Aula 9 - Terapia Nutricional nos Transtornos Alimentares_ Bulimia e Anorexia

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE NUTRIÇÃO
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA 1
RIO DE JANEIRO (RJ)
Professora: Sheila Moreira da Silva Guimarães
TERAPIA NUTRICIONAL NOS TRANSTORNOS 
ALIMENTARES
BULIMIA E ANOREXIA
Classificação dos Transtornos Mentais
• CID 10 (Classificação Internacional de Doenças).
• Principais Transtornos mentais Alimentares:
• Anorexia Nervosa (AN);
• Bulimia Nervosa (BN).
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares são síndromes psiquiátricas complexas 
e ainda relativamente pouco compreendidas, mostrando-se cada 
vez mais importantes no cenário da psiquiatria moderna.
PAPEL FUNDAMENTAL DA EQUIPE 
MULTIPROFISSIONAL
A associação de alterações 
psicopatológicas,
nutricionais e somáticas situa os 
transtornos alimentares em um 
campo multidisciplinar por 
excelência, onde o trabalho de 
equipe entre vários profissionais 
de saúde 
INTRODUÇÃO
As expressões psicopatológicas mais importantes e 
recorrentes dos TAs são anorexia
nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) (GOULART E 
SANTOS, 2012).
BULIMIA – Padrão caótico e cíclico: dieta restritiva em 
quantidade e qualidade por purgação, seguida por 
compulsão alimentar.
ANOREXIA – restrição intencional, contínua e severa 
de diversos alimentos
Ex: relações familiares - perfeccionismo, superproteção, repressão 
das emoções e preocupação com peso e com dieta. 
ANOREXIA NERVOSA
DOENÇA complexa e multifacetada, onde coexistem sintomas somáticos e 
psicopatológicos, interrelacionando-se mutuamente.
Do grego an (prefixo de negação, privação, ausência) e orexis
(apetite) = literalmente “falta de apetite”
procura implacável pela 
magreza (Brunch, 1973) ou a 
busca da magreza como um 
prazer em si (Ziegler e Sours, 
1968)
Características da Personalidade AN:
• Obsessivos
• Perfeccionistas
• Passivos
• Tímidos
• Baixa auto estima
• Negatividade
• Obs: ↑ níveis de serotonina são o padrão normal do
anoréxico o que pode explicar o perfeccionismo e
obsessividade.
ANOREXIA NERVOSA
• Iniciada geralmente na infância ou na adolescência.
• Início mais comum na adolescência (a mudança com o corpo na fase
púberal aumentam a preocupação com a forma e tamanho do corpo)
• O início é marcado por uma restrição dietética progressiva com a
eliminação de alimentos considerados "engordantes", como os
carboidratos e gorduras.
• As pacientes passam a apresentar certa insatisfação com os seus
corpos assim como passam a se sentir obesas apesar de muitas vezes
se encontrarem até emaciadas (alteração da imagem corporal).
• Gradativamente, as pacientes passam a viver exclusivamente em
função da dieta, da comida, do peso e da forma corporal, restringindo
seu campo de interesses e levando ao gradativo isolamento social.
• Etiologia multifatorial: Fatores genéticos, biológicos, interpessoais,
familiares, socioculturais no desenvolvimento e manutenção do
distúrbio.
ANOREXIA NERVOSA
• 1)Restritivo 
• 2)Purgativo/compulsivo (indução ao vômito, laxantes e 
diuréticos).
• Condição clínica de inanição voluntária e emaciação
(Distorção da imagem).
• Perda de peso vista como sinal de alcance extraordinário e
autodisciplina e com ganho de peso visto como inaceitável.
• Retardo de crescimento visto em crianças em idade pré-puberal,
acometidas por este distúrbio.
ANOREXIA NERVOSA
De 2 tipos: 
Baixo peso na Anorexia Nervosa
• Um baixo IMC está associado a maior risco de mortalidade do que os
indivíduos normais.
• IMC <18,5 kg/m² promove: sub função da hipófise, tireóide, gônadas e
adrenais, maior suscetibilidade a infecções assim como uma imagem
corporal distorcida e problemas psicológicos.
O baixo peso pode ser causado por:
• a) ingestão insuficiente;
• b) atividade excessiva (aumento do gasto);
• c) baixa absorção e/ou utilização de nutriente;
• d) patologias com aumento de necessidades (estado hipercatabólico);
• e) estresse psicológico ou emocional.
• É importante avaliar a causa e a extensão do baixo peso antes do início do 
programa de tratamento.
TRATAMENTO/Anorexia
• Atenção psicoterápica (ponto central do tratamento): terapia cognitiva
comportamental, interpessoal, psicodinâmica;
• Criação do canal adequado de comunicação família – profissionais de
saúde (famílias desestruturadas, ausentes ou super/protetoras podem
dificultar o tratamento);
• Uso de psicofármacos (prevenção de recaídas durante a fase de
manutenção) → drogas de escolha são os antidepressivos ISRS como
a fluoxetina (até 60mg/dia) e sertralina (50 a 150mg/dia) .
• OBS: A SERTRALINA é a droga preferencial, pois não tem o menor efeito
anorexígeno (tratamento da depressão. O mecanismo de ação é a inibição da
recaptação da serotonina);
Tratamento: NEUROTRANSMISSORES CENTRAIS
• Serotonina (5-HT), Noradrenalina (NA) e Dopamina 
(DA)  respondem terapêuticamente aos 
antidepressivos em pacientes com AN e BN
→Serotonina  sistema serotoninérgico → importante 
função na regulação central de ingestão alimentar
→Estudos experimentais → injeções de serotonina ou 
precurssores  ingestão, taxa alimentar e tamanho 
das refeições  ação seletiva sobre o processo de 
saciedade.
* Intervenções que  neurotransmissão serotoninérgica 
ou bloqueiem o receptor o consumo de alimentos 
 ponderal
Aspectos NUTRICIONAIS NA ANOREXIA NERVOSA
• As alterações metabólicas que ocorrem na anorexia nervosa são 
semelhantes às do jejum prolongado, sem estresse.
• O organismo, na tentativa de reduzir o gasto energético e 
preservar a proteína corporal, diminui a taxa metabólica basal 
que pode atingir uma redução de até 50% nos casos de 
desnutrição acentuada e prolongada.
• O estado hipometabólico leva a uma redução de todas as 
atividades orgânicas manifestando-se por bradicardia, 
diminuição da frequência respiratória, queda do consumo de 
oxigênio, diminuição da produção de CO2, hipotensão arterial e, 
até mesmo, hipotermia. 
• As concentrações de albumina estão dentro dos limites normais,
embora os níveis reais possam estar mascarados por
desidratação no início do tratamento, as alterações significativas
nos níveis de proteínas viscerais, não são comuns.
• Apesar do consumo de dietas de baixo teor de gordura e
colesterol, os pacientes com AN frequentemente têm níveis de
colesterol elevados e perfis anormais das lipoproteínas.
Anormalidades de Vitaminas e Minerais
Pacientes com AN de peso mais baixo apresentaram deficiências
de riboflavina, B6, tiamina e tocoferóis. A anemia por deficiência de
ferro é incomum em pacientes com anorexia.
DADOS LABORATORIAIS
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Diferentes padrões tem sido usados para fazer o diagnóstico nutricional.
• Alguns estudos têm usado IMC e tabelas padrão (p ideal / altura)
• IMC  18,5 kg/m²→ baixo peso
• IMC  17,5 (na presença de outros critérios diagnósticos)→ anorexia
nervosa
• Medidas para estimar percentual de gordura corporal (20 a 25%) →
usualmente necessário para fertilidade normal.
• Crianças e adolescentes→ curvas de crescimento específicas
• O peso ideal é muitas vezes estimado como sendo o que corresponde a 90% do
peso ideal para altura de acordo com as tabelas padrão.
• Em geral, o peso saudável é aquele em que a menstruação normal e a ovulação
são restaurados.
• Em meninas na pré-menarca, o peso saudável é aquele que promove o
desenvolvimento físico e sexual normais.
Então... que peso deve ser atingido?
• A dieta, por via oral, deve ser tentada como primeira opção
respeitando-se as preferências alimentares individuais dos
pacientes;
• As dietas devem ser balanceadas e nutricionalmente completas;
• Inicialmente, deve-se dar preferência às dietas líquidas e
concentradas (hipercalóricas e hiperprotéicas) distribuídas em
pequenas refeições administradas em curtos intervalos de tempo;
• Alimentos gelados ou na temperatura ambiente são preferíveis
aos aquecidos por diminuírem o tempo de esvaziamento gástrico
e evitar a saciedade precoce e a sensação de empachamento;
• O uso de suplementos proteicos, vitamínicos e mineraissão úteis
e quase sempre são necessários.
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS NA AN
A prescrição deverá ser subdividida em 3 fases:
A) Ganho de peso inicial
• Iniciar a 30 – 40kcal/kg peso atual (1000 – 1600kcal/d);
• Avaliar o risco de síndrome de realimentação.
B) Fase de ganho de peso controlado
• Aumentar a prescrição em incrementos pequenos e progressivos para
promover a taxa de ganho esperada (1 – 2,7kg/semana em pacientes
internados e 250g a 500g/semana em pacientes ambulatoriais);
• Até 70 – 100kcal/kg de peso atual podem ser necessárias;
• Avaliar a possibilidade de intolerâncias (vômitos), descarte de alimentos,
inclusão de atividade física razão gasto energético.
C) Fase de manutenção de peso
• 40 – 60kcal/kg peso atual.
TERAPIA NUTRICIONAL NA ANOREXIA NERVOSA
Distribuição dos macronutrientes:
A) Proteínas
• mínimo: RDA g/kg de peso ideal para a idade.
• 15 – 20% VET, fontes de AVB.
B) Carboidratos
50 – 55% VET;
• Estimular o consumo de fibras insolúveis para o tratamento da constipação.
C) Lipídeos
25 – 30% VET;
• Estimular pequenos aumentos no consumo de lipídeos até atingir a meta;
• Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais.
Em relação aos micronutrientes:
• 100% das RDIs de suplemento multivitamínico com minerais;
• Notar que o teor de ferro das fórmulas pode agravar a constipação.
TERAPIA NUTRICIONAL NA ANOREXIA NERVOSA
A bulimia é uma doença na qual uma pessoa exagera na 
ingestão de alimentos ou tem episódios regulares em que 
come em excesso e sente perda de controle. Dessa forma, 
a pessoa usa vários métodos, como vômitos ou abuso de 
laxantes, para impedir o ganho de peso.
➢ Impulsividade: É a característica mais marcante da bulimia ,essa característica 
pode ir além do comportamento alimentar e se estender para o uso de drogas e 
comportamento sexual inadequado.
➢ Baixa auto-estima: Dificuldade de se relacionar com as pessoas,tem sentimento 
de falta de controle, colocam uma ênfase excessiva na forma e no peso do corpo 
em sua auto avaliação. Medo exagerado de engordar. 
✓ Distorção da autoimagem e baixa autoestima, fraqueza física , 
podendo causar depressão e risco de suicídio ;
✓ distúrbios depressivos, de ansiedade, comportamento 
obsessivo-compulsivo, automutilação;
BULIMIA NERVOSA
COMPORTAMENTO CÍCLICO
Regras rígidas (não 
devo comer)
Aumento da fome
Restrição 
alimentar
“Já fiquei sem comer, posso 
comer mais”
Compulsão alimentar
“Já que comi mais, vou comer 
mais ainda e amanhã volto a 
comer normalmente”
“Comi demais, vou 
engordar”
Retorno da restrição 
alimentar
A causa dessa alteração do comportamento ainda é desconhecida,
mas existem associações a fatores que podem estar ligados com o 
desenvolvimento da doença,como por exemplo :
➢ Fatores genéticos;
➢ Fatores biológicos;
➢ Fatores psicológicos;
➢Fatores familiares;
➢Fatores socioculturais.
O início do quadro frequentemente ocorre nos últimos anos da
Adolescência até os 40 anos ou mais ; casos de bulimia antes dos 12 anos são 
raros.
O comportamento mais comuns são os vômitos
auto-induzidos,uso abusivo de laxantes,diuréticos ,
dietas restritivas , jejuns,medicamentos “formulas “ 
anorexígenos ,e a prática exagerada de exercícios.
Os comportamentos compensatórios são usados para agir em 
oposição aos efeitos da compulsão alimentar. Esses comportamentos 
fazem distinção entre dois tipos de bulimia nervosa:
➢ O purgativo: praticas de vômito induzido, ou o uso inadequado de 
laxantes e diuréticos. 
➢ O não purgativo: como jejum por longo período e excesso de 
exercícios, mas não está envolvida na indução de vômito nem uso de 
diuréticos. 
COMPORTAMENTO 
COMPULSÓRIO PURGATIVO
VÔMITOS
Prejudicando o controle da 
saciedade
Técnicas purgativas
1) Vômitos:
• Erosão do esmalte dentário 
• Irritação de garganta 
• Esofagite
• Glossite 
• Calos nas articulações dos dedos 
• Rompimento de vasos sanguíneos da face
Um dos fatores que pode induzir à descoberta desta doença deve-se 
ao fato dos doentes procurarem sair da mesa imediatamente a seguir a 
uma refeição.O vômito é induzido, normalmente, através da colocação 
de dois dedos da mão direita na garganta, o que geralmente cria um calo 
debaixo do nó dos dedos, que se forma devido ao repetido contato com 
os dentes do maxilar superior que é chamado de Sinal de Russel.
2) Laxantes:
• sangramento retal 
• desidratação 
• desequilíbrios de eletrólitos 
• fístulas GI 
• hipocalemia
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
•Arritimias cardíacas causadas por alterações em
eletrólitos.
COMPLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
•Anemia em indivíduos com sintomatologia
intensa.
COMPLICAÇÕES RENAIS
•Diminuição de cloretos e potássio;
•Desidratação e risco aumento para nefrolitíase.
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
• Busca a reeducação nutricional e a eliminação dos métodos purgativos.
• Plano Alimentar
• Refeições fracionadas
• Horários fixos (evita as compulsões)
• No caso de obesidade → considerar inicialmente o transtorno, e após a
manutenção do quadro, promover a perda de peso.
• A internação será necessária quando:
• Peso < 80% do peso ideal;
• Condições físicas de risco (desidratação);
• Sinais de falência circulatória;
• Vômitos persistentes ou hematêmese;
• Condições psiquiátricas de risco;
• Resposta insuficiente ao tratamento ambulatorial.
• IMC  13,5 kg/m² → sinal de gravidade do caso
• IMC  15,0 kg/m² → alerta para internação domiciliar ou hospitalar.
A prescrição calórica para manutenção do peso deve
incluir:
A)30 a 35kcal/kg/dia;
B) Prescrever dieta com 100% do gasto energético de
repouso pelo Harris & Benedict da seguinte maneira:
Mulheres: 655 + (9,6 x peso em kg) + (1,85 x altura em
cm) – (4,7 x idade em anos)
Homens: 66 + (13,7 x peso em kg) + (5,0 x altura em cm) –
(6,8 x idade em anos)
Cuidado Nutricional na Bulimia Nervosa
Justificativa: Embora a maioria tenha peso normal a sobrepeso, são frequentemente 
hipometabólicos, isso deve ser considerado na prescrição calórica (histórico de dietas, 
redução do T3 são possíveis)
ORIENTAÇÕES GERAIS NA E BN
OBJETIVOS DA TERAPIA
• Melhorar os comportamentos alimentares e a relação com o 
alimento e com o corpo, 
• Eliminar as crenças alimentares distorcidas, 
• Diminuir a restrição alimentar e cessar ou diminuir os métodos 
compensatórios 
• Na anorexia nervosa também é recuperar o estado nutricional, 
adquirindo um peso adequado
• A atitude e a postura de abertura para o contato com o paciente 
exige uma concepção de atendimento mais humanizadora, 
distinguindo-se do modelo estritamente biomédico. Deve ser se 
baseado na confiança, respeito e reciprocidade 
• Atendimento de pacientes com transtornos alimentares exige muito 
mais do que o domínio técnico, mas, sobretudo, uma atitude de 
escuta e empatia com o outro 
TRABALHO MULTIPROFISSIONAL É FUNDAMENTAL
Questionário sobre a imagem corporal 
Gostaríamos de saber como você vem se sentindo em relação à sua aparência nas últimas quatro semanas.
Por favor leia cada questão e faça um círculo apropriado. Use a legenda abaixo: 
1. Nunca
4. Freqüentemente 
2. Raramente 5. Muito freqüentemente 
3. Às vezes 6. Sempre 
Por favor, responda a todas as questões. 
Nas últimas quatro semanas: 
1. Sentir-se entediada faz você se preocupar com sua forma física? 
2. Você tem estado tão preocupada com sua forma física a ponto de sentir que deveria fazer dieta? 
3. Você acha que suas coxas, quadril ou nádegas são grande demais para o restante de seu corpo? 
4. Você tem sentido medo de ficar gorda (ou mais gorda)? 
5. Você se preocupa com o fato de seu corpo não ser suficientemente firme? 
6. Sentir-se satisfeita (por exemplo após ingerir uma grande refeição) faz você sentir-se gorda? 
7. Você já se sentiu tão mal a respeito do seu corpo que chegou a chorar? 
8. Você já evitou correr pelo fato de que seu corpo poderia balançar? 
9. Estar com mulheres magras faz você se sentir preocupada em relação ao seu físico? 
10.Você já se preocupou com o fato de suas coxas poderem espalhar-se quando se senta? 
11. Você já se sentiu gorda, mesmo comendo uma quantidade menor de comida? 
12. Você tem reparado no físico de outras mulheres e, ao se comparar, sente-se em desvantagem? 
13. Pensar no seu físico interfere em sua capacidade de se concentrar em outras atividades
(como por exemplo, enquanto assiste à televisão, lê ou participa de uma conversa)? 
14. Estar nua, por exemplo, durante o banho, faz você se sentir gorda? 
15. Você tem evitado usar roupas que a fazem notar as formas do seu corpo? 
16. Você se imagina cortando fora porções de seu corpo? 
17. Comer doce, bolos ou outros alimentos ricos em calorias faz você se sentir gorda? 
18. Você deixou de participar de eventos sociais (como, por exemplo, festas) por sentir-se mal 
em relação ao seu físico? 
19. Você se sente excessivamente grande e arredondada? 
20. Você já teve vergonha do seu corpo? 
21. A preocupação diante do seu físico leva-lhe a fazer dieta? 
22. Você se sente mais contente em relação ao seu físico quando de estômago vazio 
(por exemplo pela manhã)? 
23. Você acha que seu físico atual decorre de uma falta de autocontrole? 
24. Você se preocupa que outras pessoas possam estar vendo dobras na sua cintura ou estômago? 
25. Você acha injusto que as outras mulheres sejam mais magras que você? 
26. Você já vomitou para se sentir mais magra? 
27. Quando acompanhada, você fica preocupada em estar ocupando muito espaço 
(por exemplo, sentado num sofá ou no banco de um ônibus)? 
28. Você se preocupa com o fato de estarem surgindo dobrinhas em seu corpo? 
29. Ver seu reflexo (por exemplo, num espelho ou na vitrine de uma loja) faz você sentir-se 
mal em relação ao seu físico? 
30. Você belisca áreas de seu corpo para ver o quanto há de gordura? 
31. Você evita situações nas quais as pessoas possam ver seu corpo (por exemplo, 
vestiários ou banhos de piscina)? 
32. Você toma laxantes para se sentir magra? 
33. Você fica particularmente consciente do seu físico quando em companhia de outras pessoas? 
34. A preocupação com seu físico faz-lhe sentir que deveria fazer exercícios? 
35. O seu peso é importante para você se sentir atraente?
ESTRATÉGIA PRINCIPAL EM INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA 
– DIÁRIO ALIMENTAR
Quando a terapia nutricional enteral (TNE) e terapia 
nutricional parenteral (TNP) estão indicadas? 
A gravidade pode ser expressa pela redução do peso corporal, distúrbios do 
ritmo cardíaco, desidratação, distúrbio dos eletrólitos, hipotensão grave, 
gravidade do ciclo de voracidade alimentar e purgação. A alimentação oral deve 
ser a escolha, não sendo comum a indicação da TNE e, principalmente, da TNP
A terapia nutricional (TN) raramente é indicada em pacientes com AN ou BN
Não há um consenso para internação, entretanto alguns autores consideram IMC < 13 
kg/m² associado ou não a outras complicações. Outros consideram perda superior a 30% 
do peso usual ou presença de complicações clínicas com risco de morte.
Em casos de necessidade de suporte nutricional
(TNE)
•Iniciada com 20kcal/kg/dia (800 – 1200kcal/dia);
•Progressão lenta e cuidadosa (prevenção de síndrome de realimentação →
passagem do estado de catabolismo ao de anabolismo em que o consumo
aumentado de íons intracelulares como K, Ca, P e Mg leva a diminuição nas suas
concentrações séricas podendo levar até a morte);
•Entra da na fase de ganho de peso: 70 – 100kcal/kg/dia (4000 – 5000kcal/dia) para
ganho de 1 – 1,5kg por semana;
•Na fase de manutenção de peso sugere-se 40kcal/kg/dia;
•Paciente com desnutrição grave → hospitalização;
•Casos de intolerância à nutrição enteral, distensão abdominal, vômitos incoercíveis,
distensão gástrica com empachamento, íleo adinâmico e até mesmo pancreatite
aguda → nutrição parenteral.
Projeto Diretrizes: Terapia Nutricional no Paciente com Transtornos Alimentares
Referências bibliográficas:
Livro: Nutrição Clínica; Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares e Faustino Teixeira Neto
Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. Capítulo 25: nutrição nos distúrbios alimentares