterial). 
 
O clássico sintoma é a ​​claudicação intermitente​​, referida como uma 
sensação de dor, cãibra, formigamento ou fadiga no grupamento 
muscular envolvido – essas manifestações ocorrem durante alguns 
minutos de caminhada e melhoram após cerca de ​dois a cinco 
minutos​​ de repouso. 
 
Independente do segmento arterial acometido pela placa 
aterosclerótica, a claudicação é sempre referida na 
panturrilha​​, uma vez ser este grupamento muscular o que 
mais gasta energia durante a atividade física do membro 
inferior. Em oclusões de artérias mais proximais, as 
manifestações não ficarão restritas apenas às 
panturrilhas... 
 
Oclusões proximais à origem da femoral profunda ocasionam dor também na ​coxa​​. Dor em região glútea indica 
envolvimento proximal à artéria hipogástrica (também conhecida como ilíaca interna) e é frequentemente 
acompanhada de​ impotência ​​em homens. 
 
Síndrome de Leriche​​: ocorre em homens, sendo descrita como claudicação da panturrilha, coxa e musculatura 
das nádegas associada à impotência. Os pulsos femorais usualmente não são palpáveis. A doença aterosclerótica 
aortoilíaca bilateral ocasiona esta condição. A dor é descrita como profunda e incômoda e pode estar associada à 
fraqueza do quadril ou coxa quando o paciente caminha. Em pacientes do sexo masculino, outro diagnóstico (e não 
síndrome de Leriche) deve ser considerado quando não há impotência na história clínica. 
 
Isquemia crítica: em pacientes com doença aterosclerótica difusa do membro inferior, podemos encontrar 
isquemia crítica. ​Dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas são as principais 
manifestações encontradas. Esses casos requerem revascularização o mais rapidamente possível. 
 
A dor é ocasionada por neurite isquêmica, sendo agravada à noite quando o paciente coloca o membro em posição 
horizontal (como na hora de dormir, por exemplo), e melhorando com o membro inferior pendente no leito ou 
quando o paciente assume posição ortostática. A neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial; em 
doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro. Formigamento 
comumente acompanha a dor isquêmica. Contudo, alterações de sensibilidade, quando presentes, falam mais a 
favor de neuropatia. 
 
As úlceras isquêmicas ocorrem com maior frequência na ​porção distal dos pés​​, principalmente por sobre os 
pododáctilos. Geralmente há história de um ​trauma muito discreto​​. As feridas costumam ser extremamente 
dolorosas e não apresentam quaisquer sinais de cicatrização como tecido de granulação ou contração (​úlceras 
secas​​). 
 
EXAME FÍSICO: 
O exame físico de pacientes com claudicação ​pode ser normal​​! 
➔ Comumente há ​redução dos pulsos distais à obstrução com 
eventuais sopros audíveis sobre a lesão estenótica. 
➔ Extremidades frias. 
➔ Perda de pelos no local. 
➔ Pele atrófica e brilhosa. 
➔ Atrofia muscular. 
➔ Unhas espessadas. 
➔ Pele pálida ou cianótica. 
➔ Úlceras ou alterações gangrenosas em pododáctilos. 
 
Na doença avançada, a elevação repetida das pernas e a flexão das panturrilhas produzem palidez plantar seguida 
de rubor (hiperemia reativa) quando o membro inferior é colocado em posição dependente. Os pacientes com 
isquemia grave podem ter edema periférico devido à permanência das pernas na posição inferior na maior parte do 
tempo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO: 
A história e o exame físico muitas vezes são o suficiente para estabelecer o diagnóstico de DAP. No entanto, uma 
avaliação precisa da gravidade da doença pode ser obtida por meio de métodos não invasivos. 
 
Mensuração do índice pressórico tornozelo-braço​​: consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo 
(artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por 
intermédio do Doppler ultrassom. Normalmente a pressão sistólica no nível do tornozelo é discretamente maior do 
que a encontrada no membro superior, e isso faz com que o valor normal do ITB seja de aproximadamente 1,11 + 
0,10. Pacientes com claudicação usualmente têm valores de ​0,5 a 0,9​​. Na presença de isquemia crítica, os níveis 
costumam ser iguais ou menores do que 0,4, enquanto valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual. 
 
* Não é um método bom para diabéticos ou renais crônicos, devido muita calcificação vascular, que interfere no 
exame. 
 
Duplex scan: combina técnica de USG B-mode, que usualmente cria uma imagem anatômica em escala de cinza, 
somado ao Doppler,que fornece imagens de estruturas em movimento (no caso as hemácias), que representam a 
velocidade do fluxo local. É o método de eleição para o diagnóstico de estenoses em enxertos vasculares nos 
membros, sendo também empregado para o diagnóstico de estenoses em artérias nativas. O ultrassom 
intravascular é um método mais sofisticado que vem sendo empregado; o exame permite uma análise mais 
detalhada em 360º da luz arterial. Contudo, o alto custo ainda é um fator limitante para seu uso 
 
Angio-TC​​: é um método que delineia com maior precisão do que a angiografia convencional, o diâmetro do vaso e 
seu grau de estenose. Contudo, a presença de insuficiência renal, calcificações vasculares e implantes metálicos 
limitam o emprego deste exame. 
 
Angio-RM: superior à angio-TC na visualização de ​vasos tibiais ​​e fornece imagens com a mesma qualidade da 
angiografia convencional. Hoje em dia não é mais recomendada em doentes renais crônicos devido ao risco de 
dermopatia fibrosante nefrogênica. 
 
Arteriografia convencional: muitos autores ainda recomendam como método de escolha em pacientes candidatos 
à revascularização, seja ela feita por angioplastia ou cirurgia. O exame nos fornece detalhes anatômicos 
importantes da DAP. Renais crônicos, diabéticos, portadores de mieloma múltiplo e portadores de proteinúria 
requerem cuidados especiais para a prevenção de nefrotoxicidade induzida por contraste. 
 
Atualmente, com o advento tecnológico dos métodos de imagem, tanto a angio-TC quanto a angiorressonância 
conseguem trazer dados tão relevantes para o planejamento cirúrgico quanto à arteriografia, com menor 
morbidade! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
➔ Modificar hábitos de vida:​​ cessar tabagismo, controlar HAS, DM, controlar alimentação, fazer exercício físico. 
➔ Controle da dislipidemia: deve ser controlada com estatinas → manter LDL < 100 mg/dl, obrigatoriamente e 
LDL < 70 mg/dl, idealmente. 
➔ Uso de antiplaquetários​​: tanto o AAS quanto o Clopidogrel podem ser empregados (o bloqueio 
duplo-plaquetário não oferece benefício adicional). Estudos atuais recomendam inicialmente o uso do AAS (na 
dose de 75 a 325 mg/dia), com o Clopidogrel sendo prescrito somente para os indivíduos que não podem utilizar 
o AAS. 
➔ Uso de Cilostazol​​: é um ​inibidor da fosfodiesterase​​, com propriedades antiplaquetárias e vasodilatadoras. 
Aumenta a distância útil de marcha em até 40-60%, sendo frequentemente empregado; seu mecanismo de ação 
ainda não está definido. 
➔ Uso de Pentoxifilina​​: parece reduzir a viscosidade sanguínea e aumentar a flexibilidade das hemácias, 
contudo, sua eficácia não tem sido comprovada em estudos clínicos. 
*A cessação do tabagismo reduz mortalidade de 54 para 18% em 10 anos. Cuidar, pois pacientes com DAP e 
hipertensos podem ter seus sintomas exacerbados ou iniciados após o controle da pressão arterial, provavelmente 
por diminuição da perfusão do membro isquêmico. 
 
*O exercício melhora a distância percorrida normalmente (distância útil de marcha) em até 150% → caminhada 
estimula a formação de novos vasos em membros inferiores. 
Vasodilatadores como a papaverina, bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores alfa 
adrenérgicos não se mostraram eficazes na DAP e não devem ser prescritos. O mesmo se 
aplica a anticoagulantes, como a warfarina e a heparina. 
 
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: 
Está sempre indicado em pacientes com ​sintomas incapacitantes, intensos e progressivos e naqueles com 
isquemia em repouso​​ (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas). 
 
Pacientes com ITB inicial < 0,5 apresentam probabilidade maior em desenvolver isquemia significativa do membro 
do que aqueles com ITB > 0,5. Nesse contexto, os sintomas de claudicação tendem a não responder à terapia 
medicamentosa, e o tratamento intervencionista deve ser considerado. 
 
Terapia endovascular: a Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP), seguida ou não de colocação de stent, é 
um método não cirúrgico que pode ser indicado em alguns casos. Geralmente lesões pequenas e bem 
localizadas são as candidatas. Placas ateroscleróticas proximais também se beneficiam do procedimento. Lesões 
abaixo do joelho são usualmente candidatas a cirurgia. 
 
Cirurgia de revascularização: consiste no by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron. Outros 
procedimentos menos comumente empregados são o by-pass axilofemoral, o by-pass fêmoro-femoral e a 
endarterectomia aortoilíaca. A patência do enxerto 
em dez anos é de 80%. 
 
Amputação: necessária em 5% dos pacientes apresentando claudicação em 5 a 10 anos de acompanhamento, 
geralmente nos pacientes que não cessaram o tabagismo. Presença de múltiplos fatores de risco para doença 
aterosclerótica e claudicação após curta distância também aumentam risco de amputação. Em 5 a 10% dos 
pacientes que apresentam isquemia crítica em repouso a amputação é a terapia inicial. No restante dos casos, a 
cirurgia acaba sendo indicada quando a revascularização, por uma razão ou outra, não pode ser realizada. 
→ A presença de infecção extensa é outro fator que geralmente indica o procedimento. 
 
OBSERVAÇÕES: 
A meia elástica deve ser evitada, pois reduz o fluxo sanguíneo para a pele!!! 
 
O Cilostazol é um ​inibidor da PDE3 e promove o ​acúmulo do AMP cíclico intracelular em muitas células, 
incluindo as plaquetas. Os aumentos no AMP cíclico mediados pelo cilostazol inibem a agregação plaquetária e 
promovem a vasodilatação. O fármaco é metabolizado pela CYP3A4 e tem interações medicamentosas importantes 
com outros fármacos metabolizados por esta via. ​O tratamento com Cilostazol melhora os sintomas da claudicação, 
mas não tem efeito sobre a mortalidade cardiovascular​. Foi relatado que ele aumenta a taquicardia ventricular não 
sustentada; a cefaleia é o efeito colateral mais comum.