Asma brônquica

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1 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 Asma brônquica 
 
 
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias 
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com 
tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e 
tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. 
O principal fator de risco para a asma é a atopia. Atopia é definida como uma tendência do 
sistema imunológico à formação preferencial de anticorpos da classe IgE contra antígenos 
comuns no meio ambiente, chamados de alérgenos. 
PATOGÊNESE 
O fenômeno fisiopatológico da asma é a inflamação crônica das vias aéreas inferiores. Todos os 
pacientes vão apresentar reação inflamatória característica na parede brônquica. Tanto a via 
proximal (traqueia, brônquios fonte e lobares) quanto distal (brônquios menores e bronquilos) 
costumam ser afetadas. No entanto, os alvéolos não apresentam tais alterações; 
Essa inflamação é a causa da hiper-reatividade brônquica. Desse modo, estímulos como 
infecções, contato com alérgenos, mudanças climáticas, exercício físico, agentes químicos, 
fármacos ou estresse emocional podem desencadear um quadro de obstrução aguda das vias 
aéreas inferiores, chamada de crise asmática. É importante lembrar que além do 
broncoespasmo, temos edema de mucosa e formação de tampões de muco contribuindo para 
a redução do calibre da via aérea. 
 
A explicação para a origem da asma envolve um desequilíbrio imunológico relacionado com a 
diferenciação de linfócitos Thelper. Esses linfócitos se diferenciam em TH1 que participam da 
resposta protetora contra agentes infecciosos e TH2 que promovem uma inflamação alérgica. 
Nos pacientes asmáticos existe um predomínio TH2. 
 
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Esses linfócitos TH2 vão estimular através das citocinas a proliferação de mastócitos, produção 
de IgE por linfócito B e recrutamento de eosinófilos à mucosa respiratória. 
Os eosinófilos parecem ser os principais responsáveis pelas lesões estruturais encontradas nas vias 
aéreas. Já os mastócitos seriam as células que sinalizam para o sistema imune a ocorrência de 
contato com os alergenos (pela ligação do alérgeno as IgE presentes em sua superfície), 
promovendo a liberação de mediares que induz o broncoespasmo. 
As substancias pró-inflamatórias mais importantes na asma são: histamina, bradicinina, 
prostaglandinas, cisteinil-leucotrienos e PAF (fator de ativação plaquetário). Em graus variáveis, 
todos promovem vasodilatação e edema de mucosa, além de broncocontrição. O cisteinil-
leucotrienos aumenta a produção de muco e reduzem a atividade ciliar. 
A cronicidade do processo resulta em alterações estruturais na mucosa brônquica que 
promovem a exposição de terminações nervosas vagais (parassimpáticas) permitindo a 
ocorrência de uma resposta neurogênica direta que exacerba ainda mais edema e 
broncoespasmo. 
REPERCURSÕES FUNCIONAIS 
A asma é uma doença episódica, marcada por períodos de exacerbação e remissão. A 
exacerbação é a própria crise asmática, caracterizada por um episodio agudo de obstrução 
generalizada das vias aéreas inferiores. O principal componente dessa obstrução é o 
broncoespasmo ou broncoconstrição, porem o edema e a formação de tampões mucosos 
também contribui para esse processo obstrutivo. 
A maioria dos asmáticos possui asma persistente e permanece com obstrução das vias aéreas 
em período intercritico. 
A obstrução das vias aéreas altera os volumes e fluxos pulmonares, podendo ser mensurada 
pela espirometria. 
O volume residual (aquele que permanece no pulmão após uma expiração forçada) e a 
capacidade residual funcional (volume que permanece após uma expiração espontânea) estão 
caracteristicamente aumentados, em função do “aprisionamento” de ar. Na expiração, a 
pressão intratorácica elevada agrava o estreitamento das vias aéreas mais distais, impedindo a 
saída de parte do ar que foi inspirado. 
Nos casos mais graves, a obstrução brônquica reduz a elevação V/Q (ventilação/perfusão) nas 
unidades alveolares, gerando hipoxemia. 
Na crise muito grave, a obstrução é tamanha que o trabalho da musculatura respiratória é maior 
que o suportável pelo paciente, culminando em fadiga respiratória e insuficiência ventilatória 
aguda. 
QUADRO CLÍNICO 
Classicamente na asma temos a tríade clássica: DISPNEIA + TOSSE + SIBILÂNCIA. Eventualmente 
os pacientes referem sensações de aperto no peito e esses sintomas são mais intensos à noite ou 
nas primeiras horas da manha. 
Indivíduos que possuem essa tríade tem asma brônquica ate que se prove o contrario. 
 
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Esses sintomas são desencadeados por alguns fatores como: exposição à alérgenos, infecção 
viral respiratória, mudança climática (ar frio), fumos, exercício físico, fármacos e estresse 
emocional. 
Na tosse asmática, os pacientes vão se manifestar apenas com crises de tosse seca ou mucoide, 
com tosse noturno. Esses pacientes geralmente são usuários crônicos de drogas antitussígenas. 
Quando não temos sibilos, vamos chamar de asma oculta. 
EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES 
Na crise asmática, há taquipneia (>25ipm), com tempo expiratório prolongado em relação ao 
tempo inspiratório, o que caracteriza a dispneia por obstrução de vias aéreas. Nos casos mais 
graves, podemos observar sinais de esforço ventilatório: tiragem intercostal, tiragem 
supraclavicular, batimento de asa de nariz, respiração abdominal; Na crise asmática que cursa 
com hipoxemia, podemos observar cianose do tipo central (lábios, lobo de orelha). 
A ausculta respiratória revela o sinal clássico da asma: os sibilos, que podem ser apenas 
expiratórios ou presentes também na fase inspiratória. Na crise asmática muito grave pode-se 
não auscultar sibilos, devido ao fluxo aéreo extremamente baixo. 
Os exames laboratoriais fora da crise podem mostrar eosinofilia e aumento da IgE sérica total. 
1. ESPIROMETRIA 
O paciente faz uma inspiração profunda máxima e depois expira de forma forçada todo o ar 
possível. 
VEF1: é o volume expiratório forçado no primeiro 
segundo. Está caracteristicamente reduzido na crise 
asmática. 
(1) Asma leve: VEF1,0 > 80% do previsto; 
(2) Asma moderada: VEF1,0 60-80% do previsto; 
(3) Asma grave: VEF1,0 < 60% do previsto 
CVF: é a capacidade vital forçada, ou seja, é o total de ar 
que sai dos pulmões após uma inspiração profunda 
seguida de uma expiração forçada. Nesse pacientes, a CVF encontra-se reduzida. 
VEF1/CVF = Índice de Tiffeneau 
<70% doença obstrutiva / >70% 
normal ou restritivo 
Pessoas com padrão obstrutivo consegue 
soltar todo o ar com facilidade, ou seja, a 
CVF é normal porque e mesmo com o canal 
“estreito” o ar é liberado totalmente. Já o 
VEF1 vai estar reduzido porque o calibre do 
brônquio vai estar diminuído, então no 
primeiro segundo, não vai ter força suficiente 
para exalar todo CO2 necessário. 
 
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Atualmente se recomenda classificar a asma de acordo com o nível de controle. O termo 
“controle” refere-se ao grau de supressão das manifestações clínicas da doença, DE FORMA 
ESPONTÂNEA (paciente virgem de tratamento) OU EM RESPOSTA À TERAPIA; 
 
ABORDAGEM TERAPEUTICA DA CRISE 
1. BETA-2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO 
Primeira escolha no tratamento da crise asmática, atuando por estimulo aos receptores beta2 da 
musculatura lisa brônquica, levando a broncodilatação de inicio imediato. Agem em menor 
grau na inibição do edema e da formação de muco. 
Como existe beta2 em outras células como no coração, alguns efeitos colaterais são comuns, 
como: taquicardia, tremor muscular, principalmente se a administração for oral ou parental. 
Portanto, prefere-se a via inalatória, pois consegue atingir altas concentrações nas via aéreas 
com menor efeito colateral. 
Existem 3 categorias para ministrar umadroga inalatória: 
 Nebulização: algumas gotas do fármaco são adicionados a 3-5ml de soro fisiológico. 
 Jato de aerossol (MDI): existem dispositivos capazes de expelir jatos contendo doses do 
fármaco. Para aperfeiçoar a inalação faz-se necessário de uma câmera espaçadora, no 
qual o aerossol se concentra. O paciente deve fazer uma inspiração súbita e profunda e 
em seguida, prende o ar por 5-10 minutos antes de expirar. 
 
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 Inalação de pó seco (DPI): o beta2agonista esta na forma de pó, e quando o paciente 
encosta a boca no dispositivo e inspira desencadeia a formação do aerossol que é 
inalado. Esse é o método mais confiável. 
Os principais beta-2-agonistas de curta duração existentes no mercado são: 
a. SALBUTAMOL (ALBUTEROL): aerolin, aerojet, albulin, broncodil, broncolin, salbutamol. 
b. FENOTEROL: berotec, fenozan. 
c. TERBUTALINA: bricanyl; 
 
2. ANTICOLINÉRGICO (BROMETO DE IPATRÓPRIO) 
O brometo de ipatróprio é um anticolinérgico administrado por via inalatória (nebulização ou 
MDI) com propriedades broncodilatadoras. O mecanismo é a inibição dos receptores 
muscarinicos de acetilcolina. Entretanto, essas drogas são menos eficazes e demoram mais para 
agir (30-60 min), quando comparadas aos beta2agonistas. 
Podem ser associadas aos beta-2-agonistas para efeito aditivo nos casos de crise asmática 
moderada/grave ou pouco responsiva a terapia inicial. 
a. BROMETO DE IPRÁTRÓPIO: atrovent. 
Existem frascos de aerossol que combinam anticolinérgicos com beta-2 de curta duração (ex.: 
Combivent® = ipratrópio + salbutamol). 
SEMPRE QUE ESTIVERMOS TRATANDO DE UM PACIENTE COM ASMA É RECOMENDAVEL, 
INDENPENDENTE DA SUA GRAVIDADE, QUE SEJA PRESCRITO UM BRONCODILATADOR INALATORIO 
DE INICIO RAPIDO (AÇÃO CURTA) PARA QUE AOS PRIMEIROS SINTOMAS ELE FAÇA USO DA 
MEDICAÇÃO EM CASA. 
3. CORTICÓIDES SISTEMICOS 
Os corticoides inibem uma serie de processos imunológicos e inflamatórios, entre eles a 
formação de citocinas e interleucinas. 
A prednisona por via oral tem mostrado excelente ação no tratamento agudo da asma. O efeito, 
no entanto, demora entre 4-6h para começar, pois o mecanismo envolve transcrição genica. 
Os corticoides sistêmicos devem ser mantidos por 7-10 dias, não havendo necessidade de 
suspensão paulatina, ou seja, podem suspender abruptamente. 
 
 
 
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TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
O objetivo é manter a asma sob controle com a menor dose de medicação possível de modo a 
reduzir também os riscos futuros. 
1. CORTICOIDES INALATÓRIOS 
São as drogas de escolha no tratamento de manutenção da asma. Isso porque os corticoides são 
potentes anti-inflamatórios e imunomoduladores, porem em 
níveis plasmáticos altos e por tempo prolongado promovem 
uma serie de efeitos adversos (osteoporose, miopatia, 
hipertensão, diabetes, úlcera péptica, imunodepressão, 
edema e catarata). 
Entretanto, se a administração for inalatória, conseguem-se 
concentrações eficazes nas vias aéreas sem aumentar 
demais os níveis plasmáticos. Em doses baixas ou 
moderadas, os únicos efeitos adversos relatados são locais: 
candidíase oral e disfonia. A candidíase oral pode ser 
prevenida pelo uso do espaçador e pela lavagem bucal. 
Os principais corticoides inalatórios no mercado são: (1) 
propionato de beclometasona; (2) triancinolona; (3) 
fluticasona; (4) flunisolida; (5) budesonida; e (6) 
mometasona. 
2. BETA-2-AGONISTA DE AÇÃO PROLONGADA (LABA) 
Existe dois beta-2-agonistas de ação prolongada que 
podem ser ministrados por via inalatória: o salmoterol e o 
formoterol. 
Essas drogas são eficazes na manutenção da asma quando 
associados aos corticoides inalatórios. O fármaco 
permanece ligado ao receptor beta2 por ate 12 horas, e 
além de broncodilatar de forma prolongada, possui 
propriedades 
imunomoduladoras e 
anti-inflamatorias leves. 
O bambuterol é um β-2-
agonista de ação 
prolongada 
administrado por via oral, uma vez ao dia. Esta droga pode 
ser uma alternativa para crianças e idosos; 
A terbutalina está disponível sob forma de capsulas de 
liberação lenta. Sua posologia é de 12/12h e possui um 
preço baixo em relação aos beta2agonistas de ação 
prolongada. 
 
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Atualmente diversos produtos associam o beta-2-
agonista de longa ação com o corticoide inalatório 
(ex.: FORASEQ, ALENIA, SERETIDE). 
3. ANTAGONISTA DE LEUCOTRIENOS 
Os leucotrienos tem papel fundamental na patogênese 
da asma por meio de: efeito bronconstrictor, dano 
microvascular e inflamação eosinofílica. Por isso os 
antagonistas de leucotrienos são drogas aprovadas 
para o tratamento da asma como medicação 
substituta aos beta-2-agonistas de longa duração e como droga adicional ao uso de corticoides 
inalatórios e agonistas beta 2 em asmas mal controladas. 
Podem também ser usadas como monoterapia, especialmente nos casos de asma induzidas por 
aspirina. E bastante usado nos casos de asma por esforço físico. 
Temos disponível no mercado 3 medicações: Montelucaste, Zafirulcaste e Zileuton, que apesar 
de ter uma posologia cômoda (1 ou 2x ao dia), ainda são muito caros. 
ESQUEMA DE TRATAMENTO 
A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de um Corticoide 
Inalatório associado ou não com um LABA (beta2agonista de longa duração). 
Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve 
ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, nas características do paciente (fatores de 
risco, capacidade de usar o dispositivo de forma correta e custo), na preferência do paciente 
pelo dispositivo 
inalatório, no 
julgamento clínico e 
na disponibilidade 
do medicamento. 
O tratamento de 
controle da asma é 
dividido em etapas 
de I a V, nas quais a 
dose de CI é 
aumentada 
progressivamente 
e/ou outros 
tratamentos de 
controle são 
adicionados; 
 
 
0, 
 
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ETAPA I: 
 CI em dose baixa - BECLOMETASONA 250mcg/puff – CLENIL SPRAY 12/12 h) * 
 + FORM/SABA por demanda (crise)  beta agonista de curta duração 
o SABA (SALBUTAMOL 100mcg 3 puffs c/ intervalo de 30min entre cada) * OU 
o FORMOTEROL (é um LABA, mas pode ser usado na crise porque se comporta com 
duração de longa, mas tem efeito de curta) – 1 capsula a cada crise, max 48 mcg 
ao dia. 
ETAPA II 
 CI em dose baixa – BECLOMETASONA 250mcg 2 puffs (para virar 500mcg) 12/12 h 
 SABA OU FORM por demanda 
MONTELUCASTE (antileucotrieno): 1 cp 10mg todos os dias depois do café. + tratamento 
inalatório. Não tem no sus 
ETAPA III 
 CI + LABA: BUDESONIDA + FORMOTEROL (ALENIA)* 
6mcgformoterol/200mcgbudesonida 1 PUFF 12/12 H OU 12 
mcgformoterol /400 mcgformoterol 
 Alenia é capsula logo idoso e crianças terão mais 
dificuldade de aderir ao tratamento pelo sentido de ser 
inalado, então se usa SERETIDE* (SALMETEROL + FLUTICASONA) 
25/125, 25/250, 50/250 - spray ou discos 
 SABA ou FORMOTEROL sob demanda (crise) 
MONTELUCASTE (antileucotrieno): 1 cp 10mg todos os dias 
depois do café. + tratamento inalatório. Não tem no sus; 
 
ETAPA IV 
 CI DOSE MÉDIA + LABA – SERETIDE (SALMETEROL + FLUTICASONA) 2 
PUFFS 25/250 ou 50/250 DE 12/12h 
 SABA OU FORMOTEROL sob demanda 
 O TIOTROPIO é anti-muscarinico, ou seja, bronco-dilatador – 
SPIRIVA* 2,5 mcg - 1 puff manhã e outro noite (12/12) ou 2 puff de manhã 
cedo. 
ETAPA V 
 Etapa do pneumologista 
 CI DOSE ALTA + LABA – ALENIA 12/400 2 puffs 12/12 hrs + TIOTROPIO 
+ CO DOSE BAIXA 
 Apenas pneumologistas receitam anti-interleucinas, anti-
imunoglobulinas e anti-corpo monoclonal.