Distúrbios nutricionais

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Distúrbios nutricionais
Nutrição/clínica médica
Profª Ivyna
· Transtorno alimentar é um transtorno psiquiátrico muito presente na atualidade. Está diretamente ligado ao nosso estado emocional;
· Já se sabe também que existe uma ligação genética com a doença;
· Não significa que toda pessoa com essa herança genética desenvolverá a doença, mas que já possui gatilhos capazes de desencadear esse transtorno mais facilmente;
· A etiologia ainda não é bem conhecida;
· A origem é a mesma, porém, os transtornos podem se desenrolar de diversas formas diferentes, com diferentes focos;
· Anorexia e bulimia: As regiões cerebrais responsáveis pela organização da imagem corporal encontram-se em desorganização, promovendo distorção nessa percepção. A partir daí, desenvolve-se uma série de comportamentos alimentares claramente inadequados para perder peso, que só são coerentes para a própria pessoa;
· Sinais de alerta: Desejo constante de perder peso quando não há necessidade, restrição alimentar, comportamentos inadequados na tentativa de promover perda de peso, como vômitos autoinduzidos;
· Acomete 90% dos casos em mulheres;
· Transtorno compulsivo: No caso dos comedores compulsivos, há uma desorganização dos neurotransmissores que gera o descontrole na hora de comer, o que impede que a pessoa pare (60% dos casos são mulheres);
· Sinais de alerta: Recorrência de episódios de descontrole alimentar, sofrimento pela perda de controle e ganho de peso;
Anorexia
· Desordem caracterizada por uma imagem distorcida do próprio corpo e um medo mórbido de engordar, o que leva à recusa de manter um peso minimamente normal;
· Anorexia: “Falta de apetite”;
· Subtipos: 
· Tipo restritivo: Dieta, jejum e exercício físico excessivo;
· Tipo ingestão compulsiva/purgativa: Crises bulímicas regulares ou purgativas durante o episódio atual, usam métodos purgativos como vômitos, laxantes, diuréticos, enemas, hormônios da tireoide e pílulas para emagrecer;
· Independente dos subtipos, é importante lembrar que eles se juntam quando a pessoa possui o quadro grave (anorexia + bulimia associada);
· Prevalência: Europa e EUA possuem maior incidência de casos, que aumentou em 10x nos últimos anos;
· Ásia, países árabes e África raramente aparece;
· Classe socioeconômica média alta mais atingida;
· Esportes mais atingidos: Estéticos com maior incidência no ballet (4%), ginástica e patinação artística, esportes por categoria de peso;
· Quando surgem os primeiros sinais? Início da adolescência;
· O início dos sintomas se dá de forma bimodal: 13-14 anos e 16-17 anos;
· Os dois picos de maior incidência se dão aos 14 e 16 anos;
· Início dos caracteres sexuais secundários: determina o início dessa patologia;
· Índice de mortalidade: 4% em anoréxico tratado e 30% em situações catastróficas;
· As causas são desconhecidas, mas fatores como sociais familiares, ambientais e genética entram como possíveis gatilhos;
· Sinais e sintomas: 
· Esfera alimentar:
· Recusa em ingerir alimentos ricos em carboidratos e gorduras;
· Apresentam apetite “caprichoso” de poucos alimentos ou até mesmo um único alimento;
· Medo intenso e inexplicável de engordar;
· Perdem o senso crítico em relação ao seu esquema corpóreo;
· Tem dificuldades em comer em locais públicos;
· Outras áreas do comportamento além da alimentar:
· Grande cuidado com organização;
· Senso de responsabilidade apurado;
· Interesse pelo valor nutritivo de cada alimento;
· Por vezes são exímias cozinheiras;
· Passam grande parte do tempo a melhorar as condições nutricionais dos seus familiares;
· Preocupação excessiva com o corpo pode ser confundido com vaidade;
· Passam horas se olhando no espelho;
· Submetem-se a exercícios físicos excessivos;
· Diminuem as horas de sono;
· Isolamento social e dificuldade para namoros e vida sexual;
· Sinais principais:
· Emagrecimento rápido sem causa aparente;
· Cabelos finos e quebradiços;
· Leve alopecia;
· Pilosidade pela pele (lanugo);
· Interrupção do ciclo menstrual nas meninas - amenorreia;
· Vômito induzido ou não;
· Perda de ereção nos meninos;
· Efeitos no corpo: 
· Cérebro: Não consegue pensar direito, medo de ganhar peso, triste, temperamental, irritável, memória ruim, desmaios, mudanças na química cerebral;
· Sangue: Anemia e outros problemas sanguíneos;
· Coração: PA baixa, BC fracos, palpitações cardíacas, insuficiência cardíaca;
· Rins: Pedras nos rins, falência renal;
· Fluidos corporais: Baixos níveis de potássio, magnésio e sódio;
· Intestinos: Constipação, inchaço;
· Hormônios: Interrupção da menstruarão, perda óssea, problemas de crescimento, dificuldade de engravidar;
· Se grávida, maior risco de aborto espontâneo, de parto por cesariana, bebê com peso corporal baixo e depressão pós parto;
· Músculos e juntas: Músculos fracos, juntas inflamadas, fraturas e osteoporose;
· Pele: Machuca facilmente, pele seca, crescimento de pelo fino por todo o corpo, sente frio facilmente, pele amarelado e unhas frágeis;
· Em casos extremos da doença, há o emagrecimento excessivo, com os ossos ficando muito visíveis;
· Critérios diagnósticos: 
· Recusa em manter um peso corporal minimamente normal para uma idade e altura (perda de peso maior que o esperado para manter um peso de 85% do esperado, ou incapacidade em ganhar peso esperado para o crescimento, ficando aquém dos 85% do previsto – IMC menor que 17.5);
· Medo intenso de ganhar peso ou ficar gorda mesmo quando muito magra.
· Perturbação na percepção do peso e forma corporal;
· Complicações: 
· Relacionadas com a perda de peso: Caquexia/Desnutrição, perda de tecido adiposo, perda de massa muscular, fraqueza, fadiga;
· Cardiovasculares: Perda de músculo cardíaco, baixa PA e FC, bradicardia e arritmias;
· Gastrointestinais: Esvaziamento gástrico retardado, motilidade intestinal débil, dor abdominal, obstipação;
· Metabólicas e endócrinas:
· Do metabolismo basal: Distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia, hipotermia, diminuição de T3 e T4, hipercolesterolemia, osteoporose e osteopenia;
· Atraso na maturação sexual, amenorreia, baixo nível de estrogênios em mulheres e testosterona em homens;
· Reprodutivas: Infertilidade e criança com baixo peso ao nascer;
· Renais: Desidratação, alteração das enzimas hepáticas;
· Neurológicas: Depressão, atrofias irreversíveis do ventrículo cerebral;
· Dermatológicas: Pele e cabelos secos, queda de cabelo, lanugo, edema;
· Hematológicas: Anemia e leucopenia;
· Complicações da própria purgação: 
· Metabólicas: Alcalose hipocalêmica e hipocloremia, hipomagnesemia;
· Dentárias: Erosão do esmalte dentário;
· TGI: Inflamação e aumento das glândulas salivares e pancreáticas, aumento da amilase e erosão esofágica e gástrica;
· Neurológicas: Fadiga, fraqueza e convulsões; 
Tratamento
· Não há cura, por ser uma doença psiquiátrica, somente o tratamento;
· Tratamento difícil, sendo muito prolongado;
· Abrange médicos, psicólogos, psiquiatra e nutricionista;
· Um dos pilares é auxiliar o paciente a reconhecer os sintomas que podem leva-lo a uma recaída;
· O tratamento possui objetivos básicos, como:
· Restauração do peso normal/razoável: É essencial, já que, junto com ela, vem a normalização do percentual de gordura corporal;
· Motivação do paciente para recuperar hábitos e comportamentos alimentares saudáveis, além de participar do tratamento;
· Corrigir pensamentos, sentimentos e atitudes disfuncionais relacionadas com a desordem;
· Corrigir sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição;
· Tratamento de condições psiquiátricas associadas;
· Garantir suporte e aconselhamento familiar;
· Prevenir recaídas;
· Ocorre em 4 níveis, hospitalização, hospitalização parcial, programas residenciais, paciente externo;
· A escolha dos níveis depende dos parâmetros físicos + comportamentais e psiquiátricos;
· Existem 3 níveis de tratamento: Psicoterapia + reabilitação nutricional + tratamento farmacológico;
· Devem ser realizados juntos para total eficácia;
· Psicoterapia: Constituída por 3 intervenções:
· Terapia individual: Educação da anoréctica sobre suas próprias necessidades, além de normalizarsua relação com os alimentos;
· Terapia familiar: Para indivíduos que ainda vivem num núcleo familiar, visa tornar a pessoa mais autônoma;
· Terapia de grupo: Melhora relações interpessoais do paciente;
· Reabilitação nutricional: Busca restaurar o peso normal, normalizar a dieta, recuperar a percepção de fome + saciedade, corrigir as alterações biológicas causadas pela desnutrição;
· Procurar individualizar o plano alimentar. Especificar o início do quadro, velocidade da perda de peso + sua magnitude, hora e composição das refeições;
· São refeições planejadas e em horas marcadas, com nutrientes em proporção e quantidade adequada;
· Os alimentos devem agradar o paciente, mas serem variados para não haver monotonia;
· Pode se fazer o uso de suplementação alimentar;
· Indicamos o local onde são e com que são tomadas as refeições;
· Uso de laxativos, diuréticos e anorexígenos;
· Estabelecer a natureza, frequência e duração das atividades físicas;
· Equilibrar o aporte energético atual em busca de recomendação energética;
· Estabelecer o peso a ser atingido em determinado tempo, que varia de acordo com a estatura e se o paciente está ou não internado;
· Doentes externos – 450g/semana;
· Doentes internos – 0,9-1,35kg/semana;
· Instituir uma dieta com aumento gradual das kcal, buscando não causar uma sobrecarga orgânica, reavaliando o paciente semanalmente para adequar a dieta para ele;
· Dieta hipocalórica – 800-1000kcal/dia;
· Aumento gradual 200-300kcal a cada ¾ dias;
· Dieta hipercalórica – 3000-3500kcal/dia;
· Pode haver a síndrome de realimentação, que consiste em retenção de fluidos (edema), arritmias cardíacas, diminuição de eletrólitos, intolerância a glicose, disfunção do TGI;
· Monitorar a oferta proteica e calórica;
· Durante esse tratamento podemos substituir, temporariamente, comida sólida por suplementos líquidos (geralmente em pequenas refeições ou adicionando uma); utilizar sondas nasogástrica ou parenteral (Em casos que a ingestão alimentar não ultrapassa os 70% necessários);
· Ainda podemos causar um esvaziamento gástrico retardado, que leva a diminuição da sensação de saciedade. Feito através de pequenas refeições frentes ricas em carboidratos complexos, que possuem absorção mais demorada. Nesses pacientes limitamos frutas, legumes e cafeína (dão sensação de saciedade precoce);
· Em geral, procuramos incentivar o paciente (fazer a dieta de forma conjunta, valorizar o bem estar pós se alimentar), falar sobre exercícios físicos (devem ser adequados à ingestão e energia gasta pelo paciente);
· Os momentos de refeição devem ser períodos de relaxamento;
· O psicólogo pode ajudar na melhoria da insatisfação corporal;
· Tratamento farmacológico: Os fármacos devem ser usados após a restauração do peso, para auxiliar à sua manutenção e normalizar os comportamentos alimentares;
· Também são usados fármacos para tratamento de sintomas psiquiátricos associados à anorexia nervosa;
· 40% de todos os pacientes se recuperam com peso estável, hábitos alimentares razoáveis, ausência de vômitos, menstruação regular, reintegração à sociedade;
· 20% ficam magros, 20% com peso deficiente e 5-10% obesos;
· Existem recaídas frequentes entre os recuperados;
· 5-20% vão a óbito;
· As causas dos óbitos são as mais diversas, assim como as complicações, estando associadas a elas;
· Contudo, permanecem consequências psicológicas e comportamentos obsessivos ao longo da vida, pois ainda existe relação anormal com alimentos;
· O prognóstico pode ser positivo ou negativo, podendo ser afetado por diversos fatores:
· Positivo: Diagnóstico e intervenção precoce, menor perda de peso, pacientes jovens, sistemas orgânicos pouco comprometidos, boa relação familiar;
· Negativos: Depressão associada, presença de purgação, maior tempo de duração do quadro;
Bulimia 
· Espécie de toxicomania que traduz por uma espécie de delinquência alimentar;
· Distúrbio grave de alimentação, sendo considerada como uma faceta trágica da depressão psíquica;
· Atinge mais mulheres (90% dos casos), nas classes econômicas mais altas e em idade de 18-40 anos;
· Dança, moda, atletismo são modalidades mais atingidas;
· A incidência é grande em alunos de cursos que possuem conhecimento maior sobre alimentação;
· Os pacientes demonstram forte presença de problemas afetivos, transtornos ansiosos, abusos e dependência de drogas;
· Fatores determinantes: Psicológicos, físicos, acadêmicos, sociais, genéticos, pressões sociais que sobrevalorizam a magreza;
· Reduzem autoestima e autocontrole;
· Características:
· Momentos de voracidade alimentar com frequência de, pelo menos, 2x/semana em 3 meses consecutivos;
· Exageradas restrições alimentares (como passar um dia inteiro sem comer nada e em outro, comer muito);
· Uso de laxantes, processos químicos de emagrecimento e vômitos;
· Exercício físico exagerado, com comportamentos paradoxais;
· Sinais de automutilação e flagelação;
· Medo constante de não controlar os ataques de fome;
· Hesitação face a comportamentos psicoterápicos;
· É um ciclo que consiste em tensão e ânsia por comida compulsão alimentar vômito/uso de laxante para evitar ganho de peso vergonha e nojo de si mesma dieta restritiva;
· O ciclo se repete em todas as crises;
· Alguns pacientes não usam os dedos para induzir vômito, utilizando outro instrumento para colocar na garganta, sem ferir o dedo;
· Sinais e sintomas: 
· Físicos: 
· Grandes oscilações de peso;
· Perda de potássio e desidratação;
· Rosto inchado – indução sistemática do vômito;
· Garganta irritada e glândulas aumentadas;
· Fadiga;
· Dificuldade de sono;
· Irregularidade menstrual;
· Fraqueza muscular;
· Sinal de “Russel” – lesões do dorso da mão, calos ou cicatrizes nas articulações metacarpofalângeas;
· Erosão do esmalte dentário;
· Psicológicos: Emotividade e depressão, alterações de humor, obsessão por dietas, dificuldade de controle, autocrítica severa, autoestima determinada pelo peso;
· Medo de não conseguir parar de comer voluntariamente, sentimento de auto censura após o episódio bulímico e necessidade de aprovação dos outros;
· Comportamentais: 
· Obsessão por comida e indisposição após as refeições;
· Comer às escondidas;
· Abuso de laxantes, diuréticos e anorexígenos;
· Uso de clisteres, provocação do vômito;
· Isolamento social;
· Exercício físico em excesso, jejuns prolongados e frequentes;
· Fuga a restaurantes e refeições planeadas;
· Principais sinais: Esconder a comida reservada para episódios de voracidade (incluindo pão, massa, doces, sobremesas, batatas fritas e gelados);
· Mentir sobre o que comeram;
· Comer compulsivamente em segredo;
· Deixar a água da torneira ou do duche a correr na casa de banho para disfarçar episódios de purgação;
· Demonstrar uma preocupação profunda em relação ao peso, forma do corpo e aspecto em geral;
· Queixas frequentes em relação a dores de garganta (causadas pelos repetidos vômitos);
· Critérios de diagnóstico: Episódios de ingestão compulsiva de uma quantidade de alimentos muito superior à maioria das pessoas:
· A nível acelerado e caótico;
· Sem qualquer seleção de alimentos;
· Com desaparecimento das sensações de prazer ou da obtenção de saciedade;
· Sentimento de total falta de controle na ingestão dos alimentos;
· Comportamentos compensatórios decorrentes para perder peso ou prevenir o seu ganho:
· Vômito auto induzido, abuso de laxantes e outros medicamentos, jejum e exercício físico prolongados, episódios de ingestão compulsiva seguidos de manobras compensatórias de eliminação (no mínimo 2 vezes semanais por 3 meses consecutivos);
· Complicações: Fadiga e perda de peso, menstruação irregular ou inexistente, desidratação, obstipação, diarreia, lesão das extremidades nervosas que alimentam as fibras musculares do intestino, falta de ar, batimentos cardíacos irregulares, depressão, alopecia;
· Inchaço e dores de estômago, enfraquecimento da estrutura óssea, perda do esmalte dentário, irritação crônica da garganta, problemas nos fígados e rins, aumento da glândula parótida, desequilíbrio hidroeletrolítico, mãos epés inchados, hipotensão, úlceras, dilatação e ruptura gástrica, escoriações nas mãos e articulações, anemia.
Tratamento 
· Tratamento deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar (médicos, psiquiatra, psicólogo, nutricionista, endocrinologista, assistente social);
· O primeiro objetivo do tratamento é acabar com o ciclo de ingestão compulsiva, seguida de manobras purgativas ou de jejum prolongado;
· Estabelecimento de um padrão alimentar regular e disciplinado;
· Objetivos claros e etapas bem definidas sobre a terapia adotada com o doente;
· Um tratamento adequado da bulimia nervosa deverá incluir:
· Tratamento psicológico: Analisar e modificar os pensamentos, crenças e sentimentos que desencadeiam e perpetuam o ciclo bulímico:
· Passa por etapas: Terapia cognitiva-comportamental, terapia familiar e terapia de grupo;
· Terapia cognitivo-comportamental: É a forma de tratamento psicoterapêutico mais eficaz para a doença;
· Busca extinguir hábitos ou atitudes incorretas e sua substituição por novos padrões apropriados e não provocadores de ansiedade;
· Feita por 3 fases, sendo a 1ª educar o paciente sobre a doença e processos que a mantêm; 2ª e 3ª auxilia na manutenção da mudança do hábito alimentar;
· Terapia familiar: Fundamental para aqueles que mantêm uma forte dependência emocional das famílias;
· Procura modificar o padrão comportamental alimentar, conseguida pela aliança terapêutica estabelecida com a família;
· Terapia de grupo: Partilha de experiências individuais, o doente apercebe-se (tomar conhecimento) que ele não está sozinho e que a recuperação é possível;
· São discutidas e planejadas atividades, regras do tratamento e suas modificações com a evolução dele;
· A psicoterapia interpessoal é uma variante psicodinâmica desta terapia, sendo a primeira com efeitos equivalentes aos da terapia cognitivo-comportamental;
· Tratamento farmacológico/medicação: Não é o tratamento principal, nem o mais eficaz. Funciona como complemento dos métodos de reabilitação nutricional e de psicoterapia;
· Antidepressivos variam de acordo com a associação da bulimia com a depressão; 
· Aconselhamento nutricional: Essencial para que o doente saiba exatamente aquilo que deverá comer consoante o distúrbio alimentar de que padece;
· Objetiva reconhecer do verdadeiro valor dos nutrientes e da sua importância na alimentação Comportamento alimentar saudável;
· Correção dos erros alimentares e introdução ou restabelecimento de padrões alimentares adequados;
· Ajuda na planificação do guia de refeições, baseada no conhecimento da história dietética do bulímico;
· Internação em casos graves: Ocorre apenas quando existem complicações clínicas, risco de suicídio ou quando houver fracasso do tratamento do ambulatório;