Infecções do Trato Urinário

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INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
 As infecções do trato urinário (ITU) podem ser divididas em baixa (anexo 1) e alta 
(anexo 2). A primeira engloba infecção na bexiga (cistite), da uretra (uretrite), da próstata 
(prostatite) e do epidídimo (epididimite). Já a alta, inclui pielonefrite. 
 No início da vida, a incidência de ITU é maior em meninos, devido à má formação da 
válvula de uretra posterior, uma anomalia congênita exclusiva do sexo masculino que dificulta 
o fluxo urinário, fazendo mais infecção. A partir desse período, passa a predominar em 
meninas, sobretudo na adolescência. 
 Existem quatro possíveis vias para o agente infeccioso atingir o trato urinário: via 
ascendente, via hematogênica, via linfática inoculação direta por fístula vesicoenteral. A 
principal é a via ascendente. Felizmente, o nosso corpo possui estratégias para evitar as 
infecções (anexo 3). 
Na cistite, o paciente geralmente apresenta: disúria, polaciúria, urina turva, dor 
suprapúbica e urgência miccional. Outra modalidade quase indistinguível é a uretrite na 
mulher. No homem é possível distinguir a uretrite pela presença de corrimento uretral. Além 
disso, no sexo masculino precisamos lembrar de outras 2 entidades: prostatite e epididimite. 
A prostatite, além dos sintomas já mencionados de ITU baixa, é caracterizada por uma dor 
forte localizada no períneo e, em alguns casos, suprapúbica. Além disso, é marcada por um 
quadro mais dramático com febre associada. A epididimite é uma inflamação do epidídimo e 
faz diagnóstico diferencial com torção de testículo. 
A pielonefrite, por sua vez, é caracterizada por dor em flanco e pelo sinal de Giordano 
positivo. Também há sinais e sintomas inespecíficos, como febre, vômitos, náuseas. O 
diagnóstico é feito com quadro clínico sugestivo + urinocultura ≥ 104 UFC/ml. 
O conceito de bacteriúria significativa é bastante complexo. Mulheres com bacteriúria 
> 10² é significativa, porém, na ausência de sintomas, só vai precisar de tratamento em casos 
especiais (gestantes, nefropatas). Homens com qualquer forma de ITU ou mulheres com 
pielonefrite não complicada com bacteriúria > 10^4 é definido como significativa, assim como 
mulher com pielonefrite > 10^5. 
A refratariedade e a recorrência dos sintomas na ITU baixa refletem complicação da 
infecção. Uma complicação rara, porém típica dos diabéticos é a cistite enfisematosa. Nela, 
forma-se gás na parede da bexiga. O fato da paciente utilizar a medicação para diabetes 
erroneamente, a deixa mais propensa a desenvolver pielonefrite enfisematosa. Além disso, a 
DM faz lesão nervosa, promovendo esvaziamento inadequado da urina. 
A pielonefrite aguda pode ter complicações graves, como: (1) sepse; (2) obstrução 
urinária; (3) abscesso intrarrenal; (4) abscesso perinefrético; (5) pielonefrite enfisematosa; (6) 
necrose de papila renal; (7) pielonefrite crônica; (8) pielonefrite xantogranulomatosa. 
 
 
A bacteriúria assintomática é definida pelos critérios no anexo 4. Ela só deve ser 
tratada em casos especiais, como gestantes e nefropatas. A urina pode ser coletada para a 
realização do exame através da micção espontânea, em que se colhe a urina do jato médio, 
ou seja, desprezando a primeira e a última porção do jato urinário. Outro método de coleta é 
através de cateter vesical, em que a urina é colhida por uma agulha conectada à seringa. A 
punção suprapúbica também pode ser feita, geralmente em crianças. 
A bacterioscopia com gram é importante pois o resultado é rápido. Trata-se de um 
método mais grosseiro, servindo para ver a presença de bactérias e corando para saber se é 
gram positivo ou negativo. Já com a urocultura, é possível identificar qual é a bactéria que 
está causando a infecção. Em mulheres com sintomas clássicos de ITU baixa, não é 
necessário solicitar urocultura ou qualquer outro exame para diagnóstico. Em homens e 
grávidas, sempre é preciso pedir urocultura. 
A bacteriúria assintomática, por definição, depende do método de coleta. Em 
mulheres, coleta por micção espontânea ≥ 105 UFC/ml, em duas ou mais amostras, 
separadas por pelo menos 24h e mostrando a mesma bactéria. Já nos homens, por micção 
espontânea ≥ 105 UFC/ml, em apenas uma amostra. Se a coleta for feita por cateter vesical 
≥ 102 UFC/ml, em uma única amostra e se for por punção suprapúbica: qualquer contagem, 
em apenas uma amostra. 
A presença de sintomas, independe do resultado da bacteriúria deve ser tratada. 
Mulher hígida, não grávida, sem fatores de risco para ITU complicada, pode-se dar o 
diagnóstico apenas com a clínica apresentando sintomas clássicos (disúria + polaciúria). 
A hematúria (microscópica e macroscópica) pode ser observada em casos de ITU, 
sobretudo na cistite. Caso ela persista após a resolução do quadro agudo, devemos pensar 
em nefrolitíase, câncer, glomerulite, vasculite e tuberculose renal associadas. A proteinúria 
em níveis baixos pode ocorrer. 
O teste do nitrito é um dado importante. Somente os Gram-negativos entéricos (exceto 
Pseudomonas aeruginosa) possuem a enzima nitrato-redutase, a qual transforma o nitrato 
urinário em nitrito. A sensibilidade é baixa, mas a especificidade é alta, o que quer dizer que 
nitrito negativo não exclui o diagnóstico. 
 Os BGN são as principais causas de ITU baixa não complicada, sendo seus principais 
representes: E. coli, proteus, klebsiella. Esses microorganismos respondem bem a 
fluorquinolona. Se não houver resposta, seja por má adesão ao tratamento, tempo de 
tratamento inadequado ou outro patógeno, podemos associar amoxicilina. 
 Uma resposta adequada diz respeito a melhora significativa dos sintomas nas 
primeiras 24-48h. No caso da ITU baixa, podemos pensar em: (1) uretrite e não cistite; (2) 
bactéria resistente. No caso da pielonefrite, devemos pensar em possíveis complicações: (1) 
 
 
obstrução urinária; (2) abscesso intrarrenal ou perinefrético. Nestas últimas, um exame de 
imagem, como US ou TC, deve ser imediatamente solicitado. 
 Os Gram-negativos entéricos da comunidade costumam ser sensíveis a vários 
antibióticos, como: fluoroquinolonas, fosfomicina, nitrofurantoína, amoxicilina, ampicilina e 
cefalosporinas de 1a geração. Todos eles se hiperconcentram na urina. Com exceção da 
amoxicilina e da ampicilina, todos os outros são eficazes para S. saprophyticus. 
 A uretrite é geralmente causada por agentes sexualmente transmissíveis, tais como 
Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e Ureaplasma 
urealyticum. Esses devem ser tratados com antibióticos do grupo das tetraciclinas ou 
macrolídeos. 
 A prostatite aguda em pacientes com menos de 35 anos geralmente é causada por 
Neisseria gonorrhoaea ou Chlamydia trachomatis, sensíveis à ofloxacina. Já em pacientes 
com mais de 35 anos geralmente é causada pelos Gram-negativos entéricos, incluindo a E. 
coli, cujo tratamento deve ser feito com uma fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprim. 
 A ITU hospitalar associada a um cateter vesical permanente é frequentemente 
causada por germes com perfil de resistência antibiótica, tais como E. coli MDR, Klebsiella 
spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp. e Enterococcus spp. 
Nesses casos, o tratamento deve ser sempre guiado pela urinocultura com antibiograma, mas 
de modo geral, pode-se utilizar uma fluoroquinolona de amplo espectro para Gram-negativos 
ou ampicilina, no caso do enterococo. 
Na gestante, devido ao risco de dano fetal, as fluoroquinolonas e o sulfametoxazol-
trimetoprim são contraindicados. Neste caso, dá-se preferência à nitrofurantoína, às 
penicilinas ou às cefalosporinas. Vale ressaltar a importância do tratamento de ITU em 
gestante, uma vez que está associada a parto prematuro. 
 
REFERÊNCIAS: 
Johnson, R. J. Nefrologia Clínica. Rio de Janeiro – RJ – Brasil: Grupo GEN, 2016. 
9788595156272. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595156272/. Acessoem: 09 Apr 2021 
LARRY, J.J.; JOSEPH, L. Nefrologia e Distúrbios Acidobásicos de Harrison. Porto Alegre 
: AMGH, 2014. Grupo A, 2014. 9788580553888. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553888/. Acesso em: 16 Apr 2021 
 
ANEXO 1: 
 
 
 
ANEXO 2: 
 
ANEXO 3: 
 
ANEXO 4: