PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) em adultos e imunocompetentes 
Seminário – Profº Gustavo 
Objetivo é definir um tratamento empírico para cada paciente de forma individualizada. Esse tratamento empírico é 
baseado nos germens de maior prevalência no nosso meio. 
CONCEITO 
Doença inflamatória de origem infecciosa que acomete o parênquima pulmonar. Necessita de sintomas sistêmicos + 
respiratórios + alteração radiológica. Não existe pneumonia sem alteração no parênquima (por isso fazer os 
diagnósticos diferenciais: sinusite, faringites...) e não existe “ameaça de pneumonia” (muitos acabam associando uma 
pequena dilatação brônquica com esse achado). 
Pneumonia é um termo anatomopatológico que significa INFLAMAÇÃO. 
PAC é toda pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar/de UBS ou mais de 48hs de atendimento assistencial. 
EPIDEMIO 
A partir dos 65anos a incidência aumenta drasticamente. 
Os grupos mais susceptíveis de complicações graves situam-se entre os extremos de idade, e as maiores taxas de 
internação por pneumonia ocorrem nos menores de 5 anos e maiores de 80 anos. 
As internações por pneumonia ocorrem mais no sexo masculino, de março a julho; de modo geral, as internações 
estão diminuindo, mas a mortalidade hospitalar mostra uma tendência ascendente. 
Os gérmens mais frequentes são os gram +, e ter uma infecção viral (PRINCIPAL FATOR) aumenta o risco de ter uma 
infecção bacteriana das vias respiratórias (elas se aproveitam do quadro de baixa imunidade causada pelos vírus), por 
isso é tão importante vacinar os idosos contra a gripe A. 
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO 
1. Quem é o paciente que está tendo a pneumonia (faixa etária)? 
2. Quando teve a pneumonia (contexto, infecções previas)? 
3. Onde mora/trabalha a pessoa que teve a pneumonia? 
INSTALAÇÃO: 
1. Microaspirativa - normalmente é pelo Streptococco pneumonie por queda dos mecanismos de eliminação dos 
germens. 
Pneumococo é um gérmen gram + que coloniza as nossas vias aéreas (principalmente as superiores, nas inferiores 
tudo o que cai lá é removido), e é o mais associado as PAC. 
Inicia com a broncopneumonia, com focos acinares de consolidação, e evolui para consolidação do parênquima com 
broncograma aéreo. Tende a ter bastante sintomas brônquicos (tosse com escarro). 
2. Macroaspirativa – são as pneumonias aspirativas, na qual o gérmen chega por uma coluna de LÍQUIDO. 
Ocorre no paciente que tem fator de risco para aspiração: problema mecânico - RTX, traqueostomia, CX na 
traqueia/laringe; neurológico – AVC, epilepsia, doenças neuromusculares. 
Tem maior probabilidade de ocorrer no segmento B6 do pulmão e se for por anaeróbios (pacientes com problemas 
dentários) é comum ocorrer abscesso. 
Muitas vezes pode não ser uma pneumonia (inalação de secreções orofaríngeas que são colonizadas por bactérias), e 
sim uma Pneumonite Química (processo inflamatório irritativo). Na Pneumonite quando se usa ATBO há melhora em 
95% dos pacientes e se eu não uso tenho melhora em 85% dos pacientes, isso quer dizer que só com os esquemas de 
suporte o paciente irá melhorar. Porém, na maior parte das vezes usaremos ATBO porque não conseguimos saber se 
há focos bacterianos ou se é apenas uma irritação. 
3. Inalatório - o gérmen chega por uma coluna de AR (Mycoplasma, Legionella, Clamyophilla e alguns vírus - 
influenza, adenovírus, sincicial respiratório). 
São transmissíveis, e com quadro radiológico mais atípico – com infiltrado intersticial. 
4. Hematogênica - gérmen chega pela corrente sanguínea. 
Os principais locais de infecção: pele (S. aureus), TGU (E.coli), usuários de drogas endovenosas com instrumentos 
contaminados. 
Gram negativo, Staphilococos (gram +) são os mais perigosos, pois NÃO são cobertos pelas terapias iniciais, então se 
acho um furúnculo na perna devo mudar minha conduta para agregar esses gérmens. 
Tende a ser mais grave (já tem bacteremia), e na maior parte das vezes é bilateral, pode se apresentar com febre + 
sintomas periféricos (dor torácica, derrame pleural). Isso ocorre, pois, o gérmen já chega pela periferia (pelos 
capilares). Os sintomas brônquios aparecem nas fases mais tardias (tosse, chiado no peito, expectoração). 
5. Contiguidade 
DIAGNÓSTICO 
1. Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica. 
2. Achados focais no exame físico de tórax. 
3. Manifestações sistêmicas: cefaleia, confusão, sudorese, calafrios, mialgia, temperatura superior a 37,8°. Alteração 
da FR não muito sensível, pois pode ocorrer em qualquer infecção. 
4. Nova opacidade pulmonar detectada no RX. 
5. Quadro clínico exuberante com RX normal pedir TC. 
Se no local não houver TC, mandar o paciente para a referência: 
< 4-6hs não há risco; 6-12h aumento um pouco o risco; > 12h há aumento de desfecho desfavorável. 
Idoso que perde apetite, tem confusão mental – pensar em infecção! Quais são os sítios mais comuns: ITU, pneumonia. 
Não importa qual surgiu antes, ou qual derivou uma disseminação hematogênica. O importante é terapia para cobrir 
as 2 infecções! 
HUSM/SM – aumentar a cobertura para aborda os Staphilococcos para os que pegam na comunidade e para os que 
possuem fatores de risco para Staphilo (cavitações, derrame pleural, acometimento bilateral, alterações radiológicas 
progressivas, pacientes com infecções previas por Influenza, infecções de pele...). 
RX TÓRAX 
RX de tórax incidência PA e perfil é o método de imagem de escolha na abordagem inicial da PAC. 
Se não aparecer nada no RX eu posso julgar que se trata de uma traqueobronquite purulenta e tratar, ou solicitar uma 
TC de tórax. A TC deve ser realizada quando houver dúvida sobre a presença de infiltrado pneumônico, detecção de 
complicações, quadro clínico exuberante com RX normal e para diferenciar infiltrado pneumônico de massas 
pulmonares. 
ATENÇÃO: o padrão radiológico não prediz o agente causal. 
Na admissão, repetir em 48-72hs (junto com reavaliação clínica e laboratoriais - PCR, ureia/ função renal). 
Progressão radiológica pode ocorrer nas primeiras 24-48hs mesmo com melhora dos sintomas clínicos, isso ocorre 
não porque está ocorrendo uma proliferação bacteriana, mas pelo delay do processo inflamatório após o início do 
ATBO. Por isso que a avaliação é CLÍNICA!!!! Observar a curva térmica, prostração, apetite, a imagem serve mais para 
ver complicações como abscesso, derrame pleural. 
Se após 72hs o paciente estiver com melhora clínica (VER OS CRITÉRIOS – não achei) posso dar alta hospitalar e 
continuar o tratamento ambulatorial, sem a necessidade de repetir os exames. 
Eu não repito RX tórax após a alta, pois o paciente pode ter ainda consolidação residual (processo inflamatório 
demora mais tempo para sua resolução), o que pode causar confusão. 
Entre 6-8 semanas (esse é o tempo que os estudos viram que 95% dos pacientes resolveram seu processo inflamatório) 
posso repetir o RX caso eu esteja suspeitando que a causa da pneumonia seja de origem secundária (por exemplo, 
neoplásica). 
Pneumonia x broncopneumonia: são formas anatômicas diferentes para o mesmo problema. A pneumonia NÃO 
acomete os brônquios, o gérmen se espalha entre os poros dos alvéolos (poros de Kohn, canais de Lambert, canais de 
Martin). A broncopneumonia acomete os brônquios. 
ACHADO MAIS CARACTERÍSTICO: consolidação! 
Consolidação não tem nitidez, não tem bordos definidos como os 
nódulos e as massas. Ela se torna definida quando encontra uma 
estrutura definida como a fissura. Pode ser densa ou focal 
(micronodular). 
Broncograma aéreo: significa que o parênquima está alterado. Não vou 
enxergar todos os brônquios, pois depende de como o raio atingiu. Sua 
presença reduz a chance de que seja uma neoplasia provocando 
pneumonia por obstrução. 
LOBO MÉDIO acometido: metade inferior acometida; 
1. Perda da silhueta cardíaca (1º critério); 
2. O sinal da silhueta = impede a visualização do diafragma (2º critério); 
3. Opacidade abaixo dacissura horizontal (3º critério). 
Então, terei obstrução da imagem cardíaca, do diafragma à direita e da hemicúpula direita apagada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
LOBO INFERIOR acometido: enxergo a silhueta cardíaca, presença do sinal da silhueta. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS da consolidação infecciosa: 
- Consolidação x edema agudo de pulmão: o edema tende a ser bilateral, com distribuição mais central (em forma de 
asa de borboleta). 
- Contusão pulmonar: encharca o pulmão de sangue e a imagem fica como uma consolidação. 
- Neoplasia pode parecer uma consolidação, apesar de que é mais comum ser uma imagem densa, nodular e bem 
delimitada. 
- Derrame pleural secundário a uma pneumonia é chamado de derrame parapneumônico. 
A presença de cavitação pulmonar sugere – anaeróbios, S. aureus, eventualmente bacilos gram – (Klebisiela). 
OUTROS EXAMES 
 Saturação de O2 
- Medir de rotina; 
- Sat O2 < 90%, realizar gasometria arterial  a coleta de uma gasometria arterial é obrigatória, e considera-se uma 
troca gasosa inadequada, quando a PaO2 é < 60mmHg, ou, ainda, quando a PaCO2 > 45mmHg. 
- PO2/FiO2: 
FiO2: Fração inspirada de oxigênio. 
PO2: pressão de oxigênio no sangue arterial. 
 
No ar ambiente, a FiO2 é de 20-21%. A PO2 normal é em torno de 80% (medido na gasometria). Então a PO2/FiO2 
normal é em torno de 400. A relação FiO2/PO2 avalia a membrana alvéolo-capilar, ou seja, quanto de O2 que eu dou 
pelo nariz e quando que chega no sangue arterial. Então em pessoas normais a taxa de transferência de O2 do ar para 
o sangue é de 400; se estiver menor do que isso há problema na transferência de O2 do ar para o sangue, problema 
na membrana alvéolo-capilar. 
Mas porque não podemos apenas medir a PO2 e avaliar se está adequada ou não? Porque não sabemos se o paciente 
está com PO2 adequada porque está recebendo O2 suplementar ou porque a função da membrana alvéolo-capilar 
está boa. Também não podemos retirar o O2 do paciente para ver se ele irá dessaturar. Por isso utilizamos a razão 
entre PO2 e FiO2. 
- A presença de hipoxemia indica o uso de O2 suplementar e internação hospitalar. 
- No ar inspirado (ar ambiente), a FiO2 é de 21%. Na oxigenação suplementar com 1L 25%, 2L 29%, 3L 33%, chegando 
num máximo de 38-40% com 5L. 
Conforme vou dando mais litros de oxigênio para o paciente, vai aumentando a FiO2. Porém, esse aumento chega até 
um limiar, depois disso preciso passar para outro método, como uma máscara de venturi. 
- Quando fizermos a gasometria devemos levar em conta se o paciente está em oxigenioterapia. A PO2 normal é em 
torno de 80%, mas se ele só consegue essa pressão de O2 com 3L de oxigênio suplementar é porque a fração dele está 
em 240, sendo que deveria ser 400. 
 Exames laboratoriais são uteis para avaliar gravidade: 
- Realizar microbiológico na admissão em casos de PAC grave e quando não respondem ao tratamento inicial. 
- Proteína C reativa (até 0,5): bom marcador para avaliar a atividade da doença durante a internação hospitalar e um 
bom monitor da resposta ao tratamento. A procalcitonina é melhor que a PCR pela reprodutibilidade clínica, porém 
não é tão usada pois é um método muito caro. 
- Ureia > 65 mg/dl indica gravidade, pois o seu aumento é um sinal de toxemia; é mais sensível do que o aumento de 
creatinina, ou seja, aumenta antes de o paciente ter IR. 
- Hemograma: não é muito sensível e especifico, mas permite que tenhamos noção da gravidade e prognostico do 
paciente. 
 Exame de escarro: ainda é controverso seu benefício no manejo inicial da PAC. A pesquisa de BAAR e de fungos 
pode ser realizada em casos suspeitos. 
PATÓGENOS MAIS COMUNS – investigação etiológica 
Indicações: PAC grave, refratária ao tratamento e quando há falência do tratamento empírico. Nesses casos a 
identificação etiológica diminuem a mortalidade pela possibilidade de tratamento direcionado. 
ATENÇÃO: a identificação etiológica não diminui a mortalidade quando comparada com atb empírica adequado e de 
início precoce, por isso NÃO retardar o tratamento para realizar de exames de identificação etiológica! 
Na UTI entram os gérmens de alto risco: Staphilo, bacilos gram – (Pseudomonas), anaeróbios. 
A partir do local de internação irei definir qual a terapia irei conduzir, pois cada local tem seus gérmens mais 
prevalentes. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Todos os pacientes com PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, pois isso orientará a decisão do local 
de tratamento (ambulatorial x hospital x UTI), a intensidade da investigação etiológica e a escolha de ATBO. 
Através dos escores PSI, CURB -65, CRB-65, SCAP, CAPO  NENHUM classifica PAC grave! 
 Para PAC grave utilizamos os CRITÉRIOS DE EWIG: 2 maiores + 1 menor 
 
 
 
 
 
 
 
 Diferença entre CHOQUE E HIPOTENSÃO: 
Choque NÃO responde a reposição de volume, é mais grave, necessita de drogas vasopressoras. 
Hipotensão REPONDE reposição de volume. 
Escore PSI (Pneumonia Severity Index) – pouco usado na prática, mas para estudos clínicos é muito bom. 
 
 
 
 
 
 
Escore CURB – 65: é o mais usado. 
Mnemônico: Confusão mental - Ureia – Respiração (frequência) – Blood (PA) – 65 anos (idade maior ou igual). 
DESVANTAGEM: não inclui doenças associadas que podem alterar o risco. 
VANTAGENS: por ser mais simples, é sugerido como critério apropriado de avaliação de gravidade em atenção primária 
e na emergência. 
 
O escore pode ainda ser simplificado em CRB-65, que possui reprodutibilidade clínica muito boa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sempre levar em consideração as condições do paciente, por exemplo: paciente possui a indicação de tratamento 
ambulatorial, mas é etilista e mora sozinho. Ou seja, tenho alta probabilidade de o paciente não ser aderente ao 
tratamento e possivelmente complicar. 
TRATAMENTO 
Pneumococo é o mais comum em todos os níveis de gravidade, então SEMPRE cobrir! 
NÃO POSSO USAR DOXACICLINA, pois as taxas de resistência ao pneumococo são grandes. 
 
AVALIAÇÃO do local de tratamento dos pacientes com PAC: 
 
 
Fatores de risco para PAC por pneumococo resistente à penicilina: 
idade ≤ 4 anos, imunossupressão, uso recente de beta-lactâmico. 
 
Fatores de risco para infecção com Pseudomonas: uso de ATBO 
prévio, uso de corticoides, internação recente, doenças que 
alteram a arquitetura pulmonar (bronquiectasia, DPOC) e 
desnutrição. 
 
 
 
 
 
AMBULATORIAL = Macrolídeo (Azitromicina 500 mg 1x/dia por 3 dias OU Claritromicina 500 mg 12h/12h por 7 dias) 
ou Beta-Lactâmico (Amoxicilina 500mg 8h/8h por 7 dias). 
Amoxicilina + Clavulanato quando há risco de aspiração (no nosso meio não temos pneumococo resistente a BL por 
PAC, por esse motivo podemos usá-lo de forma isolada, porém só devemos lembrar que há falha de tratamento em 1 
paciente a cada 14). 
INTERNADOS NÃO-GRAVES = Fluorquinolona respiratória (preferida nos pacientes com comorbidades) ou (beta-
lactâmico + macrolideos)  inicialmente com terapia EV e depois posso usar VO. 
INTERNADOS EM UTI: 
SEM risco de Pseudomonas sp (gram -) = beta-lactâmico + macrolideo (ou quinolona) 
COM risco de Pseudomonas sp = beta-lactâmico + quinolona 
Drogas antipneumônicas: Pipetazo, Cefepime, Imipenem, Meropenem. 
Fluorquinolonas (quinolonas respiratórias): pode ser usado como monoterapia, pois tem maior espectro 
(gram +, gram – e cepas atípicas). 
X 
Quinolonas: apenas para gram – e não penetram muito no parênquima pulmonar. 
S. aureus: pneumonia bilateral, paciente mais grave, mais jovem, com porta de entrada. Adicionar Oxaciclina. Como a 
maioria é MSSA, não há necessidade de usar Vanco. 
PROFILAXIA para pneumonia: 
1. VACINAÇÃO PARA GRIPE; 
2. VACINAÇÃO PARA PNEUMONIA. 
 
 Pacientes com comorbidades e idosos: começam com a 1 dose da 13 valente, após 2 meses fazer 2 doses da 23 
(com intervalo de 5 anos).