Aula 04 - Aspectos Terapêuticos em Pneumologia

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PNEUMOLOGIA - AULA 04
Aspectos Terapêuticos em Pneumologia
AEROSSOLTERAPIA
São partículas sólidas ou líquidas dispersas em um gás, que geralmente tem a mesma composição do ar ambiente ou apenas oxigênio. O oxigênio é utilizado apenas em pacientes hipoxêmicos. Isso facilita a terapia por via inalatória pois coloca a droga em contato direto com as vias aéreas. Pode ser usado para as vias aéreas superiores. 
As drogas usadas nas vias aéreas superiores são: budesonida (quantidade baixa).
Vantagens da Aerossolterapia
· Aplicação direta no sitio de ação;
· Menor dose do fármaco;
· Pequena absorção sistêmica;
· Menores efeitos adversos;
· Rápido início de ação. (principalmente beta2)
Quem mais beneficia dessas vantagens são os broncodilatadores e os corticoesteroides. Por isso, essas são as duas classes de fármacos mais utilizadas.
Tamanho das partículas
Um aspecto importante da aerossolterapia reside no tamanho das partículas, pois o tamanho influencia diretamente na região em que o fármaco irá atingir/atuar. Quanto menor o tamanho da partícula, mais distal ela atuará.
	Tamanho
	Local de impacto/sedimentação
	> 10 mícrons
	Orofaringe
	5 – 10 mícrons
	Brônquios centrais
	< 5 mícrons
	Brônquios distais
	< 1 mícrons
	Partículas não se sedimentam e são exaladas.
Mecanismo de Absorção
Inalação → parte das partículas é deglutida → absorção intestinal → inativação hepática, sobrando uma fração ativa de origem intestinal → circulação sistêmica.
Há também absorção no pulmão.
Formas de deposição das partículas
1. Impactação por inércia
a. Para atenuar esse efeito e ter aproveitamento máximo das partículas inaladas, deve-se instruir o paciente a:
i. Respirar pela boca
ii. Não fazer fluxo turbulento de ar (respirar devagar)
iii. Fazer uma breve apneia.
2. Sedimentação gravitacional
3. Difusão
Dispositivos para produção de aerossóis
Aerossóis dosimetrados 
Inaladores pressurizados, que servem do hidrofluoralcano (HFA) como propelente, antes era um que atingia a camada de ozônio. Esse tem mais segurança. Técnica inalatória: conferir que está fazendo corretamente. Inspira, expira forte, Bota na boca, aperta e inspira. Segura por 10seg. Lembrar de escovar se tiver corticoide, para não ficar na medicação oral.
*** Maioria dos asmáticos não possuem alteração de função respiratória. Se tiver, 
É a popular bombinha. A principal vantagem é que a dose liberada é conhecida, diferentemente do que ocorre na nebulização.
Antes de administrar, é preciso agitar a bombinha, para homogeneizar o conteúdo.
A maior dificuldade dos aerossóis dosimetrados consiste na coordenação dos jatos com a inspiração, principalmente as crianças e os idosos. Para atenuar isso, utiliza-se o espaçador, que é um dispositivo que permite a correta administração do aerossol sem a necessidade de se coordenar o processo com a inspiração. Em crianças, utiliza-se também mascaras como espaçador.
Aerossóis de Pace 
Ianaladores de pó, como Turbuhaler ®, Diskus ®, Aerolizer ® e Pulvinal®
Nesses dispositivos, o fármaco vem em uma cápsula. A principal vantagem é que não há necessidade de se fazer coordenação entre inspiração e o jato. A desvantagem é que o fluxo precisa ser gerado mecanicamente e nem todos os pacientes conseguem. Outra desvantagem é que há irritação das vias aéreas pelo pó que se deposita na faringe, provocando rouquidão e secura da faringe. Furar a capsula, e faz a mesma técnica.
Nebulização
Soro fisiológico: 2.5ml apenas. Objetivo é zerar o copinho. Se for botar muito soro, dilui e demora muito.
Fornece um fluxo continuo de ar. A nebulização consiste de um recipiente onde se coloca os fármacos e o soro fisiológico (2,5mL).
Deve-se fazer o mesmo processo: respirar lentamente e fazer uma apneia no final.
Os fármacos mais utilizados são Salbutamol (aerolin) e fenoterol (berotec).
Não existem corticoide gotas para nebulização. Essa forma de apresentação dos corticoesteroides existe apenas para via oral. A gente coloca o soro fisiológico para administrar os beta-adrenérgicos. 
Fatores que afetam aerossolterapia (é para o início da crise e não descompensado)
· Padrão ventilatório e fluxo inspiratório
· Buscar fazer um fluxo lento, não turbulento.
· Inalação pela boca ou nariz
É pela boca, mas na máscara pode pelo nariz.
· Calibre das vias aéreas e permeabilidade
· Isso é um fator limitante. É por este motivo que a eficácia é menor em crianças menores de 2 anos ou pacientes bronco-obstruídos.
· Idade do Paciente
· Educação do paciente
· É fundamental que a gente ensine todo paciente que vai fazer medicação por via inalatória.
****Nem toda crise asmática dá hipoxemia, não precisa de O2, a não ser que tenha um componente mais grave.
BRONCODILATADORES
Os broncodilatadores atuam estimulando a Adenil-ciclase a transformar ATP em AMPc. Dessa forma, eles atuam na musculatura brônquica, fazendo com que tenha relaxamento.
Com efeito contrário aos simpaticomiméticos, temos os colinérgicos, onde a acetilcolina estimula guanil-ciclase que transforma GTP em GMPc, o qual potencializa a broncoconstrição.
A adrenalina é o broncodilatador mais potente, pois age nos receptores β1 (coração) e β2 (pulmões). Não é utilizada devido aos seus efeitos adversos e pelo efeito broncodilatador ser curto.
Beta-2-adrenérgicos
	Curta duração
	Salbutamol 4 – 6
Fenoterol 4 – 6h
Terbutalina 4 – 6h
	Longa duração
	Formoterol 12h
Salmoterol 12h
Os beta-2 de curta duração têm início de ação de 2 minutos, durando 4 a 6 horas. Já os de longa duração possuem duram cerca de 12 horas. 
Os de longa duração (formoterol e salmoterol) tem menos efeitos colaterais pois não agem em beta-1. Se prescrever beta-2 de curta duração, utiliza-se de 6 em 6 horas; ou de 4 em 4 horas.
O Indacaterol é um fármaco com duração de ação de 24h. Ele é bem mais caro que os demais.
Anticolinérgicos
Inibem a ação da guanilil-ciclase. Possuem efeitos sinérgicos com os beta-2-adrenérgicos.
	Fármaco
	Características
	Atropina
	Ação indireta. Efeito fraco.
Efeito adverso: boca seca.
	Ipatrópio
	Broncodilatador fraco 6 - 8
	Oxitrópio
	24 horas de ação
	Tiotrópio
	24
Metilxantinas
São usadas associadas, fazem sinergismo. Não são de primeira linha. Mecanismo de ação: inibição da fosfodiesterase, que converte o AMPc em 5-AMP (um metabólito inativo). São orais.
	Fármacos
	Aminofilina (curta)
	Teofilina (longa)
A dose terapêutica das xantinas é bem próxima da dose tóxica (baixo índice terapêutico). Por conta disso, seus efeitos adversos são muito comuns (náuseas, vômitos e arritmia). Foi muito utilizada no passado, mas perdeu espaço para broncodilatadores atuais, que são muito mais eficazes. Atualmente, é uma droga de reserva, utilizada em casos refratários às outras drogas.
CORTICOESTEROIDES
Melhor horário é de manhã. Sempre com estômago cheio, pois tem efeito gástrico.
Orais e injetáveis na pneumologia: IV Diretriz brasileira da asma
Prednisona 1-2mg/kg;dia pra cirnaça dose adulto 1mg/kg via oral 24h de ação
Prednisolona 1-2mg/kg;dia pra cirnaça dose adulto 1mg/kg via oral 24h de ação
Hidrocortisona 2 – 4 mg/kg/dose 2-3mg/kg/dose adulto EV 4-6h
Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/dose 60-125mg EV 4-6h
Até 10 dias não precisa de redução gradual para tirar.
Inalatórios:
OXIGENOTERAPIA
O oxigênio faz parte do ar ambiente, na concentração de 21% (FO2 = 21%). A única indicação da oxigenoterapia é a hipoxemia. Avaliar por oximetria de pulso.
Alta concentração ≥ 50%. Efeitos colaterais: mecanismos inflamatórios no pulmão, como fibrose pulmonar, fibrose retroaurenticular (cegueira definitiva/na criança).
Hipoxemia
Saturação de hemoglobina abaixo de 92 (a medida que a PO2 cai, a saturação também cai) Uma saturação < 88 é uma indicação formal de oxigenoterapia.
Clínica da Hipoxemia
1. 
7
2. Taquicardia
3. Taquipneia
4. Ansiedade
5. Diaforese (sudorese intensa)
6. Estado mental alterado
7. Confusão mental
8. Cianose
9. Hipertensão
10. HipotensãoHipoxemia
Grave
11. Bradicardia
12. Convulsões
13. Acidose Lática
Curva de dissociação da hemoglobina
Formas de Administração
Cateter nasal
· Hipoxemialeves = doenças não graves
· A cada 1 litro se aumenta a FiO2 em 1-2%.
· Não dá pra aumentar mais de 3-4L/min pois incomoda o paciente
Mascaras de Venturi
· São mascaras de alto fluxo (15L/min);
· Utilizada em doenças graves;
· Essa máscara tem uma válvula que permite que se insira altos fluxos, e já tem uma válvula interna que diz que passa X% de O2;
· Pode-se dar até 50% de O2 = é a válvula que permite passar só isso; mas o fluxo é sempre o mesmo;
· O FO2 é preciso.
Ventilação Mecânica
· Método mais invasivo;
· Utilizado em pacientes com falência muscular, que não aguentam mais ventilar;
· Substitui o aparelho ventilatório fisiológico;
· Utilizado em pacientes que precisam de FO2 maior que 50%;
· O FO2 é preciso.
· Evita intubação se bem indicada e de forma precoce.
Tenda de Oxigênio
Não é mais utilizada.
* FiO2 = fração inalada de O2 	
A gente respira em 21% de FiO2.
TOSSE
A tosse é um mecanismo de defesa do pulmão. A rigor, deve ser estimulada, não inibida. Etiologia: doença do refluxo e sinosinusopatia, fibrose pulmonar idiopática. Não se inibir a tosse se não sabe a causa.
A melhor forma de “tratamento” é a hidratação. Mas, nos casos de tosse seca irritativa capaz de comprometer sua qualidade de vida, pode ser feita indicação de sedação com antitussígeno. 
Antitussígenos
Codeína: Utilizada em pacientes com tosse seca e irritante que comprometem a qualidade de vida do paciente. A codeína é metabolizada no fígado em morfina. Atualmente, é utilizada associada com analgésicos.
Cloperastina: utilizado nos mesmos casos da codeína. É um antitussígeno de ação central e periférica que age seletivamente inibindo o centro da tosse situado no bulbo, sem deprimir o centro respiratório. Perifericamente, atua dessensibilizando as aferências vagais traqueobrônquicas. A cloperastina interage com inibidores da MAO.
	Mucolíticos: Indicar se não consegue expectorar. Não associar os dois juntos, Caíram em desuso por falta de atividade cientificamente comprovada. Os principais representantes são:
· N-acetilcisteína (hoje é mais utilizado como antioxidante em pacientes pneumopatas crônicos);
· Bromexina