Principios gerais em cirurgia plástica

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PRINCÍPIOS GERAIS EM CIRURGIA PLÁSTICA 
INTRODUÇÃO 
Paciente geralmente pergunta: “Vai ficar cicatriz?”; 
· Não tem como responder a essas perguntas com precisão, mas precisamos saber que quando existe uma lesão na pele que acomete todas as camadas da pele (lesão de espessura total) sempre existirá uma cicatriz → lesão com espessura que acometa pelo menos a derme. 
· Reepitelização só quando tem lesão na epiderme e geralmente nesse tipo de lesão não tem uma cicatriz tão aparente; então procedimentos mais brandos/ superficiais - desde que acometa só a epiderme não tem cicatriz tão visível; é por isso que conseguimos fazer alguns tipos de procedimentos na pele sem ficar com cicatriz, p.ex.: no rosto.
“A cicatriz vai ficar com bom aspecto?” 
A aparência final de uma cicatriz depende de muitos fatores que interferem na qualidade da cicatrização, tais como: 
· Diferenças entre os indivíduos que não podem ser previstas e que não entendemos ainda completamente → paciente de cor mais escura tem cicatriz mais aparente que o paciente com a pele mais clara. 
· Tipo de pele e localização no corpo → paciente de origem asiática, negroide ou caucasiana influencia no tipo de cicatrização; além disso, cicatrizes na face, região mais irrigada e com mais anexos cutâneos, geralmente tem cicatrização e recuperação mais rápida com melhor aspecto; cicatrizes em articulações (cicatrizes hipertróficas), regiões distais do corpo (pernas) apresentam cicatrizes piores, devido pouca irrigação quando comparada com as regiões superiores. 
· Tensão gerada na ferida → geralmente em cirurgias que remove parte do tecido do corpo ou traumas importantes com perda de substâncias, tenta fazer um fechamento primário, então acaba esticando um pouco a pele, aumentando a tensão - um pouco acima do normal, causando tensão na pele e então a cicatriz vai ser um pouco pior. 
· Posicionamento das feridas (linhas de Langer) → se conseguir posicionar a incisão, na cirurgia eletiva, nos lugares chamados linhas de Langers, consegue ter melhor benefício estético para o paciente. 
· Condições locais e sistêmicas do paciente → se a área está bem vascularizada, sem sinal de contaminação, de infecção local; paciente com DM descompensada, colagenose, uso crônico de corticoides, doença autoimune; tudo isso influencia na qualidade da cicatriz. 
· Técnica cirúrgica adequada/ ideal → para fazer o fechamento da ferida. 
Todos esses fatores influenciam em uma boa cicatrização, com melhor benefício estético para o paciente.
FATORES LOCAIS:
· Suprimento sanguíneo → paciente com insuficiência arterial crônica, submetido a cirurgia no MMII, talvez seja melhor fazer revascularização para melhorar a qualidade de suprimento sanguíneo da região. 
· Denervação → causam espasmos que prejudicam a cicatrização. 
· Coleção fluida → na verdade qualquer coleção (seroma, hematoma) no local do fechamento tem que drenar a secreção para que a cicatrização ocorra mais rápido; por isso faz o fechamento em vários planos, para tentar obliterar todos os espaços que podem ficar entre uma borda e outra, para não ficar espaço morto e formar coleção naquela região. 
· Infecção → tratar com antibiótico, desbridar a ferida, limpa até que tenha uma melhor condição para fazer o fechamento melhor. 
· Área previamente irradiada → ex.: cirurgia de reconstrução mamária, que o paciente foi submetido a radioterapia; se puder fazer reconstrução um pouco mais definitiva antes da radioterapia tem benefício estético um pouco melhor. 
· Estresse mecânico → dependendo do trauma que tiver na lesão, ex.: na ferida cortante, o ferimento é retilíneo, com as bordas regulares, sem abrasão das áreas ao redor, então não tem trauma contuso na região, não tem área de isquemia, não vai ter contaminação por outros materiais, então vai ser um ferimento mais limpo.
FATORES SISTÊMICOS: 
· Idade → pacientes mais idosos, apesar de ter menos fibras colágenas, menos miofibroblastos e com cicatrização mais rápida, geralmente ele têm melhor cicatrização, justamente porque não tem a tensão dos miofibroblastos, ou seja, não ficam tracionando a ferida, não há deposição importante de colágeno no local e as chances de desenvolver uma cicatriz hipertrófica ou quelóide são menores; paciente muito novo tem cicatrização mais rápida, mas isso não significa necessariamente uma cicatrização melhor, com aspecto estético melhor; as crianças ainda têm o fator de crescimento envolvido, o que pode alargar a cicatriz posteriormente; além disso, têm fatores hormonais que influenciam na cicatrização e a partir da puberdade já começa a ter uma alteração por conta do hormônio de crescimento, dos homônimos masculinos e femininos. 
· Função endócrina → pâncreas e tireóide principalmente; paciente com DM descompensado provavelmente terá alteração cicatricial, ou com hiper ou hipotireoidismo também afeta a cicatrização. 
· Uso de medicações → antiinflamatórios, citotóxicos - alteram a cicatrização. 
· Pacientes sépticos → tem que tratar a infecção do paciente antes de fazer qualquer cirurgia. 
· Falha orgânica muito grande → ex.: cardíaca • Obesidade → altera bastante a cicatrização; em cirurgias estéticas, só a obesidade leva a alguns riscos, como riscos cardiovasculares, nas próprias feridas (em termos de produção de seroma, deiscência de ferida operatória), então o paciente tem mais chance de ter infecção. 
· Doenças malignas → ex.: tumores, porque tem consumo muito grande de proteínas e de outras substâncias, e acaba destruindo o paciente. 
· Desnutrição severa também altera bastante a cicatrização 
WILLIAM STEWART HALSTED (1852 - 1922) PRECONIZOU OS SEGUINTES PRINCÍPIOS - PARA QUE A CIRURGIA SEJA FEITA DE MANEIRA ADEQUADA: 
· Assepsia
· Hemostasia 
· Obliteração de espaço morto
· Preservação do suprimento sanguíneo 
· Delicadeza/ habilidade com os tecidos 
· Ausência de tensão na linha de sutura. 
· Fazer a limpeza da região com soro fisiológico sob pressão, mesmo no caso de cirurgias de emergência; remover os tecidos que não estão viáveis/ sem vascularização, remover também corpos estranhos que estejam no local e depois fazer assepsia adequada para então proceder com o fechamento da ferida (povidine tópico ou alcoólico, clorexidina tópico, aquoso ou alcoólico). 
· Álcool não é um bom produto para fazer assepsia porque na verdade não faz assepsia alguma, só vai ter ação bacteriostática e não bactericida. 
· Ferimento mais profundo, com acometimento do tecido muscular ou até gorduroso tem que fechar camada por camada, mesmo com pontos espaçados; em feridas traumáticas não costuma fechar tão hermeticamente, como em uma cirurgia eletiva que tem todo o tecido limpo, porque às vezes não consegue fazer uma hemostasia adequada da ferida, não consegue limpar totalmente a região; então, se fechar hermético acaba tendo maior facilidade de acontecer um hematoma ou seroma e não conseguir drenar ou até mesmo não identificar esse tipo de situação, se não tiver uma certa experiência; além disso tem risco de ter infecção; por isso acaba fechando uma lesão traumática com um pouco mais de distância, desde que esteja bem limpa a ferida. 
· Para verificar se o tecido está vascularizado ou não pode escarificar um pouco a borda da ferida e ver se tem sangramento. 
· Quando tem perda de substância e a pessoa não tem habilidade e não consegue mobilizar retalhos, fica difícil deixar o mínimo de tensão na ferida. 
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA: 
· Antissepsia corresponde ao uso de produtos antimicrobianos no tecido vivo (povidine tópico ou alcoólico, clorexidina degermante, aquosa ou alcoólica). Já a desinfecção é quando se usa esses tipos de produtos em materiais não vivos. 
· Assepsia corresponde ao preparo para manter o paciente e ambiente cirúrgico livre de germes, como o uso de roupas e campos esterilizados, luvas estéreis e material cirúrgico adequado → preparo do paciente e de todo ambiente para que a cirurgia não tenha contaminação; a tricotomia éfeita no paciente, de preferência no momento da cirurgia (não pede mais para fazer no dia anterior porque o paciente usava gilete e causava microtraumas nas regiões da pele, o que formava possíveis portas de entrada para contaminação no local). 
· Tem que demorar de 3 a 5 minutos para fazer a escovação. Degermação - escovar a região que vai fazer a cirurgia com clorexidina para retirar o excesso de bactérias, depois passa a tintura alcoólica para tentar diminuir ao máximo o risco de infecção. 
· Todos esses cuidados são levados muito mais em consideração quando usa materiais protéticos, p.ex.: cirurgia de prótese de mama, tem que redobrar os cuidados para evitar infecção, porque a prótese não pode estar em hipótese alguma contaminado, pois, caso precise tratar, não chega antibiótico na região. A prótese uma vez contaminada tem que trocar. 
DESBRIDAMENTO: 
· O desbridamento de tecidos desvitalizados deve ser minucioso, e a retirada de corpos estranhos meticulosa. Tecidos inviáveis apresentam ausência de enchimento capilar, descoloração e não sangram à escarificação, devendo ser prontamente removidos. Entretanto, em caso de dúvida quanto à sua viabilidade, deverão ser preservados. 
· Quando puder remover mecanicamente ou com pomada desbridante químico, consegue abreviar a recuperação da ferida para conseguir proceder com o fechamento. 
HEMOSTASIA: 
· A hemostasia é o tempo cirúrgico obrigatório para resultado satisfatório do procedimento e previne a ocorrência de hematomas e equimoses. 
Parar com o sangramento da região que está traumatizada; no PS não tem a mesma facilidade como em uma cirurgia eletiva (usa o bisturi elétrico para cauterização do vaso ou usa fio para fazer a ligadura de um vaso mais calibroso), então às vezes vai ter que fazer alguns tipos de suturas - hemostáticas - para tentar diminuir o sangramento e conseguir proceder com o fechamento da ferida. 
· O ideal é a cauterização (bisturi elétrico) específica do vaso sangrante, evitando a fulguração de tecidos circunvizinhos → evita a queimadura dos tecidos sadios porque pode provocar uma área de cicatrização muito maior, com produção de mais seroma, vai demorar mais para cicatrizar. 
· Diante de um vaso mais calibroso, deve-se proceder à sua ligadura (tanto com porta agulha quanto com os fios manuais). 
· A utilização de drenos deve ser realizada, de preferência quando houver grandes descolamentos, dúvidas com relação à hemostasia e em cirurgias contaminadas. ex.: na abdominoplastia faz o deslocamento da região inferior até o apêndice xifóide (retalho dermo-gorduroso) e se não fizer uma obliteração do tecido morto ou fazer uma drenagem adequada, essa região enche de líquido, forma seroma e então tem que ficar puncionando; neste caso faz alguns pontos de adesão para aproximar 
esses pontos da parede abdominal, faz também uma drenagem com vácuo; usa também malhas compressivas para comprimir para formar menos líquido nessa região; drenagem linfática também influencia para produzir menos líquido. 
Cirurgias em cavidades que faz anastomose, geralmente posiciona o dreno no local da anastomose para monitoramento do conteúdo liberado, ex.: se eventualmente começar a drenar secreção ictérica, sabe-se que a sutura abriu; o mesmo vale para os hematomas pois o dreno mostra que está tendo sangramento no local 
TÉCNICA CIRÚRGICA: 
· Lesão de menos tecidos possíveis, como evitar pegar os bordos de uma ferida ou retalho com pintas, esmagando os capilares locais → observa-se que esse esmagamento dos tecidos é pior porque lesiona a borda da ferida que precisa para boa ter cicatrização, causando alteração estética. 
· Superfícies cruentas estarão mais protegidas se cobertas com compressas úmidas em soro fisiológico ou no próprio sangue do paciente, evitando a formação de seroma no pós-operatório. 
· As incisões iniciais devem ser programadas, se possível, de acordo com as linhas de Langer. ex.: incisão da apendicectomia - incisão de McBurney; Correção de hérnia inguinal posicionada na prega inguinal; se tiver a possibilidade de posicionar as incisões em uma prega disfarça ainda mais a incisão. 
FIO IDEAL (NÃO EXISTE, MAS CASO EXISTISSE TERIA ESSAS PROPRIEDADES):
· Causaria mínima reação inflamatória tecidual
· Possui alta força de tensão (segura o tecido sem arrebentar o fio)
· Absorção favorável e no tempo correto
· Resistente à infecção
· Fácil manuseio 
· Espessura mais fina possível
· Baixo custo
Técnica cirúrgica:
· A escolha do tipo de revestimento, configuração e formulação do material de síntese é relevante no controle e qualidade da cicatrização do tecido. Ex.: Para fazer sutura na pele usa fios que geralmente demoram mais para serem reabsorvidos, fios monofilamentares e que são mais baratos. 
· A sutura irá influenciar nas propriedades físicas e mecânicas do tecido abordado, incluindo resistência, elasticidade, taxa de degradação do material empregado e reação tecidual ao material de síntese. obs: cada tecido cicatriza em um determinado período, ex.: alças intestinais demoram mais para ganhar resistência que a pele; então o fio tem que aguentar um tempo maior na sutura intestinal; tem diferença entre as regiões da pele também, ex.: pele de face em relação a pele da perna; tem fios inabsorvíveis e absorvíveis, o tempo de degradação entre os fios absorvíveis varia conforme o material. 
*Não usa um fio cuja degradação é rápida no pé porque não conseguirá manter a ferida fechada, nessa região o fio precisa ser mantido por pelo menos 20/21 dias. 
· A elasticidade do fio é uma propriedade importante para permitir ao tecido edemaciar e, quando regredir, a aproximação das estruturas estará mantida → ao fazer o ponto a região incha e, se o fio não tiver uma certa maleabilidade ele se rompe quando o edema no tecido se formar; por isso o fio tem que ter um certo grau de elasticidade. 
· A capilaridade é a capacidade de absorver líquidos, o que aumenta a possibilidade de retenção de bactérias presente geralmente nos fios multifilamentares, de algodão. Isso nem sempre é bom porque fios multifilamentares são mais suscetíveis à infecção porque proporcionam uma região que estará sempre úmida e os orifícios entre os multifilamentos acumulam microrganismos; algumas empresas desenvolveram fios multifilamentares com camada de revestimento com antimicrobiano.
· A força tênsil é a resistência ao rompimento do fio ao ser tracionado → a força tênsil a ser usada no fio depende da espessura do tecido, 
· Ex.: A pele da perna e das costas é mais grossa, portanto vai ter que fazer uma força maior com o fio para conseguir dar o nó e nesses casos usa um fio mais grosso para conseguir sustentar o nó na estrutura. Já se for suturar a região da fase usa-se fios mais finos. 
· A memória é a propriedade relacionada à plasticidade do fio, sua capacidade de manter a forma inicial após ser tracionado. Fios com memória alta têm mais facilidade em desatar os nós → alguns fios ficam com o mesmo formato da embalagem e não consegue desfazer essa dobra, dificultando o manuseio, ou seja, alguns fios não têm a capacidade de ser tão maleável por conta dessa memória alta. 
· Ex.: nylon, prolene; em compensação, os fios multifilamentares são mais fáceis de manusear porque geralmente não têm essa memória tão grande.
· Pliabilidade expressa a facilidade de manuseio do fio; os fios multifilamentados são mais pliáveis (em relação, por exemplo ao fio de aço - sutura de esterno - fio muito duro é pouco pliável.
· O material utilizado para o fio poderá ser absorvível, que será degradado pelo organismo, ou inabsorvível, que permanecerá estável no local. Os fios inabsorvíveis são os que causam menor reação tecidual quanto à sua composição. obs: as formas de degradação depende do material que é composto. 
· Ex.: categute é degradado por proteólise, causando uma reação inflamatória muito grande; alguns fios mais novos. 
· Ex.: PDS e o monocryl, percebe-se que eles são degradadospor hidrólise, que causam menor reação inflamatória na região onde estão localizados; os fios inabsorvíveis, ex. náilon, em algum momento da vida vão ter uma certa absorção. 
· Os fios multifilamentados proporcionam facilidade de manuseio e capacidade de reter o nó. Os fios multifilamentados revestidos com silicone apresentam menor coeficiente de atrito, porém a capacidade de reter o nó também é menor. Justamente porque os fios multifilamentos têm maleabilidade melhor e têm coeficiente de atrito maior que os fios monofilamentares, ou seja, segura melhor o nó; fios com revestimento, geralmente de silicone, têm atrito melhor e não fica travando. 
· Ex.: Ethibond - fio multifilamentado siliconado, muito utilizado para fechamento de paredes p.ex., porque não causa traumas muito grandes por esse atrito, deixando de lesionar uma área maior; esses fios que têm muita memória e tem menos atrito, faz pelo menos 3 nós (1º duplo e o restante simples). 
· Os fios monofilamentados proporcionam menor coeficiente de atrito, ou seja, causam menos lesão tecidual, mas com menor capacidade de reter o nó. Esses fios que tem pouco atrito, às vezes tem que fazer 4/5 nós para conseguir deixar o fio ali, senão o nó solta e se soltar tem uma deiscência/ abertura da ferida. 
FIOS ABSORVÍVEIS: 
· Categute cromado é muito utilizado por ginecologistas e cirurgiões plásticos eventualmente para suturar mucosa por não precisar de um tempo muito grande de degradação do fio e é muito mais barato que os outros fios absorvíveis; devido o revestimento conseguiram diminuir a taxa de degradação do fio. 
· Geralmente a hidrólise gera menor reação tecidual; muito utilizado para fazer fechamento de parede, apesar de perder 50% da resistência em 2 a 3 semanas, 
· Monocryl é muito usado na cirurgia plástica; geralmente é usado para fazer sutura intradérmica porque é absorvível; na verdade prefere que fique umas 3 a 4 semanas - por isso a maioria dos cirurgiões estão trocando o monocryl por PDS (só que esse é um fio mais caro). 
· O tempo de degradação do PDS é maior que o monocryl, então para fazer suturas subdérmicas ou intradérmicas, esse fio acaba retendo a tensão/ a força tênsil que precisa em uma ferida durante mais tempo; a desvantagem é que esse fio tem memória alta, ou seja, não tem maleabilidade boa, além disso tem alto custo. 
FIOS NÃO ABSORVÍVEIS 
· Algodão pode ser agulhado ou não; geralmente quando vai fazer ligadura de vasos ou estruturas é esse tipo de fio que usa; ou pode-se usar também o mersilene. 
· Ethibond é degradado mais tardiamente, então consolida um pouco mais a ferida. 
· Prolene é bastante usado em cirurgia vascular, tem memória muito grande, por ser monofilamentar e ter pouco atrito é o pior fio para conseguir dar nó, precisando de 4/5 nós para manter o fio, a sutura na posição. 
O QUE PRECISA DE FATO EM UM FIO DE SUTURA? 
· Os grampos cutâneos são úteis em longas incisões, para poupar tempo em fechamento de ferida, ou no couro cabeludo. Devem ser retirados precocemente para evitar marcas cutâneas. 
· Ex.: Paciente instável com incisão do apêndice xifóide até a região púbica precisa fechar rapidamente; facilita também em anastomose para região retal existem grampeadores circulares); se não remover os grampos no tempo certo, as marcas dos grampos permanecem, formando o chamado trilho de trem; nem sempre consegue remover o ponto no tempo certo, às vezes tem que deixar a sutura um pouco mais de tempo até que as bordas estejam mais conectadas. Conforme for perdendo a resistência tênsil, percebe-se que a pele ganha resistência tênsil.
· Não pode usar um fio que tenha resistência tênsil muito baixa e perca essa resistência durante a fase de cicatrização senão nessa fase não vai ter a coarctação; o ideal é que se tenha uma ideia de quanto tempo leva para cada tecido cicatrizar e qual o tipo de fio é mais adequado para aquele tipo de tecido não corra o risco de ter uma deiscência/ abertura da ferida; problema? custo elevado; junta as bordas com uma pinça e grampeia. 
 
· Os adesivos cutâneos podem ser usados em áreas nas quais não há tensão ou onde a forca do fechamento é realizada por pontos dérmicos. O uso dos adesivos também proporciona uma impermeabilidade da ferida nos primeiros dias.
· É uma alternativa, ou seja, não substitui a sutura; esteticamente não interfere - paciente submetido a uma cirurgia plástica com cola, sutura simples ou adesivo, o resultado a princípio é o mesmo; traciona com o curativo e aproxima as bordas. 
· As colas teciduais, como os compostos 2- butilcianoacrilato e 2-octilcianoacrilato, poderão ser uma escolha para o fechamento da pele. Apresentam como vantagens diminuir o tempo cirúrgico e promover conforto pós-operatório, pois evitam a retirada de pontos e, como contraindicações, estariam a pele não íntegra, edema de tecidos e regiões em que existe sutura sob tensão. 
· Em crianças a cola é muito melhor. Ex: criança com ferimento bem definido retilíneo, superficial, em sangramento importante, evitando retirada dos pontos, a criança não sofre, porque se for suturar tem que anestesiar a criança, ou se for um ferimento maior, vai ter que ir por centro cirúrgico e fazer uma anestesia inalatória; ferimento retilíneo cicatriza da mesma maneira como se tivesse dando ponto; muito utilizado em cirurgias plásticas - por baixo tem ponto, não usa apenas a cola. 
TEMPO DE RETIRADA DOS PONTOS: 
· Pálpebra é uma região que tem uma das melhores cicatrizações do corpo; lesão principalmente no tecido palpebral superior quase não observa cicatriz porque ela fica muito fina. 
TÉCNICA DE SUTURA 
1. SUTURA SIMPLES: 
· Passa o ponto de um lado, pega mais ou menos todo o tecido (pele, epiderme e derme), vai até um pouco abaixo da derme e depois volta. Sempre tentando pegar uma quantidade igual de tecido dos dois lados, tanto em termos de largura quanto em espessura, porque senão vai confrontar a borda de uma forma incorreta e se ficar uma borda mais elevada que a outra demora para cicatrizar, por isso tem que estar exatamente na mesma direção. Não precisa estrangular o ponto, não precisa de isquemia ou fazer uma força muito grande, é só simplesmente para aproximar a borda. Geralmente em uma cirurgia eletiva, o cirurgião plástico costuma fechar em vários planos: ponto aproximando a região mais profunda, geralmente o faz subdérmico e é o ponto que serve para tirar a tensão da ferida. Em seguida faz um ponto por cima ou externo ou intradérmico. Na verdade tem que deixar a força sempre concêntrica, todas as forças tem que apontar para o centro (mais largura na região interna/derme e com menos largura na região da epiderme) e então entra com a agulha um pouco inclinada, para conseguir pegar um pouco mais de tecido profundo do que na superfície. A borda ideal, que tem melhor cicatrização, é quando os pontos/ as bordas estão evertidas. Não podem estar invertidas e de preferência não podem só estar niveladas, porque quando tiver um edema, a parede vai tracionar um pouco as bordas então tem que manter sempre o contato (para não se afastarem ao edemaciar). 
PONTO DE COLCHOEIRO VERTICAL (DONATTI): 
 
· Um dos pontos que consegue fazer eversão da borda Entra com o fio por fora, pega todo o tecido, sai e depois entra novamente por um ponto próximo à borda, pegando menos tecido para pegar a camada superficial e então aproximar as bordas, sai e depois dá o nó. O problema desse tipo de ponto é que passa 2 vezes na pele verticalmente, deixando uma marca muito feia (linha de trem), geralmente na linha de sutura. Usado para everter a borda e quando tem um tecido um pouco mais tenso, pois como passa 2 vezes na pele, consegue pegar maior quantidade de tecido e então distribui todas as forças nas 2 linhas de sutura no mesmo ponto. 
PONTO DE COLCHOEIRO HORIZONTAL (PONTO EM U) 
 
· Variante do ponto anterior. Mesmo princípio do ponto anterior, ou seja, entra com o fio por fora, sai e então percorre um pouco para frentee entra novamente e depois sai. Consegue everter a borda até mais que o outro e as marcas/linhas de sutura não ficam tão aparentes. Não são tipos de sutura que costuma fazer tanto em pele, são mais usados para suturas um pouco mais profundas, ex.: aproximação de músculo pois precisa de 2 pontos de apoio, alças intestinais. 
SUTURA SIMPLES CONTÍNUO (CHULEIO) 
· Também não é muito utilizado na pele porque não consegue ter uma certa regularidade em termos de distância e tecido que acaba pegando. Usado em algumas estruturas, p.ex.: pálpebra porque têm cicatrização muito boa, região retro auricular por não ser tão visível, em suturas mais profundas que precisam ser fechadas mais rápido às vezes por conta da instabilidade do paciente. Ponto simples e depois dá vários pontos sem dar nó, simplesmente para fazer um fechamento como se fosse um zíper. E então termina com o nó no último ponto na região que precisa. 
INTRADÉRMICO CONTÍNUO 
· Muito utilizado pelos cirurgiões plásticos e ginecologistas (em pontos de cesárea). Depois de fazer toda a aproximação dos tecidos (subcutâneo, subdérmico) faz o fechamento intradérmico na região, com os pontos não aparecendo na borda. Sendo assim, automaticamente não vai ter linha de sutura na região externa e então o ponto pode permanecer por mais tempo (dependendo do fio, pode deixar por 2 a 3 semanas e não fica marcas na pele). Leva tempo e prática para conseguir fazer esse ponto porque o fio tem que estar alinhado, tanto na região horizontal (tem que pegar a mesma quantidade nos 2 lados), como pegar em uma camada não tão profunda. 
*Obs: Pode-se colocar uma camada de curativo - fita adesiva ou cola cirúrgica - em cima da pele para impermeabilização e proteção da ferida. 
*Obs: outros tipos de sutura - ponto em X (ponto hemostático - usado em ferida com muito sangramento e não consegue identificar o local exato que está saindo o sangue, dá esse ponto grande, em x e então junta os tecidos para colocar uma tensão grande na ferida para que o tecido fique fechado e então pare de sangrar, possibilitando proceder com o fechamento da ferida). 
MÉTODOS DE EXCISÃO:
Lesões devem ser excisadas através de: 
· Incisões elípticas → Posiciona uma incisão em cunha, na região que tem uma prega (ex.: nasolabial), para justamente ficar escondida nesta região. Faz uma elipse e quando for fazer o fechamento a cicatriz alonga um pouco mais. Por isso não adianta tentar economizar no tamanho da elipse para uma mesma lesão, porque no final dessas 2 lesões vai ter sobra de pele (“orelhas de cachorro”). Sendo assim, se fizer muito bonitinha a elipse e não estica-la, não consegue tirar essa sobra de pele toda e então fica a cicatriz sobrando nas laterais. Forma mais comum para remover lesões no corpo, seja biópsias incisionais, lesões tumorais. 
· Incisões em cunha → Usada somente em algumas regiões do corpo, principalmente mais na face. Quando tem lesão na borda do lábio - tanto inferior quanto superior -, na região da borda ciliar, na região da borda da orelha, pode usar esse tipo de incisão. Faz uma incisão em cunha e consegue fazer uma aproximação primária sem distorcer muito a anatomia da região. Lógico que tem uma limitação. Na região da pálpebra, se a lesão acometer cerca de 1/4 até 1/3 da pálpebra inferior consegue fazer esse tipo de incisão, mas que isso vai distorcer completamente a pálpebra e então tem que pensar em outras formas de reconstrução (ex.: com retalhos, etc.). O mesmo acontece com lesão no lábio, porque o lábio inferior suporta uma incisão em cunha de até 1/3. 
 
· Incisões circulares → Para retirada de um tumor, prioritariamente tem que definir algumas margens cirúrgicas do tumor. Então, p.ex.: CBC geralmente tem que dar 1 a 2 mm de margem em todas as direções, por isso acaba fazendo uma incisão circular e então procede ao fechamento de algumas outras maneiras: faz um triângulo e roda retalhos laterais ou desenha 2 triângulos e os aproxima no meio (chamado de retalho em avanço) e etc. Existe também o fechamento em bolsa de tabaco, no qual dá ponto em todas as regiões da borda e acaba fazendo uma constrição, ou seja, ao puxar fecha concentricamente e assim diminui o tamanho da incisão e consegue fazer uma reconstrução em uma ferida menor. 
 
TÁTICA CIRÚRGICA: 
· Avaliação do fechamento da lesão poderá seguir a escada de reconstrução com opções simples, como curativos locais e fechamento primário, evoluindo para enxertos cutâneos, retalhos locais e até retalhos microcirúrgicos. 
 
· Com essa escada escolhe qual tipo de reconstrução é a melhor para cada tipo de ferida; antigamente se pensava que o fechamento mais simples era o melhor, mas hoje em dia acaba levando em conta outra situação, o triângulo da reconstrução, com o qual se planeja a melhor reconstrução, se preocupando tanto com a forma quanto com a função e a segurança daquele fechamento; então, dependendo do local que estiver, vai ser dado prioridade para alguns tipos de fechamento. 
· Se o paciente estiver no P.S., realmente não vai ter condição de fazer outro fechamento, a não ser a sutura primária (simples); mas se tiver uma ferida com perda de substância, muito grande no local, paciente deve ser encaminhado para um centro de referência para fazer o fechamento e então, se neste local tiver um cirurgião geral, ele vai proceder de uma maneira, mas se tiver um cirurgião plástico ele já vai planejar a melhor reconstrução que se preocupe tanto com a forma quanto com a função e a segurança daquele fechamento; então, nem sempre a sutura simples vai ser a melhor para o paciente, às vezes você teve um ferimento grande na região da face, comprometendo a região mandibular, se tiver oportunidade de fazer um retalho microcirúrgico que já faça a reconstrução da mandíbula e a cobertura cutânea, para o paciente resolve tudo aquilo num tempo só, já recuperando a função dele, mantendo uma certa segurança naquele local.