Colestase neonatal e atresia biliar

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Manual de gastroenterologia pediátrica 
• Icterícia: ocorre em 60% dos RN a termo sem 
fatores de risco; 
• A maioria é fisiológica, com elevação de 
bilirrubina indireta ➔ caso haja elevação da 
bilirrubina direta (BD), significa doença 
hepatocelular ou biliar 
• Já os bebês que possuem colestase, são casos 
de urgência 
• A icterícia é um sinal comum, porém é um 
sinal pouco valorizado (contribui para o 
encaminhamento tardio do paciente 
colestático) 
• E faz parte do cuidado à criança na atenção 
básica 
• Colestase: estado patológico que cursa com 
redução do fluxo biliar, por alterações 
anatômicas ou funcionais do sistema biliar 
–
• Doenças infecciosas 
• Doenças hematológicas 
• Os diagnósticos são amplos, heterogêneos e 
possuem prognósticos variáveis, a depender 
da causa 
• Metabolismo da bilirrubina 
• Definição e etiologia de colestase 
• Doenças que cursam com colestase 
• Achados clínicos de colestase: icterícia + 
acolia ou hipocolia fecais, colúria, prurido e 
xantomas 
• Achados laboratoriais: aumento sérico dos 
sais biliares, do colesterol e BD 
• Ocorre em 60 a 80% dos RN na primeira 
semana de vida 
• É a coloração amarelada de pele, mucosas e 
escleróticas. É decorrente da deposição de 
bilirrubina nesses tecidos, quando ela se 
encontra em níveis elevados no plasma 
• Evidente quando > 2 a 3 mg/dL na criança 
maior e 5mg/dL no neonato 
• BB é o principal produto do metabolismo no 
grupo heme (hemoglobina, mioglobina e 
hemoprotéinas) 
• A principal fonte de bilirrubina é a 
hemoglobina proveniente da destruição de 
eritrócitos maduros (80 a 85% da produção 
total) ➔ 15 a 20% decorrem da destruição 
prematura, na medula óssea ou no baço, de 
eritrócitos recém-formados 
• Após 120 dias, os eritrócitos são captados 
pelas células reticuloendoteliais do baço, 
fígado e medula óssea ➔ lise dos eritrócitos e 
degradação da hemoglobina 
• A globina é degradada, o anel de 
ferroprotoporfirina é quebrado e o ferro é 
parcialmente reutilizado para a síntese da 
heme ➔ o produto tetrapirrólico resultante é 
a biliverdina, que é convertida em bilirrubina 
pela enzima biliverdina redutase ➔ essa 
forma de bilirrubina é denominada não 
conjugada ou indireta (BI) e é lipossolúvel 
 
 
 
 
 
 
• BI liga-se à albumina ➔ transportada pelo 
plasma 
• BI é captada pelo hepatócito e convertida em 
BD pela enzima uridina difosfatase 
glicuronasiltransferase (UGT) 
• A bilirrubina é excretada do hepatócito para o 
canlículo biliar, e transportada por meio da 
bile, pelas vias biliares, para o intestino 
(duodeno) 
• Metabolismo da bilirrubina envolve 6 passos 
importantes: 
1. Formação da BI nas células do retículo 
endotelial 
2. Transporte da BI pelo plasma, ligada à 
albumina 
3. Captação da BI pelo hepatócito 
4. Conversão da bilirrubina não conjugada 
em conjugada 
5. Transporte da BD pela membrana biliar 
6. Fluxo da bilirrubina pelo sistema biliar 
até o intestino 
a. Alteração em qualquer um desses 
passos pode ocasionar a icterícia 
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE 
BILIRRUBINA 
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO DE 
BILIRRUBINA 
REDUÇÃO DA CONJUGAÇÃO 
PELOS HEPATÓCITOS 
DIMINUIÇÃO DA SECREÇÃO DE 
BILIRRUBINA PELOS 
HEPATÓCITOS 
• A diminuição da secreção pelos hepatócitos 
leva ao aumento da BD, enquanto os outros 
processos aumentam a BI 
• Definir se o aumento é decorrente de BI ou 
BD é o primeiro passo para o diagnóstico 
diferencial do paciente ictérico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pedir níveis de reticulócitos 
o Pode estar aumentada por hemólise, 
cefalo hematoma ou hiperesplenismo 
o Se estiverem normais: diminuição da 
captação para o hepatócito ou 
diminuição da conjugação 
▪ Se a captação estiver 
diminuída ➔ pode ser 
causada por fármacos ou 
sepse 
▪ Se a conjugação estiver 
diminuída: pode ser 
fisiológica, devido ao leite 
materno, crigler-najjar gilbert 
• Correlacionada com estados patológicos ➔ 
diminuição da secreção biliar por doença 
hepatocelular ou biliar 
o Investigação clínica e laboratorial 
urgente 
• Colestase: diminuição do fluxo da bile 
o Pode ocorrer por alterações 
anatômicas ou funcionais do sistema 
biliar 
 
• Colestase: altos níveis de BD, colúria, acolia 
fecal, prurido e xantomas 
o BD> 1mg/dL, BT< ou igual a 5mg/dl 
o BD>2 e BT > 5mg/dL 
o Aumento das enzimas caniliculares, 
GGT e FA, elevação dos ácidos 
biliares e do colesterol 
• Obs: nas síndromes de Dubin-Jonhson e de 
Rotor, há uma elevação natural da bilirrubina, 
e não deve ser confundido com colestase 
• Colestase neonatal: se inicia nos primeiros 3 
meses de vida 
o O RN tem uma propensão colestática, 
por imaturidade dos mecanismos 
relacionados à produção da bile, 
especialmente no que se refere ao 
metabolismo dos ácidos biliares 
• Início após 24h de vida 
• Pode ocorrer por atraso de maturação da 
UGT, redução da captação hepática e 
conjugação de BI 
• Aumento da BI 
• RNT (recém-nascido a termo): pico em 4 – 5 
dias e resolução no fim da 1 semana de vida 
(até 14 dias) 
• Icterícia do Leite materno: início após o 4 dia 
de vida, pico na 2 semana e dura até 8 
semana 
o RN saudável, com bom ganho de 
peso, urina, mas que apresenta 
icterícia 
o BI não mais que 12 
• Crigler Najjar: acredita-se que ocorra uma 
glicuronidação ineficiente da BB 
o Tipo 1: hiperbilirrubinemia grave 
o Tipo 2: hiperbilirrubinemia leve 
• Gilbert: há diminuição da expressão do gene 
de transcrição da UGT 
o Ocorre hiperbilirrubinemia muito leve 
• Essas duas situações podem responder ao 
FNB; Função e histologia são normais nas 3 
entidade 
• Colúria: urina escura 
• Xantomas: lesões de pele por acumulo de 
ácido biliar 
• 7, 8 e 9: fezes normais 
• Restante: fezes acolicas ou hipocólicas 
• Pontinhos brancos da pálpebra: xantomas 
• Aumento de BD 
• Aumento de enzimas nacaliculares (GGT e FA) 
• Aumento dos ácidos graxos e colesterol 
• Aumento de pigmento bilirrubínico nos 
hepatócitos e canalículos biliares 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Bilirrubina total e frações 
• As custas de BI? 
o Pedir reticulócitos 
• As custas de BD? 
o Pensar em alterações de fluxo biliar 
• Suspeita diagnóstica? 
• Está ictérica? 
• Avaliar cor das fezes e urina 
• Seguir para investigação 
Paciente com mais de 14 dias de vida e ictérico (até 
15%): 
• Se esse bebê estiver em fórmula, abordar 
urgentemente 
• Se estiver em amamentação e anormal, 
esperar 1 semana + acompanhamento 
• Solicitar: hemograma, BTF e reticulócitos 
• TODO RN OU LACTENTE QUE APRESENTE BD 
OU BI >1 MG/DL (1,7MMOL/L) MERECE 
INVESTIGAÇÃO 
CONSANGUINID
ADE 
INFECÇÃO 
MATERNA 
IRRITADO/LETÁR
GICO 
ANTECEDENTES 
FAMILIARES DE 
DOENÇA 
HEPÁTICA 
TRIAGEM 
NEONATA
L 
ANORMAL 
FEZES ANORMAIS 
ACHADOS DE US 
PN DE MÁ 
FORMAÇÃO 
MÁ 
FORMAÇÕ
ES DE 
EXAME 
FÍSICO 
SINAIS DE HP 
 
• Identificar situações que ameaçam a vida 
• Doenças com possibilidade de tratamento 
o Tratamento cirúrgico: atresia biliar 
o Tratamento clínico 
▪ Doenças infecciosas (gram +) 
▪ Metaólicas 
• Galactosemia 
• Tirosinemia 
• Erro inato do 
metaboslimo dos sais 
biliares 
▪ Fibrose cística 
▪ Endocrinopatias 
(hipopituitarismo) 
• Causa mais temida de colestase 
• É caracterizada por obstrução das vias 
biliares extra-hepáticas e uma colangiopatia 
obstrutiva inflamatória 
o Ocorre inflamação das vias biliares, 
que progressivamente torna-se uma 
obstrução 
• É a principal causa de colestase em crianças 
• Principal indicação de transplante hepático 
em crianças 
• Icterícia colestática 
o Iniciada ao nascimento ou nas 
primeiras 24h de vida 
o Pode haver hepatomegalia 
o Acolia fecal 
o Colúria 
• Avaliação clinica + avaliação laboratorial + 
exames de imagem e biópsia 
• Deve considerar: 
o Fezes suspeitas e/ou colúria e/ou 
icterícia > 14 dias 
–
• A criança geralmente tevebom peso ao 
nascimento (eutrófico) 
• Pode ter hepatoesplenomeglia 
• Bom estado geral, sem sinais de infecção ou 
problemas neurológicos 
• Em outros tipos de atresia, podem haver 
anomalias associadas e complicações de 
doença hepática 
 
 
• Hemograma completo 
• Glicemia 
• Aumento de bilirrubina >1 
• Aumento de GGT 
• Aumento de FA 
• Aumento das aminotransferaes 
o Albumina e fatores de coagulação 
• Alfa antitripsina 
• TSH e T4L (se não tem triagem 
• Urina: análise, cultura e pesquisa de 
substâncias redutoras 
• USG abdome (em jejum) 
o Rx de tórax (doença pulmonar e 
cardíaca) 
o Rx de coluna: anomalias da coluna 
vertebral como vértebras de 
borboleta 
o Ecocardiograma 
→
• Tireoide 
• Ácidos biliares e cortisol 
• Metabólicas: amônia, lactato, colesterol 
+galactose 1 fosfato, uridiltransferase nas 
hemácias, succinilacetona (sangue ou urina) e 
ácidos orgânicos urina 
• Infecciosas: CMV, HSV, Listeria 
• Genética: cloro suor 
• Biópsia hepática percutânea 
o Invasivo 
o Maior acurácia (mas depende da 
técnica, experiencia do patologista) 
o Exame: 
▪ Proliferação de custos 
interlobulares e dúctulos 
periportais 
▪ Expansão portal por infiltrado 
inflamatório, edema e fibrose 
▪ Colestase nos ductos 
neoformados 
▪ Pontes fibrosas 
• Colangiografia cirúrgica 
• Estudo histológico do remanescente da via 
biliar 
 
• Portoenterostomia (kasai) 
o Para restaurar o fluxo biliar 
• Usarcol? 
• Antibioticoterapia 
• Vitaminas lipossolúveis 
• Sobrevida do fígado nativo 
• O sucesso depende da experiencia do 
cirurgião e da idade do paciente