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OBJETIVOS TUTORIA – PROBLEMA 1 / MÓDULO III (7ª ETAPA)
1) DESCREVER AS PRINCIPAIS CAUSAS DE SÍNCOPE (METABÓLICA, CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA E DISAUTONÔMICA).
SÍNCOPE
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
A síncope é uma perda transitória e autolimitada da consciência decorrente de comprometimento global agudo do fluxo
sanguíneo cerebral.
O início é rápido, a duração, curta, e a recuperação, espontânea e completa.
Um pródromo de síncope (pré-síncope) é comum, embora possa ocorrer perda da consciência sem qualquer sintoma de alerta.
Os sintomas de pré-síncope típicos incluem tontura, vertigem, fraqueza, fadiga e distúrbios visuais e auditivos.
As causas de síncope podem ser divididas em três categorias gerais:
1. Síncope neuromediada (também conhecida como síncope reflexa ou vasovagal);
2. Hipotensão ortostática;
3. Síncope cardíaca.
→ Síncope neuromediada
A síncope neuromediada compreende um grupo heterogêneo de distúrbios funcionais que se caracterizam por uma alteração
transitória nos reflexos responsáveis pela manutenção da homeostase cardiovascular.
A síncope neuralmente mediada (clássica e atípica) é a mais frequente.
Essa classificação também inclui:
● Síncope Situacional: precipitada por tosse, defecação, micção com esforço.
● Síndrome do Seio Carotídeo: síncope que ocorre nos pacientes com hipersensibilidade do seio carotídeo.
● Formas Pouco Usuais: apresentação atípica ou sem aparente ponto de gatilho.
A síncope neuralmente mediada é a via final de um arco reflexo complexo do SNC e SNP.
Há uma alteração súbita e transitória na atividade autonômica eferente, que se caracteriza por aumento do efluxo
parassimpático, causando bradicardia e inibição simpática causando vasodilatação.
A alteração na atividade eferente autonômica causa uma redução na PA e uma queda subsequente no fluxo sanguíneo cerebral
para baixo dos limites da autorregulação.
A síncope mediada neuralmente pode ser subdividida pelo disparador provocativo.
● Síncope Vasovagal (desmaio comum): é provocada por emoção intensa, dor e/ou estresse ortostático.
● Síncopes Reflexas Situacionais: têm estímulos específicos localizados que provocam a vasodilatação reflexa e a
bradicardia que leva à síncope.
Além dos sintomas de intolerância ortostática como tontura, vertigem e fadiga, pode haver aspectos premonitórios de ativação
autonômica em pacientes com síncope mediada neuralmente. Tais fatores incluem diaforese, palidez, palpitações, náusea,
hiperventilação e bocejos.
Durante o evento da síncope, pode ocorrer mioclonia proximal e distal (arrítmica e multifocal), levantando a possibilidade de
epilepsia.
Os olhos costumam permanecer abertos e, em geral, desviam para cima.
Pode ocorrer incontinência urinária, mas não fecal.
→ Hipotensão ortostática
Pode ser causada por insuficiência autonômica primária, secundária (DM, uremia, amiloidose, lesões medular), induzida por
drogas ou medicamentos (vasodilatadores, diuréticos, antidepressivos) e por hipovolemia.
As causas de hipotensão ortostática neurogênica incluem disfunção do sistema nervoso autonômico central e periférico.
Os reflexos cardiovasculares homeostáticos ficam prejudicados de maneira crônica.
A hipotensão ortostática é definida como uma redução na PAS de pelo menos 20 mmHg ou na PAD de ao menos 10 mmHg após
3 minutos com o paciente de pé. Uma variante da hipotensão ortostática é a forma tardia, que ocorre depois que o paciente fica
mais de 3 minutos na posição ereta; pode ser que isso reflita uma forma discreta ou precoce de disfunção simpática adrenérgica.
Os sintomas característicos de hipotensão ortostática incluem vertigem, tontura e pré-síncope, ocorrendo em resposta a uma
alteração súbita da postura. No entanto, os sintomas podem estar ausentes ou ser inespecíficos, como fraqueza generalizada,
fadiga, lentidão cognitiva, curvatura das pernas ou cefaleia.
Pode ocorrer borramento visual, provavelmente devido a isquemia retiniana ou do lobo occipital.
Dor no pescoço mais provavelmente devida à isquemia do músculo do pescoço⇒ na região suboccipital, cervical posterior e do
ombro (a “cefaleia do cabide de casaco”).
Os pacientes podem relatar dispneia ortostática ou angina (comprometimento da perfusão miocárdica, mesmo com artérias
coronárias normais).
Os sintomas podem ser exacerbados por exercício, ficar muito tempo de pé, aumento da temperatura ambiente ou pelas
refeições.
→ Síncope cardíaca
A. Arritmias
As bradiarritmias que causam síncope incluem aquelas devidas a disfunção grave do nodo sinusal (ex: parada sinusal ou bloqueio
sinoatrial) e bloqueio AV (ex: Mobitz tipo II e bloqueio AV completo).
As bradiarritmias decorrentes de disfunção do nodo sinusal em geral estão associadas a uma taquiarritmia atrial, distúrbio
conhecido como síndrome de taquicardia-bradicardia.
Uma pausa prolongada após o término de um episódio de taquicardia é uma causa frequente de síncope em pacientes com essa
síndrome.
Medicações de várias classes também podem ocasionar bradiarritmias de gravidade suficiente para causar síncope.
A síncope devida a bradicardia ou assistolia é conhecida como crise de Stokes Adams.
As taquiarritmias ventriculares frequentemente causam síncope. Frequências < 200 bpm são menos propensas a causar síncope.
A função hemodinâmica comprometida durante taquicardia ventricular é causada por contração ventricular inefetiva,
enchimento diastólico reduzido devido a períodos abreviados de enchimento, perda da sincronia atrioventricular e isquemia
miocárdica concomitante.
B. Doença estrutural
Cardiopatias estruturais podem ocasionar síncope por comprometimento do débito cardíaco.
A doença estrutural também pode contribuir para outros mecanismos fisiopatológicos de síncope.
As cardiopatias estruturais podem predispor à arritmogênesse.
O tratamento da ICC com diuréticos e/ou vasodilatadores pode acarretar hipotensão ortostática; e pode ocorrer vasodilatação
reflexa inapropriada com distúrbios estruturais como estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica, possivelmente provocada
por aumento da contratilidade ventricular.
2) DESCREVER A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA INICIAL DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE SÍNCOPE.
ABORDAGEM AO PACIENTE
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
→ Avaliação inicial
As metas da avaliação inicial são determinar se a perda transitória da consciência foi causada por síncope, identificar a causa e
avaliar a possibilidade de futuros episódios e danos graves.
A avaliação inicial deve incluir anamnese detalhada, questionário abrangente para as testemunhas e exame físico e neurológico
completo.
A pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser medidas na posição supina e após 3 minutos em pé, para se determinar se
há hipotensão ortostática.
Deve ser feito um ECG se houver suspeita de síncope devido a arritmia ou cardiopatia subjacente. Anormalidades
eletrocardiográficas relevantes incluem bradiarritmias ou taquiarritmias, bloqueio AV, isquemia, infarto do miocárdio antigo,
síndrome do QT longo e bloqueio de ramo.
A avaliação inicial levará à identificação de uma causa de síncope em aproximadamente 50% dos pacientes e também permitirá a
estratificação de pacientes em risco de mortalidade cardíaca.
A. Exames laboratoriais
Devem ser feitos exames de sangue quando houver suspeita de distúrbios específicos, por exemplo, infarto agudo do miocárdio,
anemia e insuficiência autonômica secundária.
B. Exame do sistema nervoso autônomo
Os exames autonômicos são úteis para revelar evidência objetiva de insuficiência autonômica e também demonstrar uma
predisposição para a síncope neuromediada.
O exame autonômico inclui avaliações da função do sistema nervoso parassimpático (ex: variabilidade da frequência cardíaca à
respiração profunda e manobra de Valsalva), função simpática colinérgica (ex: resposta de sudorese termorreguladora e teste
quantitativo do reflexoaxônico sudomotor) e função adrenérgica simpática (ex: resposta da pressão arterial a uma manobra de
Valsalva e teste de mesa inclinada com medida da pressão arterial a cada batimento).
As anormalidades hemodinâmicas demonstradas ao teste da mesa inclinada podem ser úteis para distinguir hipotensão
ortostática devido à insuficiência autonômica da resposta bradicárdica hipotensiva da síncope neuromediada. De maneira
semelhante, o teste da mesa inclinada pode ajudar a identificar pacientes com síncope decorrente de hipotensão ortostática
imediata ou tardia.
Deve-se considerar a massagem do seio carotídeo em pacientes com sintomas sugestivos de síncope do seio carotídeo e
naqueles com > 50 anos de idade e síncope recorrente de etiologia desconhecida. Esse teste só deve ser feito com monitoração
contínua do ECG e da pressão arterial, devendo ser evitado em pacientes com sopros, placas ou estenose nas carótidas.
C. Avaliação cardíaca
A monitoração com ECG está indicada para pacientes com alta probabilidade pré-teste de arritmia como causa de síncope.
Pacientes com alta probabilidade de arritmia potencialmente fatal, por exemplo, aqueles com doença estrutural ou doença
arterial coronariana grave, taquicardia ventricular não sustentada, bloqueio cardíaco trifascicular, intervalo QT prolongado,
padrão ECG da síndrome Brugada e história familiar de morte súbita cardíaca devem ser monitorados no hospital.
A monitoração com Holter ambulatorial é recomendada para pacientes que apresentam episódios frequentes de síncope (1 ou
mais por semana), enquanto o monitor de eventos (loop event recorder), que continuamente registra e apaga o ritmo cardíaco, é
indicado para pacientes com suspeita de arritmias com baixo risco de morte súbita cardíaca. O monitor de eventos pode ser
externo (recomendado para a avaliação de episódios que ocorrem com uma frequência > 1 por mês) ou implantável (se a
ocorrência de síncope for menos frequente).
Deve-se fazer uma ecocardiografia em pacientes com antecedentes de cardiopatia ou caso sejam encontradas anormalidades ao
exame físico ou no ECG. Diagnósticos ecocardiográficos que podem ser responsáveis por síncope incluem estenose aórtica,
miocardiopatia hipertrófica, tumores cardíacos, dissecção da aorta e tamponamento pericárdico.
O teste de esforço com monitoração de ECG e pressão arterial deve ser realizado em pacientes que experimentam síncope
durante ou logo após esforços. O teste de esforço na esteira pode ajudar a identificar arritmias induzidas por exercícios (ex: BAV
relacionado à taquicardia) e vasodilatação exagerada induzida por exercícios.
Estudos eletrofisiológicos estão indicados em pacientes com cardiopatia estrutural e anormalidades ao ECG em que as
investigações invasivas não levaram ao diagnóstico.
D. Avaliação psiquiátrica
O rastreamento de transtornos psiquiátricos pode ser apropriado em pacientes com episódios recorrentes inexplicados de
síncope.
O teste da mesa inclinada, com demonstração de sintomas na ausência de alteração hemodinâmica, pode ser útil para
reproduzir a síncope nos pacientes em que se suspeita de síncope psicogênica.
4) DIFERICIAR CRISE EPILÉPTICA DE EPILEPSIA.
CRISE EPILÉPTICA
Uma crise epiléptica (do latim sacire, “ser invadido”, “ser possuído”) é um evento paroxístico, devido a uma atividade neuronal
anormal, excessiva ou sincrônica no cérebro. De acordo com a distribuição das descargas, essa atividade cerebral anormal pode
ter várias manifestações, que variam desde uma atividade motora dramática até fenômenos sensoriais dificilmente discerníveis
por um observador.
Os principais desencadeantes identificáveis de crises agudas sintomáticas são distúrbios no equilíbrio hidroeletrolítico ou
ácido-básico (geralmente associadas a doenças clínicas), hipoglicemia ou hiperglicemia, hipóxia, medicamentos (quinolonas),
intoxicação exógena por drogas que rebaixem o limiar epiléptico, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico agudo
(vascular, infeccioso etc.).
As crises podem se manifestar por vários sinais e sintomas, como alterações sensitivas (parestesias, visuais, auditivas, gustativas),
autonômicas, motoras (abalos, mioclonias), cognitivas (experienciais, dismnésicas) e do nível de consciência.
Embora diversos fatores influenciem a incidência e prevalência de crises epilépticas, cerca de 5 a 10% da população
apresentarão pelo menos uma crise epiléptica, sendo as maiores incidências verificadas no início da infância e na idade adulta
avançada.
EPILEPSIA
Segundo o último consenso da ILAE (International League Against Epilepsy), a epilepsia é definida como desordem cerebral
caracterizada por uma predisposição persistente, que leva ao aparecimento de crises epilépticas e a suas consequências
neurobiológicas, cognitivas e psicossociais. A definição requer a ocorrência de 2 ou mais crises epilépticas espontâneas.
Epilepsia diz respeito a um fenômeno clínico mais do que a uma entidade patológica única, pois existem muitas formas e causas
de epilepsia. Não obstante, entre as muitas causas de epilepsia figuram várias síndromes epilépticas, cujas características clínicas
e patológicas são distintivas e sugerem uma etiologia subjacente específica.
É uma doença neurológica crônica caracterizada por crises epilépticas recorrentes não provocadas.
Afeta cerca de 65 milhões de pessoas ao redor do mundo, segundo dados da OMS. No Brasil, devemos ter perto de 1,9 milhão de
pessoas acometidas pela doença.
5) DEFINIR CRISE EPILÉTPICA.
TIPOS DE CRISE EPILÉPTICA
As crises epilépticas podem ser classificadas em focais (parciais) e generalizadas.
Nas crises focais, as descargas anormais ocorrem em áreas circunscritas do córtex cerebral, levando a manifestações devido à
disfunção da área acometida. Crises focais podem propagar-se levando ao acometimento de outras áreas do córtex cerebral.
Essa propagação pode levar ao acometimento de grande parte ou da totalidade do córtex (crise secundariamente generalizada).
As crises primariamente generalizadas caracterizam-se por alteração eletroencefalográfica acometendo desde o início amplas
áreas corticais, e, possivelmente, subcorticais.
Nas crises de ausência típicas, o paciente apresenta parada súbita e transitória da atividade com duração de poucos segundos,
podendo ocorrer automatismos orais e manuais, piscamento, alterações do tônus e sinais autonômicos, principalmente em
episódios mais prolongados. A hiperventilação por 3 a 5 minutos na maioria dos pacientes desencadeia o evento. As ausências
atípicas apresentam início e termino menos abrupto, menor comprometimento da consciência e, com frequência, alteração do
tônus muscular.
Nas crises mioclônicas, ocorrem contrações musculares súbitas e breves, descritas como choques, geralmente ao despertar,
adormecer e após privação de sono, que podem ser desencadeadas por fotoestimulação intermitente.
As crises tônicas são caracterizadas por contração muscular mantida de todo o corpo ou segmento corporal; geralmente afetam
a musculatura axial e duram segundos a minutos, enquanto nas atônicas ocorre a perda do tônus postural com queda lenta se o
indivíduo estiver de pé.
Nas crises tônico-clônico generalizadas (TCG) ocorre perda súbita de consciência, seguida de uma fase inicial tônica, em que o
paciente pode apresentar “grito epiléptico” devido à saída forçada de ar pela contração do diafragma. Evolui com movimentos
clônicos dos quatro membros, apnéia, sialorréia e pode apresentar mordedura da língua e liberação esfincteriana. Ao final da
crise, ocorre relaxamento muscular, rebaixamento do nível de consciência ou confusão mental, respiração ruidosa e
ocasionalmente liberação de esfíncteres.
6) DESCREVER A CLASSIFICAÇÃO DE EPILEPSIA.
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES DE EPILEPSIA – ILAE 2017
Classificação Operacional das Crises da ILAE: Artigo de Consenso da Comissão da ILAE para a Classificação e Terminologia (2017)
CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES
A Comissão de Classificaçãoe Terminologia da International League Against Epilepsy (ILAE) forneceu uma abordagem atualizada
para a classificação das convulsões em 2017.
Esse sistema baseia-se nas manifestações clínicas das convulsões e nos achados eletrencefalográficos associados.
Um princípio fundamental é que as convulsões podem ser focais ou generalizadas.
● As convulsões focais em geral estão associadas a anormalidades estruturais do cérebro.
● As convulsões generalizadas, em contrapartida, podem decorrer de anormalidades celulares, bioquímicas ou estruturais
que têm distribuição mais disseminada.
Entretanto, existem exceções claras em ambos os casos.
→ Convulsões de início focal
As convulsões focais surgem a partir de uma rede neuronal localizada distintamente dentro de uma região cerebral ou distribuída
mais amplamente, porém ainda situada dentro de um hemisfério cerebral. A classificação atual enfatiza o efeito na percepção
(mantida – perceptiva – ou comprometida – disperceptiva) e a natureza do início (motor ou não motor).
As convulsões focais também podem evoluir para convulsões generalizadas.
O eletrencefalograma (EEG) interictal (entre as convulsões) de rotina em pacientes com convulsões focais está frequentemente
normal ou pode demonstrar descargas breves, denominadas pontas epileptiformes ou ondas agudas.
Como as convulsões focais podem surgir no lobo temporal medial ou no lobo frontal inferior (regiões distantes do couro
cabeludo), o EEG registrado durante a convulsão pode não localizar o foco. Entretanto, a região de início da convulsão pode ser
detectada com o uso de eletrodos intracranianos cirurgicamente implantados.
A. Convulsões focais perceptivas (intact awareness)
As convulsões focais podem ter manifestações motoras (como movimentos tônicos, clônicos ou mioclônicos) ou não motoras
(como sintomas sensitivos, autonômicos ou emocionais) sem comprometimento da percepção.
O EEG registrado com eletrodos no couro cabeludo durante a convulsão (um EEG ictal) pode demonstrar descargas anormais em
uma região muito limitada na área apropriada do córtex cerebral se o foco da convulsão comprometer a convexidade do cérebro.
Vale a pena mencionar três características adicionais das convulsões motoras focais:
● Em alguns pacientes os movimentos motores anormais podem começar em uma região muito restrita, como os dedos,
e avançar de modo gradual (em questão de segundos a minutos) para incluir uma parcela maior do membro. Esse
fenômeno é conhecido como “marcha jacksoniana”, representa a disseminação da atividade convulsiva para uma região
progressivamente maior do córtex motor.
● Os pacientes podem apresentar paresia localizada (paralisia de Todd) durante alguns minutos a muitas horas na região
acometida após a convulsão.
● Em casos raros, a convulsão persiste durante horas ou dias. Tal situação, denominada epilepsia parcial contínua, muitas
vezes é refratária ao tratamento clínico.
As convulsões também podem manifestar-se como alterações na sensibilidade somática (ex: parestesias), na visão (luzes
piscando ou alucinações bem formadas), no equilíbrio (sensação de queda ou vertigem), ou na função autonômica (rubor,
sudorese, piloereção).
As convulsões focais que surgem do córtex temporal ou frontal também podem causar alterações na audição, olfato ou estado
emocional. Elas incluem a sensação de odores incomuns e intensos (ex: borracha queimando ou querosene) ou sons (grosseiros
ou altamente complexos), ou uma sensação epigástrica que ascende do estômago ou tórax para a cabeça.
Alguns pacientes descrevem sentimentos singulares, como medo, sensação de mudança iminente, dissociação,
despersonalização, déjà vu, ou ilusões de que os objetos estão se tornando menores (micropsia) ou maiores (macropsia). Esses
eventos “internos” subjetivos, que não são diretamente observáveis por outra pessoa, são designados auras.
B. Convulsões focais disperceptivas (impaired awareness)
As convulsões focais também podem ser acompanhadas de comprometimento transitório da capacidade do paciente de manter
contato normal com o ambiente. O paciente é incapaz de responder adequadamente a comandos visuais ou verbais durante a
convulsão e tem memória ou percepção da fase ictal comprometidas.
As convulsões costumam começar com aura (convulsão focal sem distúrbio cognitivo), estereotipada para cada paciente. O início
da fase ictal consiste frequentemente em olhar fixo imóvel, que assinala o começo do período de comprometimento da
percepção.
A percepção comprometida é habitualmente acompanhada de automatismos, que são comportamentos automáticos
involuntários, com ampla variedade de manifestações. Os automatismos podem consistir em comportamentos muito básicos,
como mastigar, estalar os lábios, deglutir, ou movimentos de apanhar objetos com as mãos, ou comportamentos mais
elaborados, como a expressão de emoção ou o ato de correr.
Em geral, o paciente está confuso após a convulsão, e a transição até a recuperação plena da consciência pode demorar de
segundos até 1 hora.
O exame imediatamente após a convulsão pode revelar amnésia anterógrada ou déficits neurológicos transitórios (como afasia,
heminegligência ou perda visual) causados por inibição pós-ictal das regiões corticais mais envolvidas na convulsão.
→ Convulsões de início generalizado
As convulsões de início generalizado originam-se em algum ponto do cérebro, porém ocupam, imediata e rapidamente, redes
neuronais em ambos os hemisférios.
A. Crises de ausência típicas
As crises de ausência típicas caracterizam-se por lapsos breves e súbitos da consciência sem perda do controle postural. Em
geral, a convulsão dura apenas alguns segundos, a consciência retorna tão rapidamente quanto foi perdida e não há confusão
pós-ictal.
As crises de ausência em geral acompanham-se de sinais motores bilaterais sutis, como rápido piscar de olhos, movimentos
mastigatórios, ou movimentos clônicos de pequena amplitude das mãos.
Estão associadas a um grupo de epilepsias geneticamente determinadas que começam em geral na infância (entre 4 e 10 anos)
ou no início da adolescência e são o principal tipo de convulsão em 15 a 20% das crianças com epilepsia.
A marca eletrofisiológica das crises de ausência típicas é uma descarga em ponta-onda lenta generalizada simétrica de 3 Hz, que
começa e cessa bruscamente, em um EEG de base normal. Períodos de descargas em ponta-onda lenta com duração de mais de
alguns segundos em geral correlacionam-se com sinais clínicos, mas o EEG muitas vezes demonstra um número muito maior de
períodos de atividade cortical anormal do que se poderia suspeitar clinicamente. A hiperventilação tende a desencadear essas
descargas eletrográficas e até mesmo as próprias convulsões, e é uma manobra rotineira durante o registro do EEG.
B. Crises de ausência atípicas
A perda de consciência tem duração maior e início e fim menos abruptos do que nas ausências típicas, e a convulsão
acompanha-se de sinais motores mais evidentes que podem incluir características focais ou de lateralização.
O EEG mostra um padrão lento e generalizado de ponta-onda lenta, com frequência ≤ 2,5 por segundo, além de outros tipos de
atividade anormal.
As crises de ausência atípicas costumam associar-se a anormalidades estruturais difusas ou multifocais do cérebro e, portanto,
podem acompanhar outros sinais de disfunção neurológica, como deficiência intelectual. Além disso, em comparação com as
crises de ausência típicas, apresentam pior resposta ao tratamento com anticonvulsivantes.
C. Convulsões tônico-clônicas generalizadas
As convulsões tônico-clônicas de início generalizado são o principal tipo de convulsão em cerca de 10% de todas as pessoas com
epilepsia. Também são o tipo mais comum de convulsão nos distúrbios metabólicos e, portanto, são frequentes em muitas
situações clínicas diferentes.
A convulsão costuma iniciar-se bruscamente, sem aviso prévio, porém alguns pacientes descrevem sintomas premonitórios vagos
nas horas que a antecedem.
A fase inicialda convulsão costuma ser de contração tônica dos músculos de todo o corpo.
● A contração tônica dos músculos da expiração e da laringe no início da convulsão produz um gemido alto, ou “grito
ictal”.
● A respiração é prejudicada, as secreções acumulam-se na orofaringe e surge cianose.
● A contração dos músculos da mandíbula pode levar o paciente a morder a língua.
● Um aumento acentuado do tônus simpático gera aumentos da frequência cardíaca, da pressão arterial e do tamanho
das pupilas.
Após 10 a 20 segundos, a fase tônica da convulsão evolui para a fase clônica, produzida pela sobreposição de períodos de
relaxamento muscular e a contração muscular tônica. Os períodos de relaxamento aumentam progressivamente até o final da
fase ictal, a qual costuma durar não mais que 1 minuto.
A fase pós-ictal se caracteriza por ausência de responsividade, flacidez muscular e salivação excessiva que pode causar respiração
ruidosa e obstrução parcial das vias aéreas. Nesse momento, pode ocorrer incontinência urinária ou fecal.
Os pacientes gradualmente recuperam a consciência em alguns minutos ou horas e, durante essa transição, há um período de
confusão pós-ictal. Mais tarde, os pacientes queixam-se de cefaleia, fadiga e mialgia, que podem durar muitas horas.
A duração da alteração de consciência na fase pós-ictal pode ser extremamente longa (muitas horas) nos pacientes com
convulsões prolongadas ou doenças subjacentes do sistema nervoso central (SNC), como atrofia cerebral alcoólica.
O EEG durante a fase tônica da convulsão exibe um aumento progressivo da atividade rápida e generalizada de baixa voltagem,
seguido por descargas polipontas generalizadas de alta amplitude. Na fase clônica, a atividade de alta amplitude é interrompida
por ondas lentas, criando um padrão de ponta-onda lenta. O EEG pós-ictal revela supressão difusa de toda atividade cerebral e,
em seguida, lentidão que gradualmente se recupera à medida que o paciente acorda.
Existem diversas variantes de convulsões motoras generalizadas, incluindo convulsões tônicas puras e clônicas puras.
As crises tônicas breves, com apenas alguns segundos de duração, costumam associar-se a síndromes epilépticas específicas que
apresentam fenótipos convulsivos mistos, como a síndrome de Lennox-Gastaut .
D. Convulsões atônicas
As convulsões atônicas se caracterizam por perda súbita de tônus muscular postural com duração de 1 a 2 segundos. A
consciência é brevemente prejudicada, mas não costuma haver confusão pós-ictal.
Uma convulsão muito breve pode gerar apenas queda rápida da cabeça ou movimento de inclinação da cabeça, enquanto uma
convulsão mais longa faz o paciente a cair. Isso pode ser extremamente perigoso, pois existe um risco substancial de
traumatismo craniano na queda.
O EEG evidencia descargas em ponta-onda breves e generalizadas, seguidas imediatamente por ondas lentas difusas que se
correlacionam com a perda do tônus muscular.
À semelhança das convulsões tônicas puras, as convulsões atônicas em geral são vistas associadas a síndromes epilépticas
conhecidas.
E. Convulsões mioclônicas
A mioclonia é uma contração muscular súbita e breve que pode comprometer uma parte ou todo o corpo.
Uma forma fisiológica comum e normal de mioclonia é o movimento de abalo súbito observado ao adormecer.
Mioclonia patológica é vista com mais frequência associada a distúrbios metabólicos, doenças degenerativas do SNC, ou lesão
cerebral anóxica.
As convulsões mioclônicas são consideradas eventos epilépticos verdadeiros, pois são causadas por disfunção cortical (vs.
subcortical ou espinal).
O EEG revela descargas sincrônicas bilaterais em ponta-onda lenta imediatamente antes do artefato de movimento e muscular
associado à mioclonia.
As convulsões mioclônicas costumam coexistir com outras formas de convulsões generalizadas, mas são a característica
predominante da epilepsia mioclônica juvenil (EMJ).
F. Espasmos epilépticos
Os espasmos epilépticos caracterizam-se por flexão ou extensão brevemente sustentadas dos músculos predominantemente
proximais, incluindo músculos do tronco.
Em geral, o EEG revela hipsarritmia, que consiste em ondas lentas gigantes e difusas, com fundo caótico de pontas multifocais
irregulares e ondas agudas. Durante o espasmo clínico, observa-se uma supressão acentuada do EEG de fundo (a “resposta
eletrodecremental”).
A eletromiografia (EMG) também revela um padrão romboide característico, que pode ajudar a distinguir os espasmos das
convulsões tônicas e mioclônicas breves.
Os espasmos epilépticos ocorrem predominantemente em lactentes e resultam provavelmente de diferenças da função neuronal
e da conectividade no SNC imaturo versus maduro.
CLASSIFICAÇÃO PELO CID-10
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Epilepsia (2019) – CONITEC
● G40.0 Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal, parcial) com crises de início focal
● G40.1 Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal, parcial) com crises parciais
simples
● G40.2 Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal, parcial) com crises parciais
complexas
● G40.3 Epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas
● G40.4 Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas
● G40.5 Síndromes epilépticas especiais
● G40.6 Crises de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)
● G40.7 Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal
● G40.8 Outras epilepsias
7) CARACTERIZAR A EPIDEMIOLOGIA DA EPILEPSIA E APLICÁ-LA AO RACIOCÍNIO DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
EPIDEMIOLOGIA
A epilepsia é uma doença neurológica crônica que afeta cerca de 65 milhões de pessoas ao redor do mundo, segundo dados da
OMS. No Brasil, devemos ter perto de 1,9 milhão de pessoas acometidas pela doença.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a epilepsia corresponde a 1% da carga global de doenças, taxa
equivalente à de câncer de pulmão nos homens e à de câncer de mama nas mulheres.
Os homens parecem apresentar uma taxa de incidência de epilepsia um pouco maior do que a das mulheres, mas essa diferença
provavelmente decorre da alta prevalência de traumatismo craniano em homens em relação às mulheres. Há uma maior
prevalência de epilepsia em indivíduos em idades extremas (nos mais jovens e nos mais velhos).
A epilepsia é comum na infância, em especial no 1º ano de vida, pois o cérebro é mais imaturo e mais propenso às descargas
cerebrais anormais.
Os países subdesenvolvidos apresentam maior incidência de epilepsia em relação aos desenvolvidos. Acredita-se que vários
fatores contribuam para esse fato, como prevalência maior de doenças parasitárias, lesões ao nascimento, acidentes e violência.
CAUSAS DE CONVULSÃO RELACIONADAS COM A IDADE
Durante o período neonatal e primeira infância, as causas em potencial incluem encefalopatia hipóxico-isquêmica, traumatismo,
infecção do SNC, anormalidades congênitas do SNC e distúrbios metabólicos. Os recém-nascidos de mães que utilizaram
substâncias neurotóxicas como cocaína, heroína ou etanol são suscetíveis a convulsões por abstinência da substância nos
primeiros dias de vida.
Hipoglicemia e hipocalcemia, que podem ocorrer como complicações secundárias de lesão perinatal, também são causas de
convulsões logo após o nascimento.
As convulsões provocadas por erros inatos do metabolismo em geral manifestam-se quando a alimentação regular é iniciada,
com 2 a 3 dias de vida. A deficiência de piridoxina (vitamina B6), uma causa importante de convulsões neonatais, é tratada
efetivamente com a reposição da piridoxina.
As formas idiopáticas e hereditárias das convulsões neonatais também são vistas nesse período.
As convulsões mais comuns que surgem na segunda infância são as convulsões febris, que são convulsões associadas a febre sem
evidências de infecção do SNC ou outras causas definidas. A prevalência global é de 3 a 5%. Os pacientes com frequência têm
história familiarde convulsões febris ou epilepsia.
As convulsões febris ocorrem entre 3 meses e 5 anos de idade, e têm um pico de incidência entre os 18 e 24 meses. O quadro
típico é o de uma criança que apresenta convulsão tônico-clônica generalizada durante uma enfermidade febril gerada por uma
infecção comum da infância, por exemplo, otite média, infecção respiratória ou gastrenterite. A convulsão é mais propensa a
ocorrer durante a fase de elevação da curva de temperatura (no primeiro dia) do que nos estágios subsequentes da enfermidade.
Uma convulsão febril simples é um evento único isolado, breve e de apresentação simétrica. As convulsões febris complexas
apresentam atividade convulsiva repetida, duram mais de 15 minutos, ou têm características focais. Cerca de um terço dos
pacientes com convulsões febris sofrem recorrência, porém < 10% têm três ou mais episódios. As recorrências são mais
prováveis quando a convulsão febril ocorre no primeiro ano de vida.
As convulsões febris simples não se associam a aumento do risco de epilepsia, enquanto as convulsões febris complexas têm
risco de 2 a 5%; outros fatores de risco incluem a presença de déficits neurológicos prévios e história familiar de convulsões não
febris.
A terceira infância assinala a época em que muitas síndromes epilépticas bem definidas se manifestam. Algumas crianças,
normais nos demais aspectos, desenvolvem convulsões tônico-clônicas generalizadas idiopáticas sem outras características que
se encaixem em síndromes específicas.
A epilepsia do lobo temporal em geral manifesta-se na infância e pode ter relação com a esclerose do lobo temporal mesial
(como parte da síndrome de ELTM) ou outras anormalidades focais, como disgenesia cortical.
Outros tipos de convulsões focais, incluindo aquelas que evoluem para convulsões generalizadas, podem ser uma manifestação
relativamente tardia de um distúrbio do desenvolvimento, de uma lesão adquirida como traumatismo craniano, de infecção do
SNC (em especial encefalite viral) ou, muito raramente, de tumor do SNC.
O período da adolescência e início da idade adulta é uma fase de transição, durante a qual síndromes epilépticas de origem
genética ou idiopática, como a EMJ e a epilepsia de ausência juvenil, tornam-se menos comuns, enquanto as epilepsias
secundárias a lesões adquiridas do SNC começam a predominar. As convulsões que começam em pacientes dessa faixa etária
podem estar associadas a traumatismo craniano, infecções do SNC (incluindo infecções parasitárias como a cisticercose),
tumores cerebrais, anormalidades congênitas do SNC, uso de substâncias ilícitas ou abstinência de álcool.
Autoanticorpos dirigidos contra antígenos do SNC como receptores de glutamato ou canais de potássio são uma causa
recentemente reconhecida de epilepsia. Deve-se suspeitar dessa etiologia quando um indivíduo previamente normal apresenta
um padrão de convulsões particularmente agressivo que se desenvolve ao longo de semanas a meses e que se caracteriza por
convulsões cada vez mais frequentes e prolongadas, particularmente quando combinadas com sintomas psiquiátricos e
alterações da função cognitiva.
O traumatismo craniano é uma causa comum de epilepsia em adolescentes e adultos. A lesão craniana pode ser causada por
uma variedade de mecanismos, e a probabilidade de desenvolver epilepsia correlaciona-se fortemente com a gravidade da lesão.
Um paciente com trauma craniano penetrante, fratura craniana com afundamento, hemorragia intracraniana ou coma ou
amnésia pós-traumática prolongada apresenta um risco de 30 a 50% de ter epilepsia, enquanto aqueles com lesão craniana
fechada e contusão cerebral têm risco de 5 a 25%. Convulsões recorrentes costumam surgir em 1 ano após o traumatismo
craniano, embora já se tenham descrito intervalos de mais de 10 anos.
As causas de convulsões em adultos mais velhos incluem doença cerebrovascular, traumatismo (incluindo hematoma subdural),
tumores do SNC e doenças degenerativas. A doença cerebrovascular pode ser responsável por cerca de 50% dos novos casos de
epilepsia em pacientes > 65 anos de idade. As convulsões agudas (que ocorrem no momento do AVC) são vistas com maior
frequência no acidente vascular embólico do que no hemorrágico ou trombótico. As convulsões crônicas surgem meses a anos
após o evento inicial e estão associadas a todas as formas de AVC.
Distúrbios metabólicos como desequilíbrio eletrolítico, hipo ou hiperglicemia, insuficiência renal e insuficiência hepática podem
causar convulsões em qualquer idade. De modo semelhante, os distúrbios endócrinos, as doenças hematológicas, as vasculites e
muitas outras doenças sistêmicas podem causar convulsões ao longo de uma ampla faixa etária.
Uma extensa variedade de fármacos e substâncias de uso abusivo sabidamente também precipitam convulsões.
CONVULSÃO: ABORDAGEM AO PACIENTE
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
Quando um paciente é atendido logo após uma convulsão, as prioridades iniciais são atenção aos sinais vitais, suporte
respiratório e cardiovascular e tratamento das convulsões, caso elas retornem. Condições potencialmente letais, como infecção
do SNC, desequilíbrios metabólicos ou intoxicação por substâncias, devem ser identificadas e tratadas da maneira adequada.
Quando o paciente não está agudamente enfermo, a avaliação inicial concentra-se na pesquisa da história de convulsões prévias.
Se essa for a primeira convulsão, deve-se enfatizar o seguinte:
● Definir se o episódio descrito foi uma convulsão ou outro evento paroxístico;
● Determinar a causa da convulsão pela identificação de fatores de risco e eventos desencadeantes;
● Decidir se é necessário instituir terapia anticonvulsivante além do tratamento da doença subjacente.
No paciente com convulsões prévias ou história conhecida de epilepsia, a avaliação é dirigida para:
● Identificação da causa subjacente e fatores precipitantes;
● Determinação da adequação da terapia atual do paciente.
8) RECONHECER O QUADRO EPILÉPTICO DO PONTO DE VISTA CLÍNICO.
EPILEPSIA
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
A epilepsia descreve uma condição em que uma pessoa corre risco de convulsões recorrentes devido a um processo subjacente
crônico. Essa definição subentende que uma pessoa que sofre uma única convulsão, ou convulsões recorrentes em consequência
de circunstâncias corrigíveis ou evitáveis, não tem necessariamente epilepsia (embora uma única convulsão associada a
determinadas manifestações clínicas ou eletrencefalográficas específicas possa estabelecer o diagnóstico de epilepsia).
Entre as muitas causas de epilepsia figuram várias síndromes epilépticas, cujas características clínicas e patológicas são distintivas
e sugerem uma etiologia subjacente específica.
→ Anamnese e Exame físico
O primeiro objetivo é determinar se o evento de fato foi uma convulsão. As perguntas devem concentrar-se nos sintomas que
ocorreram antes, durante e após o episódio a fim de discriminar entre convulsão e outros eventos paroxísticos.
As convulsões com frequência ocorrem fora do ambiente hospitalar, e o paciente pode não ter consciência das fases ictal e
pós-ictal imediata; portanto, as testemunhas do evento devem ser questionadas cuidadosamente.
A anamnese deve concentrar-se nos fatores de risco e eventos predisponentes.
● Os indícios de predisposição a convulsões incluem história de convulsões febris, história familiar de convulsões e, de
importância particular, auras ou convulsões breves anteriores não reconhecidas como tais.
● Fatores epileptogênicos, como traumatismo craniano anterior, AVC, tumor ou infecção do SNC, devem ser identificados.
Nas crianças, uma avaliação cuidadosa dos marcos do desenvolvimento pode proporcionar evidências de uma doença subjacente
do SNC.
Também é necessário identificar fatores desencadeantes como privação do sono, doenças sistêmicas, desequilíbrios eletrolíticos
ou metabólicos, infecção aguda, fármacos que reduzem o limiar convulsivo ou uso de álcool ou substâncias ilícitas.
O examefísico geral inclui uma pesquisa de sinais de infecção ou enfermidade sistêmica. Um exame cuidadoso da pele pode
revelar sinais de distúrbios neurocutâneos, como esclerose tuberosa ou neurofibromatose, ou de uma doença renal ou hepática
crônica. A detecção de organomegalia pode indicar uma doença metabólica de depósito, e a assimetria dos membros fornece um
indício de lesão cerebral no início do desenvolvimento.
Devem-se procurar por sinais de traumatismo craniano e uso de álcool e substâncias ilícitas.
A ausculta cardíaca e das artérias carótidas pode evidenciar uma anormalidade que predisponha a doença cerebrovascular.
Uma avaliação cuidadosa do estado mental (incluindo a memória, a linguagem e o pensamento abstrato) pode sugerir lesões nos
lobos frontal anterior, parietal ou temporal.
O teste dos campos visuais ajuda no rastreamento de lesões das vias ópticas e dos lobos occipitais.
Os testes de rastreamento da função motora, como queda em pronação, reflexos tendíneos profundos, marcha e coordenação,
podem sugerir lesões do córtex motor (frontal), e os testes de sensibilidade cortical (ex: estimulação simultânea dupla) podem
detectar lesões no córtex parietal.
→ Síndromes epilépticas
As síndromes epilépticas são distúrbios nos quais a epilepsia é uma característica predominante, e existem evidências suficientes
(ex: por observações clínicas, eletrencefalográficas, radiológicas ou genéticas) em favor de um mecanismo subjacente comum.
Podem ser classificadas quanto à etiologia em idiopáticas, sintomáticas ou criptogências (“possivelmente sintomáticas”).
As síndromes epilépticas “idiopáticas” caracterizam-se por uma hiperexcitabilidade cortical possivelmente secundária a
alterações na função de canais iônicos (canalopatias), muitas vezes de caráter familiar. São síndromes idade-específicas,
acometem pacientes sem outras alterações neurológicas (indivíduos normais), apresentam crises e EEG típicos e curso
geralmente benigno, entrando em remissão espontânea na maioria dos casos.
As epilepsias sintomáticas são causadas por lesões corticais adquiridas em qualquer momento da vida, como a esclerose de
hipocampo, afecções congênitas ou malformativas, doenças infecciosas e parasitárias do SNC, lesões vasculares, traumáticas,
degenerativas ou neoplásicas.
As síndromes epilépticas criptogênicas, também chamadas de possivelmente sintomáticas, são aquelas em que se acredita existir
lesão estrutural, porém esta não pode ser demonstrada pelos métodos atuais de neuroimagem.
A. Epilepsia mioclônica juvenil
A EMJ é um distúrbio convulsivo generalizado de causa desconhecida, que surge no início da adolescência e que se caracteriza
geralmente por abalos mioclônicos bilaterais que podem ser isolados ou repetitivos.
As convulsões mioclônicas são mais frequentes pela manhã, após o paciente acordar, e podem ser provocadas por privação do
sono. A consciência é preservada, a menos que a mioclonia seja especialmente intensa.
Muitos pacientes também apresentam convulsões tônico-clônicas generalizadas, e até um terço tem crises de ausência.
Embora a remissão completa seja relativamente incomum, as convulsões costumam responder bem à medicação
anticonvulsivante apropriada.
Muitas vezes, há história familiar de epilepsia, e estudos de ligação genética sugerem uma causa poligênica.
B. Síndrome de Lennox-Gastaut
A síndrome de Lennox-Gastaut ocorre em crianças e é definida pela seguinte tríade:
1. Múltiplos tipos de convulsões (que costumam incluir convulsões tônico-clônicas generalizadas, atônicas e crises de
ausência atípicas);
2. EEG com descargas em ponta-onda lentas (< 3 Hz) e várias outras anormalidades;
3. Disfunção cognitiva na maioria dos casos, mas não em todos.
A síndrome de Lennox-Gastaut associa-se a doença ou disfunção do SNC de várias etiologias, incluindo mutações de novo,
anormalidades do desenvolvimento, hipoxia/isquemia perinatal, traumatismo, infecção e outras lesões adquiridas.
A natureza multifatorial dessa síndrome sugere que se trata de uma resposta inespecífica do cérebro à disfunção neuronal
difusa.
C. Síndrome de epilepsia do lobo temporal mesial
A síndrome de epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) é a síndrome mais comum associada a convulsões focais com
comprometimento da consciência e é um exemplo de uma síndrome epiléptica com características clínicas, eletrencefalográficas
e anatomopatológicas distintas.
A ressonância magnética (RM) de alta resolução pode detectar a esclerose hipocampal típica que parece ser essencial à
fisiopatologia da ELTM em muitos pacientes.
O reconhecimento dessa síndrome é especialmente importante, pois ela tende a ser refratária ao tratamento com
anticonvulsivantes, mas responde bem à intervenção cirúrgica.
9) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA EPILEPSIA E O SEU TRATAMENTO.
MECANISMOS BÁSICOS
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
→ Mecanismos de início e propagação da convulsão
A atividade convulsiva focal pode começar em uma região bem definida do córtex e, depois, lentamente invadir as regiões
vizinhas.
A característica fundamental de uma convulsão bem definida é uma “ponta” eletrográfica devido a disparos intensos quase
simultâneos de um grande número de neurônios excitatórios locais, resultando em uma hipersincronização aparente dos
disparos excitatórios em uma região cortical relativamente grande.
A atividade paroxística em neurônios individuais (o “desvio paroxístico da despolarização”) é causada por despolarização de
duração relativamente longa da membrana neuronal decorrente do influxo de cálcio extracelular (Ca2+), o qual leva à abertura
dos canais de sódio (Na+) dependentes de voltagem, influxo de Na+ e geração de potenciais de ação repetitivos.
Isso é seguido de um pós-potencial hiperpolarizante mediado pelos receptores do ácido γ-aminobutírico (GABA) ou canais de
potássio (K+), de acordo com o tipo celular.
Os disparos sincronizados de um número suficiente de neurônios resultam na chamada descarga em ponta no EEG.
A onda de disseminação da convulsão é alentecida e, por fim, interrompida pela hiperpolarização intacta e uma inibição
“circundante” criada pela ativação progressiva de neurônios inibitórios. Com ativação suficiente, há recrutamento dos neurônios
circundantes por diversos mecanismos sinápticos e não sinápticos, incluindo:
1. Aumento do K+ extracelular, que amortece a hiperpolarização e despolariza neurônios vizinhos;
2. Acúmulo de Ca2+ nos terminais pré-sinápticos, levando a maior liberação de neurotransmissores;
3. Ativação induzida pela despolarização do subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA) do receptor de aminoácidos excitatórios,
que causa influxo adicional de Ca2+ e ativação neuronal;
4. Interações efáticas relacionadas a alterações da osmolaridade tecidual e edema celular.
O recrutamento de uma quantidade suficiente de neurônios leva à propagação de correntes excitatórias para áreas contíguas por
meio de conexões corticais locais, e para áreas mais distantes por meio de vias comissurais longas como o corpo caloso.
Muitos fatores controlam a excitabilidade neuronal e, dessa maneira, existem muitos mecanismos com o potencial de alterar a
propensão do neurônio a apresentar atividade paroxística.
Os mecanismos intrínsecos ao neurônio incluem alterações na condutância dos canais iônicos, nas características de resposta dos
receptores da membrana, no tamponamento citoplasmático, nos sistemas de segundo mensageiro e na expressão de proteínas
determinada pela transcrição, tradução e modificação pós-traducional dos genes.
Os mecanismos extrínsecos ao neurônio abrangem modificações na quantidade ou no tipo de neurotransmissores presentes na
sinapse, modulação de receptores por íons extracelulares e outras moléculas e propriedades temporais e espaciais dos impulsos
aferentes sinápticos e não sinápticos. As células não neuronais, como os astrócitos e oligodendrócitos, também exercem um
papel importante em muitos desses mecanismos.
Determinadas causas reconhecidas deconvulsões são explicadas por esses mecanismos. A ingestão acidental de ácido domoico,
um análogo do glutamato (o principal neurotransmissor excitatório do cérebro), causa convulsões intensas por meio da ativação
direta de receptores de aminoácidos excitatórios em todo o SNC. A penicilina, capaz de reduzir o limiar convulsivo em humanos e
um potente convulsivante em modelos experimentais, reduz a inibição ao antagonizar os efeitos do GABA no seu receptor.
Os mecanismos básicos de outros fatores desencadeantes de convulsões, como privação do sono, febre, abstinência alcoólica,
hipoxia e infecção, são menos bem compreendidos, mas presume-se que envolvam perturbações análogas da excitabilidade
neuronal. Do mesmo modo, os fatores endógenos que determinam o limiar convulsivo do indivíduo também podem estar
relacionados com tais propriedades.
O conhecimento dos mecanismos responsáveis pelo início e pela propagação da maioria das convulsões generalizadas (incluindo
os tipos tônico-clônico, mioclônico e atônico) ainda é rudimentar e reflete a compreensão limitada sobre a conectividade do
cérebro no nível de sistemas.
→ Mecanismos da epileptogênese
Epileptogênese refere-se à transformação da rede neuronal normal em uma rede que é cronicamente hiperexcitável.
Muitas vezes, há um atraso de meses a anos entre a lesão inicial do SNC, como traumatismo, AVC ou infecção e a primeira
convulsão. A lesão parece desencadear um processo que gradualmente diminui o limiar convulsivo na região afetada, até que
ocorra uma convulsão espontânea.
Em muitas formas genéticas e idiopáticas de epilepsia, presume-se que a epileptogênese seja determinada por eventos
regulados ao longo do desenvolvimento.
Estudos patológicos do hipocampo de pacientes com epilepsia do lobo temporal levaram à sugestão de que algumas formas de
epileptogênese teriam relação com alterações estruturais nas redes neuronais. Por exemplo, muitos pacientes com ELTM sofrem
perda altamente seletiva de neurônios, que normalmente contribuem para a inibição dos principais neurônios excitatórios
contidos no giro denteado. Há também evidências de que, em resposta à perda de neurônios, ocorre reorganização dos
neurônios sobreviventes de uma forma que afetaria a excitabilidade da rede.
Assim, uma lesão inicial como o traumatismo craniano pode gerar uma região focal de modificação estrutural que causa
hiperexcitabilidade local. A hiperexcitabilidade local origina novas alterações estruturais que evoluem ao longo do tempo, até
que a lesão focal produz convulsões clinicamente evidentes.
TRATAMENTO
O tratamento de um paciente com distúrbio convulsivo quase sempre é multimodal e envolve o tratamento das condições
subjacentes que causam ou contribuem para as convulsões, a exclusão de fatores precipitantes, a supressão das convulsões
recorrentes por terapia profilática com antiepilépticos ou cirurgia e a discussão de diversas questões psicológicas e sociais.
→ Tratamento de condições subjacentes
Se a única causa da convulsão for um distúrbio metabólico, como anormalidade dos eletrólitos séricos ou da glicemia, o
tratamento visa reverter o problema metabólico e prevenir sua recorrência. A terapia com antiepilépticos em geral é
desnecessária, a menos que seja impossível corrigir prontamente o distúrbio metabólico e o paciente corra risco de apresentar
novas convulsões.
Se a causa aparente de uma convulsão tiver sido um fármaco (ex: teofilina) ou o uso de substâncias ilícitas (ex: cocaína), o
tratamento apropriado consiste em evitar a substância; os antiepilépticos em geral são desnecessários, a menos que ocorram
novas convulsões na ausência desses fatores desencadeantes.
As convulsões causadas por lesões estruturais do SNC, como tumor cerebral, malformação vascular ou abscesso cerebral, podem
não recorrer após o tratamento apropriado da lesão subjacente. Entretanto, apesar da eliminação da lesão estrutural, existe o
risco de permanecer um foco convulsivo no tecido circundante ou de aparecer um novo foco como resultado de gliose e outros
processos induzidos por cirurgia, radiação ou outras terapias. Portanto, a maioria dos pacientes é mantida com antiepilépticos
por pelo menos 1 ano, e tentativas de suspender a medicação só devem ser feitas se o paciente estiver totalmente livre de
convulsões. Se as convulsões forem refratárias à medicação, o paciente pode beneficiar-se da remoção cirúrgica da região
epiléptica do cérebro.
→ Prevenção de fatores precipitantes
Infelizmente, sabe-se pouco sobre os fatores específicos que determinam precisamente quando uma convulsão ocorrerá em um
paciente com epilepsia.
Um fator precipitante quase universal para convulsões é a privação do sono, de modo que os pacientes devem se empenhar o
máximo possível para otimizar a qualidade do sono.
Muitos pacientes são capazes de identificar outras situações particulares que parecem reduzir o seu limiar convulsivo, e essas
situações devem ser evitadas. Por exemplo, podem perceber uma associação entre o consumo de álcool e as convulsões, de
modo que devem ser incentivados a modificar seus hábitos de consumo de álcool.
Também existem casos relativamente raros de pacientes com convulsões induzidas por estímulos altamente específicos, como
monitores de videogame, música, ou a voz de um indivíduo (“epilepsia reflexa”).
Como costuma haver uma associação entre estresse e convulsões, técnicas de redução do estresse, como exercício físico,
meditação e psicoterapia, podem ajudar.
→ Terapia farmacológica antiepiléptica
O objetivo global é prevenir completamente as convulsões sem causar efeitos adversos indesejáveis, de preferência com uma
única medicação e um esquema posológico que o paciente possa seguir com facilidade.
A. Quando iniciar a farmacoterapia antiepiléptica
A terapia farmacológica deve ser iniciada em todo paciente com convulsões recorrentes de etiologia desconhecida, ou com uma
causa conhecida que seja irreversível.
A instituição de tratamento em paciente após uma única convulsão é controversa. Os pacientes com convulsão única devido a
lesões identificadas, como um tumor do SNC, infecção ou traumatismo, nas quais existam fortes evidências de que a lesão seja
epileptogênica, devem ser tratados.
O risco de recorrência em um paciente com convulsão aparentemente não provocada ou idiopática é incerto, e as estimativas
variam de 31 a 71% nos primeiros 12 meses após a convulsão inicial.
Os fatores de risco em geral aceitos como associados à recorrência das convulsões incluem:
● Exame neurológico anormal;
● Convulsões que se manifestam como estado de mal epiléptico;
● Paralisia de Todd pós-ictal;
● História familiar significativa de convulsões;
● EEG anormal.
A maioria dos pacientes com um ou mais desses fatores de risco deve ser tratada.
B. Seleção de fármacos antiepilépticos
Os fármacos mais antigos, como fenitoína, ácido valproico, carbamazepina, fenobarbital e etossuximida, costumam ser utilizados
como tratamento de primeira linha na maioria dos distúrbios epilépticos, pois, no cômputo geral, são tão eficazes quanto os
medicamentos mais modernos e significativamente mais baratos.
A maioria dos novos fármacos que se tornaram disponíveis na última década é usada como terapia adicional ou alternativa,
porém muitos estão sendo usados como monoterapia de primeira linha.
→ Seleção de fármacos antiepilépticos para convulsões focais
A carbamazepina (ou o fármaco relacionado, oxcarbazepina), a lamotrigina, a fenitoína e o levetiracetam são, atualmente, os
fármacos de escolha para o tratamento inicial das convulsões focais, incluindo as que evoluem para convulsões generalizadas
O ácido valproico é uma alternativa eficaz para alguns pacientes com convulsões focais, principalmente quando estes
apresentam generalização.
A zonisamida, o brivaracetam, a tiagabina, a gabapentina e a lacosamida são fármacos adicionais atualmente usados no
tratamento das convulsões focais, com ou sem evolução para convulsões generalizadas.
→ Seleção defármacos antiepilépticos para convulsões generalizadas
A lamotrigina, o ácido valproico e o levetiracetam são atualmente considerados a melhor escolha inicial para o tratamento das
convulsões tônico-clônicas generalizadas primárias.
O topiramato, a zonisamida, a fenitoína, a carbamazepina e a oxcarbazepina são alternativas apropriadas, embora a
carbamazepina, a oxcarbazepina e a fenitoína possam agravar certos tipos de convulsões generalizadas.
O ácido valproico é particularmente efetivo nas convulsões de ausência, mioclônicas e atônicas. Portanto, é comumente usado
em pacientes com síndromes epilépticas generalizadas que apresentam tipos mistos de convulsões. Entretanto, o levetiracetam,
mais do que o ácido valproico, está sendo cada vez mais considerado como fármaco de escolha inicial para mulheres com
epilepsias do tipo misto, tendo em vista os efeitos adversos do ácido valproico para mulheres de idade fértil. A lamotrigina
também é uma alternativa para o valproato, particularmente para as crises de ausência.
A etossuximida tem particular eficácia no tratamento das crises de ausência não complicadas, mas não
TRATAMENTO DA EPILEPSIA REFRATÁRIA
Cerca de um terço dos pacientes com epilepsia não respondem ao tratamento com um antiepiléptico único, tornando-se
necessário tentar uma combinação de fármacos para controlar as convulsões.
Pacientes que apresentam epilepsia focal relacionada com uma lesão estrutural subjacente ou aqueles com múltiplos tipos de
convulsão e atraso do desenvolvimento são particularmente propensos a necessitar de vários fármacos.
Teoricamente a combinação de fármacos com mecanismos de ação diferentes pode ser mais útil. Na maioria dos casos, a terapia
de combinação inicial inclui fármacos de primeira linha (carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, ácido valproico,
levetiracetam e fenitoína). Se esses fármacos não tiverem sucesso, indica-se o acréscimo de outros fármacos, como zonisamida,
brivaracetam, topiramato, lacosamida ou tiagabina.
Pacientes com convulsões mioclônicas resistentes ao ácido valproico podem beneficiar-se do acréscimo de clonazepam ou
clobazam, e aqueles com crises de ausência podem responder a uma combinação de ácido valproico e etossuximida.
Se não houver melhora, pode-se acrescentar um terceiro fármaco enquanto os dois primeiros são mantidos. Se houver resposta,
o menos eficaz ou o menos bem tolerado dos dois primeiros fármacos deve ser retirado gradualmente.
10) DESCREVER O MECANISMO DE AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS PRÓPRIOS DOS MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DE
EPILEPSIA E SUAS LIMITAÇÕES EM CRIANÇAS, GESTANTES, ADULTOS E IDOSOS.
MECANISMOS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
Os agentes antiepilépticos parecem atuar basicamente por bloqueio do início ou da propagação das convulsões. Isso ocorre por
meio de diversos mecanismos que modificam a atividade dos canais iônicos ou dos neurotransmissores e, na maioria dos casos,
os fármacos possuem efeitos pleiotrópicos.
Os mecanismos incluem:
● Inibição dos potenciais de ação dependentes de Na+ de maneira dependente da frequência ⇒ fenitoína,
carbamazepina, lamotrigina, topiramato, zonisamida, lacosamida, rufinamida.
● Inibição dos canais de Ca2+ dependentes de voltagem⇒ fenitoína, gabapentina, pregabalina.
● Facilitação da abertura dos canais de potássio⇒ ezogabina.
● Atenuação da atividade do glutamato⇒ lamotrigina, topiramato, felbamato.
● Potencialização da função dos receptores GABA⇒ benzodiazepínicos e barbitúricos.
● Aumento da disponibilidade de GABA⇒ ácido valproico, gabapentina, tiagabina.
● Modulação da liberação de vesículas sinápticas⇒ levetiracetam, brivaracetam.
Dois dos fármacos efetivos para as crises de ausência, a etossuximida e o ácido valproico, provavelmente atuam pela inibição dos
canais de Ca2+ do tipo T nos neurônios talâmicos.
→ Fármacos antiepilépticos para convulsões focais
A carbamazepina (ou o fármaco relacionado, oxcarbazepina), a lamotrigina, a fenitoína e o levetiracetam são, atualmente, os
fármacos de escolha para o tratamento inicial das convulsões focais, incluindo as que evoluem para convulsões generalizadas. No
geral, esses fármacos têm eficácia muito semelhante, mas diferenças na farmacocinética e na toxicidade são os principais
determinantes de seu uso em cada paciente.
Uma vantagem da carbamazepina é que seu metabolismo segue a farmacocinética de primeira ordem, o que permite a relação
linear entre a dose, os níveis séricos e a toxicidade.
A carbamazepina pode causar leucopenia, anemia aplásica ou hepatotoxicidade e, portanto, está contraindicada em pacientes
predispostos a esses problemas.
A oxcarbazepina tem a vantagem de ser metabolizada de uma forma que evita um metabólito intermediário associado a alguns
dos efeitos colaterais da carbamazepina. Também possui menos interações medicamentosas do que a carbamazepina.
A lamotrigina tende a ser bem tolerada em termos de efeitos colaterais. Contudo, os pacientes devem permanecer
particularmente vigilantes quanto à possibilidade de ocorrer exantema durante o início do tratamento. Tal reação pode ser grave
e levar à síndrome de Stevens-Johnson se não for reconhecida e se o medicamento não for suspenso imediatamente. Esse risco
pode ser reduzido pelo uso de doses iniciais baixas e aumento gradual.
A lamotrigina deve ser introduzida com doses baixas quando acrescentada à terapia com ácido valproico, pois este inibe o
metabolismo da lamotrigina, o que prolonga muito a sua meia-vida.
A fenitoína tem meia-vida relativamente longa e oferece a vantagem de possibilitar 1 ou 2 doses diárias, em comparação com a
posologia de 2 a 3 doses diárias de muitos dos outros fármacos. Contudo, a fenitoína exibe propriedades de cinética não linear,
de modo que pequenos aumentos na dose acima daquela de manutenção convencional podem desencadear efeitos colaterais
acentuados. Esta é uma das principais causas de intoxicação aguda por fenitoína. O uso de longo prazo de fenitoína está
associado a efeitos estéticos indesejáveis (ex: hirsutismo, características faciais grosseiras, hipertrofia gengival) e efeitos no
metabolismo ósseo. Devido a esses efeitos, a fenitoína costuma ser evitada em pacientes jovens que podem necessitar do
fármaco por muitos anos.
O levetiracetam tem a vantagem de não apresentar interações medicamentosas conhecidas, tornando-o particularmente útil no
indivíduo idoso e em pacientes em uso de outras medicações. Porém, um número significativo de pacientes que usam
levetiracetam se queixam de irritabilidade, ansiedade e outros sintomas psiquiátricos. O topiramato pode ser usado para
convulsões tanto focais quanto generalizadas. Da mesma forma que outros fármacos antiepilépticos, o topiramato pode causar
retardo psicomotor significativo e outros problemas cognitivos. Além disso, ele não deve ser usado em pacientes sob risco de
desenvolver glaucoma ou cálculos renais.
O ácido valproico é uma alternativa eficaz para alguns pacientes com convulsões focais, principalmente quando estes
apresentam generalização. Os efeitos gastrintestinais são menores quando se usa a formulação de liberação prolongada.
Há necessidade de exames laboratoriais para monitorar a toxicidade, pois o ácido valproico pode, raramente, causar
hepatotoxicidade e supressão da medula óssea de forma reversível. Esse fármaco, de modo geral, deve ser evitado em pacientes
com hepatopatia ou doença prévia da medula óssea.
O ácido valproico também apresenta um risco relativamente alto de efeitos adversos inaceitáveis para mulheres em idade fértil,
incluindo hiperandrogenismo, que pode afetar a fertilidade, e teratogênese (ex: defeitos do tubo neural).
A insuficiência hepática fatal irreversível, que ocorre como um efeito colateral idiossincrásico em vez de relacionado com a dose,
é uma complicação relativamente rara; seu risco é mais alto nas crianças < 2 anos, principalmente nas que usam outros
antiepilépticos ou que apresentam erros inatos do metabolismo.A zonisamida, o brivaracetam, a tiagabina, a gabapentina e a lacosamida são fármacos adicionais atualmente usados no
tratamento das convulsões focais, com ou sem evolução para convulsões generalizadas.
O fenobarbital e outros compostos barbitúricos eram comumente usados como terapia de primeira linha para muitas formas de
epilepsia. Entretanto, os barbitúricos costumam causar sedação em adultos, hiperatividade em crianças e outras alterações
cognitivas mais sutis; portanto, seu uso deve ser restrito a situações em que não existam alternativas terapêuticas adequadas.
→ Fármacos antiepilépticos para convulsões generalizadas
A lamotrigina, o ácido valproico e o levetiracetam são atualmente considerados a melhor escolha inicial para o tratamento das
convulsões tônico-clônicas generalizadas primárias.
O topiramato, a zonisamida, a fenitoína, a carbamazepina e a oxcarbazepina são alternativas apropriadas, embora a
carbamazepina, a oxcarbazepina e a fenitoína possam agravar certos tipos de convulsões generalizadas.
O ácido valproico é particularmente efetivo nas convulsões de ausência, mioclônicas e atônicas. Portanto, é comumente usado
em pacientes com síndromes epilépticas generalizadas que apresentam tipos mistos de convulsões. Entretanto, o levetiracetam,
mais do que o ácido valproico, está sendo cada vez mais considerado como fármaco de escolha inicial para mulheres com
epilepsias do tipo misto, tendo em vista os efeitos adversos do ácido valproico para mulheres de idade fértil.
A lamotrigina também é uma alternativa para o valproato, particularmente para as crises de ausência.
A etossuximida tem particular eficácia no tratamento das crises de ausência não complicadas, mas não é eficaz contra
convulsões tônico-clônicas ou focais. O monitoramento periódico do hemograma é necessário, pois a etossuximida causa
raramente supressão da medula óssea.
11) IDENTIFICAR O QUADRO CLÍNICO DO MAL EPILÉPTICO E DELINEAR SEU TRATAMENTO.
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
O estado de mal epiléptico refere-se a convulsões contínuas ou convulsões distintas repetitivas com perda da consciência no
período interictal.
O estado de mal epiléptico tem diversos subtipos:
● Estado de mal epiléptico convulsivo generalizado (EMECG) ⇒ convulsões eletrográficas generalizadas persistentes,
coma e movimentos tônico-clônicos
● Estado de mal epiléptico não convulsivo ⇒ crises de ausência ou convulsões focais persistentes, com confusão ou
comprometimento parcial da consciência e anormalidades motoras mínimas.
A duração da atividade epiléptica suficiente para preencher critérios da definição de estado de mal epiléptico foi
tradicionalmente especificada como de 15 a 30 minutos. Porém, uma definição mais prática é considerar como estado de mal
epiléptico uma situação em que a duração das convulsões leva ao uso agudo de terapia anticonvulsivante. Para o EMECG, essa
duração geralmente é quando as convulsões se prolongam por mais de 5 minutos.
O EMECG é uma emergência e deve ser tratado imediatamente, pois podem surgir disfunção cardiorrespiratória, hipertermia e
desequilíbrios metabólicos como consequência de convulsões prolongadas, e esses distúrbios podem levar a lesão neuronal
irreversível. Além disso, pode ocorrer lesão do SNC até mesmo quando o paciente é paralisado com bloqueio neuromuscular mas
continua a apresentar convulsões eletrográficas.
As causas mais comuns de estado de mal epiléptico convulsivo são suspensão dos anticonvulsivantes ou baixa adesão à terapia,
distúrbios metabólicos, toxicidade medicamentosa, infecção do SNC, tumores do SNC, epilepsia refratária e traumatismo
craniano.
O EMECG é óbvio quando o paciente apresenta convulsões francas. Entretanto, após 30 a 45 minutos de convulsões
ininterruptas, os sinais podem tornar-se cada vez mais sutis. Os pacientes podem apresentar movimentos clônicos discretos
apenas dos dedos ou movimentos finos e rápidos dos olhos. Pode haver episódios paroxísticos de taquicardia, hipertensão e
midríase. Nesses casos, o EEG pode ser a única maneira de estabelecer o diagnóstico.
Assim, se o paciente parar de apresentar convulsões evidentes porém permanecer comatoso, deve-se realizar um EEG para
descartar a persistência do estado de mal epiléptico. Obviamente, isso também é essencial quando um paciente com EMECG é
paralisado com bloqueio neuromuscular, com a finalidade de proteger as vias aéreas.
As primeiras etapas no tratamento do paciente em EMECG consistem em tratar qualquer problema cardiorrespiratório agudo ou
hipertermia, realizar um exame clínico e neurológico sucinto, obter acesso venoso e enviar amostras para exames laboratoriais
com o intuito de identificar anormalidades metabólicas.
Em seguida, institui-se sem demora a terapia anticonvulsivante.
Acredita-se que o tratamento do estado de mal epiléptico não convulsivo seja menos urgente do que o do EMECG, pois as
convulsões contínuas não se acompanham dos desequilíbrios metabólicos graves vistos no EMECG. Contudo, as evidências
sugerem que o estado de mal epiléptico não convulsivo, em especial aquele causado por atividade convulsiva focal contínua,
está associado a lesão celular na região do foco convulsivo; portanto, esse distúrbio deve ser tratado o mais prontamente
possível com base na conduta descrita para o EMECG.