Retalhos cutâneos

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RETALHOS CUTÂNEOS 
INTRODUÇÃO:
· Retalho cutâneo é a transferência de um segmento de pele de um local do organismo para outro, mantendo-se um pedículo vascular. *Porém essa definição hoje em dia é mais complexa, já que o retalho microcirúrgico/ retalho livre – esse é um retalho a distância, no qual tem-se a transferência do pedículo vascular e anastomose dos vasos da área de doadora com a área receptora, o que foge desta definição.
· Definição atualizada → Retalhos são segmentos corporais, de tamanho e espessura variáveis, compostos de um ou mais tecidos, que são levados a outros locais, na proximidade ou a distância e que dependem, para sua sobrevivência, de circulação arteriovenosa fornecida por seus locais de origem ou de destino. 
· O melhor retalho é aquele que reconstrói da forma mais simples, totalmente uma área com perda de substância (defeito), seja ela congênita, decorrente de um trauma ou da retirada de um tumor, mantendo, da melhor maneira possível, as mesmas características do local do defeito sem provocar sequelas na área doadora:
· Cor (muito próxima da área doadora - compatibilidade com a cor)
· Espessura (por se tratar de regiões próximas a espessura pode ser igual à da área lesada)
· Textura 
· Elasticidade 
· Presença ou não de pelos e/ou outros anexos da pele (aspecto estético importante, pois há áreas nas quais não se quer a presença de pelos, como face – cabe ao cirurgião escolher)
· Sem distorções ou retrações (menor índice em relação ao enxerto)
· Preservação da função do local (pescoço, axilas, mãos, membros inferiores etc.), ou órgão reconstruído (nariz, pálpebras, lábios, orelhas, genitais etc.).
· Aspecto estético.
Obs: Essas são características que não eram supridas pelo enxerto e que são importantes no retalho!
HISTÓRIA: 
· Todavia o grande problema do retalho é a limitação de área, não se consegue fazer grandes translocações.
· Sushruta (400 AD) descreveu o primeiro retalho da história da Cirurgia Plástica (retalho da região frontal para reconstrução de nariz em indianos mutilados).
· Tagliacozzi (1597) descreveu o retalho cutâneo direto do membro superior para a reconstrução nasal.
· Essa reconstrução era feita através de métodos mais rústicos/bizarro, como o cirurgião não tinha um grande conhecimento sobre vascularização, ele gerava a autonomização do retalho e o paciente tinha que se manter por um longo período com partes do corpo ligadas (o retalho ficava ligado ao pedículo da área doadora por cerca de 2 – 3 semanas, até atingir um grau de neovascularização e ser liberado).
ANATOMIA CUTÂNEA E VASCULAR:
· Na cobertura do esqueleto osteomuscular, temos os seguintes planos: 
· Epiderme
· Derme
· Tecido celular subcutâneo - camada superficial ou areolar
· Fáscia superficial ou de Scarpa
· Camada profunda ou lamelar
· Fáscia profunda
· Músculo
· A camada areolar permite o deslizamento da pele sobre o plano profundo e contém poucos vasos, apenas perfurantes, sendo um ótimo plano de clivagem para levantamento de retalhos 🡪 plano que se usa para fazer a confecção dos retalhos, pois ela tem uma menor vascularização e é mais fácil de deslocamento.
 Alguns vasos são importantes para o retalho.
MACROCIRCULAÇÃO:
· Grandes ramos vasculares → Artérias segmentares (que irão irrigar extensas massas musculares) → Artérias perfurantes (que podem ser de três tipos: miocutâneos, septo cutâneas ou cutâneas diretas, as quais são ramos perpendiculares à pele e formarão os plexos vasculares subfascial, subdérmico e dérmico, que, por sua vez, irão irrigar determinadas regiões da pele).
· As artérias miocutâneas têm como característica irrigar uma pequena região circular de pele e dão excelentes ramos para compor os retalhos ao acaso, a partir dos plexos vasculares subfascial, subdérmico e dérmico. 🡪 utilizadas para retalho bem próximos da área doadora (de vizinhança), e de extensão menor.
· As artérias septo cutâneas e cutâneas diretas são ramos mais longos e, portanto, ótimas para compor os retalhos axiais, com grandes segmentos de pele. 🡪 Utilizadas em locais de maior extensão e mais longes da área doadora.
Na imagem: através da esqueletização, o cirurgião vai dissecar o máximo possível do vaso, isola completamente o vaso (parece um canudinho) para que possa ser feita a mobilidade do retalho até uma região mais distante.
MICROCIRCULAÇÃO
· Proveniente dos plexos subdérmico e dérmico, emergem os ramos que irão formar a microcirculação cutânea, a responsável pela nutrição da pele, termorregulação, homeostase e hemodinâmica vascular.
· Arteríolas (50 a 100 μm de diâmetro) → Metarteríolas ou Arteríolas terminais (50 μm) → Capilares (7 μm), onde ocorrem as trocas gasosas e de energia em nível celular. 
· Esses capilares possuem os esfíncteres pré-capilares, que regulam a microcirculação de acordo com os estímulos nervosos simpáticos, que controlam a abertura ou fechamento dos esfíncteres, e determinam uma vasodilatação ou vasoconstrição, conforme as necessidades metabólicas locais (oxigênio, adenosina, hidrogênio, manutenção ou perda de temperatura etc.).
· Da confluência de dois ou três capilares surgem as vênulas pós-capilares ou coletoras (3 a 8 μm), que dão origem às vênulas musculares (50 a 100 μm), que, por sua vez, dão origem às veias coletoras e, a partir daí, reinicia-se a macrocirculação.
· Existem, na rede capilar, as anastomoses ou shunts arteriovenosos, que fazem a ligação das arteríolas às vênulas em nível pré-capilar; a abertura/fechamento desses shunts é controlada pela presença de esfíncteres pré-shunts, também inervados pela ação do sistema nervoso simpático. 
· Obs: Se você tiver um estímulo com adrenalina – vasoconstrição ex: momento de lesões superficiais em que quer se estancar o sangramento. 
· Obs: Se tiver estímulo com acetilcolina – vasodilatação ex: retorno da irrigação para ver as anastomoses funcionando, mais nutrição para região pouco perfundida. 
· A abertura desses shunts desvia o fluxo sanguíneo dos capilares diretamente para as vênulas, isolando a rede capilar, impedindo as trocas gasosas e aumentando o fluxo na macrocirculação. O inverso também é verdadeiro, e é através desse mecanismo que ocorrem a termorregulação e o auxílio no controle às variações de pressão arterial (hemorragia, choque séptico).
Figura: Esfíncteres pré-capilar (Δ) e pré-shunts (□) na pele. Os esfíncteres pré-capilares regulam o fluxo sanguíneo nutricional da pele e respondem a estímulos basais. Os esfíncter pré-shunts estão envolvidos na termoregulação por estímulos simpáticos provenientes do sistema nervoso central.
ANATOMIA E FISIOLOGIA NEUROVASCULAR DOS RETALHOS
· As artérias miocutâneas, após nutrir e atravessarem os músculos, dão ramos perpendiculares à pele, os quais formarão os plexos subdérmicos e dérmicos, e, desses plexos, partem ramos que irrigarão pequenos segmentos de pele (circulação randomizada). Esse é o padrão vascular, principalmente dos retalhos ao acaso, cuja circulação depende do número de perfurantes em sua base que, através da rede microvascular do plexo dérmico, levam o sangue até a ponta do retalho.
· Esses retalhos são geralmente locais, ou seja, próximos ao defeito, e podem ser movimentados por rotação, transposição, avanço ou tubolizados.
· As artérias septocutâneas, ou cutâneas diretas, após emergirem de seus ramos segmentares, correm paralela e longitudinalmente à pele, enviando pequenos ramos que formarão os plexos subdérmicos e dérmicos em uma extensa região da pele, muitas vezes estreita, porém comprida; possuem, em geral, um ou dois ramos venosos (ou até um ramo nervoso) que acompanham seu trajeto, formando o chamado pedículo neurovascular. Ex: um retalho na região de antebraço pode ser rodado até a região da mão ou de flexão do braço, tendo maior possibilidade de mobilidade, pois ao ser esqueletizado levando consigo o pedículo vascular em plexo subdérmicos e dérmicos até mesmo tecido nervoso
· Esse é o padrão vascular, principalmente, dos retalhos axiais, que em geral são muito longos, com maior flexibilidade para rotações e menor possibilidadede necrose, podendo ser em ilha de pele; além disso, a área de pele a ser incluída no retalho pode ser aumentada pela circulação randomizada dos plexos subdérmicos e dérmicos (como no padrão ao acaso).
Na imagem: observa-se artérias maiores perpendiculares que têm ramos perfurantes na região do retalho, formando plexos. 
🡪 Observa-se que o retalho é retirado da parte mais profunda, sobre a fáscia muscular, esqueletizado em forma peninsular (ilha) que mantém o pedículo ligado a região doadora. 
🡪 Temos também o retalho livre, na qual se tem uma secção do pedículo principal mas leva o vaso junto para fazer anastomose com vasos da área receptora.
· O suprimento nervoso da pele origina-se nos nervos sensitivos e nos nervos do sistema simpático.
· A inervação sensitiva é distribuída em segmentos, formando os dermátomos, e participa da função protetora da pele. 
· As fibras simpáticas cutâneas terminais pós-ganglionares liberam neurotransmissores: 
· Noradrenalina e adrenalina, que produzem vasoconstrição e fechamento dos esfíncteres pré-capilares e pré-shunts, além da angiotensina e vasopressina, que produzem o mesmo efeito por ação humoral;
· Acetilcolina, que produz vasodilatação e a abertura desses esfíncteres, além da bradicinina, serotonina e histamina, que também produzem o mesmo efeito por ação humoral.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS APÓS A ELEVAÇÃO DO RETALHO:
· A principal alteração é a interrupção parcial do fluxo sanguíneo, que resultará em uma redução da pressão de perfusão.
· Ao se reduzir a pressão de perfusão a níveis críticos, territórios vasculares adjacentes de uma outra artéria perfurante podem oferecer um fluxo sanguíneo de baixa pressão, através da rede vascular dos plexos subdérmico e dérmico. 🡪 Um primeiro momento corta-se a circulação de maneira muito abrupta, o que pode gerar nos primeiro dias pós-cirúrgicos de um retalho edemaciado, aspecto isquêmico arroxeado, porém isso induz a neovascularização e volta da perfusão adequada. 
· Outro aspecto físico importante é a resistência intravascular dos capilares, que dificulta o fluxo sanguíneo.
· Como as necessidades nutricionais da pele são muito baixas (apenas 1% a 2% do fluxo normal), pode haver lesão de várias perfurantes, com grande regressão da pressão de perfusão, sem ocorrer necrose.
· Quando a pressão de perfusão cai abaixo da pressão de colabamento dos capilares, cessa o fluxo sanguíneo; caso essa situação se mantenha por um período superior a 24 ou 48 horas, pode ocorrer necrose. 🡪 Vários fatores como comorbidades, desnutrição, tabagismo, e até mesmo a técnica cirúrgica vão influenciar na viabilidade e revascularização do retalho, portanto se este não for programado de forma correta pode levar a região à necrose.
· Tanto os nervos sensitivos como os simpáticos são lesados com a elevação do retalho. Enquanto a lesão sensitiva causa poucos problemas, a lesão do nervo simpático provoca a liberação de catecolaminas, que provocarão vasoconstrição e consequente redução do fluxo sanguíneo local.
FATORES QUE INFLUENCIAM A CIRCULAÇÃO DOS RETALHOS:
· Reperfusão e Radicais Livres: o retomo do fluxo sanguíneo em um retalho que ficou isquêmico pela ação constritora inicial da noradrenalina por um período médio de 12 a 24 horas, leva novamente oxigênio ao metabolismo celular, formando os radicais livres (também chamados de produtos da reperfusão), que podem causar dano celular, induzindo a necrose. 🡪 Quanto mais tempo a região ficar isquêmica maior a produção de radicais livre na reperfusão e maior os danos.
· Drogas que Influenciam a Microcirculação: o uso de drogas dilatadoras da microcirculação, tem demonstrado eficácia na prevenção da necrose em retalhos com evidências clínicas de sofrimento arterial (palidez, diminuição da temperatura, ausência de reperfusão pós-compressão). 🡪 quando se tem dúvida sobre a viabilidade do retalho usa-se essas drogas, ex: Bufomedil, Pentoxifilina, ASS, mesmo que provoque efeito colateral como hematomas, ou sangramentos locais.
· Expansão Tecidual: a expansão de tecidos aumenta o segmento de pele e outras estruturas a serem transferidas nos retalhos. Estudos revelaram a ocorrência de aumento da atividade mitótica na epiderme, aumentando sua espessura, enquanto a derme se adelgaça. A colocação do expansor acaba funcionando como um processo de autonomização do retalho, estimulando a neovascularização e tomando esses retalhos mais resistentes à necrose.
 
Na imagem da esquerda: lesão por nevo gigante na qual se fez a retirada do mesmo de forma parcelada, e a rotação do retalho conforme se obteve expansão do retalho. Já na imagem da direita: mostra o dispositivo, introduz líquido ou solução estéril a fim de aumentar a espessura da epiderme, e expandir o retalho (sobra) para cobrir regiões maiores. A epiderme aumenta, mas a derme fica mais delgada. Há também um estímulo de neovascularização na região.
· Câmara Hiperbárica: o aumento da pressão de oxigênio externo provoca aumento na sobrevivência dos retalhos, ou até a reversão de um quadro inicial de necrose.
· Tabagismo: o uso do cigarro aumenta as chances de necrose do retalho. O efeito deletério da nicotina parece aumentar proporcionalmente ao tempo e à quantidade de fumo. O mecanismo de agressão da nicotina e do tabaco ainda não é totalmente conhecido, mas tem relação com a lesão endotelial direta, vasoconstrição secundária à liberação de catecolaminas, ou concentração local de prostaglandinas.
· Radiação: a radiação é deletéria à sobrevivência do retalho. A intensidade dessa agressão depende da dosagem, do fracionamento e do tempo entre a radiação e a cirurgia. A radiação provoca uma endoarterite obliterante e alteração no processo de cicatrização.
· Fenômeno da Autonomização dos Retalhos: na tentativa de aumentar a viabilidade e a segurança dos retalhos e o segmento de pele a ser transferido. Para realizar a autonomização de um retalho, faz-se a secção e/ou ligadura do pedículo vascular principal que seria seccionado no momento da cirurgia, sem que ocorra o descolamento do seu próprio leito. Outra maneira seria manter um retalho bipediculado e fazer um descolamento total do retalho de seu leito doador, simulando o ato e a agressão cirúrgica. 
Faz-se no primeiro momento os cortes laterais, deixando retalho bipediculado, isso induz que a região tenha um aumento na neovascularização dentro de 2 a 3 semanas. Em segundo momento faz-se a rotação oficial do retalho liberando um dos pedículos e assim colocando na área receptora com melhora da trama vascular. porem para o paciente é “chato” pois passa por mais de um procedimento cirúrgico
CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS:
De Acordo com o Suprimento Sanguíneo: 
· Randomizados: sem pedículo definido, recebem fluxo sanguíneo das artérias miocutâneas, que enviam ramos para formar os plexos subdérmicos e dérmicos ( exemplos: retalhos em avanço, V-Y, rotação). 
· Axiais: com pedículo definido, recebem fluxo sanguíneo das artérias septocutâneas e cutâneas diretas, que enviam ramos para formar os plexos subdérmicos e dérmicos; o comprimento do retalho depende do tamanho e do trajeto da artéria que compõe o pedículo, geralmente formando um feixe neurovascular. Podem ser de dois tipos: 
· Peninsulares: têm continuidade da pele da base até a ponta do retalho (exemplo: retalho frontal com pedículo na artéria supratroclear). 
· Em Ilha: não têm continuidade da pele, levando apenas um segmento de pele interposto por um segmento somente com o feixe neurovascular; têm melhor mobilidade para rotações (exemplos: retalho chinês, retalho interdigital).
 
Na imagem: nessa região temos a artéria supratroclear que vai irrigar toda região frontal, e permite fazer um retalho axial, reconstruindo a área de defeito no nasal, o nome do retalho Golden Standard, confeccionamos ele igual a ponta do nariz e depois faz a translocação
Na imagem: mostra retalho em ilha, onde se tem a artéria radial e a utiliza para fazer a reconstrução da mão (área nobre que deve ser recuperada a funcionalidade deve-se priorizar a utilização de retalho e nãoenxerto), faz a transposição da pele mas mantém o pedículo
De Acordo com a Localização do Retalho:
· Locais: quando os retalhos estão adjacentes ao defeito, geralmente mantendo as características da pele a ser reconstruída (cor, textura, pelos, espessura). Esses retalhos necessitam de menos estágios operatórios e menos tempo de hospitalização, sendo ideais para indivíduos mais idosos. Podem ser de dois tipos:
· Que rodam sobre seu próprio eixo: em rotação, em transposição ou em interpolação. 
· Em avanço: movem-se diretamente sobre o defeito, sem movimentos de rotação ou lateralidade. Podem ser de pedículo simples, bipediculado ou em V-Y.
RETALHO CUTÂNEO EM ROTAÇÃO
· Geralmente um defeito de formato triangular, então se faz um retalho em semicírculo e vai rodar toda a pele a fim de fechar o local lesado. Logicamente vamos gerar uma cicatriz bem maior, porém a intenção é não deixar a área exposta. Tanto a foto B e C são áreas onde se faz a incisão compensatória (deve-se tomar cuidado, pois pode gerar comprometimento da base do retalho). O triângulo de Burow vai se formar após a rotação, uma compensação para fora que será fechado não deixando sobra de pele.
· Deve-se pensar que quanto mais se roda o retalho menor a extensão se atinge, pois ele não tem um rotação verdadeira, já que o pedículo está preso e pode ser comprometido
RETALHO CUTÂNEO EM TRANSPOSIÇÃO:
· Retalho de transposição retangular, fecha a ferida gerando outro defeito, esse pode ser fechado de forma primária, ou caso seja muito grande e ficar sobre muita tensão faz-se a enxertia de pele parcial no local. Um fator importante é que a tensão diagonal nesse retalho será grande
RETALHO ROMBOIDE (LIMBERG)
· Observe que na imagem temos uma lesão com formato de losango e então amor o deslocamento da pele junção do ponto D’ com B, E’ com A 
ZETAPLASTIA
· Na qual se aumenta a extensão da cicatriz a fim de ganho de mobilidade.
RETALHO CUTÂNEO EM INTERPOLAÇÃO
· No qual se tem uma área saudável e faz a rotação a fim de preencher um local que está distante do ponto de rotação. Vai-se mover o retalho podendo ou não devolver parte dele após a interpolação.
RETALHO CUTÂNEO EM AVANÇO MONOPEDICULADO
· Se desenhar o retalho em forma de retângulo a fim de avançar a pele sobre a área lesada, pode se fazer tanto triângulo de burow, quando incisão compensatória.
RETALHO EM AVANÇO V-Y
· Faz-se o formato quase que de um triângulo V, a fim de avançar o retalho sobre a área lesada e fechar parte do triângulo formando um Y.
RETALHO CUTÂNEO EM AVANÇO BIPEDICULADO
Na figura observa-se um defeito na região frontal em que nos fazemos uma incisão elíptica a fim de deslizar os tecidos vizinhos em avanço sobre a área lesada fechando de forma retilínea
CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS
Distância: a área doadora do retalho é distante do defeito a ser reconstruído. Os retalhos podem ser:
· A distância diretos: geralmente tornam necessária uma etapa cirúrgica para a confecção do retalho e outra para a liberação do seu pedículo 3 a 4 semanas após; a mobilidade das extremidades (membros superiores e inferiores) é de grande importância (exemplos: retalho inguinal - groin flap, para reconstrução do dorso da mão, cross-leg, cross-finger, retalho de Tagliacozzi - do antebraço para a reconstrução do nariz).
· A distância indiretos: transferem-se tecidos através de um transportador (geralmente um membro) ou através de migrações (tubos pediculados). São pouco utilizados após o surgimento dos retalhos microcirúrgicos.
Retalhos diretos transferidos a distância 
· A – Retalho direto à distância na região do tórax não é mais feito, hoje com retalho inguinal – Groin Flap para reconstrução do dorso da mão. 
· B – Retalho de Tagliacozzi do antebraço para a reconstrução do nariz → NÃO MAIS UTILIZADO! 
· C – Retalho Cross-Leg no qual cruza as pernas para se utilizar a pele de uma delas na cobertura de osso ou tendão exposto da outra perna. → NÃO MAIS UTILIZADO!
Retalho indireto transferido a distância 
Retalhos indiretos a distância movidos por migração
Confeccionava o retalho e ia movimentando ele como se fosse um tubinho, até chegar na região de lesão. Obsoleto após as descobertas de vascularização
De acordo com a Região Anatômica:
· Retalhos da cabeça e do pescoço
· Retalhos do tronco
· Retalhos de membros superiores
· Retalhos de membros inferiores
De Acordo com a Composição dos Retalhos:
· Simples: quando têm uma única estrutura anatômica (cutâneo, de mucosa, de fáscia, muscular, tendinoso, de omento).
· Compostos: quando têm duas ou mais estruturas anatômicas: fasciocutâneos, miocutâneos, osteomusculares, osteocutâneos (condrocutâneos).