SEPSE NA CRIANÇA

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SEPSE NA CRIANÇA
O conceito de sepse é o mesmo, uma resposta inflamatória sistêmica. 
Vamos começar com esse caso clínico para ilustrar:
Nesse caso, observamos que a paciente está taquicárdica, pois na sua idade a FC já deveria estar abaixo de 100bpm. A presença de desvio à esquerda indica infecção.
Somando a anamnese ao exame físico, observamos que a paciente está crítica e devemos encaminhá-la para sala vermelha.
A sepse é uma causa comum de internação e permanência em UTIP. A resposta orgânica frente a um quadro séptico envolve uma cadeia extremamente complexa de evento inflamatórios, anti-inflamatórios, reações humorais e celulares e anormalidades circulatórias. Ou seja, é uma resposta inflamatória desregulada associada a um quadro infeccioso.
SEPSE = SIRS (resposta inflamatória sistêmica relacionada ou não a uma causa infecciosa) + infecção comprovada ou fortemente suspeitada. Então, é um processo multifatorial ativado por uma grande cascata inflamatória e mediada por hormônios, enzimas e citocinas.
Essas definições abaixo ainda não estão em um consenso, mas ainda são usadas em pediatria:
Em 2017, foi publicado o Sepsis 3, no qual é colocado que sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção, e o choque séptico seria a sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes de aumentar a mortalidade substancialmente (o prof prefere essa definição aqui).
Critérios clínicos para sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de 2 ou mais pontos no SOFA em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica).
SOFA = critério baseado em prognóstico de gravidade. Consciência, FR e FC. Se tiver 2 alterações dessas 3, já é critério para sepse. É usado em serviços de emergência como critério de gravidade.
Critérios clínicos para choque séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima do valor referencial para idade e lactato maior que 2mmol/L (18mg/dL) após reanimação volêmica adequada.
Do ponto de vista prático, é muito importante entendermos o que é sepse e o que é choque séptico!
Causas de sepse:
· Vários MO podem causar sepse, mas 90% dos casos são causados por bactérias
· Tipicamente, desenvolve-se sepse de um foco principal (pulmão, trato urinário, circulação sanguínea etc)
· Geralmente o foco não é identificado
Em RN e lactentes jovens: estreptococos B e gram negativas entéricas (E. coli, B, pertussis).
A sepse por H. influenza tipo B diminuiu por conta da vacinação.
Em crianças maiores: S. pneumonie, mas tem diminuído por conta da vacinação anti-pneumocócica (oferecer a pneumo 13).
O padrão dos MO tem mudado, os gram – estão sendo substituídos pelos gram +. Geralmente as por gram – são mais graves.
Gram negativas:
· E. coli
· Klebsiela
· Proteus
· Pseudomonas
· Acinetobacter
· Serratia
· Enterobacter 
Gram positivas:
· S. aureus
· S. pneumoniae
· S. epidermidis
· Outros estafilococos coagulase negativos
· Resistência bacteriana: MRSA (estafilo resistente a penicilina)
Anaeróbios:
· Bacterioides fragilis, podendo estar associados a infecções mistas (polimicrobianas). O início do quadro é provocado por um germe e depois surge outro
· TGI como foco primário, principalmente no intestino grosso
Fungos:
· Candida albicans (mais comum)
· Candida glabrata (mais comum em hospitais, uso de ATB prolongado ou internação prolongada, acesso profundo e imunossupressão)
Vírus:
· Varia de acordo com a idade
· Influenza, parainfluenza, adenovírus e coronavírus
· Vírus sincicial respiratório, rinovírus e metapneumovírus (comum na bronquiolite entre 6 meses e 2 anos)
· Podem predispor coinfecção bacteriana
· Neonatos – enterovírus, parechovírus, herpesvírus, citomegalovírus
Diagnóstico:
· A apresentação do quadro clínico pode ser imprevisível (sintomas localizados ou sistêmicos inespecíficos)
· Requer um alto índice de suspeição, exigindo uma detalhada anamnese, bom exame físico, exames laboratoriais adequados e rigoroso acompanhamento do paciente
· Anamnese – antecedentes mórbidos (prematuridade, doenças e hospitalizações anteriores), as informações devem indicar a presença ou não de imunocomprometimento, além de sugerir a fonte da infecção como comunitária ou nosocomial (o paciente pode ir para casas colonizado por um germe oportunista)
· Exame físico – varia conforme a idade, no início podem apresentar palidez cutânea ou marmórea, vômitos ou problemas na alimentação, após algumas horas pode surgir bradicardia, má perfusão periférica, apneia, gemido, cianose, irritabilidade, convulsões, fontanela abaulada (provavelmente aumento da pressão intracraniana), distensão abdominal etc
· No caso da doença meningocócica, podem apresentar sintomas respiratórias por conta da vasculite e manifestações cutâneas (rash macular e petequial)
· Complicações e/ou disfunções orgânicas como choque, disfunção respiratória, renal e sangramentos
· Na sepse de origem hospitalar, a sintomatologia é ainda menos característica
Avaliação laboratorial:
· De início, hemograma e VHS devem ser colhidos
· Colher PCR
· O hemograma apresenta leucocitose ou leucopenia corrigida pela idade, mais específicas alterações dos neutrófilos (granulações tóxicas, presença de vacuolização)
· O melhor marcador ainda são as culturas, mas o resultado sai somente a partir de 24/48 horas, na sepse bacteriana somente 50% são positivas
· A colheita de exames não deve retardar o início do ATB
· Pacientes de longa permanência em hospitais e/ou UTIP devem se utilizar culturas específicas para fungos
· Avaliação metabólica – gasometria (acidose ou insuficiência respiratória), função renal, eletrólitos e glicemia na beira do leito (menos específico na sepse)
· Provas de coagulação – trombocitopenia e PTT aumentado pode ser CIVD (coagulação intravascular disseminada)
Biomarcadores:
· PCR (proteína C reativa) – seu nível está diretamento ligado com o grau de resposta inflamatória (paciente com SEPSE > PCR em relação a SIRS). O sucesso do ATB está relacionado com a queda do PCR. Em crianças, foi usado inicialmente na sepse neonatal o critério de 2 PCR negativos (<10) com intervalo de 24h (exclui sepse)
· Procalcitonina (PCT) – pró-hormônio produzido pelas células C da tireoide. A PCT cai rapidamente quando o ATB é apropriado (o paciente está melhorando). Níveis elevados na admissão e níveis seriados elevados tem sido relacionado com a gravidade da doença e óbito
· Ferritina – proteína de armazenamento de ferro com importante papel na regulação do metabolismo do ferro. Com os altos níveis de citocinas pró-inflamatórias, tem-se uma maior síntese de ferritina. Quanto maior a ferritina, pior é o prognóstico. Se for maior que 1000ng/dl, temos síndrome hemofagocítica secundária à sepse, com mortalidade de 70% (clinicamente ocorre febre, trombocitopenia, disfunção hepatobiliar e/ou coagulopatia)
· A interleucina 1 tem importante papel na patogênese da sepse e o uso de antagonistas do receptor de IL-1 tem sido proposto
· O ácido lático também é usado na emergência 
Conduta terapêutica:
· Abordagem inicial – suporte e ATLS
· Princípio fundamental – incício rápido e adequado de ATB de amplo espectro
· Cada hora de atraso para início do ATB aumenta a mortalidade
· O ideal é colher amostras de culturas antes do início do ATB quando possível
Esquema ATM:
· Considerar a idade do paciente, fonte de infecção, paciente submetido à cirurgia ou a procedimento recente, infecção de comunidade ou hospitalar, paciente previamente hígido ou imunocomprometido, já em uso de ATB?, qual a prevalência dos germes no local?
· Avaliar a disponibilidade dos remédios na instituição, a a=cobertura deve ser ampla, de boa penetração no tecido da presumível fonte primaria de infecção, conhecimento de padrões específicos de suscetibilidade na instituição
(ele deu mais importância para as colunas de infecção comunitária, tempos que saber!)
Outras recomendações:
· É uma situação catastrófica de alta morbi-motalidade por uma condição inflamatória grave
· Tratamentocom fluidos, ATB e quando necessário, terapia com vasopressores devem ocorrer