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Nutrição na fertilidade e gestação Abordar o papel da nutrição na pré-concepção; Tratamento da infertilidade e na gestação; Estratégias nutricionais nas diferentes fases do início da vida. Roger Williams “No dramático momento em que uma célula masculina, microscópica e serpenteante, encaminha-se para uma célula ovo, muito maior, e liga-se a ela, um ser humano começa a existir e a Nutrição tem início”. O genoma é modulado quando quais genes serão expressos ou não. EPIGENÔMA Nutrigenômica e Nutrigenética Nutrigenômica e nutrigenética estão associadas, mas seguem abordagens diferentes. A nutrigenômica procura determinar a influência dos nutrientes no genoma, e descreve o uso de ferramentas de genômica funcional para sondar um sistema biológico seguindo um estímulo nutricional que irá permitir uma maior compreensão de como os nutrientes afetam vias de controle homeostático. Já a nutrigenética, compreende como a composição genética de um indivíduo coordena sua resposta à alimentação. Estuda o efeito da variação genética na interação entre dietas e doenças, incorporando a ciência da identificação e caracterização de variantes de genes associados a respostas diferenciais aos nutrientes. VALENTE, M. A. S. et al. Nutrigenômica/nutrigenética na elucidação das doenças crônicas. HU Revista, Juiz de Fora, v. 40, n. 3 e 4, p. 239-248, jul./dez. 2014. As modificações epigenéticas programadas por exposições na vida fetal podem ser transmitidas para outras gerações. O que podemos fazer para que esse começo seja da melhor forma possível? Programação metabólica Processos pelos quais estímulos maternos desencadeiam ou programam adaptações fisiológicas dos filhos, durante as chamadas fases críticas do desenvolvimento (período gestacional e início da vida). Teoria de Barker – década de 90 A etiologia das doenças metabólicas tem origem no início da vida, ainda no período intrauterino. O período de desenvolvimento embrionário caracteriza-se por grande plasticidade, o que o torna janela de sensibilidade especial em que o feto se encontra mais susceptível às alterações que ocorrem no ambiente intrauterino A nutrição materna é capaz de causar alterações permanentes na fisiologia e função dos tecidos do feto com consequências importantes à saúde na idade adulta. Restrição alimentar na gestação provoca um baixo peso ao nascer, o organismo faz uma programação em função do ambiente em que estava inserido, e o mesmo pode sofrer alterações nas células de maturação do fígado, pâncreas, rins, músculos, e como consequência pode ter um metabolismo lipídico reduzido, redução da secreção de insulina, redução nos néfrons e menor sensibilidade à insulina. Dependendo do período que ocorre as alterações nas células de maturação, o indivíduo é mais susceptível a algumas doenças do que outras. Filhos nascem pequenos e com maior risco para: Obesidade Diabetes Problemas renais, hipertensão Doenças crônicas A subnutrição nos primeiros meses pode levar a alterações no metabolismo lipídico. Nos últimos meses estão relacionados a distúrbios no metabolismo da insulina e glicose. A programação metabólica é de responsabilidade da mãe e do pai “A obesidade paterna induz distúrbios metabólicos e espermáticos em descendentes do sexo masculino que são exacerbados pela sua exposição a uma dieta "obesogênica". O pai transmite o gene para o filho e se houver fatores ambientais ele se tornará obeso. Pais com ↑IMC = gerar impacto negativo na quantidade, qualidade e integridade do DNA do esperma e no desempenho reprodutivo masculino. A má alimentação paterna: Alterar o metabolismo do blastocisto; Formação esquelética; Lipídios hepáticos neonatais; Biossíntese de colesterol; Níveis de Fator de Crescimento semelhante a insulina (IGF1); Corticosterona; Função de células beta pancreáticas; Adiposidade. “Você é o que você come” “Você é o que a sua mãe comeu durante a gravidez” “Você é o que a sua avó comeu durante a gravidez” Quais os mecanismos celulares e moleculares estão envolvidos na programação metabólica. Como e quais exposições ambientais específicas tem a capacidade de alterar a fisiologia e o metabolismo do indivíduo. Como ocorre a transmissão dessas informações para a próxima geração. Mecanismos epigenéticos Responsável pelo controle da expressão gênica, proliferação e diferenciação celular, silenciamento do segundo cromossomo X feminino e imprinting genômico. O termo epigenética origina-se do prefixo grego epi, que significa “acima ou sobre algo” e estuda as mudanças herdadas nas funções dos genes, observadas na genética, mas que não alteram as sequências de bases nucleotídicas da molécula de DNA. Os padrões epigenéticos são sensíveis a modificações ambientais que podem causar mudanças fenotípicas que serão transmitidas aos descendentes. Existem dois mecanismos principais envolvidos na epigenética: alterações nas histonas e padrão de metilação do DNA, que envolve modificações na estrutura das ligações covalentes do DNA. Esses mecanismos atuam modificando a acessibilidade da cromatina para a regulação da transcrição localmente ou globalmente, pelas modificações no DNA e pelas modificações ou rearranjos dos nucleossomos. Além desses principais mediadores epigenéticos, há também a presença de RNAs não codificadores, que podem atuar interferindo na transcrição de genes. Esses mecanismos regulam funções celulares cruciais como a estabilidade do genoma, a inativação do cromossomo X, o imprinting gênico, a reprogramação de genes não imprintados, e atuam no desenvolvimento da plasticidade como as exposições a fatores endógenos ou exógenos durante os períodos críticos, que alteram permanentemente a estrutura e a função específica de sistemas de órgãos. MULLER, H. R.; PRADO, K. B. Epigenética: um novo campo da genética. RUBS, Curitiba, v.1, n.3, p.61-69, set./dez. 2008. A dieta tem 80% de influência na metilação do DNA e modificação das histonas. As modificações das histonas regulam as funções da cromatina alterando a acessibilidade do DNA aos diferentes fatores que atuam em trans, como as enzimas de transcrição, ou pelo recrutamento de proteínas específicas que reconhecem as modificações ocorridas nas histonas. Acredita-se que a acetilação das histonas H3 e H4 nas caudas N-terminais seja um sinal predominante para a ativação da cromatina, aumentando a acessibilidade da maquinaria de transcrição. Esse sinal é removido pela ação das desacetilases de histonas (HDAC), que promovem a condensação da cromatina. A metilação do DNA interfere na expressão dos genes por meio de mecanismos diretos e indiretos. Primeiro, a metilação de ilhas CpG presentes nas regiões promotoras dos genes impede diretamente, através de uma barreira física, o seu reconhecimento pelos fatores de transcrição, resultando na inativação do gene. Segundo, a metilação ocorre em uma região que apresenta domínios de ligação para a metilação (MBD), que se localiza ao redor de um sítio de regulação da transcrição e atrai de forma indireta as proteínas de domínio de ligação de metilação, como as MeCp2, que recrutam correpressores e desacetilases de histonas (HDACs) inativando a configuração da cromatina ao redor do gene, desligando-o. MULLER,H. R.; PRADO, K. B. Epigenética: um novo campo da genética. RUBS, Curitiba, v.1, n.3, p.61-69, set./dez. 2008. Maulik N & Maulik M. Nutrition, Epigenetic Mechanisms and Human Diseases, 2011. Programação metabólica tem aplicabilidade clínica na PROGRAMAÇÃO DA FERTILIDADE, PROGRAMAÇÃO DA GESTAÇÃO E SAÚDE FUTURA. Componentes da maquinaria epigenética Metilação do DNA Modificações em histonas Micro RNAs Compactação da cromatina Fatores que afetam a regulação: Dieta Exposição à radiação Agentes infeciosos Fatores imunológicos Agentes tóxicos Carcinógenos Programar gerações saudáveis Nutrição na fertilidade Bioquímica Fisiologia da reprodução Modulação do desenvolvimento inicial da gestação Nutrição adequada Descritores em Ciências da Saúde, acesso em 2019. Capacidade de conceber ou de induzir concepção. Pode referir-se tanto ao sexo masculino como feminino. Fertilidade Gerar a vida! Fértil e que deseja engravidar Infértil e que deseja engravidar Espermatogênese A gametogênese masculina é denominada espermatogênese e ocorre nos túbulos seminíferos dos testículos. É um processo contínuo na vida do homem após ser atingida a puberdade. A maturação das células germinativas para formação dos espermatozoides ocorre até o final da vida do indivíduo, em que cada espermatogônia dará origem a quatro espermatozoides. As espermatogônias que foram formadas durante a vida fetal e estavam dormentes nos túbulos seminíferos, entram em fase de multiplicação na puberdade dando origem a muitas espermatogônias por mitoses sucessivas. Após a fase de multiplicação, cada espermatogônia formada entra na fase de crescimento e dá origem a dois espermatócitos primários. Em seguida os Quando começar a preparação/programação para engravidar? Tempo mínimo de 3 meses para casais férteis! espermatócitos primários passam pela fase de maturação, que corresponde às divisões de meiose. Cada espermatócito primário ao sofrer a primeira divisão da meiose dá origem a dois espermatócitos secundários. Esta primeira divisão da meiose é reducional, assim os espermatócitos secundários passam a ter metade do número de cromossomos, isto é, cada espermatócito secundário é uma célula haplóide (N), ao contrário dos estágios anteriores de espermatogônias e espermatócitos primários que são diplóides (2N). A continuidade do processo de maturação ocorre com a segunda divisão da meiose nos espermatócitos secundários que darão origem as espermátides, que também são células haplóides. Cada espermátide passa pelo fenômeno da espermiogênese, que corresponde ao processo de diferenciação celular para formação dos verdadeiros gametas masculinos. Durante a espermiogênese as espermátides ganham o acrossomo e a cauda (flagelo). O acrossomo está localizado na região anterior da cabeça do espermatozoide e corresponde a uma aglomeração de vesículas secretadas a partir do complexo de Golgi. No acrossomo estão presentes várias enzimas, entre elas a hialuronidase que têm papel fundamental no momento da fecundação, pois as atividades destas enzimas favorecem a entrada do espermatozoide através da corona radiata e da zona pelúcida durante o processo de fertilização. A cauda do espermatozoide é fundamental para a mobilidade do gameta masculino até o local da fertilização. Para ocorrer o movimento de chicoteamento da cauda do espermatozoide, as mitocôndrias da cauda fornecem ATP (adenosina trifosfato), que é fonte de energia para a locomoção. A espermatogênese desde a origem das espermatogônias até a formação dos espermatozoides, passando pela espermiogênese, ocorre em aproximadamente dois meses. ARAÚJO, C. H. M. et al. Gametogênese: estágio fundamental do desenvolvimento para reprodução humana. Medicina, Ribeirão Preto, 2007; 40 (4): 551-8, out./dez. Infertilidade: incapacidade de conceber após 1 ano de relações sexuais regulares e desprotegidas; 15% dos casais de todo o mundo são inférteis; Homens e mulheres contribuem igualmente para a infertilidade do casal. Descritores em Ciências da Saúde, acesso em 2017. Indian J. Urology, 2017 33(3):2017-214. O tempo de acompanhamento nutricional depende da resposta fisiológica de cada indivíduo e das correções bioquímicas necessárias Quando considerar que existe a infertilidade? Fisiologia do aparelho reprodutor masculina e feminina A produção de espermatozoides acontece nos testículos e é controlada pelo eixo hipotálamo-gonadal e começa na puberdade. Cabeça: localiza-se o núcleo onde encontra-se o material genético. Acrossoma: constituído de zinco. Cauda: contém mitocôndrias que o ajuda a gerar energia para chegar até o óvulo. Zinco Coenzima Q10 SAIBA MAIS - Zinco Auxilia na produção de esperma e no desenvolvimento fetal e infantil; A deficiência pode gerar sintomas como: retardo no crescimento e na maturação sexual, impotência sexual, hipogonadismo e hipospermia; A deficiência pode aumentar o estresse oxidativo e contribuir com a má qualidade do esperma. Contraindicações: A suplementação acima de 50 mg/dia pode levar a aumento significativo a Hemoglobina Glicada, náuseas, vômitos, diarreia e dor no estômago (BRASIL, 2010). Quando consumido em jejum pode causar náuseas, enjoos e vômitos. Doses: Dose Usual – 15 mg Dose Mínima – 7 mg Dose Máxima – 30 mg BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Informe Técnico nº 45, de 28 de dezembro de 2010. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br. PASCHOAL, V.P; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP Editora, 2015. PUJOL, A. P. Manual de formulações para prática clínica. Camboriú: Ed. da autora, 2019. SAIBA MAIS – Coenzima Q10 Encontra-se nos tecidos com maior turnover de energia É lipofílica e está presente no interior da bicamada de fosfolipídios de inúmeras membranas celulares do organismo, sendo vital para atividades relativas ao metabolismo energético, por interferir diretamente na produção de ATP. Contraindicações: não há evidências de efeitos colaterais descritos pela literatura. Doses: Coenzima Q10: Dose Usual – 100 mg Dose Mínima – 90 mg Dose Máxima – 200 mg Ubiquinol: Dose Usual – 100 mg Dose Mínima – 50 mg Dose Máxima – 300 mg PASCHOAL, V.P; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP Editora, 2015. PUJOL, A. P. Manual de formulações para prática clínica. Camboriú: Ed. da autora, 2019. Responsável pelo amadurecimento dos espermatozoides, e aparecimento das características sexuais masculinas. 100 a 200 milhões de espermatozoides por dia Produzem um líquido que nutre os espermatozoides e aumenta a mobilidade Produz um líquido leitoso que neutraliza a acidez de restos de urina na uretra e neutraliza a acidez natural da vagina Produz líquido lubrificante Espermatozoide Líquido da glândula seminal Líquido da próstata Líquido das glândulas bulbouretrais Sêmen Sêmen Aminoácidos Citrato Flavinas Enzimas Frutose Fosforil colina Prostaglandinas Complexo B Vitamina C Ferro Zinco Zinco Fertilidade 1 ejaculação Dose diária recomendada de zinco Hormônios envolvidos na reprodução masculinaO hormônio liberador de gonadotropina (GnRH, do inglês Gonadotrophin- releasing hormone) produzido pelo hipotálamo induz a hipófise anterior, a produção de gonadotropinas hormônio luteinizante (LH, do inglês luteinizing hormone), que estimula a síntese e liberação de andrógenos pelas células de Leydig do testículo; e do hormônio folículo estimulante (FSH, do inglês follicle-stimulating hormone), que também estimula a espermatogênese, agindo sobre as células de Sertoli dos túbulos seminíferos. A testosterona ativa genes que promovem a diferenciação das espermatogônias e maturação dos espermatozoides. Se o indivíduo nasce sem as células de Sertoli, ele nasce sem células germinativas e consequentemente a incapacidade de gerar espermatozoides. Os andrógenos têm diversos efeitos no organismo humano. Para isso, receptores androgênicos ativados controlam a expressão gênica de uma grande variedade de tipos celulares responsáveis pelos efeitos fisiológicos desses hormônios, entre os quais o desenvolvimento das características sexuais primárias e secundárias. As características sexuais primárias são estabelecidas durante o desenvolvimento embrionário e são resultado da diferenciação celular mediada pelos andrógenos, responsáveis pela formação dos órgãos sexuais externos e da genitália masculina interna. Já as características sexuais masculinas secundárias são desenvolvidas a partir da puberdade, quando ocorre um grande aumento na secreção dos hormônios androgênicos e caracterizam-se pela determinação do formato corporal específico. O crescimento de barba e de pelos pubianos, o aumento da espessura e quantidade dos pelos da superfície corporal, o desenvolvimento da musculatura esquelética, o engrossamento das cordas vocais e o surgimento do comportamento (e desejo) sexual também fazem parte das características sexuais secundárias masculinas. Além disso, durante a puberdade ocorre ainda o crescimento peniano, do escroto, das vesículas seminais e da próstata, juntamente com a estimulação de suas secreções, o aumento das secreções sebáceas, responsáveis pelo surgimento da acne, o crescimento púbere ósseo e muscular, e alterações no metabolismo lipídico, responsáveis pelo acúmulo de gordura na região superior do tronco. JUNIOR, H. H.; VISCONTI, M. A. Anatomia e fisiologia do sistema reprodutor masculino: reprodução, sistema genital, ontogênese. Licenciatura em ciências – USP/UNIVESP. Disponível em: < https://midia.atp.usp.br/plc/plc0024/impressos/plc0024_01.pdf>. Acesso em: 30/07/2019. Os testículos são formados por células de Leydig e de Sertoli e por espermatozoides em fases de desenvolvimento. As células de Leydig produzem a testosterona, enquanto as células de Sertoli estão localizadas entre as células espermatogênicas. A testosterona e os fatores produzidos pelas células de Sertoli controlam a espermatogênese. As células de Sertoli produzem moléculas reguladoras, que controlam a produção de proteínas ligadoras de andrógenos, além de controlar e regular a sensibilidade as células testiculares ao hormônio FSH, secretando outros fatores espermatogênicos. Assim como na oogênese, a espermatogênese também é caracterizada por duas divisões meióticas celulares sucessivos. A divisão das espermatogônias começa com a formação dos espermatócitos primários, que se dividem em espermatócitos secundários. A partir daí a meiose continua e os espermatócitos secundários formam os espermátides haploides, que sofrem uma série de mudanças estruturais e então são liberados para o lúmen dos testículos. Uma das mudanças estruturais é a formação do axonema, que é a base do flagelo. Neste momento, os espermatozoides ainda não são capazes de fertilizar e passam para o epidídimo, onde são maturados e ganham a capacidade de nadar. Fisiologia. Disponível em: < https://midia.atp.usp.br/impressos/redefor/Ensino Biologia/Fisio_2011_2012/Fisiologia_v2_semana09. pdf>. Acesso em: 30/07/2019. Meninos expostos ao excesso de estrogênios entre a 7ª e a 17ª semana de gestação ou com deficiência nutricional podem nascer com Criptorquidia que além de não terem descida do testículo produzem menos testosterona. As vezes nascem sem as células de Sertoli ou com quantidades menores de células de Sertoli. Aparelho reprodutor feminino O sistema reprodutor feminino é responsável pela produção dos hormônios progesterona e estrogênio e pela produção dos gametas femininos. SAIBA MAIS – Criptorquidia A criptorquidia é a malformação urológica congénita mais comum, com uma incidência que varia entre 1 a 2%, entre os 3 e os 12 meses de vida. É ainda mais prevalente em crianças prematuras podendo atingir 20%. Esta malformação caracteriza-se pela não descida do testículo, podendo este ficar bloqueado em qualquer parte, desde a cavidade abdominal até ao anel inguinal. Apresenta como principais consequências, infertilidade, possibilidade de malignização futura do testículo, bem como possíveis distúrbios de imagem da criança e adolescente. DIAS, A. F. D. Criptorquidia Revisão sistemática de conceitos Dissertação - Artigo de Revisão Bibliográfica. Mestrado Integrado em Medicina - 2016/2017. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar- Universidade do Porto/Centro Hospitalar do Porto. O útero tem a forma de uma pera, com uma porção dilatada, o corpo, cuja parte superior é o fundo do útero e uma parte inferior cilíndrica que se abre na vagina, a cérvix ou colo do uterino. A parede do útero é relativamente espessa e constituída por três túnicas, que, de fora para dentro são: serosa (tecido conjuntivo e mesotélio) ou adventícia (tecido conjuntivo), conforme a região do órgão considerada; miométrio (túnica de músculo liso); e endométrio (mucosa). Para o desenvolvimento embrionário o útero precisa estar pronto e bem nutrido, para que essa etapa obtenha sucesso. Folículos ovarianos: o número total de folículos nos dois ovários da criança recém- nascida é estimado em dois milhões, porém a maioria sofrerá um processo degenerativo, sendo que na época da puberdade restam apenas cerca de 300.000 folículos. Essa regressão folicular ocorre durante toda a vida, desde a menarca (primeira menstruação) até a menopausa (última menstruação). Distinguem-se os folículos primários, os folículos em crescimento e os folículos maduros ou de Graaf. A regressão pode atingir qualquer tipo de folículo, desde os primários até os quase completamente maduros. Como em geral apenas um ovócito é liberado pelos ovários em cada ciclo menstrual (duração média 28 dias) e a vida reprodutiva da mulher é de 30 a 40 anos, o total de ovócitos liberados é de aproximadamente 450. Todos os demais folículos, com seus ovócitos, degeneram e desaparecem. A ovulação ocorre na ruptura do folículo maduro com liberação do ovócito, que será colhido pela extremidade dilatada na trompa uterina. A ovulação ocorre aproximadamente no meio do ciclo menstrual, portanto em torno do 14º dia, considerando-se o ciclo de 28 dias, que é o mais frequente. A ovulação ocorre através da pressão exercida pelo folículo maduro na superfície do ovário fazendo com que se inicie uma isquemia o que contribui para o enfraquecimento dos tecidos, facilitando a saída do ovócito. Após a ovulação, as células foliculares e as da teca interna que permanecem no ovário dão origem a uma glândula endócrina temporária, denominada corpo lúteo (corpo amarelo). O corpo lúteo se localiza no cortical do ovário e secreta progesterona e estrógenos, que atuam sobre a mucosa uterina, estimulando a secreção de suas glândulas. Além disso, a progesterona impede o desenvolvimento dos folículos ovarianos e a ovulação. As células foliculares não se dividem depois da ovulação, mas aumentam muito de volume e adquirem as características de células secretoras de hormônios esteroides.O corpo lúteo é formado pelo estímulo do hormônio luteinizante (LH) sintetizado pela parte distal da hipófise, sob o controle do hipotálamo. Quando não ocorre gravidez, o corpo lúteo tem uma existência de 10 a 14 dias apenas. Após esse período, devido à falta de hormônio luteinizante, ele degenera e desaparece. Este é chamado corpo lúteo menstrual ou espúrio. Ocorrendo a gravidez, as gonadotrofinas coriônicas produzidas pelo sinciotrofoblasto da placenta estimularão o corpo lúteo, que se manterá durante a gestação. Sistema reprodutor humano. Disponível em: <http://biologia.ifsc.usp.br/bio2/apostila/apost-fisiol- parte7.pdf>. Acesso em: 31/07/2019. Em casos de reprodução assistida não ocorre a ovulação, ocorre uma pulsão dos óvulos para realizar a fertilização. Em caso de inseminação artificial, a mulher vai precisar ovular. Antes de realizar a suplementação para estimular a ovulação, é necessário verificar se há exames de imagem que comprovem que não há nenhuma obstrução das trompas que impeça a passagem do óvulo. Os óvulos são programados na gestação. Durante a vida fetal (20ª semana) existem aproximadamente 7 milhões de folículos primordiais, cada um deles contendo um oócito paralisado (na pró-fase na primeira divisão meiótica). A cada ciclo menstrual um oócito é selecionado para a liberação de um óvulo. Para que haja a ruptura e liberação é necessário um dano por ação de radicais livres. Quando há o excesso na administração de antioxidante, em uma mulher que quer engravidar, isso pode impedir a ovulação. Ciclo menstrual O primeiro dia do ciclo é o dia da menstruação; A partir do 5º dia a mulher começa a produzir os hormônios de renovação; A partir da segunda fase do ciclo, a fase folicular, há a produção de estrogênio que terá seu pico na segunda fase, a ovulatória; A fase ovulatória é estimulada pelos hormônios LH e FSH; Após a ovulação, ocorre a fase lútea. Nela ocorre a queda dos hormônios LH e FSH; O folículo que é rompido se fecha e após a liberação do óvulo forma o corpo lúteo que produz progesterona. A progesterona e o estrogênio fazem com que o endométrio fique mais espesso, se preparando para a fecundação; Para cada fase do ciclo é necessário uma conduta e suplementação. Fase folicular • Para mulher que quer engravidar: alimentação antioxidante, com nutrientes que favoreçam a qualidade do folículo (Coenzima Q10) • Usar reguladores hormonais - efeitos estrógeno como: Cimicifuga recemosa - (Atenção: essa planta é de PRESCRIÇÃO MÉDICA) OU Tribullus terrestris OU Lepidium meyenii (Maca peruana) OU Panax ginseng • Vitis vinifera (uva): antioxidante potente • Cinnamomum verum (canela): para mulheres com SOP e resistência à insulina • Curcuma longa: em casos de endometriose. • ATENÇÃO: conduta aplicada somente na primeira fase do ciclo Fase ovulatória • O excesso de antioxidantes pode atrapalhar a ovulação; • Alimentação menos antioxidante é necessária; • Utilizar indutores de ovulação naturais - Inhame (sucos, vitamina, sopas, chips); • Uso de plantas progestágenas. Desenvolvimento fetal • Inhame; • Alimentos fonte de ferro, zinco, complexo B, vitamina E, arginina e vitamina D; • Endométrio espesso e nutritivo; • Para que haja nidação é necessário radicais livres - evitar o excesso de antioxidantes. Analisar cada caso Mulher que não é infértil e se prepara para engravidar naturalmente Início do ciclo: - Alimentação antioxidante e anti-inflamatória; - Suplementação: Coenzima Q10, complexo B, vitamina D (verificar níveis sanguíneos) – Qualidade do óvulo Próximo a fase ovulatória: - Mudar o perfil da dieta para uma alimentação menos antioxidante - Só suplementar com indutores de ovulação caso a paciente não esteja em uso de medicamentos para esse fim ATENÇÃO A competência do nutricionista para atuar na Fitoterapia não inclui a prescrição de produtos sujeitos à prescrição médica, seja na forma de drogas vegetais, de fitoterápicos ou de preparações magistrais. Os ftoterápicos que estão classifcados “sob prescrição médica”, conforme a Resolução RDC Nº 89/2004; Instrução Normativa Nº 5/2008; Resolução RDC Nº 10/2010, Resolução RDC Nº 17/2000 e Instrução Normativa Nº 02 de 13 de maio de 2014 até a publicação desta obra são: Arctostaphylos uva-ursi Spreng/Uva-ursi; Cimicifuga racemosa (L.) Nutt./Cemicifuga; Echinacea purpurea Moench/Equinácea; Ginkgo biloba L./Ginkgo biloba; Hypericum perforatum L./Hipérico; Piper methysticum Forst. f./Kava-kava; Valeriana offcinalis/Valeriana. Serenoa repens (W. Bartram)/Small Saw palmeto Tanacetum parthenium (L.) Sch. Bip./Tanaceto Mulher com endometriose que realizar fertilização in vitro: - Promover uma alimentação e suplementação que irá favorecer a qualidade do óvulo; - Deve-se ter atenção à saúde do endométrio: uma sugestão é o uso de Curcuma longa na primeira fase do ciclo. Avaliação da fertilidade Solicitado pelo médico Importante que o profissional nutricionista saiba interpretar os resultados para guiar sua conduta clínica. - Sorologia - Dosagem hormonal: FSH > 10 UI/L (2° ou 3° dia do ciclo) AMH < 1,2 mg/mL - USG seriada - Histerossalpingografia - Videolaparoscopia, histeroscopia - Idade > 35 anos - Sorologia - Espermograma - Dosagem hormonal (FSH, LH, Testosterona Total e livre, SHBG) - Exames genéticos - Exames de imagem - Fragmentação do DNA FSH - Estimula o crescimento e desenvolvimento do folículo - ômega-3, farinha de linhaça, nozes, sementes, spirullina, vegetais verde escuro, Panax ginseng, Vitex agnus castus, controle de peso, redução do estresse, praticar atividade física. Quais fatores estão associados à infertilidade? • Deficiências nutricionais; • Desordens hormonais; • Exposição a xenobióticos; • Sobrepeso e obesidade; • Estresse oxidativo e inflamação subclínica; Fator feminino: endometriose, SOP, anovulação, predominância estrogênica, más formações uterínicas. Fator masculino: oligoespermia ou azoospermia, fragmentação do DNA, varicocele. Exames complementares - Exames nutricionais; - Exames nutrigenéticos; - Metais tóxicos (forte relação com a infertilidade) - Pesquisa alimentar. Consumo de frutas e vegetais e seus resíduos de pesticidas em relação a qualidade do sêmen entre homens de uma clínica de fertilidade. Diversos Poluentes Orgânicos Persistentes (POP’s) influenciam na fecundidade do casal Metais tóxicos: cádmio, chumbo e mercúrio PCB’s Perfluorados 1,1-diclor-2,2-bis(p-clorofenil)etileno - DDE Dieteres polibromados Conclusão: homens que consumiam frutas e verduras com maior concentração de pesticida, apresentaram uma contagem de espermatozoides 49% menor, 32% menos espermatozoides morfologicamente normais do que aqueles que consumiram menor quantidade de pesticidas. Pesticidas A exposição humana a pesticidas pode ocorrer através de diferentes rotas, incluindo ocupações que lidam com a produção, transporte, entrega e aplicação de pesticidas, residindo nos locais ricos em resíduos de pesticidas, e na circulação e acumulação de pesticidas na cadeia alimentar. Como os pesticidas nasceram como produtos químicos para serem tóxicos para organismos vivos, sua toxicidade para humanos e outras espécies animais é inevitável. Esta questão torna-se ainda mais evidente no enorme e crescente corpode evidências epidemiológicas e experimentais sobre a ligação entre a exposição a pesticidas e a incidência de vários distúrbios de saúde em seres humanos. A incidência de diferentes doenças humanas, como doenças malignas, neurodegenerativas, reprodutivas, de desenvolvimento, respiratórias e metabólicas associadas à exposição a pesticidas, tem se tornado frequentemente o tema de pesquisa de inúmeros estudos. MOSTAFALOU, S.; ABDOLLAHI, M. Pesticides: an update of human exposure and toxicity. Archives Of Toxicology, v. 91, n. 2, p.549-599, 8 out. 2016. Essas substâncias levam a alterações expressivas no espermograma, interferindo na motilidade, quantidade e na morfologia. A suplementação com Coenzima Q10 e L-carnitina pode auxiliar no tratamento da infertilidade masculina. Ao fornecer energia prontamente disponível para uso por espermatozoides, afetando positivamente a motilidade espermática, a maturação e o processo espermatogênico, um papel fundamental no metabolismo dos espermatozoides é fortemente sugerido pelos altos níveis de L-carnitina encontrados no fluido epididimário devido a um mecanismo ativo. Também evidenciam que o início da motilidade espermática está relacionado a um aumento de l-carnitina no lúmen epididimal e L-acetil- carnitina nos espermatozoides. ZHOU. X.; LIU, F.; ZHAI, S. Effect of L-carnitine and/or L-acetyl- carnitine in nutrition treatment for male infertility: a systematic review. Asia Pac J Clin Nutr 2007;16 (Suppl 1):383- 390. Atua na destoxificação, é um protetor mitocondrial. A coenzima Q10 (CoQ10) é uma molécula antioxidante, componente da cadeia respiratória. Recentemente, tem havido um crescente interesse em identificar as causas reversíveis da infertilidade masculina, e numerosos estudos foram realizados para investigar se a suplementação de homens inférteis com antioxidantes pode melhorar os parâmetros seminais. Entre os vários antioxidantes testados, a CoQ10 (como um componente da cadeia respiratória mitocondrial) parece desempenhar um papel importante no metabolismo energético, além de funcionar como um antioxidante lipossolúvel que quebra a cadeia das membranas celulares e lipoproteínas. Uma melhoria significativa foi observada em relação aos parâmetros seminais, como concentração e motilidade, bem como a concentração de CoQ10 no plasma seminal. LAFUENTE, Rafael et al. Coenzyme Q10 and male infertility: a meta- analysis. Journal Of Assisted Reproduction And Genetics, [s.l.], v. 30, n. 9, p.1147-1156, 3 ago. 2013. Melhora a qualidade do esperma, auxilia na destoxificação, proteção mitocondrial. Outra forma de contaminação por metais tóxico e o uso de cigarro e consumo de peixes contaminados. Mulheres que fumam na gestação apresentam 15% mais chumbo e 22% mais cadmio. O maior consumo de peixe demonstrou 25% mais contaminação por mercúrio. O metal que mais passou da concentração materna para o filho foi o mercúrio, seguido pelo chumbo e cádmio. Zinco Cobre Selênio Vitamina C Complexo B Exposição a mercúrio, chumbo, cadmio e bisfenol A e mudança na metilação do DNA em mulheres fazendo fertilização in vitro. Baixos níveis de exposição aos poluentes amplamente distribuídos podem estar associados a metilação do DNA. Chumbo na gestação está relacionado a: - Abortos espontâneos (> 5 mcg/dl) - Más formações congênitas - Menor peso ao nascer (> 10 mcg/dl) – suplementar com Cálcio* - Menor comprimento - Hipertensão gestacional – suplementar com Cálcio* (1000 mg/dia) após 20ª semana de gestação. - Neuro densenvolvimento prejudicado no primeiro ano de vida *Estratégia de destoxificação para antagonizar o chumbo → O cálcio compete com o chumbo, por isso seu uso é interessante para competir na absorção intestinal e na célula. Suplementar junto com o Magnésio. • Suplementar com cálcio no último trimestre contribui para o peso do bebê – Maior massa óssea Detoxificar para engravidar SAIBA MAIS – Cálcio Efeitos adversos: Casos de hipercalcemia possuem relação com constipação, poliúria e/ou polidipsia (sede excessiva), litíase renal e insuficiência renal. Além de casos de depressão, cefaleia, letargia, psicose e até coma (COPÊS; ZORZO; PREMAOR, 2013). A suplementação de cálcio, sem a suplementação de vitamina D, também foi associada ao aumento de aproximadamente 30% na incidência de infartos do miocárdio (BOLLAND et al., 2010; LEWIS, 2011; MAO et al., 2013). Pode causar eructações, flatulência, náuseas, desconforto gastrointestinal, constipação, cólicas abdominais excessivas, inchaço, diarreia grave e dor abdominal (LEWIS; ZHU; PRINCE, 2012). Doses: Dose Usual – 500 mg Dose Mínima – 100 mg Dose Máxima – 1500 mg COPÊS, R.M; ZORZO, P; PREMAOR, M.O. Hipercalcemia: avaliação e princípios do tratamento. Revista Associação Médica do Rio Grande do Sul. v. 57, n.4, p. 328-334, 2013. BOLLAND, M. J. et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ, v. 341, p. 3691, 2010. LEWIS, J.R. et al. Calcium supplementation and the risks of atherosclerotic vascular disease in older women: results of a 5-year RCT and a 4.5-year follow-up. J Bone Miner Res. v. 26, n. 1, p. 35-41, 2011. MAO, P. et al. Effect of calcium or vitamin D supplementation on vascular outcomes: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal Of Cardiology, v. 169, n. 2, p.106-111, 2013. LEWIS, J. R.; ZHU, K.; PRINCE, R. L. Adverse events from calcium supplementation: Relationship to errors in myocardial infarction self-reporting in randomized controlled trials of calcium supplementation. Journal Of Bone And Mineral Research, v. 27, n. 3, p.719-722, 2012. SAIBA MAIS – Magnésio Efeitos adversos: Altas concentrações de magnésio podem acarretar em sintomas gástricos como náuseas, vômitos e diarreia. Além disso, em pacientes com falência renal podem se intoxicar (DOBSON; ERIKSON; ASCHNER, 2006).es: Doses: Dose Usual – 250 mg Dose Mínima – 100 mg Dose Máxima – 700 mg DOBSON, A. W.; ERIKSON, K. M.; ASCHNER, M. Manganese toxicity. Am N Y Acad Sci, v. 1012, p. 115- 128, 2006. Mercúrio na gestação está relacionado a: Hipertensão gestacional Baixo peso ao nascer Defeitos de nascimento Tintura de coentro Excelente estratégia para quelar metais pesados. Perfluroalquilas e TSH em gestantes Quanto maior a PFAs no soro maiores níveis de TSH (até 20% de aumento nos níveis sanguíneos). Presente em panelas e embalagens de alimentos Níveis de TSH Maior o risco de aborto Meia vida no corpo humano: 2 a 5 anos PFAs estão associados com menor produção de estradiol e progesterona em mulheres em idade reprodutiva (nuliparas). Orientações: Modificar os utensílios utilizados – panelas de vidro; Evitar alimentos empacotados; Ftalatos Ftalatos são xenoestrógenos! Os ftalatos são um grupo de compostos químicos derivados do ácido ftálico, utilizado como aditivo para deixar o plástico mais maleável. Estão presentes em produtos de higiene pessoal, cosméticos, tintas, tubos de PVC, embalagens de alimentos, adesivos, plásticos, brinquedos e borrachas escolares e têm sido incriminados como interferentes da função reprodutora masculina. Não é possível dosar a contaminação a nível laboratorial. Somente em experimentos científicos.Fontenele, E. G. P. et al. Contaminantes ambientais e os interferentes endócrinos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/1. Distância anogenital (DAG) mais curtas foi associado a: - Hipospádias (quando a uretra do bebê não está na ponta do pênis, está mais embaixo); - Criptorquidismo; - Pior qualidade do sêmen; - Infertilidade; - Menor volume testicular; - Menor testosterona sérica. Onde encontramos ftalatos? - Produtos de uso pessoal (perfumes, sombras, esmaltes, hidratantes...); - Casacos de chuva; - Botas; - Embalagens; - Brinquedos; - Detergentes; - Adesivos, colas; - Material de construção, canos; - Filmes de pvc; - Tintas, tintas de impressão; - Embalagens Pet; - Lustra móveis. Conscientizar os pacientes! Manejo destoxificante: - Spirulina/clorela: 5 a 7g/dia; - Dieta rica em enxofre com brassicas, cebola, alho salsinha, coentro; - Chá de carqueja, boldo, folhas do brocolis/rabanete; - Tintura de coentro; - Consumo de alimentos orgânicos sempre que possível. Fertilidade masculina 40% dos homens inférteis possuem espécies reativas de oxigênio no sêmen. Fragmentação do DNA induzida por estresse oxidativo: reduz significativamente a chance de gestação e tem forte relação com aborto. Glutationa: principal antioxidante protetor endógeno contra a peroxidação lipídica no epidídimo e nos testículos preservando a viabilidade e a motilidade dos espermatozoides. Vitamina E: protege os componentes da membrana do espermatozoide, tem papel importante na motilidade do espermatozoide. Vitamina C: protege contra danos oxidativos endógenos, correlaciona-se com a motilidade e morfologia espermática normal. Carnitina: doador de elétron para as mitocôndrias, sendo usado como combustível na motilidade dos espermatozoides. Coenzima Q10: antioxidante essencial. Tem papel na produção da energia. N-acetil-cisteína: reduz o estresse oxidativo. Selênio: essencial para a espermatogênese. Proteção ao DNA, aumento da função da glutationa biológica. Zinco: efeito protetor sobre a estrutura do esperma. Ácido fólico: envolvido na síntese de ácidos nucleicos. Potente antioxidante no tratamento da subfertilidade masculina. Licopeno: melhor resposta na dieta. Há a necessidade de suplementar todos? NÃO! 200 ml de suco de tomate industrializados 30mg de licopeno 38mg de vitamina A 3mg de vitamina E Conclusão: o consumo regular de suco de tomate aumentou a quantidade de licopeno no sêmen e melhorou a motilidade do espermatozoide em homens inférteis em 6 semanas. Dietas ricas em carne processada, alimentos à base de soja, batatas, produtos lácteos, café, álcool, bebidas adoçadas com açúcar e doces prejudicam a qualidade do sêmen em alguns estudos. No que diz respeito à fecundidade: uma alta ingestão de álcool, cafeína, carne vermelha e carne processada tem influência negativa sobre a chance de gravidez ou taxas de fertilização em seus parceiros. SALAS-HUETOS, Albert; BULLÓ, Mònica; SALAS-SALVADÓ, Jordi. Dietary patterns, foods and nutrients in male fertility parameters and fecundability: a 600mg de Vitamina C 200mg de Vitamina E 300mg de glutationa Suplementação individualizada O melhor caminho! Alimentação adequada systematic review of observational studies. Human Reproduction Update, [s.l.], v. 23, n. 4, p.371-389, 10 mar. 2017. Fitoterápicos aliados à fertilidade masculina Ginseng Coreano – Panax ginseng • Melhora na concentração e motilidade dos espermatozoides; • Aumenta os níveis de testosterona livre e total, LH e FSH; • Efeito adaptógeno e modulador do estresse. Dose Usual – 200 mg Dose Mínima – 100 mg Dose Máxima – 600 mg Mucuna – Mucuna pruriens • Melhora o nível de EROs, apoptose e potencial de membrana mitocondrial; • Melhora quantidade e motilidade de espermatozoides; • Aumenta os níveis de testosterona, LH, dopamina e adrenalina; • Diminui FSH e prolactina; • Melhora o número de células germinativas. Dose Usual – 400 mg Dose Mínima – 400 mg Dose Máxima – 1500 mg Ashwagandha – Whitania sominifera • Aumenta a concentração e o volume seminal; • Reduz a apoptose espermática e a concentração de EROs seminal; • Melhora do acrossoma. Dose Usual – 150 mg Dose Mínima – 100 mg Dose Máxima – 800 mg Caso clínico Homem, 35 anos. LH e FSH devem estar em equilíbrio dentro da faixa de normalidade. Para produção adequada de espermatozoide a testosterona deve estar entre de 300 e 400 ng/dL Prolactina acima dos valores de referência alterações no sistema reprodutor masculino Mucuna pruriens Observando o exame abaixo existe alguma alteração que a nutrição pode corrigir? Astenozoospermia Oligozoospermia Teratozoospermia Exemplo de suplementação Formulação: Coenzima Q10 (Ubiquinol) – 200 mg L-carnitina – 500 mg N-acetil-cisteína – 300 mg Zinco quelado – 30 mg Cobre quelado – 1 mg Selênio quelado – 200 mcg Vitamina C revestida – 500 mg Mix de tocoferóis – 200 mg Metilfolato – 500 mcg Licopeno – 8 mg Aviar X doses em cápsulas. Posologia: Ingerir uma dose ao dia, após o café da manhã, por 90 dias. Associar licopeno dietético, ômega 3, complexo B e doadores do grupo metil. Fertilidade feminina Agentes promotores da infertilidade feminina Quando se pensa em estresse oxidativo, pensa-se em antioxidantes. Porém, no caso das mulheres deve-se ter um cuidado especial, pois os radicais livres são importantes na reprodução humana. Use o bom senso. A linha é tênue e não foi estabelecido consenso no uso de antioxidantes na área de fertilidade feminina. Todo mês a mulher seleciona o melhor folículo e outros sofrem danos. Os radicais livres ajudam na seleção do melhor folículo e na ovulação. Porém, se há um excesso de radicais livres, ao invés de selecionar o melhor óvulo ocorrerá uma falha no desenvolvimento do folículo. Quando a mulher não consegue engravidar naturalmente, o casal busca alternativa na reprodução assistida. Devemos agir na causa. O que está levando o organismo ao desequilíbrio? Reprodução assistida Inseminação artificial Grau de complexidade MENOR, menor custo. Taxa de sucesso de 15 a 18%. Estimular período fértil na mulher com medicações e análises por US. Colher o esperma do marido. Escolher os melhores espermatozoides e colocar dentro do útero. Mais aconselhada para casais jovens, com exames que indicam boa saúde. Fertilização in vitro Técnica mais sofisticada, maior custo. Taxa de sucesso de 40%. Estimular a ovulação (medicamentos), captar óvulos para analise e seleção Captação e seleção dos espermatozoides Fecundação em laboratório. Após 3 a 5 dias de cultivo o embrião é implantado no útero. Indicação: endometriose, doenças na trompa, idade mais avançada ou baixa contagem de espermatozoides Inseminação artificial: mulher ovulando e parceiro com alterações no espermograma. Nutrição pode auxiliar: Maturação do folículo; Estimulação da ovulação; Preparo doendométrio. Fertilização in vitro: O casal já tem os óvulos congelados, onde pode ser melhorada a nutrição da mãe (preparo e espessamento do endométrio). O casal ainda vai realizar a coleta do espermatozoide do homem. É de extrema importância que a nutrição esteja garantida desde o início. Estress oxidativo e fertilidade feminina Parto prematuro Aborto espontâneo SOP Endometriose Pré-eclâmpsia Infertilidade ↑↑↑ EO DANO +++ Ác. Alfa Lipóico NUTRIENTES e Fertilidade Feminina Carnitina Vitamina D Inositol Complexo B Coenzima Q10 Vitamina E Vitamina C Selênio Betaína Colina Ômega 3 Vitamina D Componentes maternos e fetais que são afetados ou influenciados pela presença de vitamina D e as vulnerabilidades secundárias à hipovitaminose D: Muitas vezes, as consequências da deficiência de vitamina D representam uma restrição na capacidade de sintetizar quantidades adequadas de 1,25 (OH) 2D para facilitar as atividades biológicas essenciais. Por exemplo, a deficiência de vitamina D limita a produção do peptídeo antimicrobiano catelicidina. Para aqueles que estão grávidas, isso resulta em uma diminuição da capacidade de se defender contra infecções bacterianas, inclusive no trato reprodutivo. Consequentemente, o supercrescimento bacteriano pode ameaçar e interromper uma gravidez; A catelicidina neutraliza essa ameaça. Além da produção de catelicidina dentro das estruturas reprodutivas, o trofoblasto gera esse peptídeo antimicrobiano para proteger o óvulo recentemente fertilizado contra o ataque de bactérias. As consequências da redução da disponibilidade de substrato são amplamente demonstradas pelas consequências da deficiência e insuficiência de vitamina D durante a gravidez. Os resultados da deficiência de vitamina D vão além do nascimento e podem afetar negativamente tanto a mãe quanto a criança. O ato de fertilização é conduzido pela atividade não genômica mediada por 1,25 (OH) 2D-VDR. Ao aumentar as concentrações intracelulares de cálcio, a vitamina D ativa melhora a ligação óvulo-espermatozoide e aumenta a atividade da acrosina, a enzima responsável por digerir a parede externa (isto é, zona pelúcida) do óvulo para permitir que o espermatozoide penetre e completar o processo de fertilização. Nas mulheres, os problemas de infertilidade são mais complexos e estão além do escopo desta revisão. No caso de fertilização, o sistema imunológico feminino deve ser influenciado para tolerar tecidos estranhos, pois o óvulo agora fertilizado se transforma em uma coleção de tecidos e células estranhas dentro do trato reprodutivo materno. A este respeito, a vitamina D em sua forma ativa estimula a atividade das células Treg para induzir tolerância imunológica e favorecer a implantação, um mecanismo protetor que se desenvolveu durante a evolução. Em um esforço adicional para induzir a tolerância imunológica e prevenir a rejeição do embrião implantado, a 1,25 (OH) 2D inibe a liberação do que pode ser considerado citocinas Th1 pró-rejeição enquanto favorece a liberação de citocinas Th2 promotoras de tolerância. A vitamina D orquestra a tolerância imunológica desde o início da concepção e continua a fazê-lo durante a gravidez. Além dos papéis críticos da vitamina D na reprodução humana, a deficiência de D também se mostrou associada à falha na implantação. Em ambos os sexos, a deficiência de vitamina D pode comprometer a fertilidade. No entanto, nem sempre os defeitos são do sexo feminino. Estudos indicaram que em casais inférteis entre 30% e 40% da responsabilidade da infertilidade (isto é, o problema) reside no parceiro masculino. Demonstrou-se que a vitamina D influencia diretamente a motilidade e viabilidade espermática e a biossíntese de estrogênio e testosterona, cujos níveis exercem uma influência positiva sobre a fertilidade masculina. Heyden, E. L., & Wimalawansa, S. J. (2018). Vitamin D: Effects on human reproduction, pregnancy, and fetal well-being. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 180, 41–50. doi:10.1016/j.jsbmb.2017.12.011. O comitê do IOM de 2010: Insuficiência de vitamina D < 20 ng/mL; Deficiência de vitamina D 10 a 19 ng/mL; Deficiência grave de vitamina D < 10 ng/mL. O valor de corte do IOM abaixo de 20 ng/mL para insuficiência e deficiência é validada apenas para os norte-americanos e com base em requisitos para a saúde óssea e NÃO PARA A SAÚDE REPRODUTIVA OU QUALQUER PROBLEMA DE SAÚDE EXTRA- ESQUELÉTICO. Assim, este valor não pode ser considerado ou usado para condições e outras doenças além de doenças esqueléticas. Em 2011, a Endocrine Society publicou a recomendação: Deficiência de vitamina D < de 20 ng/mL Insuficiência de vitamina D 20 – 30 ng/mL Redução da contagem de espermatozoides Morfologia dos espermatozoides alterada Alteração da motilidade dos espermatozoides Ligação do ovo prejudicada e ativação acrossômica Embora as contribuições da Sociedade de Endocrinologia representem um avanço, elas não refletem o nível fisiológico de vitamina D (ou seja, suficiência) necessária para qualquer população especial, incluindo gestantes e tentantes. Os autores acreditam que um valor de pelo menos 30 ng/mL, se não mais perto de 40 ng/mL, é necessário durante a gravidez para garantir o máximo benefício para a mulher e seu feto. “Na ausência de testes laboratoriais dos níveis de 25(OH)D, o estado de vitamina D de uma mulher grávida será desconhecido. Para mulheres em países em desenvolvimento e grupos vulneráveis nos quais existe uma prevalência de deficiência de vitamina D, recomenda-se a suplementação rotineira de 4.000 UI/dia, mesmo na ausência de medir 25(OH)D”. Esta dose é segura e não causará efeitos adversos em mulheres grávidas. 40 a 60 ng/mL antes de engravidar A dosagem máxima de vitamina D que o Nutricionista pode prescrever é de 2.000UI/dia. Fitoterápicos aliados à fertilidade feminina Vitex – Vitex agnus castus Dose Usual – 20 mg Dose Mínima – 10 mg Dose Máxima – 100 mg Melhora a fase lútea em mulheres que tem prolactinemia latente; Tem efeito progesterona-like; Melhora a síndrome pré-menstrual; Regularidade do ciclo. Uso de fitoterapia: Utilizar os fitoterápicos a partir da segunda ou terceira tentativa de engravidar; Quando não está na reprodução assistida; Quando já fez o primeiro ciclo apenas com nutrientes. Cimicifuga – Actaea racemosa Indutora da ovulação; Melhora a relação FSH/LH; Melhora a espessura endometrial; Efeito progesterona-like; Planta tóxica, cuidado com a dose. Preparo para engravidar: otimização metabólica para fertilidade e pré-concepção Empatia e acolhimento Dados do paciente Primeira Consulta Informações pré-consulta Avaliação de Exames Anamnese Avaliação Nutricional Alinhar Expectativa Ficha de atendimento? Ponto chave! Plano Alimentar Suplementação Orientações Conduta Nutricional Marcar Consulta O que seria ideal avaliar? Hemograma completo Hemoglobina glicada Glicose de jejum Insulina de jejum PCRus Gama GT (direcionamento para SO) Perfil lipídico (TG, CT, HDL) AST (TGO), ALT (TGP) Acido Fólico (sérico ou eritrocitário) Vitamina B12 Vitamina B6 25 (OH) Vitamina D PTH Homocisteína Vitamina A Ferro sérico Ferritina Saturação de transferrina Zinco (eritrocitário ou sérico) Cobre sérico Manganês Selênio sérico Magnésio sérico Cálcio iônicoTSH T4 livre T3 livre T3 reverso Anti-TPO Exames complementares: Testes de alergias (IgE, IgG – Painel de Alimentos); Teste oral de intolerância a lactose; Mineralograma; Exames genéticos; Perfil hormonal (sanguíneo ou salivar). Se não souber interpretar não peça! Responsabilidade é de quem pede o exame!!! Não podemos dar diagnóstico!!! Avaliação dos exames Hemograma Homens Mulheres Valor Referência (Sangue) Valor Ideal Valor Referência (Sangue) Valor Ideal Eritrócito 4,5-6 4-5,5 Hemoglobina 13-17 14-16 12-15,5 13,5-15,5 Hematócrito 39-52 42-48 36-47 39-47 VCM 80-98 88-92 80-98 88-92 RDW 11,5-14,5 11,5-13 11,5-14,5 11,5-13 VSG < 15 mm < 10 < 15 < 10 Saturação de Transferrina 20-50% 30-40 20-50% 30-40 Ferritina 29-300 50-150 50-300 50-150 (> 70) Antes de engravidar o ideal é que a ferritina esteja acima de 50. Nos primeiros dias de vida quando o bebê está em intensa divisão celular, na formação das células vermelhas, a necessidade de ferro é aumentada. A deficiência de ferro pode atrapalhar o desenvolvimento do embrião e a gestão não evolui. Quando é identificado que a suplementação não promove o aumento da ferritina, deve-se solicitar a saturação da transferrina. Quando a saturação da transferrina está alta, é um indicador de que mesmo as reservas (ferritina) não estando tão altas, esse indivíduo ainda está conseguindo saturar. Transferrina acima de 150 indica INFLAMAÇÃO = INFERTILIDADE. Complementar com a solicitação de Proteína C reativa (PCR). Leucograma % /mm3 % Ideal Leucócitos Totais 4000-10000 4000-6500 Neutrófilos 40-60 2500-6500 45-55% Linfócitos 20-40 1000-4000 25-35% Monócitos 2-10 100-1000 3-8% Basófilos <1 25-80 < 0,5 Plaquetas 140000-400000 250000-300000 Relação Neu/Linf < 1,5 Leucograma indica disbiose quando os segmentados aparecem acima de 55, e uma permeabilidade intestinal quando os eosinófilos estão aumentados. Minerais Minerais Valor Ref. Ideal Zinco Plasma 70-120 mcg/dl > 96 Sangue 5,5-7,5 mg/dl > 6,5 550-750 mcg/dl > 650 Eritrócito 9,5-11,5 mg/dl 10 a 11 950-1150 mcg/dl 1000 a 1100 Magnésio 1,7-2,4 ,g/dl > 2,06 Cobre Plasma 70-150 mcg/dl Homem: 85-110 Mulher: 90-125 Eritrócitos 53-77 mcg/dl 60-70 Selênio Soro 45-150 mcg/l 120-170 Manganês Sangue 12-20 mcg/l 17-22 Cromo Sangue 2,5-3,5 mcg/l Urina < 5 mcg/g Importante realiza a relação Zinco:Cobre. O Cobre em excesso atrapalha a implantação do embrião. Adequação do cálcio Valor Referência Valor Ideal 25-hidroxi-vitD3 15 a 80 ng/mL > 40ng/dL 1,25-di-hidroxi-vitD3 25-65 pg/mL 1 a 1,5 x 25-OHD3 Cálcio Soro 8,5-10,5 mg/dL Cálcio ionizado 4,36-5,32 mg/dL 4,6-5,08 Mg Soro 1,7-2,4 mg/dL 2,06-2,3 PTH intacto 15-65 pg/mL 25-40 Cálcio/carnitina 0,1-0,2 < 0,1 Má absorção ou baixa ingestão de Ca > 0,2 perda aumentada Manter a vitamina D entre 40 e 60. Metabolismo glicose Valor Referência (Sangue) Valor Ideal Glicose 75-90 (<100) Insulina Jejum 1,9-23 <8 Hba1c < 5,5 TTG Gli 1h pós 75g Até 140 TTG Gli 2h pós 75g Similar ao Jejum TTG Ins 1h pós 75g Até 50 TTG Ins 2h pós 75g Até 30 HOMA-IR <2 Proinsulina < 10 pmol/L Avaliar a predisposição a diabetes. Perfil tireoidiano Valor Referência (Sangue) Valor Ideal TSH 0,3-4,2 1-3 T4 Total 4,5-10,5 T4 Livre 0,7-1,9 ng/dL 0,9-1,3 7-19 pg/mL T3 Total 80-200 ng/dL 120-160 T3 Livre 2,5-3,9 pg/mL 3-3,4 T3 reverso 0,1-0,35 ng/mL 0,1-0,25 100-350 pg/mL Anti-TPO Negativo Negativo Anti-TG Negativo Negativo Tireoglobulina Alta = ↓ iodo 8-13 (ótimo: 11,5) Relação T4L/T3L > 0,31 ou > 3,1 ou > 31 Cortisol 10-20 Atenção Valor Referência (Sangue) Valor Ideal Vitamina B12 270-970 pg/mL 500-800 Ácido Fólico 3-17 ng/mL 10-17 Homocisteina 5-15 5-9 Retinol 0,3 a 0,7 mg/L ≥ 0,5 mg/L Vitamina C Total 0,4-1,5 mg/dL > 1 Homocisteina alta está relacionado a B12 e ácido fólico baixo; Ácido fólico alto não é um bom sinal, pode não estar sendo transformado na forma ativa metilfolato (polimorfismo na MTHFR). Valor Ideal Gama GT 10-20 Quando elevado pode indicar radicais livres e estado tóxico Fosfatase Alcalina 0 TGO 10-20 TGP 10-20 Carga tóxica C ar ga t ó xi ca Perguntas/anamnese Medir metais tóxicos (sangue e urina): mercúrio, chumbo, cádmio, níquel, aluminio, arsenico, fluor (somente na urina) Atenção a tríade: gama GT, PCRus, HOMA-IR Reduzir a exposição antes da concepção Orientar orgânicos, higienização adequada, reduzir de agrotóxicos Utensílios de cozinha Destoxifique o casal antes de engravidar Alimentação Suplementos Homeopatia/frequenciais CASO CLÍNICO 1 R.V.C., 32 anos, professora, casada, não faz AF. Relata tentativa para engravidar a pouco mais de 1 ano e exames estão normais, sente muita vontade de comer doces, sonolência no período da tarde. Motivo da consulta: perder peso para engravidar. Queixa: dificuldade para engravidar, dificuldade para emagrecer, dor de cabeça, falta de concentração, memória ruim, fadiga, inchaço, gases, constipação, aerofagia, ansiedade. Antecedentes: anovulatória em 3 US, aborto espontâneo na 6ª semana pós medicação de indução, SOP. Fator masculino não investigado. Em uso de ácido fólico. Peso: 75,0 Kg Altura: 1,58m IMC: 30,04Kg/m2 Ht < 3Hb = 40,2 -> Hemodiluída Verminose/parasita ou alergia? Disbiose Permeabilidade intestinal Não mostra deficiência de Fe nem de complexo B. Importante solicitar B12 Ela estava suplementando com ácido fólico, por isso não apareceu no VCM. Paciente submetilada: Cu, Zn, Colina, Betaína, B12 B12 limítrofe/baixa – concentração, memória, metilação... Resistência à insulina - SOP Valores ideais para gestar! B12 ↓, Ac. Fólico ↓, Homocisteína ↑ Exame genético para trombofilia, polimorfismo MTHFR Por onde começar? Correção da alimentação Retirar alérgenos Eliminar parasitas e metais Otimizar intestino Medir e corrigir déficits Suplementação Suplementação oral Formulação 1: Metilcobalamina sublingual – 1000mcg Aviar X doses em cápsulas. Posologia: Ingerir uma dose ao dia, após o café da manhã, durante 30 dias. Formulação 2: Colecalciferol – Vitamina D3 lipofílica – 2000UI Aviar X doses em cápsulas de base oleosa. Posologia: tomar 1 cápsula uma vez ao dia, antes do almoço. Formulação 3: Cloridrato de tiamina – 10mg Cloridrato de riboflavina – 5mg Nicotinamida – 20mg Pantotenato de cálcio – 10mg Piridoxal-5-fosfato – 30mg Biotina – 100mcg Metilfolato – 1000mcg Ferro quelado – 30mg Zinco quelado – 15mg Cobre quelado – 1mg Fosfatidilcolina – 200mg Excipiente em celulose microcristalina, livre de corantes. Aviar X doses. Posologia: tomar 1 dose ao dia, após o café da manhã por 30 dias. Quando conseguir otimizar a homocisteína (<7) deve usar a dose padrão de 400mcg. Formulação 4: Biointestil – 200mg Aviar X doses. Posologia: consumir 1 cápsula 3 vezes ao dia. Suplementação 5: Supergreen (Pura Vida®) – 1 frasco Aviar X doses. Posologia: tomar 1 colher de chá diluído em água pela manhã em jejum. Síndrome do ovário policístico Via oral Formulação: Inositol - 1g Metilfolato - 400 mcg AviarX doses. Regula o ciclo menstrual, melhora a ovulação, induz alterações metabólicas na SOP Doses usuais: 1 a 4g associada a 400 mcg de ácido fólico. Após 3 meses: Indução da ovulação com nutrientes por 3 meses Ovulou no 1° mês (US), mas não engravidou. Engravidou no 2° mês. Marido passou a fazer o tratamento e o espermograma estava com 14m de esperm., porém melhorou a motilidade e qualidade. Caso clínico 2 Falhas na implantação: - Endométrio; - Imunológica; - Embrião (não fizeram análise genética). M.M.C.D., 37 anos, médica, reprodução assistida – FIV. Tem 8 embriões congelados: 4 deles aos 34 anos e meio (Out/2015) 4 aos 36 anos e 11m (mar/2018) – dieta restritiva SGSC Primeira implantação, endométrio de 6 mm, não engravidou. Nas duas implantações seguintes (com 2 embriões): endométrio de 9 mm, não engravidou. Após a última implantação: diagnóstico de endometriose leve e adenomiose (fez cirurgia e retirou). Março/2018: fez estímulo e transferência a fresco, não engravidou Avaliar exames; Conduta dietoterápica; Suplementar no endométrio. Ferritina > 150 – estresse oxidativo Meta: 50 ng/mL Cu/Zn = 1,9 Ficar no 1° quartil: < 2,5 Chumbo: - sangue < 2,3 - Urina < 5 (7,5) Mercúrio: sangue e urina < 1 Cadmio: < 0,5 (sangue e urina) Alumínio: < 2 (máx. 3) Conduta 1ª consulta: Alimentação antioxidante, anti-inflamatória; Avaliação dos exames: conduta nutricional para otimização (suplementação); Avaliação de metais pesados: muitos interferem no desenvolvimento inicial do embrião (mercúrio e flúor, por exemplo, causam muitos danos endometriais e atrapalham a receptividade); Relação Cu/Zn sérico: quando essa relação está aumentada relaciona-se a falhas de implantação por excesso de cobre no endométrio; Orientações gerais para o casal. Formulação 3: Cloridrato de tiamina – 15mg Cloridrato de riboflavina – 30mg Nicotinamida – 20mg Biotina – 100mcg Metilfolato – 1000mcg Metilcobalamina – 100mcg Piridoxal-5-fosfato – 25mg Ferro quelado – 30mg Zinco quelado – 30mg Selênio aa complex – 1mg Magnésio quelado – 300mg Aviar X doses. Posologia: tomar 1 dose ao dia, após o almoço ou jantar por 30 dias. Formulação 1: Alfatocoferol – 400UI Colecalciferol – 2000UI Coenzima Q10 (Ubiquinol) 300mg N-acetil-cisteina – 200mg Aviar X doses. Posologia: tomar 1 dose após o café da manhã por 30 dias. Formulação 2: Coriandrum sativum TM – 1 vidro 200ml Posologia: tomar 10 gotas diluídas em um pouco de água à noite. Avaliação de exames indicaram melhora nos padrões: Glicose; PCR; Ferritina; Ácido fólico (ainda precisando aumentar); Cobre (ainda precisando baixar); Alumínio (abaixou, mas ainda acima do ideal). Suplementar antioxidantes e vasodilatadores na primeira fase do ciclo até o início da progesterona no ciclo de transferência (Vit.E, Complexo B, L-arginina, Zn). Dieta com as mesmas funções (suco de beterraba e espinafre ao acordar...) Segunda fase do ciclo: nutrientes essenciais de desenvolvimento, sem antioxidantes e sem imunomoduladores. Ex.: Metilfolato, complexo B todo, Fe e Zn. No período de espera: fitoterapia para endometriose. Formulação 4: Lactobacillus rhamnosus – 2 x 109 UFC Lactobacillus acidophilus – 2 x 109 UFC Lactobacillus reuteri - 2 x 109 UFC Lactobacillus casei - 2 x 109 UFC Bifidobacterium bifidum - 2 x 109 UFC Inulina qsp. Aviar X doses em sachês. Posologia: diluir um sachê em água e tomar antes de dormir. Após 3 meses Preparo para transferência Exemplo de cardápio: Refeição/horário Alimento Quantidade Café da manhã (7h) Suco verde: couve, inhame, suco de laranja + 1 sachê fórmula 1 Fórmula 1: arginina + vitamina E 1 copo 200ml Lanche da manhã (9h) Panqueca de banana Chá sem cafeína 1 porção 1 xícara Almoço (11h – 12h) Salada colorida (incluir folha verde escura) ½ prato Formulação para a PRIMEIRA fase do ciclo Formulação 1: Vitamina E – 600mg L-arginina – 6g Aviar 15 doses em cápsula vegetal. Posologia: tomar 1 dose ao dia, no início do ciclo de transferência. Parar 1 dia antes da data de transferência. Formulação 2: Tiamina – 15mg Riboflavina – 30mg Nicotinamida – 60mg Ácido pantotênico – 30mg Piridoxal-5-fosfato – 30mg Metilfolato – 800mcg Metilcobalamina – 100mcg Biotina – 300mcg Vitamina C revestida – 200mg Zinco quelado – 40mg Aviar 15 doses em cápsula vegetal. Posologia: tomar 1 dose ao dia, no início do ciclo de transferência. Parar 1 dia antes da data de transferência. MANTER: vitamina D, probióticos e melatonina (prescrição médica). Sugestão de tempero: azeite de oliva extra virgem + alho em lascas + cebola roxa + limão ou vinagre de maçã. Batata ou inhame ou mandioca ou batata doce Feijão ou lentilha ou grão-de-bico Carne magra Sobremesa: chocolate 70% cacau Suplemento: Vitamina D + ômega 3 1 colher de servir rasa 1 concha 1 porção 1 tablete (100g) Lanche da tarde (15h) Variar: melancia, mexerica, uva, manga, pêssego, mamão 17h: chips de inhame Jantar 19h: ovo cozido 20h30: legumes cozidos Bife de contrafilé grelhado Suplemento: polivitamínico 1 unidade ½ prato 1 porção Ceia Antes de dormir: probióticos Exemplo de cardápio: Refeição/horário Alimento Quantidade Café da manhã (7h) Suco natural (sem açúcar) Pão de frigideira com ovo mexido Suplemento: vitamina D + ômega-3 1 copo 200ml 1 porção Lanche da manhã (9h) Frutas “brancas”: abacaxi ou banana ou maçã ou pera ou melão ou goiaba branca ou banana da terra cozida/assada. 1 porção Formulação para a SEGUNDA fase do ciclo Um dia antes da transferência: suspender as fórmulas 1 e 2. Suspender supergreen e associações. Suspender tintura de coentro. Manter: vitamina D, melatonina e probióticos, ômega-3. Formulação 3: Tiamina – 15mg Riboflavina – 30mg Nicotinamida – 50mg Ácido pantotênico – 30mg Piridoxal-5-fosfato – 30mg Biotina – 300mcg Metilcobalamina – 100mcg Metilfolato – 800mcg Ferro quelado – 30mg Zinco quelado – 15mg Aviar 15 doses em cápsula vegetal. Posologia: tomar uma dose ao dia, após refeição principal. Iniciar um dia após a transferência. Almoço (11h – 12h) Salada colorida (incluir folha verde escura) Sugestão de tempero: azeite de oliva extra virgem + alho em lascas + cebola roxa + limão ou vinagre de maçã. Batata ou inhame ou mandioca ou batata doce Feijão ou lentilha ou grão-de-bico Carne magra ½ prato 1 colher de servir rasa 1 concha 1 porção Lanche da tarde (15h) Variar: frutas “brancas”: abacaxi ou banana ou maçã ou pera ou melão ou goiaba branca Banana da terra cozida/assada. 17h: mandioca cozida Ovo cozido 1 porção 2 pedaços 1 unidade Jantar 19h: sorvete caseiro (inhame e banana congelados batidos no mixer) 20h30: seguir o mesmo esquema do almoço Suplemento: polivitamínico 1 tacinha Ceia Antes de dormir: probióticos Olhando para a fisiologia conseguimos entender porque essa geração é infértil. Nutrição na gestação A termo 37 a 42 semanas de gestação Pré-termo Antes de 37 semanas de gestação Pós-termo Após a 42 semanas de gestação Geração exposta a desreguladores endócrinos e também a uma má nutrição em função da industrialização. “O útero é o órgão mais otimista do corpo humano,justamente porque se prepara todo mês para uma nova possibilidade, independente de qual foi o resultado da última vez” (Mel Subal). Período fisiológico entre a gestação e o parto, que dura em torno de 38 a 40 semanas. Gestação: período de transformação Gestação Gastrointestinais Hematológicas Respiratórias Sociais Espirituais Comportamentais Emocionais Psicológicas Metabólicas Circulatórias 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre Intensa divisão celular Modificações biológicas Hiperplasia Hipertrofia Hipertrofia Influência direta do meio externo na condição nutricional do feto Alterações hormonais •Impede a rejeição imunológica do feto •Estimula a produção de relaxina pelo ovário •Detectada no sangue oito dias após a fecundação e em 15 dias na urina Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) •Relaxa a musculatura lisa do útero •Favorece a deposição de gordura •Estimula o apetite materno na 1ª metade da gest. •Diminui a eficácia da insulina Progesterona •↑ a elasticidade da parede uterina e do canal cervical •↓ proteínas séricas •Antagonista da insulina Estrogênio •Ação anabólica, glicogênica, lipolítico materno e promove a glicogenólise hepática materna Lactogênio Placentário Humano – hPL •Sofre ação dos hormônios da gestação, diminuindo sua eficácia Insulina •Eleva glicemia pela proteólise tecidualCortisol Efeito diabetogênico Estrogênio Cortisol hPLProgesterona Insulina Diabetes gestacional No início ocorre um pico de βHCG para que ocorra a “aceitação” imunológica e um aumento da progesterona e do estrogênio. Após o parto ocorre uma queda dos hormônios estrogênio e progesterona para que outros hormônios comecem a sua ação, como é o caso da prolactina, a qual aumenta e favorece o aleitamento materno. Adaptações fisiológicas Ocorrem alterações que afetam o sistema orgânico e as vias metabólicas, refletindo em alterações nos parâmetros laboratoriais plasmáticos e urinários Uma delas seria o aumento de 50% na expansão do volume plasmático com 20% de aumento do conteúdo de hemoglobina e um aumento dos níveis de estrogênio e progesterona. Alterações hematológicas Hipervolemia A hipervolemia na gestação ocorre para compensar as demandas aumentadas do sistema vascular uterino hipertrofiado, equilibrar a queda natural do retorno venoso provocada pela compressão da cava inferior e suportar as perdas sanguíneas durante o parto. Ocorre um aumento de 50% no volume plasmático (pico na 28 a 32 sem.), com aumento na quantidade de eritrócitos e hemoglobina em 20%. Volume plasmático; Volume de células vermelhas no sangue; Débito cardíaco e no fluxo sanguíneo renal e periférico; Água corporal; Da taxa de filtração glomerular renal; Da ventilação pulmonar; Do apetite e da eficiência digestiva e absortiva do tubo digestivo (aumento da absorção de Cálcio e Ferro); ↓ Motilidade intestinal. E isso leva a uma diluição, uma redução de 20% na concentração de hemoglobina plasmática e 15% no hematócrito. Outras alterações O aumento do peso, da demanda de O2 e da produção hormonal, leva a um aumento de 15 a 20% no metabolismo basal no final da gestação, necessitando de ajustes no metabolismo de carboidrato, proteína e lipídios para assegurar o crescimento fetal. ↑ na produção de insulina, na produção hepática de TG e na mobilização de ácidos graxos pelo tecido adiposo; ↑ AG, TG, colesterol, fatores de coagulação; ↑ T3 e T4; ↑ de glóbulos brancos; ↑ Insulina plasmática e eficácia; ↑ absorção de cálcio e ferro; ↑ níveis séricos de caroteno e tocoferol; ↑ retenção de nitrogênio (anabolismo no 1°T); ↓ status hematológico; ↓ níveis séricos de albumina, vit.C, ác. fólico, B12 e B6. Peso Distribuição do peso durante a gravidez: Peso do feto 3 kg Membranas fetais e líquido aminiótico 2,5 kg Aumento das mamas 1 a 1,5 kg Edema e aumento do volume plasmático 2 a 3 kg Gordura de depósito materno 1 kg Total 11 kg Os primeiros 1000 dias: Um enfoque na imunidade inata A função imunológica tem sido conceitualmente dividida em imunidade inata e imunidade adaptativa. A imunidade inata representa uma resposta rápida e estereotipada a um número grande, mas limitado, de estímulos. É representada por barreiras físicas, químicas e biológicas, células especializadas e moléculas solúveis, presentes em todos os indivíduos, independentemente de contato prévio com imunógenos ou agentes agressores, e não se altera qualitativa ou quantitativamente após o contato. LEIA NO MATERIAL DE APOIO o artigo: Sistema Imunitário – Parte I Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória Ao contrário da herança genética, as mudanças epigenéticas podem ser reversíveis, desde que haja mudança de estilo de vida. Período fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança. A nutrição materna durante a gravidez e a lactação parece ter um impacto substancial na fisiologia e comportamento da prole, alterando a abundância da prevalência da microbiota intestinal da prole no início da vida. A dieta materna na gestação e lactação provavelmente impacta a abundância e a prevalência da microbiota encontrada em seu microbioma, alterando assim o pool de bactérias capazes de ser transferidas para a prole durante a gestação e o início da vida. A transmissão microbiana através da interface materno-fetal na placenta foi apresentada como um mecanismo potencial, mas estudos adicionais são necessários para validar completamente este modelo. Além disso, é hipotetizado que a microbiota intestinal materna continue a ser transferida para o intestino do bebê na vida pós-natal através da amamentação por meio de uma via enteromamária. Também é importante considerar os efeitos independentes dos componentes da dieta na fisiologia do hospedeiro. Por exemplo, uma dieta materna rica em gorduras altera a programação epigenética no bebê que pode induzir a inflamação. Portanto, os efeitos da dieta materna na saúde e doença da prole podem ser exercidos através de uma combinação de mecanismos, alguns dos quais podem ser transitórios e reversíveis (microbiota intestinal, inflamação) e outros que podem ser mais persistentes (epigenética). CHU, Derrick M. et al. Impact of maternal nutrition in pregnancy and lactation on offspring gut microbial composition and function. Gut Microbes, [s.l.], v. 7, n. 6, p.459-470, 29 set. 2016. Abrahamsson, Wu e Jenmalm (2014), colocam que o mecanismo pelo qual as bactérias atingem a placenta e as glândulas mamárias ainda é pouco conhecido, mas o material genético das bactérias entéricas foi revelado nas células mononucleares maternas no sangue e no leite materno de mulheres grávidas. Foi demonstrado que a translocação bacteriana do intestino para linfonodos mesentéricos e glândula mamária ocorre durante o final da gravidez e lactação em camundongos. A barreira epitelial intestinal impede a entrada microbiana no sistema circulatório sob condições estáveis. As células dendríticas, no entanto, podem penetrar ativamente no epitélio, coletar micróbios do lúmen do intestino e possivelmente transportar as bactérias para a placenta. Curiosamente, esta translocação microbiana está aumentada nos linfonodos mesentéricos em camundongos prenhas. Além disso, há uma mudança significativa com a redução da diversidade microbiana no intestino do primeiro para o terceiro trimestre em mulheres grávidas, sugerindo ainda que as mudanças nas interações hospedeiro-
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