MÓDULO - MÃO (síndrome do túnel do carpo, tenossinovite de de quervain, dedo em gatilho, cisto sinovial)

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MÓDULO – MÃO 
 
Esse módulo trata das principais patologias não 
traumáticas que acometem a mão, sendo elas a 
síndrome do túnel do carpo, a Tenossinovite de De 
quervain, o dedo em gatilho e o cisto sinovial. 
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 
É a síndrome compressiva mais comum no membro 
superior dentre uma série de síndromes compressivas, 
como a síndrome do desfiladeiro torácico (região de 
transição entre a região cervical e o tórax, é uma área 
estreita que comporta a artéria subclávia e o plexo 
braquial), a síndrome do espaço quadrilátero, a 
compressão do nervo supraescapular, as síndromes 
compressivas do nervo mediano (pode ocorrer acima 
do cotovelo, na região do pronador redondo, no arco 
superficial dos dedos ou na região do túnel do carpo 
que é a que mais ocorre) , a síndrome do pronador, a 
síndrome do interósseo anterior, as síndromes 
compressivas do nervo ulnar (pode ser tanto na região 
do punho quanto no túnel cubital, afetando metade do 
quarto dedo e o quinto dedo nas regiões dorsal e 
ventral na mão, afetando sensitivamente e 
motoramente, ocasionando a mão em garra) e a 
síndrome compressiva do nervo radial (pode ser 
comprimido próximo ao punho, afetando a 
sensibilidade do dorso da mão do primeiro até o quarto 
dedo e pode ser comprimido na altura do terço médio 
do úmero, gerando a síndrome do sábado à noite, por 
ficar em cima do braço, com o paciente sem fazer 
extensão do punho, dos dedos e do polegar – mão em 
gota). 
Essa síndrome do túnel do carpo ocorre mais em 
mulheres na 4ª a 6ª décadas de vida, afetando de 5 a 
8% da população mundial. 
É caracterizada pela compressão do nervo mediano ao 
nível do túnel do carpo. O túnel do carpo é uma região 
formada entre os ossos do carpo (assoalho) e o 
ligamento carpal/transverso do carpo, sendo que 
nesse espaço entre eles passam os 4 tendões flexores 
superficiais dos dedos, os 4 tendões flexores profundos 
dos dedos, o flexor longo do polegar e o NERVO 
MEDIANO (inerva polegar, 2º, 3º e metade do 4º dedo). 
Há alguns fatores predisponentes para essa síndrome 
(tudo que aumenta o volume do conteúdo na região ou 
tudo que diminui o túnel em si), como alterações 
hormonais (menopausa, hipotireoidismo, diabetes), 
artrite reumatóide, gestação, amiloidose, sequelas de 
traumas na região e tumores na região. 
QUADRO CLÍNICO: parestesia na mão ou dormência 
(+comum), acompanhada ou não de dor, inicialmente 
de caráter noturno (paciente acorda com a mão 
dormente a noite), comprometimento unilateral mais 
frequente e é mais comum de ocorrer na mão 
dominante (51% dos casos). 
EXAME FÍSICO: alteração sensitiva na área do mediano, 
atrofia tenar (região gordinha da mão) em casos mais 
graves, o que acarreta em fraqueza no movimento de 
pinça e pode ter diminuição da força irradiada até o 
ombro. Deve-se fazer o teste de phalen (durante 1 
minuto) e o teste de phalen invertido (punho em 
dorsiflexão), os quais são positivos quando 
reproduzem os sintomas. Faz-se a digitopercussão em 
cima do nervo, em busca do Sinal de Tinel (dá um 
choquezinho pra ponta dos dedos invervados pelo 
mediano) e também se faz o teste de Durkan, que é a 
digitocompressão do túnel do carpo (mais específico e 
sensível nesse caso). 
*O DIAGNÓSTICO DESSA SÍNDROME É CLÍNICO, COM 
A HISTÓRIA E ESSES TESTES REALIZADOS JÁ SE PODE 
INSTITUIR O TRATAMENTO! 
EXAMES COMPLEMENTARES: a eletroneuromiografia 
é o mais importante (tempo de resposta sensitivo e 
motor geralmente aumentado em pacientes positivos) 
mas não é indispensável pra fechar o diagnóstico, 
sendo que ele só confirma o diagnóstico clínico. É 
usado geralmente em pacientes mais difíceis 
(poliqueixosos, reincidentes, paciente que não se 
comunica muito bem, casos atípicos). As radiografias 
auxiliam muito pouco, usada somente pra destacar 
anormalidades ósseas. Os exames laboratoriais são 
usados pra avaliar doenças sistêmicas. 
CLASSIFICAÇÃO: classifica-se em leve (testes 
provocativos + sintomas transitórios, principalmente à 
noite – geralmente nesse estágio tem só sintomas 
sensitivos, dormência e dor), moderada (sintomas 
constantes, paresia e hipoestesia – perda de força e 
sintomas que duram durante todo o dia) e grave 
(hipotrofia da região tenar e alteração grave de 
sensibilidade – essa lesão não se recupera geralmente, 
nem com a cirurgia). 
TRATAMENTO: geralmente faz-se a abordagem 
cirúrgica, sendo o tratamento conservador uma 
exceção, feito em casos iniciais e leves, com paciente 
sem condições de operar ou em gestantes que terão 
melhora do quadro ao fim da gestação, pacientes com 
doenças sistêmicas que quando controladas também 
aliviarão os sintomas. Nesses casos, faz-se o uso de 
talas em leve extensão, repouso, AINEs e fisioterapia, 
devendo-se evitar (pode ter necrose de pele, lesão de 
tendão,...) a infiltração com corticoide para alívio 
temporário. O tratamento cirúrgico tem uma boa 
resposta (90% de taxas de bom resultado), podendo 
ser feito com uma incisão reta entre a região tenar e 
hipotênar e abrindo o ligamento transverso do carpo, 
por uma incisão em ziguezague, geralmente em 
recidivas e casos atípicos ou por uma incisão MINI 
OPEN (mais utilizada atualmente), que faz a liberação 
anatômica através de uma incisão bem pequena. Pode 
ser feito ainda por endoscopia, porém não faz sentido, 
a MINI OPEN é só vantagens. Cirurgia simples, rápida 
e com bons resultados. 
COMPLICAÇÕES: a cirurgia terá menos complicações 
de acordo com a experiência do cirurgião, sendo que 
um especialista em mão tem taxas abaixo de 5% de 
complicações. Uma complicação que pode ocorrer é o 
alívio incompleto, em casos de paciente que tem a 
compressão no túnel do carpo mas também tem em 
outro local, não aliviando assim completamente os 
sintomas. Outras que podem ser citadas são a distrofia 
simpático-reflexa, a sensibilidade na cicatriz, rigidez 
dos dedos e neurite. 
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN 
É a tenossinovite (inflamação do tendão ou do tecido 
que recobre um grupo de tendões) do primeiro 
compartimento extensor (abdutor longo do polegar e 
extensor curto do polegar). Acomete mais mulheres, 
de 30 a 50 anos de idade. 
ETIOLOGIA: maior parte é idiopática, tem relação com 
movimentos repetitivos (LER/DORT*) e também com 
sequelas de fraturas de rádio distal. Quando se tem 
uma fratura desse tipo consolidada errada, essa é a 
tendinite mais comum de acontecer. 
CLÍNICA: dor em região do estilóide radial (punho), 
edema, ressalto e espessamento. Alguns pacientes, em 
fases mais agudas, ao mexer o polegar fazem um 
rangido na região do punho. A região da “tabaqueira 
anatômica” pode se apresentar discretamente 
abaulada e dolorosa. O teste de Finkelstein é 
patognomônico pra essa doença. 
EXAMES DE IMAGEM: o RX geralmente exclui outras 
causas de dor (ex: artroses). O USG avalia processo 
inflamatório e quantifica os tendões (essa região tem 
muita variação anatômica, deve-se sempre averiguar o 
paciente). 
*O DIAGNÓSTICO DESSA DOENÇA É CLÍNICO, COM A 
HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO JÁ MATA. O USG AJUDA 
NO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO E NA CONFIRMAÇÃO 
DO DIAGNÓSTICO SOMENTE. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: o principal diagnóstico 
diferencial é a osteoartrite da articulação 
carpometacarpiana do polegar. A maneira de 
diferenciar mais comum é injetar lidocaína na região 
distal ao processo estilóide do rádio, sendo que se a 
dor passar completamente é tenossinovite e se não 
passar, é osteoartrite. 
TRATAMENTO: o tratamento é essencialmente 
cirúrgico, com tratamento conservador sendo feito 
somente em casos de exceção, já que a partir do 
momento que tem um processo inflamatório na região, 
dificilmente ele melhora sozinho, estabelece-se um 
ciclo vicioso de inflamação. Esse tratamento 
conservador envolve imobilização, AINEs e fisioterapia, 
sendo que a infiltração local não é feita por suas 
complicações citadas anteriormente nesseresumo!! A 
cirurgia é feita com um acesso oblíquo, tomando 
cuidado com o ramo sensitivo do nervo radial (passa 
em cima do retináculo extensor). O objetivo da cirurgia 
é “abrir” o retináculo pra criar mais espaço no interior 
desse compartimento. As falhas da cirurgia se dão por 
aderências, formações de neuroma (quando afeta o 
nervo), subluxação volar dos tendões, cicatriz 
hipertrófica e não liberação das septações. 
DEDO EM GATILHO 
É a inflamação da bainha dos tendões flexores, é uma 
tenossinovite estenosante com bloqueio progressivo. 
Ocorre a formação de um calo/nódulo (geralmente 
pelo esforço repetitivo de flexão e extensão) na área 
próxima da polia que mantém o caminho dos tendões 
flexores na região metacarpofalangiana, sendo que 
quanto mais esse nódulo tendinoso evolui e passa pela 
polia, ele trava seu funcionamento, aumentando dor, 
gerando uma trava parcial (gatilho – paciente pode até 
mesmo ouvir um estalo quando trava nessa posição) e 
depois pode até bloquear o movimento. Afeta mais 
mulheres, idade de 40 a 60 anos e geralmente atinge o 
lado dominante. A ordem de mais incidência é 
POLEGAR – 4º DEDO – 2º DEDO – 3º DEDO – 5º DEDO. 
ETIOLOGIA: nodulação sinovial, associação com 
pacientes diabéticos insulino-dependentes e pacientes 
com doenças do colágeno, como artrite reumatóide. 
CLÍNICA: varia muito, vai desde uma simples sinovite 
até um bloqueio em flexão, deixando o paciente sem 
mobilidade. Varia em graus, sendo o Grau 0 somente 
dor e crepitação sob a polia A1 (desconforto somente), 
o Grau 1 é o bloqueio esporádico (ao acordar o dedo 
fica mais bloqueado), o Grau 2 é bloqueio constante 
com redução ativa, Grau 3 é bloqueio constante com 
redução passiva e o Grau 4 é deformidade fixa (ou o 
dedo fica bloqueado pra baixo ou não consegue fechar 
mais fechar). 
TRATAMENTO: essencialmente cirúrgico, envolvendo 
a abertura da polia A1 e a soltura (tenólise) dos 
tendões flexores. As incisões são variadas, deve-se 
tomar cuidado com o feixe vásculo-nervoso no polegar. 
Cirurgia simples, pode ser feita até de forma 
ambulatorial. O tratamento conservador é de exceção, 
com uso de repouso, AINEs e fisioterapia e, 
novamente, infiltração com corticoide é 
contraindicada. A liberação percutânea (usada no 
passado) também é contraindicada. 
CISTO SINOVIAL 
É um tumor benigno preenchido por líquido sinovial. 
Dilatação anormal da membrana sinovial, a qual 
recobre articulações e tendões. Pode acontecer em 
vários locais, mais comumente no dorso da mão, 
punho e região radial volar do punho. Esse nódulo 
geralmente é indolor, evolução completamente 
benigna. O tratamento conservador NESSE CASO é o 
mais utilizado, fazendo uso de AINEs, repouso e 
observação e, principalmente, orientação ao paciente 
quanto à benignidade do cisto. Também se deve evitar 
punção e infiltração. Apela-se para o tratamento 
cirúrgico em casos de dor (quando surge ou quando ele 
aumenta muito pode doer), aumento progressivo do 
cisto e por interesse estético. A cirurgia resume-se à 
retirada do cisto e tem uma taxa de recidiva de 10%. Se 
o cisto estourar, em uma pancada por exemplo, 
também tem taxa de recidiva de 40 a 50%. Punção e 
sumiço espontâneo do cisto tem taxas de recidiva de 
90%. 
 
FIM!!!