Dislipidemia: Causas, Classificação e Tratamento

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Beatriz Machado de Almeida
• Dislipidemia é a elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a
diminuição dos níveis de HDL que contribuem para a aterosclerose.
• As causas podem ser primárias (genéticas) ou secundárias.
• O diagnóstico é realizado pela medida das concentrações totais de
colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas individuais.
• O tratamento envolve alterações alimentares, atividade física e fármacos
hipolipemiantes.
Classificação:
Primárias:
Podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente por meio de
análises bioquímicas.
Classificação genotípica: as dislipidemias se dividem em monogênicas
(causadas por mutações em um só gene) e poligênicas (associações de
múltiplas mutações que isoladamente não seriam de grande repercussão).
Classificação fenotípica ou bioquímica: considera os valores de CT, LDL-C, TG
e HDL-C e compreende quatro tipos principais bem definidos.
❑ Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C (>= 160mg/dl)
❑ Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs (>=150 mg/dl) que
reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG,
como VLDL, IDL e quilomícrons.
❑ Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (>= 160mg/dl) e TG
(>= 150mg/dl). Nesta situação, o colesterol não-HDL poderá ser usado
como indicador e meta terapêutica. Colesterol total >= 200mg/dl.
❑ HDL-C baixo: redução do HDL-C (Homens <40mg/dl e mulheres <50mg/dl)
isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG.
Secundárias:
São responsáveis por muitos casos de dislipidemias em adultos.
A causa secundárias mais importante de dislipidemia nos países
desenvolvidos é estilo de vida sedentário com ingestão excessiva de gordura
saturada, colesterol e ácidos graxos trans.
Outras causas secundárias comuns: Diabetes Mellitus, abuso do álcool,
hipotireoidismo, nefropatia crônica, cirrose biliar primária e outras doenças
hepáticas colestáticas, fármacos).
Causas secundárias dos baixos níveis de HDL-C: Tabagismo, esteroides
anabólicos, infecção por HIV e síndrome nefrótica.
O diabetes é uma causa secundária especialmente significativa porque os
pacientes tendem a ter combinação aterogênica de triglicerídeos e LDL
elevados e HDL baixo.
Pacientes com DM2: Obesidade ou mau controle do diabetes → aumento dos
AGL circulantes → Aumento da produção hepática de VLD → transferência
de triglicerídeos e colesterol para LDL e HDL → Formação de LDL pequenas
e densas ricas em triglicerídeos; redução dos HDL ricas em triglicerídeos.
Dislipidemia diabética: É, muitas vezes, exacerbada pelo aumento da ingestão
calórica e pela inatividade física.
Sinais e sintomas:
❑ Níveis elevados de triglicerídeos >1.000 mg/dl podem causar pancreatite
aguda. Níveis muito altos podem causar hepatoesplenomegalia,
parestesia, dispneia e confusão.
❑ Altas concentrações de LDL: Arco corneado, xantelasmas (placas amarelas
ricas em lipídios nas pálpebras mediais), xantomas tendinosos (tendões de
calcâneo, cotovelos e joelhos, articulações).
❑ Hipertrigliceridemia grave (>2.000 mg/dl): aspecto cremoso nas artérias e
veias retinianas (Lipemia retiniana).
Tratamento medicamentoso
Na síndrome metabólica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presença
de níveis baixos de HDL-colesterol e níveis elevados de triglicérides.
As metas lipídicas a serem alcançadas com o tratamento deverão levar
em consideração o risco individual de cada paciente e o custo-benefício
do tratamento.
Estatinas
Devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha.
Maiores evidências relacionando-as à redução da morbimortalidade
cardiovascular.
Ação:
▪ Inibem a HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese de colesterol e
aumentando a expressão hepática dos receptores da LDL e,
consequentemente, a captação dessa proteína e dos VLDL pelo
hepatócito.
▪ Bloqueiam a síntese hepática de triglicerídeos.
▪ Diminuição do colesterol total, do LDL-colesterol e dos triglicerídeos.
▪ Aumento do HDL-colesterol.
A maioria das estatinas é metabolizada no fígado, sendo a sua utilização
contraindicada na presença de doença hepática aguda ou crônica.
A sua potência em reduzir a trigliceridemia não é tão expressiva. Assim,
havendo hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dl), os fibratos
ou a niacina (ácido nicotínico) deverão ser preferidos.
Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL-C não
forem estabelecidas→ associar fibratos e estatinas ou estatinas e niacina
Fibratos
São medicamentos derivados do ácido fíbrico.
Ação:
▪ Agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a
expressão da lipase lipoproteica, apoliproteína AI e AII e reduzindo a
Apolipoproteína CIII.
▪ Redução da trigliceridemia e elevação do HDL-colesterol.
▪ Redução dos níveis de LDL.
A redução da trigliceridemia e o aumento do HDL-colesterol é maior do que
aquela alcançada com as estatinas.
Contraindicações: Presença de doença hepática grave e insuficiência renal.
Ácido nicotínico (niacina)
Ações:
▪ Reduz os níveis de triglicérides e de LDL-colesterol.
É uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol.
Formulações do ácido nicotínico: liberação imediata, intermediária ou
prolongada e lenta.
Efeitos colaterais mais frequentes das formas de liberação rápida: Calor e
rubor facial. Podem ser reduzidos com o uso de aspirina uma hora antes da
ingestão ou pelo uso da forma de liberação intermediária. A administração
noturna do medicamento também melhora a tolerabilidade.
Outros efeitos menos frequentes: Hiperglicemia, hiperuricemia/gota e
hepatotoxicidade.
Contraindicações absolutas: Presença de doença hepática crônica e gota grave.
Ezetimiba
É um inibidor seletivo da absorção de colesterol que age na borda em escova do
intestino delgado.
Ação:
▪ Reduz o LDL-colesterol e os triglicerídeos.
▪ Aumento discreto no HDL-colesterol.
Principal indicação: Pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em
associação a estas. Potencializa de forma importante o efeito das estatinas em
reduzir o LDL-colesterol.
Ácidos graxos ômega-3
Ação:
▪ Diminuem a produção das VLDL no fígado.
▪ Redução da trigliceridemia.
Podem ser utilizados como terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias.
Associações
Deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o uso
isolado de fibratos como das estatinas.
Hipertrigliceridemias com triglicérides >500mg/dl: iniciar com as doses usuais
do fibrato e avaliar os valores de LDL-colesterol após 30-40 dias de
tratamento. Se as metas não forem atingidas: pode ser associadas às estatinas
nas doses iniciais (1omg). Caso não atinja a meta após 30 dias da associação:
Deve-se aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias.
As evidências indicam que o risco de miopatia com esta associação (estatinas e
fibratos) é maior quando se usa a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. A
associação deve ser feita com cuidado em idosos e portadores de insuf. Renal.
•
Hipertrigliceridemia de difícil controle: podem ser associados os ácidos graxos
ômega-3 aos fibratos.
Hipertrigliceridemias graves refratárias: Associação da 3º droga (Ex. Niacina).
HDL-colesterol baixo e ou triglicerídeos moderadamente elevados em
indivíduos que atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas,
pode-se associar a niacina.
Recomendações importantes quanto ao 
tratamento hipolipemiante
❑ Uma vez iniciado o tratamento farmacológico com estatinas esse deverá ser
mantido, com raras exceções, de forma permanente. Os benefícios do uso
das estatinas serão tanto maiores quanto mais prolongado for o
tratamento..
❑ Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilização da associação das
estatinas com os fibratos e em um e três meses após. Caso os pacientes
estejam estáveis, podem ser repetidas a cada seis emses.
❑ Caso haja elevação das aminotransferases acima de três vezes o limite
superior do normal, a medicação deverá ser suspensa.
❑ Deve-se atentar para a possibilidade dapresença de hipotireoidismo
em portadores de dislipidemias mistas em indivíduos acima de 50 anos,
principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos
associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente
controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento
hipolipemiante, que poderá ser realizado com segurança.