Patologia da Próstata

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patologia da próstata
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2020-21
Aspectos de normalidade 
· Órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra e não possui uma capsula distinta
· Peso de 20 g em média: + de 30 g = processo patológico 
· Divisões anatômicas de 2 jeitos: em zonas ou em lobos (última: bem delimitada somente no período fetal) 
· Em zonas: 
· Zona de transição: passa a uretra prostática 
· Zona central: ductos ejaculatórios 
· Zona periférica: uretra distal 
· Relações anatômicas com a bexiga e o reto 
· Entre a próstata e o reto: palpação por meio do exame de toque retal 
· Histologia: glândulas com dupla população celular: célula basal ou mioepitelial (alongada e fina) e célula colunar ou epitelial + estroma (tecido fibromuscular) 
· Fisiologia hormonal: 
· Testosterona não age de forma direta na próstata 
· Testosterona chega à próstata -> convertida em dihidrotestosterona (DHT) por meio da enzima 5-alfa-redutase produzida pelas células da próstata 
· Responsável por modular a produção das células da próstata 
Hiperplasia nodular da próstata 
· Epidemiologia: patologia + comum que afeta a próstata 
· Proliferação de glândulas (com revestimento das células mioepiteliais e epiteliais) e estromas -> formação de nódulos grandes
· Acomete especialmente a região da zona de transição 
· Lobos laterais e médio 
· Grupo glandular interno ou glândulas da mucosa e da submucosa -> glândulas se situam na região da zona de transição 
· Etiopatogênese não completamente esclarecida 
· Ação de fatores de crescimento locais 
· Ação de fatores hormonais: 
· Di-hidro-testosterona: capacidade de aumentar proliferação das células estromais e reduzir a apoptose das células epiteliais 
· Aumento de estroma e de células que revestem as glândulas 
· DHT se liga ao receptor de andrógeno nuclear (AR) presentes em células prostáticas estromais e epiteliais -> ativa a transcrição dos genes dependentes de andrógenos -> maior produção de vários fatores de crescimento e seus receptores
· Estrógenos 
· Envelhecimento: queda da produção de testosterona -> hormônio estrogênio relativamente aumentado -> aumento da expressão de receptores de di-hidro-testosterona nas células prostáticas 
· Macroscopia:  
· Medida laterolateral de 5 cm (normalmente cerca de 3 cm) 
· Nódulos de tamanhos variados 
· Elipse: uretra prostática que deveria ser circular está alongada e comprimida = uretra em fenda -> com o tempo gera obstrução urinária 
· Histologia 
· Nódulo (circulado)
· Seta pontilhada: glândula -> de tamanhos variados (revestidas por 2 camadas, epitélio colunar interno e um cuboide ou achatado externo)
· Entre as glândulas: seta cheia: estroma prostático proliferado 
· Glândulas com dupla camada de células (epiteliais e mioepiteliais)  
· Só por essa imagem: não dá pra fazer diagnóstico diferencial entre área de hiperplasia prostática e uma próstata normal -> saber qual o peso da próstata e se é o maior aumento de um nódulo prostático 
· Evolução e complicações:  
· Hiperplasia progressiva dos nódulos -> compressão da uretra prostática -> obstrução e retenção urinária: 
· Queixas clínicas de prostatismo/ manifestações do trato urinário inferior: polaciúria, noctúria, urgência miccional, jato urinário fraco, micção em 2 tempos 
· Esvaziamento incompleto da bexiga -> urina retida/parada -> infecções urinárias e aparecimento de cálculos urinários 
· Retenção urinária aguda (obstrução urinária completa) -> urgência 
· Bexiga de esforço: necessidade de contração cada vez + vigorosa da bexiga para vencer a uretra comprimida -> hipertrofia do músculo detrusor (da parede da bexiga): processo com limite -> com o tempo: fibras musculares hipotróficas e criação de verdadeiras áreas de falhas levando ao aparecimento de divertículos 
· Hipotrofia das fibras gera alteração da contratilidade da parede da bexiga -> refluxo vesicouretral (voltar urina da bexiga para o ureter) -> aumento da pressão urinária no ureter e no rim -> dilatação do ureter (hidroureter) e dilatação de sistema pielocalicial associada a uma hipotrofia ou atrofia do parênquima renal (hidronefrose) 
· Comprometimento da função renal 
· Pielonefrite (inflamação ou infecção do parênquima renal) que pode funcionar como foco de sepse 
· Bexiga na parte superior e próstata na parte inferior 
· Círculo pontilhada: região do lobo médio prostático 
· Linha pontilhada: espessamento da parede da bexiga (bexiga de esforço) 
· Seta: cálculo urinário 
adenocarcinoma da próstata
· Importância epidemiológica: 2º câncer + incidente na população masculina brasileira e 2ª causa de óbito em homem por câncer 
· Tipos:  
· Carcinoma latente (+ frequente): assintomático, somente detectado histologicamente com evolução geralmente lenta 
· Valor de PSA alto -> biopsia prostática -> confirmação do câncer 
· Carcinoma clínico: manifestações clínicas (queixas ou palpação de um nódulo de consistência pétrea) -> + agressivo que o latente 
· Carcinoma oculto: manifestações clínicas com metástases (principalmente para ossos) 
· Acomete principalmente: lobo posterior/zona prostática periférica/grupo glandular esterno (grupos das glândulas prostáticas propriamente ditas) 
· Manifestações clínicas: maioria assintomática (latente) 
· Etiologia e fatores de risco 
· Idade 
· 50 anos: 20% com câncer 
· 70-80 anos: cerca de 70% com câncer 
· Maioria latente 
· Hormônios: androgênios associados ao crescimento do câncer -> podem ocorrer anos antes do desenvolvimento do câncer 
· Alguns pacientes com receptores de androgênios + potentes: ação proliferativa na próstata 
· Etnia: + comum em afrodescendentes -> caucasianos -> asiáticos 
· Diferença nos receptores de andrógenos  
· Fatores ambientais 
· Dieta rica em gordura e carcinógenos aumenta o risco 
· Dieta rica em Vitamina D e glicopeno: fator protetor 
· História familiar 
· 1 parente de 1º grau com câncer: chance aumenta em cerca de 2x 
· 2 parentes de 1º grau: aumenta em 5-9x 
· Surgimento do câncer em idade + precoce
· Genética: 90% dos carcinomas abaixo dos 55 anos 
· Ativação de proto-oncogenes ou supressão de genes supressores de tumor 
· Lesão precursora: PIN: neoplasia intraepitelial prostática 
· Diagnóstico: 
· Anamnese 
· Possíveis fatores de risco, HF positiva 
· Maior parte: queixa não relacionada à próstata = assintomáticos 
· Exame físico (toque retal) 
· Pode não ter alteração nenhuma
· Alteração: nódulo endurecido 
· Laboratório: principal: antígeno prostático específico = PSA -> não é específico de câncer de próstata (elevado em prostatite, relação sexual recente, toque retal recente, hiperplasia prostática e câncer de próstata) 
· PSA: produto do epitélio prostático e secretado normalmente no sêmen para clivar e liquefazer o coágulo seminal formado após a ejaculação
· Ultrassom: por via transretal 
· Pode não ter alterações 
· Alteração: nódulo hipoecoico (+ escuro que tecido adjacente) em correspondência com a zona periférica da próstata 
· Biópsia: diagnóstico definitivo 
· Exames importantes para a avaliação depois do diagnóstico de câncer de próstata 
· Tomografia computadorizada ou RNM pélvica: avaliar a extensão do câncer -> metástases 
· Cintilografia óssea: câncer prostático com grande tropismo para dar metástases ósseas
· Dosagem periódica de PSA para acompanhar evolução 
· Retirada da próstata por causa do câncer -> algum meses depois: PSA esteja 0 ou próximo de 0 
· Depois: elevações de PSA -> metástases 
· Avaliação do PSA em pacientes normais, com hiperplasia nodular prostática e com carcinoma de próstata 
· Níveis séricos de 4 ng/ml considerados como ponto de corte entre normal e anormal
· 20% com câncer: PSA total de até 4 ng/ml -> 1 em cada 5 com exames normais 
· Busca por métodos de refinamento do PSA 
· Métodos de refinamento para selecionar melhor os pacientes que serão mandados para biopsia 
· Dosagem simples de PSA 
· Densidade de PSA (correlação do PSA com volume prostático) 
· Velocidade de PSA: quanto ele se eleva de 1 ano para o outro 
· Sobe + que 0,75 ng/ml por ano: sinal de alerta deum adenocarcinoma prostático -> paciente encaminhado para biópsia prostática 
· PSA ajustado à idade 
· Homens + velhos apresentam maiores níveis de PSA sérico que + homens jovens
· Total de 3,8 ng/ml = seria considerado normal -> em caso de paciente de 35 anos com história familiar positiva de câncer = valor elevado 
· Total de 5 ng/ml -> de paciente de 85 anos = valor normal para a idade 
· Relação PSA livre / PSA total menor que 0,5 = hipótese de carcinoma prostático 
· Macroscopia 
· Uretra sem obstrução aparente 
· Pode ter obstrução na doença avançada pois a extensão local envolve + frequentemente tecido periprostático, vesículas seminais e base da bexiga urinária
· Direita: círculo da área alterada = + compactada e sólida e de limites imprecisos localizada na zona periférica ou lobo posterior da próstata 
· Tecido neoplásico granuloso e firme, + facilmente aparente à palpação
· Muitas sem lesões na macroscopia: tipo latente 
· Microscopia 
·  Glândulas sem estroma entre elas -> sem proliferação de estroma, somente de glândulas com apenas células epiteliais (sem proliferação de células mioepiteliais) 
· Glândulas pequenas e justapostas ou back-to-back: encostadas umas nas outras por não ter estroma entre elas 
· Núcleos grandes que contêm 1 ou + nucléolos grandes (seta)
· Pleomorfismo não acentuado 
· Filete nervoso (seta) -> em volta: células epiteliais com nucléolo evidente = células do câncer de próstata -> disposição como se quisessem digerir o filete = invasão ou infiltração perineural 
· Sistema Gleason:  
· Varia de 1 a 5, de acordo com o padrão histológico da lesão (biópsia) 
· Grau 1: tumores bem diferenciados, com glândulas neoplásicas em aspecto uniforme e redondo e agrupadas em nódulos bem circunscritos
· Grau 5: tumores pouco diferenciados, desorganizados, com infiltração para o estroma (prognóstico pior)
· Pontuação de Gleason combinado: padrão predominante + padrão secundário = soma final 
· Maior a nota: maior desorganizada, indiferenciada é a lesão = + se associa a um prognóstico pior 
· Correlação com estadiamento e prognóstico do paciente 
· 70% da área com nota 3 (padrão predominante) + 30% com nota 4 -> Gleason: 3 + 4 = 7  
· Diferente do Gleason: 4 + 3 = 7 -> padrão predominante com nota 4 -> + áreas com diferenciação do tumor 
· Único padrão histológico -> Gleason: 3 + 3 = 6 
· + de 2 padrões: 1ª nota sempre do padrão que predomina e a 2ª do padrão pior 
· Predomina nota 3 + área maior com 4 e outra menor com 5 -> Gleason: 3 + 5 = 8 
· Evolução 
· Infiltração local 
· Infiltração da parede retal (tardia por ter uma fáscia espessa), uretra, bexiga 
· Metástases linfonodais, obturadores, hipogástricas ... 
· Metástases hematogênicas à distância: especialmente para ossos 
· 2 formas: 
· Osteoblásticas (no caso de câncer de próstata):  locais + envolvidos: coluna lombar, fêmur proximal, pelve, coluna torácica e costelas
· Célula do câncer prostático produz fatores que estimulam a atividade do osteoblasto que, por sua vez,  produz matriz óssea 
· Paciente apresenta-se com fraturas ósseas 
· Matriz óssea sem qualidade normal ou ideal 
· Osteolíticas 
· Figura: coluna vertebral seccionada longitudinalmente  
· Seta pontilhada: discos 
· Seta cheia: corpos vertebrais com vários nódulos 
· Fatores prognósticos 
· Graduação (padrão arquitetural): escore de Gleason (maior = pior) 
· Invasão capsular 
· Invasão vascular 
· Invasão de margens uretral ou vesical 
· Estadiamento 
Questões
A hiperplasia prostática benigna é um problema comum entre homens, tendo uma prevalência aumentada com a idade, afetando aproximadamente 50% dos homens aos 50 anos, 75% aos 70 anos e 90% com idade superior a 80 anos. Assinale a alternativa CORRETA: (PUC PR- Residência médica- 2010) 
a) A maior forma de androgênio encontrada na próstata é a testosterona 
b) Estudos em material de autópsia demonstram que a partir dos 35 anos, inicia-se o crescimento microscópico da próstata 
c) Sintomas de trato urinário baixo são específicos da hiperplasia prostática 
d) O aumento da zona periférica da próstata é o principal fator da obstrução urinária no homem idoso 
e) A castração de homens idosos favorece o aumento do volume prostático 
· Favorece uma redução do volume prostático 
· Utilizada como terapêutica para redução de câncer de próstata 
Em relação ao adenocarcinoma de próstata, é CORRETO afirmar: (IAMS-PE-SP- Residência médica- 2006): 
a) É mais frequente na raça branca e independe da história familiar 
b) É mais frequente nas zonas periféricas da próstata 
c) Na escala de Gleason (de zero a oito), quanto maior o valor, mais diferenciado ele é 
d) Os sítios metastáticos são gânglios, bexiga e raramente sistema nervoso central 
e) É causa frequente de insuficiência renal aguda devido à hipercalciúria 
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