Tromboembolismo Pulmonar - MS

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Mári� Sale�
Tromboembolism� Pulmonar
Caso Clínico: • Emergência TRIAGEM | • Mulher de 24 anos
• Dor súbita em pontada no hemitórax esquerdo | • Piora ao tossir e à inspiração profunda
DOR PLEURÍTICA: • Doença pleural: • Pneumotórax | • Malignidade pleural (mesotelioma)
• Doença do tecido conjuntivo: • Artrite reumatóide | • Lúpus eritematoso sistêmico
• Infecção pleural: • Vírus (Coxsackie B) | • Bactéria (empiema)
• Condições pulmonares periféricas: • Embolia pulmonar | • Pneumonia
Qual seria a etiologia mais provável?
• Mulher: • Embolia pulmonar: • Contraceptivos orais | • Gravidez
• Terapia de reposição hormonal | • Doença do tecido conjuntivo
• Mesotelioma: • Relacionado com exposição crônica ao asbesto (20 a 40 anos)
• Pneumotórax: • Mais comum em homens
Que detalhes da história poderiam ajudar?
• Tosse produtiva com expectoração purulenta ou hemoptoicos:
• Doença pulmonar inflamatória: • Pneumonia • Embolia pulmonar
• Febre, mal estar geral, mialgia: • Pneumonia bacteriana (calafrios)
• Dores articulares e rash cutâneo: • Doença do tecido conjuntivo
• Dor na panturrilha: • Trombose venosa profunda – precede a embolia pulmonar
geralmente
Que detalhes da história poderiam ajudar? • O quadro é recorrente? • Embolia pulmonar
• Pneumotórax | • Fatores de risco: • Imunossupressão: • Pneumonia • Doença pulmonar
prévia (DPOC ou bronquiectasias): • Pneumotórax (espontâneo em homens magros e altos)
Fatores de Risco na Embolia Pulmonar: • Estase venosa: • Imobilidade prolongada:
• Longas viagens • Adoecimento | • Compressão de veias pélvicas: • Malignidade pélvica
• Gravidez • Obesidade • Insuficiência cardíaca
Fatores de Risco na Embolia Pulmonar: • Hipercoagulabilidade: • Congênita:
• Trombofilias: • Mutação do Fator V de Leiden • Deficiência de proteína C ou S
• Adquirida: • Malignidade • Estrogênio (anticoncepcionais, gravidez, terapia de reposição
hormonal) • Infecções | • Síndrome nefrótica | • Policitemia | • Tabagismo
Fatores de Risco na Embolia Pulmonar: • Lesão Endotelial: • Cirurgia recente ou trauma
• Principalmente ortopédica de membros inferiores • Veias varicosas • Tabagismo
Mári� Sale�
Caso Clínico: • Atendimento na Emergência: • Início: 24 horas • Tosse com sangue vivo
• Sem febre • Dor na panturrilha direita (considerou distensão muscular)
• Há 3 dias, viagem de avião com duração de 4 horas
• Tabagista de 20 cigarros/dia há 3 anos
• História de trombose venosa profunda na mãe (durante a gravidez)
Diagnóstico mais provável: • Embolia pulmonar: • Dor pleurítica e hemoptise sem febre
• Dor na panturrilha direita: • Provável fonte do êmbolo | • Fatores de risco:
• Imobilidade (viagem recente prolongada) • Tabagismo • História familiar
Exame Físico: • Sinais vitais: • Temperatura: 36,4ºC • Pulso: 105 bpm
• Pressão arterial: 115/70 mmHg • SpO2: 93% em ar ambiente
• Frequência respiratória: 25 irpm
• Ausculta pulmonar: • Atrito pleural no hemitórax esquerdo | • Extremidades: • 36 cm
(direita); 33 cm (esquerda). Panturrilha ingurgitada à palpação (direita)
O exame físico ajudou? • Consistentes com embolia pulmonar (não são específicos):
• Taquicardia com pressão normal • Hipóxia e taquipneia | • Atrito pleural:
• Não está presente em todas as inflamações pleurais | • Quando presente corrobora
com o diagnóstico | • Diferencia-se do atrito pericárdico (fazer apneia)
• Edema na panturrilha direita: • Sinal de trombose venosa profunda
O que fazer em seguida?: • D-dímero: • 840 mcg/L (normal < 300 mcg/L) • Importante
em pacientes com baixo risco de embolia pulmonar • Alto valor preditivo negativo
Porque aconteceu a trombose venosa profunda? • Veias profundas dos membros
inferiores: • Maior parte do sangue desoxigenado e sem nutrientes
• Fluxo do sangue depende: • Compressão muscular | • Sistema de válvulas
• Geralmente, não há trombose nessa circulação espontaneamente
Tríade de Virchow: • Estase venosa: • Maior tempo de sangue "parado"
• Aumenta a viscosidade sanguínea | • Facilita o acúmulo de pequenos coágulos
• Hipercoagulabilidade: • Fatores pró coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos
• Trombofilia pode modificar a balança
• Lesão endotelial: • Ativa a cascata de coagulação
Mári� Sale�
É grave? • Hemoptise + Dor pleurítica: • Embolia periférica ou não maciça
• Segmento da artéria pulmonar ou ramificações | • Infarto pulmonar segmentar
• Embolia maciça: • Parada cardiorrespiratória • Sem infarto devido à circulação brônquica
• Geralmente nas artérias pulmonares principais ou tronco da artéria pulmonar
• Bloqueia a saída de sangue do coração | • Choque obstrutivo
O que fazer? • Na suspeita de embolia pulmonar: • Tratamento! • Oxigênio suplementar
• Tateando com a oximetria de pulso | • Analgesia | • Anticoagulação x Trombólise
• Heparina (baixo peso molecular x não fracionada)
Heparina?? • Mucopolissacarídeo presente na parede interna dos vasos
• Descoberta inicialmente no fígado | • Retirada hoje do pulmão bovino ou intestino suíno
• Baixo peso molecular: 1.000 – 10.000 kDa | • Não-fracionada: 300 – 30.000 kDa
• Mecanismo de ação: • Catalisa a ligação da Antitrombina III com os fatores Xa e trombina
• Indicações: • Prevenção ou tratamento da TVP e do TEP • Tratamento precoce na angina
instável e infarto do miocárdio • Prevenção de trombose em dispositivos (diálise, cânulas...)
• Farmacocinética: • Baixo peso molecular → absorção ruim por via subcutânea
• Meia vida plasmática de 4 horas, mas de longa duração (1x ou 2x/dia)
• Não necessita de acompanhamento do efeito anticoagulante
• Excretada pelo rim (cuidado em pacientes com insuficiência renal)
• Efeitos adversos: • Sangramento • Hipersensibilidade: derivada de animais
• Trombocitopenia induzida pela heparina • Osteoporose em pacientes com uso prolongado
• Inibe a progressão do êmbolo/trombose venosa profunda
• Reduz o risco de novos eventos
• O trombo será dissolvido por cascatas naturais fibrinolíticas
• Desfechos: • Organização | • Recanalização | • Calcificação
• Não tem efeito no trombo propriamente dito!
Mári� Sale�
Porque não dar logo um trombolítico? • Rt-PA (alteplase)
• A cascata fibrinolítica endógena é mais segura | • Risco importante de sangramento
• Indicado na embolia maciça quando há choque cardiogênico
Caso Clínico: • Oxigênio por cateter nasal 3 l/min -> SpO2: 98% | • Dipirona 1 g IV 6/6 horas
• Enoxaparina 60 mg SC 2x/dia (peso da paciente 60 kg) | • Solicitada AngioTC de tórax
Caso Clínico: • AngioTC de tórax confirmou a hipótese de embolia pulmonar
• Após o 4º dia de anticoagulação com enoxaparina (subcutânea), houve melhora da dor
e da hipoxemia • Realizado ecocardiograma e próBNP que foram normais
• Trocada a anticoagulação por warfarina (oral)
• Demora de 3-4 dias para seu efeito anticoagulante
• Controle pelo INR • 6 meses de tratamento
Warfarina?? • Mecanismo de ação:
• Inibe a regeneração da vitamina K reduzida | • Fatores de coagulação II, VII, IX e X
• Indicações: • Prevenção da recorrência de TVP ou TEP
• Prevenção de trombose intracardíaca na fibrilação atrial ou prótese valvar metálica
• Farmacocinética: • Metabolizada no fígado • Estreita faixa terapêutica
(controlada pelo tempo de protrombina – INR) | • Várias interações com outras drogas
• Efeitos adversos: • Sangramento | • Teratogênica | • Necrose de pele
Mári� Sale�
Por quanto tempo é o tratamento?
• Diminuir o risco de recorrência: • 6 meses
• Se o fator de risco não puder ser corrigido, será contínuo
• Se for um episódio de recorrência, também será contínuo
• Alta probabilidade de um 3º evento
• Se fator de risco claramente identificado e exames normais,
pode ser removido antes dos 6 meses
Novas opções de anticoagulantes:
• Fondaparinux (SC) • Inibidor do Fator Xa
• Rivaroxaban (VO) • Inibidor do Fator Xa independente da antitrombina III
• Apixaban (VO) • Inibidor do Fator Xa independente da antitrombina III
• Dabigatran (VO) • Inibidor competitivo da trombina (livre e aderida ao coágulo)
Mais algum exame? • Investigar trombofilias:
• Deficiências no sistema anticoagulante:
• Mutação do fator Vde Leiden: • Resistente à inativação natural da proteína C
• Deficiências de: • Proteína C • Proteína S • Antitrombina III
• Síndrome do anticorpo antifosfolípide • Hiperhomocisteinemia
• Investigar malignidades mais prováveis (ginecológicas)