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1 Professor Msc. Saulo Carvalho FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA AS DOENÇAS QUE ACOMETEM O SISTEMA RESPIRATÓRIO 2 Professor Msc. Saulo Carvalho Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Definição A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo usualmente é progressiva e secundária a uma resposta inflamatória do pulmão à partículas e gases nocivos. 3 Professor Msc. Saulo Carvalho Doenças Pulmonares Obstrutivas • Incidência significativa • Mortalidade potencial • Vários mecanismos fisiopatológicos • Característica básica OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS • Alteração estudada atualmente HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR 4 Professor Msc. Saulo Carvalho ETIOLOGIA DA BRONQUITE 5 Professor Msc. Saulo Carvalho Etiologia 6 Professor Msc. Saulo Carvalho 7 Professor Msc. Saulo Carvalho FISIOPATOLOGIA INFLAMAÇÃO Doença das pequenas vias aéreas Inflamação das vias aéreas Remodelamento das vias aéreas Destruição do parênquima Ruptura das ligações alveolares Redução do recolhimento elástico LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO 8 Professor Msc. Saulo Carvalho Agentes nocivos Inflamação Fatores individuais DPOC ProteinasesStress oxidativo Anti-proteinasesAnti-oxidantes Mecanismos de reparo 9 Professor Msc. Saulo Carvalho BRONQUITE CRÔNICA “ Presença de tosse com expectoração copiosa por três meses ao ano, em dois anos sucessivos, afastadas outras causas de expectoração crônica” DIAGNÓSTICO CLÍNICO 10 Professor Msc. Saulo Carvalho ENFISEMA PULMONAR “Anormalidade anátomo-patológica caracterizada pelo aumento permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal” DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 11 Professor Msc. Saulo Carvalho 12 Professor Msc. Saulo Carvalho SINTOMATOLOGIA • DISPNÉIA PROGRESSIVA • TOSSE PRODUTIVA • SIBILÂNCIA • TÓRAX EM TONEL • CIANOSE • RONCOS E ESTERTORES BOLHOSOS • PERDA PONDERAL • DEPRESSÃO 13 Professor Msc. Saulo Carvalho Dispnéia durante exercício intenso A espiral da dispnéia Incapacidade Respiratória Abstenção do exercício Descondiciona- mento físico Dispnéia durante exercício moderado Abstenção adicional Descondiciona- mento adicional Dispnéia durante AVD * permanecer em casa, depressão, oxigenoterapia etc. * 14 Professor Msc. Saulo Carvalho Ciclo do aprisionamento aéreo, dispnéia, redução da tolerância ao exercício e baixa qualidade de vida Baixa Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Redução das atividades Dispnéia Aprisionamento aéreo Hiperinsuflação Limitação expiratória ao fluxo aéreo Descondicionamento 15 Professor Msc. Saulo Carvalho 1 – Diminuir a dispnéia Importantes objetivos terapêuticos na DPOC 2 – Aumentar o nível de atividade 1 – Reduzir o aprisionamento aéreo 2 – Reduzir a hiperinsuflação Para tanto, é necessário 16 Professor Msc. Saulo Carvalho Uso de broncodilatadores Como atingir tais objetivos terapêuticos na DPOC? 17 Professor Msc. Saulo Carvalho 18 Professor Msc. Saulo Carvalho ESTADIAMENTO ESTÁDIO DENOMINAÇÃO CARATERTÍSTICAS 0 Com risco Sintomas crônicos Espirometria normal I Leve VEF1/CVF < 70% VEF1 > 80% IIa Moderada VEF1/CVF < 70% 50% VEF1 < 80% IIb Moderada VEF1/CVF < 70% 30% VEF1 < 50% III Grave VEF1/CVF < 70% 30% VEF1 Hipoxemia ou hipercapnia 19 Professor Msc. Saulo Carvalho ASMA BRÔNQUICA A asma é uma síndrome inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse. 20 Professor Msc. Saulo Carvalho Como denominar ... • Estigma com o nome “ASMA” • ASMA NÃO É DPOC!!! • Como é denominada por leigos: – bronquite – bronquite alérgica – bronquite asmática 21 Professor Msc. Saulo Carvalho O que é? • Fisiopatologia: – INFLAMAÇÃO – HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA – OBSTRUÇÃO REVERSÍVEL AO FLUXO AÉREO • Síndrome clínica: tosse, dispnéia, sibilância e dor torácica • Etiologia multifatorial: genética e ambiental • Doença crônica 22 Professor Msc. Saulo Carvalho Caracterizando a Asma... III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002 • Quadro Clínico: EPISÓDIOS RECORRENTES • Sintomas: SIBILÂNCIA DISPNÉIA TOSSE APERTO NO PEITO 23 Professor Msc. Saulo Carvalho Asma Brônquica Fatores desencadeantes • AERO-ALÉRGENOS Ácaros Pó domiciliar Fungos Epitélios de animais • IRRITANTES DAS VIAS AÉREAS Tabagismo ativo e passivo; Poluição ambiental • INFECÇÕES • FRIO • EXERCÍCIO 24 Professor Msc. Saulo Carvalho Asma Brônquica Fisiopatologia Anticorpos IgE ligados à membrana do mastócito Reação alérgica aguda incluindo a resposta de fase imediata Reação alérgica crônica incluindo a resposta de fase tardia Mastócito Células T Alérgenos Citocinas Mediadores pré-formados Histamina Mediadores neoformados Leucotrienos Protaglandinas Eosinófilos 25 Professor Msc. Saulo Carvalho Tosse Sibilos Opressão Torácica Falta de ar Inflamação Aguda Inflamação Crônica Processo Inflamatório na Asma CRISES AGUDAS REMODELAMENTO Dano Epitelial Modificações Estruturais 26 Professor Msc. Saulo Carvalho 26 Broncoespasmo Edema da mucosa Infiltração células inflamatórias Secreção Tampões mucosos Hipertrofia muscular Remodelamento ASMA BRÔNQUICA - fatores de obstrução - 27 Professor Msc. Saulo Carvalho 27 DIAGNÓSTICO OBJETIVO DA ASMA SINTOMAS COM OBSTRUÇÃOSEM OBSTRUÇÃO TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO OU PICO DO FLUXO EXP. SERIADO POSITIVONEGATIVO NÃO É ASMA PROVÁVEL ASMA BD + AIIE + CORTIC. ORAL COM RESP. BD É ASMA SEM RESP. BD NÃO RESP. RESPONDE ESPIROMETRIA NÃO RESP. DPOC OU ASMA IRREV. 28 Professor Msc. Saulo Carvalho Diagnóstico de Asma (atual)... Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002 • QUADRO CLÍNICO COMPATÍVEL • OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO Espirometria Variabilidade do Pico de Fluxo Expiratório Teste de Broncoprovocação • REVERSIBILIDADE DA OBSTRUÇÃO Espirometria Pico de Fluxo Expiratório 29 Professor Msc. Saulo Carvalho 29 ASMA BRÔNQUICA - História Natural - Fatores Ambientais sensibilização Fat. Genéticos inflamação obstrução / sintomas remissão vias aéreas vias aéreas persistência HRB alterações funcionais morte TRATAMENTO Antiinflamatório Broncodilatador Inalatório Esteróide 30 Professor Msc. Saulo Carvalho DPOC ASMA Início após 40 anos Antecedente de atopias ausente História familiar de asma ausente Início na infância Antecedente de atopias presente História familiar de asma presente DPOC x ASMA BRÔNQUICA 31 Professor Msc. Saulo Carvalho DPOC ASMA Tabagismo > 20 anos / maço Melhora variável com tratamento Obstrução parcialmente reversível Tabagismo ausente Melhora acentuada com tratamento Obstrução reversível DPOC x ASMA BRÔNQUICA 32 Professor Msc. Saulo Carvalho 33 Professor Msc. Saulo Carvalho SDRA - Definição Síndrome inflamatória aguda com aumento da permeabilidade capilar pulmonar associada a alterações clínicas, radiológicas e funcionais pulmonares. 34 Professor Msc. Saulo Carvalho CARACTERIZAÇÃO “sendo uma síndrome, ela é ainda um diagnóstico de espera” • Grupo heterogêneo de pacientes 35 Professor Msc. Saulo Carvalho SARA x LPA “todo paciente com SARA tem LPA, mas nem todo paciente com LPA tem SARA” The American-European Consensus Conference on ARDS 36 Professor Msc. Saulo Carvalho Definição de lesão pulmonar aguda (LPA) e de Sd. de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) Pcap<18mmHg S/ sinais de HAE Infiltrados bilaterais PaO2/FIO2 < 200 aguda SDRA* Pcap<18mmHg S/ sinais de Hiperten Atrial Esquerda Infiltrados bilaterais PaO2/FIO2 < 300 agudaLPA* Excluir edema cardiogênico Raio-XOxigenaçãoInstalação Bernard e col. AJRCCM, 1994 *Fator de risco presente 37 ProfessorMsc. Saulo Carvalho DIAGNÓSTICO DA LPA - critérios • Forte antecedente histórico • Hipoxemia refratária • Infiltrado difuso na radiografia de tórax • ↓ complacência pulmonar • Ausência de insuficiência cardíaca 38 Professor Msc. Saulo Carvalho Critérios de diagnóstico • PaO2 / FiO2< 200 • Infiltrados pulmonares difusos no RX de tórax • Exclusão de causa cardíaca: PCP < 18 mmHg/ECO • Causa identificável nas últimas 72 h 39 Professor Msc. Saulo Carvalho ETIOLOGIA – lesões diretas • Infecção • Aspiração • Contusão pulmonar • Inalação de fumaça • Gases tóxicos • Semi-afogamento 40 Professor Msc. Saulo Carvalho AMS, 27a, fem, pancreatite necro-hemorrágica complicada com sepsis No 300 dia de internação, insuficiência respiratória com necessidade de VM . Pós-intubação: pH:7,45 PaCO2:42 PaO2:50 SaO2:86% VM A/C VC:460mL PEEP:5cmH2O FIO2:60% PaO2/FIO2:83 PA:125x79mHg PVC:14cmH2O Qual o diagnóstico? Qual a melhor conduta? 41 Professor Msc. Saulo Carvalho FISIOPATOLOGIA • Fator predisponente • Fatores mediadores da inflamação • Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar • Extravasamento de plasma p parênquima • Formação de edema pulmonar • Membranas hialinas e fibrose intersticial 42 Professor Msc. Saulo Carvalho SDRA Fisiopatologia Ware & Matthay, NEJM, 2000 descamação do epitélio edema, proteínas Desnudamento da m. basal neutrófilo fibroblasto surfactante Lesão alveolar aguda 43 Professor Msc. Saulo Carvalho QUADRO CLÍNICO • Dispnéia • Taquipnéia • Cianose • Hipoxemia refratária à oxigenioterapia • ↓ Cst • Infiltrados pulmonares difusos 44 Professor Msc. Saulo Carvalho 45 Professor Msc. Saulo Carvalho 46 Professor Msc. Saulo Carvalho
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