Doenças arteriais obstrutivas agudas e crônicas

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Doenças arteriais obstrutivas agudas e crônicas – Dr. César Presto 
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Doenças arteriais obstrutivas agudas e crônicas 
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) ou crônica se caracteriza por obstruções arteriais com alto 
risco de morbimortalidade cardiovascular. Tem uma elevada prevalência na população geral, em que se 
estima acometimento de 10% em pacientes com menos de 70 anos e de 15 a 20% em pessoas após essa 
idade, com predomínio no sexo masculino. 
Etiologia: em 85% dos casos a aterosclerose é definida como a principal causa da DAOP, em que ocorre 
lesão endotelial associada ao acúmulo de lipídios modificados, gerando um processo inflamatório crônico 
na parede do vaso. Assim, tem-se recrutamento de células inflamatórias, formação de células espumosas 
após fagocitose de LDL pelo macrófago, recrutamento de células musculares lisas da camada média para 
a íntima, síntese de MEC e formação de capa fibrosa para revestir o núcleo lipídico da placa de ateroma. 
A principal implicação é a ruptura da placa, em que ocorre agregação plaquetária e trombose, promovendo 
obstrução. A relação com a doença obstrutiva pode ocorrer tanto pela redução do lúmen e do fluxo 
sanguíneo pelo crescimento da placa e estenose do vaso, ou por uma placa que se soltou e promoveu uma 
trombose com obstrução do vaso. A aterosclerose atinge todos os territórios vasculares, promovendo 
doença vascular cerebral, doença coronariana e doença arterial obstrutiva periférica. 
Fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, 
tabagismo, diabetes mellitus, hiperhomocisteinemia, histórico de doença 
cardiovascular, idade, homens e mulheres pós-menopausa, negros, 
obesidade, sedentarismo, estresse, função plaquetária alterada, proteína C 
reativa, entre outros. Esses fatores de risco devem ser controlados para 
prevenção e tratamento da doença, de modo que devem ser identificados o 
mais precocemente possível. 
Quadro clínico: os sinais e sintomas da DAOP podem ser estratificados em 
diversas categorias pela classificação de Fontaine. 
A claudicação intermitente geralmente acontece na musculatura da panturrilha e quando o paciente 
caminha, já que nessa situação a musculatura exige uma maior demanda de oxigênio e nutrientes, mas a 
obstrução ou estenose não permite o aumento do fluxo sanguíneo, de modo que o paciente apresenta uma 
dor isquêmica que impossibilita a continuação da caminhada, mas que melhora imediatamente ao repouso 
– quadro equivalente a uma angina estável na doença coronariana. 
 
A dor em repouso se manifesta em uma situação em que a perfusão não é suficiente mesmo em repouso, 
sendo equivalente a angina instável. Na gangrena a perfusão não é suficiente para restaurar os tecidos 
lesados, de modo que lesões tróficas serão desenvolvidas, sendo uma manifestação equivalente a isquemia 
miocárdica. Um quadro de lesão trófica ou úlcera arterial e/ou presença de dor em repouso caracteriza 
isquemia crítica, fato que exige urgência de encaminhamento para setor de atendimento terciário para 
revascularização por risco iminente de perda do membro. 
Diagnóstico: ao exame físico pode-se ter palidez, rubor pendente – ocorre com o membro para baixo com 
desenvolvimento de hiperemia reativa após vasodilatação maciça para vencer a obstrução, cianose (fixa 
não tem alteração da cor após digitopressão, por trombose), frialdade, queda de pelos, estriação das unhas, 
micoses cutâneas, úlceras dolorosas com tecido necrótico associado, necrose, entre outras. 
Lesão 
trófica
Dor em 
repouso
Isquemia 
crítica 
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Deve-se palpar pulsos arteriais – poplíteo, pedioso, tibial posterior e femoral, que confirma o diagnóstico na 
ausência de pulsos. Também deve-se realizar palpação e ausculta abdominal em níveis diferentes, 
buscando sopros ou anormalidades de pulso. O índice tornozelo-braquial é utilizado para diagnóstico e 
avaliação de gravidade da DAOP, sendo adquirido pela razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo 
e a pressão arterial sistólica do braço de maior valor. Um valor de 0,91 a 1,29 é considerado normal, 
enquanto que os de 0,41 a 0,90 indicam a presença de doença obstrutiva leve/moderada e de 0,4 a 0 uma 
DAOP severa. 
Os maiores que 1,3 indica uma artéria não compreensível que não pode ser colabada, geralmente por uma 
doença de calcificação das artérias. O ITB correlaciona-se com a existência de doença aterosclerótica 
demonstrada por angiografia, em que um índice menor que 0,9 é marcador de aterosclerose difusa, com 
mortalidade por AVC ou IAM três vezes superior à verificada nos pacientes da mesma idade do grupo 
controle. 
De modo geral, o diagnóstico da DAOP é clínico, em que exames de imagens são necessários apenas 
quando dúvida no diagnóstico ou para planejamento de revascularização cirúrgica quando indicação clínica. 
A ultrassonografia com doppler arterial pode ser utilizado para triagem, confirmação diagnóstica e 
seguimento do paciente, sendo um exame não invasivo, aparelho dependente e examinador dependente. 
A angiotomografia ou angiorressonância são exames pouco invasivos que exigem contraste endovenoso – 
que pode causar reações alérgicas ou nefropatia. A angiografia (arteriografia) definida como padrão-ouro, é 
utilizada para diagnóstico e intervenção, sendo mais invasivo exigindo cateterismo por punção de artéria e 
injeção de contraste para visualização da luz do vaso. 
Se tem pelo menos um pulso palpável no pé significa que o sintoma não é relacionado à doença arterial, já 
que para ter manifestação clínica ele precisa de obstrução das três artérias: tibial anterior, posterior e fibular. 
Todavia, uma obstrução mais superior de femoral ou aorta pode gerar tal sintomatologia. 
Tratamento: o tratamento clínico consiste em cessar o tabagismo, controlar fatores de risco, utilizar 
estatinas para manter LDL < 100mg/dL, instituir antiagregação plaquetária para evitar a trombose aguda da 
placa – com AAS, clopidogrel ou ticagrelor, exercício físico programado, associar um inibidor da 
fosfodiesterase III, como Cilostazol, para aumentar a distância útil de claudicação e melhora os escores de 
qualidade de vida. Como indicações do tratamento cirúrgico (revascularização) tem-se quadros de isquemia 
crítica (dor de repouso + lesão trófica) ou claudicação limitante das atividades rotineiras. 
A cirurgia aberta de revascularização pode ser feita por by-pass 
realizando uma ponte entre um segmento de artéria obstruída e 
outra saudável pela utilização de um enxerto autólogo (veia safena 
invertida) ou uma prótese, pulando o local de lesão e promovendo 
circulação. Além disso, pode ser feita a endarterectomia com 
retirada cirúrgica da placa de ateroma e posterior reconstrução da 
parede da artéria, muito utilizada para carótidas, já que geralmente 
são placas curtas. 
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O tratamento endovascular pode ser feito pela 
angioplastia transluminal percutânea com ou 
sem implante de stent. De modo geral, se 
passa um fio guia pelo vaso e abre o balão para 
restabelecer o fluxo sanguíneo, as vezes 
precisando de um stent para manter o vaso 
aberto. É um procedimento minimamente 
invasivo para DAOP dos membros inferiores. 
Todavia, tem elevadas taxas de reestenose em 
que a inflamação da cirurgia promove 
agregação plaquetária, inflamação e 
proliferação células musculares lisas que 
geram a criação de uma intima hipertrófica que 
obstrui o vaso – apresentam 30-50% 
reestenose nos primeiros 6 a 12 meses 
A doença arterial oclusiva aguda ocorre em decorrência uma descompensação súbita da perfusão do 
membro por privação circulatória, tendo repercussões locais e sistêmicas. A isquemia crônica que teve 
tempo de promover uma circulação colateral costuma ser menos grave do que uma oclusãoaguda do vaso, 
que gera mais repercussões. 
Etiologia: um vaso pode ser ocluído por descompensação da DAOP, trombose aguda da placa e 
manifestações agudas no membro. Um trauma também pode promover lesão da artéria e trombose aguda. 
A trombose ocorre por aterosclerose preexistente, geralmente com circulação colateral e isquemia menos 
grave, tendo como uma das principais causas o aneurisma de artéria poplítea. 
Além disso, pode acontecer por embolia em um paciente em que um trombo foi formado em outra região, 
esses que seguem para a circulação arterial e podem ocluir o vaso do membro inferior. Em cerca de 80 a 
90% dos casos de embolia arterial os êmbolos se originam do coração, principalmente no átrio esquerdo em 
decorrência de fibrilação atrial, hipocinesia ventricular com estase ventricular, endocardite bacteriana com 
êmbolo séptico, próteses valvulares cardíacas, infarto agudo do miocárdio, entre outros. 
Também pode-se ter causas não cardíacas como aneurismas com trombos associados, além de outras 
origens e etiologias idiopáticas. Uma embolia arterial paradoxal ocorre quando um paciente com trombose 
venosa profunda tem o desprendimento de um trombo que segue pela circulação venosa e cai na circulação 
arterial – ocorre em comunicações arteriovenosas congênitas ou por fístulas. 
Os êmbolos tendem a se alojar nas bifurcações dos vasos, onde o diâmetro do lúmen diminui – geralmente 
em femoral, ilíaca, aorta, poplítea, braquial e cerebrais. Desse modo, a formação de êmbolos a cavaleiro na 
bifurcação podem resultar em isquemia grave bilateral dos MMII por estar exatamente na bifurcação arterial 
das artérias ilíacas ou da aorta, com mortalidade de 90% geralmente por síndrome de reperfusão. 
Quadro clínico: a isquemia pode se manifestar por um quadro de dor intensa, súbita, lancinante, 
insuportável e sem fator de melhora, além de ter ausência de pulso palpável, parestesia ou paralisia, palidez 
ou cianose e poiquilotermia (frialdade) – 5 P´s: Pain, Pulseless, 
Paresthesia, Pailor e Poiquilothermia. 
É uma condição mais grave que a isquemia crítica, já que não 
possui desenvolvimento de circulação colateral, exigindo 
tratamento precoce. O membro inferior pode ser salvo após 5 ou 
6h de isquemia grave, em que as manifestações se diferem 
conforme o tecido acometido, tendo pele e ossos como mais 
resistentes e o tecido nervoso como o mais sensível. 
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A Classificação de Rutherford 
pode ser utilizada para 
avaliação da viabilidade do 
membro e indicação da 
revascularização, além de 
verificar o tempo hábil para 
tratamento. 
Diagnóstico: é feito por 
anamnese e exame físico, 
sempre tentando diferenciar a 
oclusão embólica e trombótica 
– podendo ser necessário a 
realização de arteriografia. 
Na oclusão embólica (A) deve-se tentar identificar a fonte emboligênica, podendo utilizar ECG para 
identificação de fibrilação atrial, aneurismas, pulsos contralaterais presentes e amplos e ecocardiograma. 
Em oclusões provavelmente trombóticas (B) é comum não ter um dos pulsos distais, podendo realizar uma 
arteriografia completa. 
 
Tratamento: quando se tem embolia em uma artéria saudável faz-se 
embolectomia para retirada do êmbolo com cateter de Fogarty, em que se 
passa o cateter além do êmbolo, infla o balonete e traz até a incisão para 
retirada do êmbolo. 
Quando se tem trombose faz-se trombólise e angioplastia com colocação de 
stent, endarterectomia ou aspiração do trombo com cateter, além de poder 
ser feita uma revascularização aberta com ponte-enxerto. 
A síndrome de reperfusão é uma das principais complicações, em que o ‘lixo’ metabólico produzido durante 
o período de isquemia será difundido para a circulação sistêmica, podendo gerar injúria renal aguda por 
mioglobunúria, hiperpotassemia com taquiarritimia, radicais livres tóxicos, entre outros. Assim, deve-se 
realizar hidratação vigorosa, alcalinização da urina, medidas para a hiperpotassemia (gluconato de cálcio, 
furosemida, solução polarizante, fenoterol e bicarbonato de sódio) e até mesmo diálise emergencial. 
Além disso, pode ocorrer síndrome compartimental, em que o processo inflamatório pela lise muscular e o 
aumento da permeabilidade vascular na região revascularizada leva a aumento da pressão compartimental 
e edema que comprime nervos, artérias e veias. Ocorre dor intensa após revascularização, parestesias, 
sofrimento da circulação, exigindo tratamento da condição por fasciotomia dos quatro compartimentos com 
incisões de pele de todo o local – pulso periférico e enchimento capilar presentes não exclui a síndrome 
compartimental.