Lesão Renal Aguda

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Beatriz Tianeze de Castro | SOI IV | P4 - MEDICINA 
Introdução 
 
Definição 
 
Redução repentina da filtração 
glomerular com retenção súbita de 
metabólitos endógenos e exógenos, como 
ureia e potássio, que geralmente são 
depurados pelos rins. 
 
Oligúria 
 
Definição 
Volume urinário com valor reduzido, 
não removendo o necessário de cargas 
de solutos endógenos, que são os 
produtos finais do metabolismo. 
Volume urinário na LRA 
 ≤ 400 ml/dia. 
Volume normal ou alto 
Se os mecanismos de concentração 
estiverem deficientes, como é o caso da 
insuficiência renal de débito alto ou não 
oligúrica. 
 
Azotemia Pré-Renal 
 
Definição 
 
Perfusão renal inadequada ou redução 
da circulação arterial. 
 
 
Beatriz Tianeze de Castro | SOI IV | P4 - MEDICINA 
Causa Mais Comum 
 
Desidratação devido à perda de 
líquidos renal ou extrarrenal por 
diarreia, vômitos ou uso excessivo de 
diuréticos. 
 
Causas Menos Comum 
 
Choque séptico, perdas para o “terceiro 
espaço” com acúmulo de líquido 
extravascular, como na pancreatite, e 
uso excessivo de fármacos anti-
hipertensivos. 
 
Mecanismos Contrarreguladores 
 
Primeiro 
A hipovolemia e as reduções do débito 
cardíaco geram alterações fisiológicas 
renais compensatórias. 
Segundo 
Angiotensina II, norepinefrina e 
vasopressina (hormônio antidiurético) 
são ativados como mediadores da 
resposta homeostática à diminuição do 
volume circulante efetivo ou do débito 
cardíaco. 
Terceiro 
Assim, a vasoconstrição renal e a 
reabsorção de sal e água, ocorrem para 
manter a pressão arterial e aumentar o 
volume intravascular, buscando 
preservar a perfusão dos vasos 
sanguíneos cerebrais e coronarianos. 
Quarto 
Concomitantemente, ocorre um reflexo 
miogênico intrínseco à arteríola 
aferente, que ocasiona diminuição da 
pressão de perfusão, mantendo a 
perfusão glomerular. 
Quinto 
Como resposta à redução da pressão de 
perfusão renal, a biossíntese intrarrenal 
das prostaglandinas vasodilatadoras 
(prostaciclina e prostaglandina E2), da 
calicreína, das cininas e do óxido 
nítrico, aumentam. 
Sexto 
Ocorre o feedback tubuloglomerular 
mediado pelo óxido nítrico, em que é 
realizado a autorregulação, ou seja, 
ocorrem reduções das quantidades de 
solutos apresentados à mácula densa, 
que geram dilatação da arteríola 
aferente para manter a perfusão 
glomerular. 
 
Agravantes dos Contrarreguladores 
 
Aterosclerose, hipertensão crônica e idade 
avançada 
Ocasionam hialinose e hiperplasia da 
mioíntima, gerando o estreitamento 
estrutural das arteríolas intrarrenais e 
redução da capacidade vasodilatadora 
aferente renal. 
AINES 
Inibem a síntese das prostaglandinas 
renais e dificultam a vasodilatação. 
 
Beatriz Tianeze de Castro | SOI IV | P4 - MEDICINA 
IECA e BRAs 
Limitam a vasoconstrição eferente renal, 
dificultando a manutenção da taxa de 
filtração glomerular em consequência 
da perfusão renal reduzida. 
 
Achados Clínicos 
 
♦ Sede. 
♦ Tontura ortostática. 
♦ Perda de peso ocasionada pela 
desidratação. 
♦ Diminuição do turgor cutâneo. 
♦ Veias do pescoço colabadas. 
♦ Membranas mucosas secas. 
♦ Alterações ortostáticas ou 
posturais da pressão arterial 
(queda sistólica > 20 ou 
diastólica > 10 mmHg) e do 
pulso. 
 
Intrínseca 
 
Associada à Isquemia 
 
Primeiro 
 Há diminuição do O2. 
Segundo 
Consequentemente, há ativação do 
feedback tubuloglomerular, aumento do 
tono vascular basal e da reatividade 
aos agentes vasoconstritores, e 
diminuição da responsividade aos 
vasodilatadores. 
Terceiro 
Há o aumento da vasoconstrição pré-
glomerular persistente, reduzindo a 
taxa de filtração glomerular. 
Quarto 
Concomitantemente, ocorre o refluxo do 
filtrado pelos epitélios tubulares 
isquêmicos e a obstrução mecânica dos 
túbulos pelos debris necróticos, gerando 
a redução da taxa de filtração 
glomerular. 
 
 
 
Associada à Sepse 
 
Síndrome clínica gerada por uma 
resposta desregulada a infecções. 
Vasodilatação arteriolar eferente excessiva 
Mediada pelas citocinas que 
hiperestimulam a expressão da síntese 
do óxido nítrico nos vasos sanguíneos, 
resultando em redução da taxa de 
filtração glomerular. 
Vasoconstrição renal 
Gerada pela ativação sistema nervoso 
simpático, sistema renina-
angiotensina-aldosterona, vasopressina 
e da endotelina. 
 
Beatriz Tianeze de Castro | SOI IV | P4 - MEDICINA 
Associada à Nefotoxinas 
 
Causas 
Agentes farmacológicos com estruturas 
diversas, substâncias endógenas (cálcio, 
mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato 
e cadeias leves do mieloma) e toxinas 
ambientais. 
Fatores de risco 
Idade avançada, doença renal crônica 
e azotemia pré-renal. 
 
Contraste 
 
Hipoxia da medula renal externa 
Ocasionada pelas alterações da 
microcirculação renal e da obstrução 
dos pequenos vasos. 
Lesão citotóxica dos túbulos 
Ocorre pelo mecanismo direto ou como 
consequência da formação de radicais 
livres de oxigênio. 
Obstrução tubular transitória 
 Consequência do contraste precipitado. 
 
Anfotericina B 
 
Nefrotoxicidade 
Antimicrobiano que, com o aumento do 
feedback tubuloglomerular, ocasiona 
vasoconstrição renal. 
Manifestações clínicas 
Poliúria, hipomagnesemia, hipocalcemia 
e acidose metabólica anion gap normal. 
 
Após Acidente Crotálico 
 
Definição 
 Acidente por serpentes peçonhentas. 
Peçonha crotálica 
Sua composição inclui crotamina, 
crotoxina, giroxina, convulsina, 
crotapotina e fosfolipase A2. 
Etiopatogenia 
Nefrotoxicidade direta da peçonha, 
miólise, hemólise, hipotensão, 
coagulação capilar glomerular, ação 
tóxica vascular e reações de 
hipersensibilidade à toxina ou ao soro 
antiofídico. 
Ação do veneno crotálico 
♦ Neurotóxica: a crotoxina inibe a 
liberação de acetilcolina, gerando 
o bloqueio neuromuscular, que 
resulta em paralisias motoras e 
respiratórias. 
♦ Miotóxica: produz lesões de 
fibras musculares esqueléticas, 
ocasionando rabdomiólise, com 
liberação de enzimas e mioglobina 
para o soro, sendo excretada na 
urina, resultando em 
mioglobinúria. 
♦ Coagulante: consumo dos fatores 
de coagulação (fibrinogênio), 
gerando a incoagulabilidade 
sanguínea. 
♦ Musculares: miólise que ocasiona 
mioglobinúria (cor avermelhada 
ou vinhosa na urina). 
 
Beatriz Tianeze de Castro | SOI IV | P4 - MEDICINA 
Características 
Oligúrica e hipercatabólica. 
 
Pós-Renal 
 
Definição 
 
O fluxo unidirecional normal da urina 
é bloqueado repentinamente (parcial ou 
totalmente), gerando um aumento 
retrógrado da pressão hidrostática e 
interferindo na filtração glomerular. 
 
Obstrução 
 
Deve envolver os dois rins, a menos que 
apenas 1 seja funcional, que ocasionaria 
obstrução unilateral. 
 
Obstrução do Colo Vesical 
 
Causa comum que tem como etiologia 
as doenças da próstata (hipertrofia 
benigna, por exemplo), bexiga 
neurogênica ou tratamento com agentes 
anticolinérgicos. 
 
Obstrução Uretérica 
 
Ocasionada por obstrução intraluminar 
(cálculos, trombos, papilas renais 
desprendidas), infiltração da parede 
dos ureteres ou compressão extrínseca 
(abscesso ou fibrose retroperitoneal). 
Fisiopatologia 
 
A dilatação das arteríolas aferentes 
ocasiona hiperemia. Em seguida, há 
vasoconstrição intrarrenal secundária 
às sínteses de angiotensina II, 
tromboxano A2 e vasopressina; e há 
redução dos níveis de óxido nítrico. 
 
Referências 
 
JAMESON, J. L.; LOSCALZO, J. Nefrologia e 
Distúrbios Acidobásicos de Harrison. 2ª ed. AMGH, 
2014. 
MCANINCH, J. W.; LUE, T. F. Urologia Geral de 
Smith e Tanagho. 18ª ed. AMGH, 2014. 
PINHO, Fábia O.; VIDAL, Edivaldo C.; 
BURDMANN, Emmanuel A. Atualização em 
insuficiência renal aguda: insuficiência renal aguda 
após acidente crotálico. J Bras Nefrol, v. 22, n. 3, p. 
162-8, 2000.