Acesso Venoso Central

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ACESSO VENOSO CENTRAL
O método mais utilizado é a técnica de Seldinger e suas
vantagens são uso de agulhas menores e mais seguras para
inserção, capacidade de usar um venodilatador para
introduzir cateteres de grandes calibres se forem necessários
maiores fluxos, flexibilidade de trocar diferentes cateteres
sem punções repetidas e uso de um guia-J, reduzindo o risco
de perfuração.
O cateter central pode ser inserido nas veias jugular interna,
externa, subclávia, femoral ou braquial e essa escolha cabe a
experiência do operador, anatomia do paciente e
circunstâncias clínicas.
★ MAIS USADO: veia subclávia (melhor a direita).
★ SEGUNDO MAIS USADO: veia femoral é usada
quando necessita-se de um acesso distalmente a uma lesão,
durante manobras de reanimação ou quando os vasos da
parte superior do corpo não estão adequados para a
canulação.
INDICAÇÃO
É necessário retomar o conceito da lei de Poiseuille:
“A velocidade do fluxo é proporcional à quarta potência do
raio da cânula e inversamente proporcional do seu
comprimento”
Ou seja, quanto mais curtos e maiores no diâmetro, mais
rápido a infusão.
Optamos por cateter venoso central pois:
1. Permite administração de várias medicações
simultaneamente como nutrição parenteral,
quimioterapia e agentes pressóricos.
2. Administra-se fármacos que têm um risco maior de
causar flebite se forem dados por cateter
intravenoso periférico.
3. Estabelece acesso a circulação central se for
necessária colocação de cateter de artéria pulmonar
ou marca-passo
4. Acessa-se a circulação central se as veias periféricas
não puderem ser canuladas
5. Ter acesso para monitoração hemodinâmica, de
modo a facilitar a medida da pressão venosa central
e saturação venosa de oxiemoglobina
6. Facilita a plasmaferese, aférese, hemodiálise ou
terapia contínua de substituição renal.
Não usamos cateter central quando há:
1. Lesão distal ao vaso a ser canulado
2. Ferimento no local de canulação
3. Infecção ou celulite no local
4. Trombo no vaso
!!! Paciente em uso de agentes anticoagulantes podem, ainda
assim, ter um cateter central, porém, deve ser feito
cuidadosamente.
Auxílio
A visualização por ultrassom da veia central enquanto a
punção é tentada está se tornando cada vez mais disponível
para facilitar a canulação. A assistência do ultrassom reduz o
número de punções necessárias para a canulação para
estabelecer um acesso central e reduz a incidência de
complicações. O ultrassom deve ser considerado
particularmente se anomalias vasculares ou o tipo de corpo
impedirem a identificação de pontos de referência
tradicionais.
MATERIAIS
- Cateter multilúmen permanente (em adultos → calibre 7
de 15 ou 20cm/ em crianças → calibre 4 ou 5)
- Guia metálico com ponta macia e um lado e em J do outro
- Fixador: pinça de cateter
- Agulha introdutora: 18G com seringa de 12ml
- Agulha de injeção: 22G com seringa de 5ml
- Agulha de injeção: 25G com seringa de 3ml
- Material de desinfecção da pele
- Ampola de 5ml de lidocaína HCl 1%
- Dilatador tissular
- Campo 60x90 com janela de 10cm
- Duas compressas de gaze 5x5 e cinco 10x10
- Bisturi nº 11
- Fio de sutura de seda (ou nylon) 3.0 com agulha cortante
PUNÇÃO VENOSA SUBCLÁVIA
ANTES: consentimento do paciente após explicação
1 - Colocar paciente em posição supina ou em Trendelenburg
15° para baixo para distender as veias do pescoço e reduzir o
risco de embolia gasosa.
2 - Limpar pele com solução de iodopovidona ou clorexidina
em torno do local e isolar região com um campo.
3 - Aplicar anestésico local por via subcutânea e
profundamente no local da punção: lidocaína a 1% sem
epinefrina
4 - Identificar os pontos de referência. Lembrar que a
subclávia é continuação da axilar e corre na parte inferior da
clavícula. O local de inserção é então no meio entre o terço
médio e medial da clavícula. PS: a artéria está mais profunda
a veia e para não alcançá-la deve-se evitar penetração
profunda.
5 - Usar uma seringa de 12 mL com 0,5 a 1 mL de soro
fisiológico conectada a uma agulha de grosso calibre para
puncionar a pele na junção dos terços médio e medial da
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - Medicina
clavícula. Quando a pele for perfurada, com o bisel da agulha
para cima, retirar o tampão cutâneo que pode ocluir a agulha.
Segurando a agulha e a seringa paralelas ao plano frontal,
direcionar a agulha medialmente, discretamente em
orientação cefálica e posteriormente para trás da clavícula em
direção ao ângulo posterossuperior à porção esternal da
clavícula (em direção ao dedo colocado na fúrcula esternal)
6 - Avançar lentamente a agulha enquanto se traciona
suavemente o êmbolo da seringa. Quando aparecer um
refluxo de sangue na seringa, esta deve ser removida. Ps:
ocluir agulha com dedo para reduzir risco de embolia.
7 - Enquanto se segura a ponta da agulha no vaso, passar o
guia pela agulha e então remover a agulha.
8 - Com o bisturi (lâmina no 11), perfurar a pele no ponto de
inserção do guia para facilitar a canulação e reduzir a
resistência ao dilatar o vaso. Passar o cateter dilatador sobre
o guia, criando um trato maior para a colocação do cateter.
Remover o dilatador, mantendo o guia no local.
9 - Avançar o cateter sobre o guia para dentro do vaso
sanguíneo e, se possível, monitorizar as anormalidades de
ritmo com um eletrocardiograma. Inserir o cateter sobre o
guia até uma profundidade predeterminada
10 - Remover o guia e conectar o cateter aos tubos
intravenosos
11 - Fixar o cateter no local com uma sutura, aplicar pomada
antibiótica e colocar um curativo hidrocoloide (Tegasorb,
Duoderm) transparente para reduzir o risco de infecção e
permitir a monitorização de sangramentos.
!!!! Obter um raio X de tórax para identificar a posição e a
colocação do cateter intravenoso e um possível pneumotórax.
PUNÇÃO VENOSA FEMORAL
1 - Colocar paciente em posição supina.
2 - O quadril ipsilateral deve estar em posição neutra ou com
discreta rotação externa. Depois desinfetar a pele em torno
do local de punção e isolar a área.
3 - Palpar artéria femoral pois a veia está medial a artéria. O
local de inserção é 1,5 cm medial ao pulso femoral e 1,5 cm
abaixo do ligamento inguinal.
4 - Anestésico local na subcutânea e profundamente.
Lidocaína 1% sem epi
5 - Seringa de 12ml com 0,5 a 1ml de soro numa agulha de
grosso calibre deve puncionar a pele sobre a veia femoral.
Direcionar a agulha para a cabeça do paciente, tentando
manter a agulha e a seringa paralelas ao plano frontal.
6 - Avançar a agulha lentamente em direção cefálica e
posterior enquanto se puxa suavemente o êmbolo da seringa.
Quando houver um refluxo suave de sangue na seringa,
removê-la
7 - Passar o guia pela agulha e então removê-la. Com o bisturi
(lâmina no 11), perfurar a pele no ponto de inserção do guia
para facilitar a canulação e reduzir a resistência ao dilatar o
vaso. Passar o cateter dilatador sobre o guia, criando um trato
maior para a colocação do cateter. Remover o dilatador,
mantendo o guia no local.
8 - Avançar o cateter sobre o guia para dentro do vaso
sanguíneo.
9 - Remover o guia e conectar o cateter aos tubos
intravenosos.
10 - Fixar e suturar
COMPLICAÇÕES
Subclávio Femoral
Pneumotórax ou hemotórax
Trombose venosa
Lesão neurológica ou
arterial
Fístula arteriovenosa
Quilotórax
Infecção ou embolia
Posicionamento errado
Trombose venosa profunda
Lesão neurológica e arterial
Infecção
Fístula arteriovenosa
Posicionamento errado
ATENÇÃO: crianças podem não cooperar e por isso deve-se
considerar sedação consciente com injeções IM ou oral de
medicações sedativas como midazolam ou cetamina.
Pós-procedimento
- Deve ser removido logo que puder para evitar complicações
- Na remoção usar gaze para aplicar no local, cortar e remover
equipamentos de fixação e depois puxar o cateter. Após tirar
deve-se aplicar pressão na área e fazer curativo com gaze
seca e estéril.
Para reduzir o risco de embolia gasosa, o paciente deve estar
em posição supinae o cateter deve ser removido na
expiração ou durante uma manobra de Valsalva. Pois, durante
a expiração, a pressão intratorácica é > do que a Patm,
reduzindo o risco de o ar entrar na circulação venosa.
ATENÇÃO! Se houver suspeita clínica de infecção no cateter
ou na corrente sanguínea, a ponta do cateter deve ser
removida de forma estéril e enviada para cultura.
outras
● Punção na jugular interna
Está no ápice do triângulo formado pelas cabeças esternal e
clavicular do músculo esternocleidomastoideo lateralmente a
artéria carótida. Prefere-se a direita pois permite uma
abordagem direta a VCS.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - Medicina