Exame - Sistema Cardiovascular

Prévia do material em texto

SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Anamnese cardiovascular ...................................... 3
3. Exame vascular arterial ........................................... 7
4. Exame vascular venoso .........................................10
5. Edema ..........................................................................12
6. Exame do tórax .........................................................15
Referências Bibliográficas ........................................31
3EXAME CARDIOVASCULAR
1. INTRODUÇÃO
A semiologia cardiovascular consis-
te em um aparato fundamental para 
qualquer médico, independentemen-
te de sua área de atuação. O conhe-
cimento adequado do funcionamento 
cardíaco aliado à correta interpreta-
ção de seus sinais semiológicos for-
nece um grande aparato diagnóstico, 
capaz de guiar o raciocínio clínico do 
médico diante de determinada quei-
xa do paciente. Ainda, ele é capaz de 
nos indicar a condição do paciente no 
que tange ao prognóstico e situação 
de estadiamento de determinadas 
patologias, podendo nos ajudar a to-
pografar lesões anatômicas ou pos-
síveis locais de acometimento quan-
to ao sistema cardiovascular. Diante 
disso, faz-se importante que o estu-
dante de medicina se habitue ao cor-
reto exame do aparelho cardiovascu-
lar, sabendo identificar situações de 
normalidade, bem como possíveis in-
dicadores patológicos decorrentes de 
alterações nesse sistema.
Na prática diária, os sintomas mais 
comuns relacionados ao aparelho 
cardiovascular são: dor torácica, disp-
neia, cansaço, síncope, palpitações e 
edema. A realização do exame físi-
co, aliada à uma anamnese coerente, 
pode fazer com que o exame cardio-
vascular por si só seja suficiente para 
realizar o diagnóstico de 90% das 
patologias desse sistema.
Provavelmente, você, aluno de medi-
cina, deve imaginar que o exame car-
diovascular se baseia principalmente 
na ausculta, o que até pode ser ver-
dade em alguns casos. Porém, apesar 
de valiosas, essas informações não 
são as únicas a serem obtidas, sendo 
que vários dados relativos a um exa-
me físico mínimo, devem ser obtidos 
pera uma boa avaliação cardiovascu-
lar, os quais estão apresentados na 
tabela a seguir:
EXAME FÍSICO MÍNIMO NECESSÁRIO, ALÉM DA 
AUSCULTA DO TÓRAX, PARA UMA BOA AVA-
LIAÇÃO CARDIOVASCULAR:
Avaliação do nível de consciência
Fácies
Pele
Esforço respiratório
Extremidades
Abdome
Pulso venoso
Pulso arterial
Pressão arterial
Análise de caixa torácica
Ictus cordis
Impulsões cardíacas
Tabela 1. Exame físico mínimo necessário, além da 
ausculta do tórax, para uma boa avaliação cardiovas-
cular (Clínica Médica, HC-FMUSP, vol.2, 2ª Ed., 2009, 
Manole)
2. ANAMNESE 
CARDIOVASCULAR
Além dos dados que estão presen-
tes em todas as anamneses, um exa-
me clínico cardiovascular adequado 
4EXAME CARDIOVASCULAR
busca ativamente por manifestações 
cardíacas. Para isso, é importante que 
as queixas sejam comparadas com o 
nível de atividade basal do pacien-
te, a qual deve ser mensurada. Isso 
é importante porque, como muitas 
doenças cardíacas possuem caracte-
rísticas crônicas, não basta simples-
mente perguntar se o paciente está 
conseguindo se locomover normal-
mente. Um exemplo disso consiste 
no uso dessa pergunta para um pa-
ciente que a responde de modo posi-
tivo. Porém, se o médico investigasse 
mais profundamente essa questão, o 
paciente teria dito que há um ano cor-
ria maratonas, mas que ultimamente 
não tem mais forças para realizar uma 
caminhada sequer. Na visão do pa-
ciente, a sua locomoção está normal, 
mas para nós isso seria um dado de 
extrema relevância, pois demonstra 
progressão de doença incapacitante, 
com importante perda funcional.
Outro ponto consiste na caracteri-
zação da queixa, bem como a limi-
tação que essa causa. Um paciente 
que se queixa de dispneia deve ser 
interrogado quanto à intensidade 
dessa dor (geralmente por meio de 
uma mensuração de 0 a 10), fatores 
associado à dor (acontece somente 
em determinado tipo de movimento?, 
ao realizar esforços maiores?, limita 
sua força?), se essa é progressiva, o 
quanto é incapacitante para realizar 
atividades (sente-se fraco para andar 
até qual distância?). Por meio dessa 
caracterização, podemos estabelecer 
a gravidade dos sintomas do pacien-
te, bem como a sua importância, a fim 
de que sejam consideradas as próxi-
mas etapas do tratamento.
A dor torácica consiste em um dos 
mais graves sintomas referidos pelos 
pacientes, consistindo na manifesta-
ção mais frequente da doença arterial 
coronariana, grande causa de morte 
ao redor do mundo.
SE LIGA! Dor clássica aos esforços, sen-
sação de opressão ou desconforto torá-
cico, nos ombros, no dorso, no pescoço 
ou no braço acompanhando de dor an-
ginosa, ocorre em cerca de 50% dos pa-
cientes com infarto agudo do miocárdio. 
Pode haver descrições atípicas, como 
cãibra, sensação de aperto, dor perfu-
rante e, em alguns casos, dor irradiante 
para os dentes, mandíbula ou maxilares.
Uma vez que o paciente se queixa de 
dor torácica, deve-se ter em mente 
sempre os diagnósticos eminente-
mente fatais, como angina instável, 
infarto agudo do miocárdio, aneu-
risma dissecante de aorta e embolia 
pulmonar. A caracterização da dor é 
importante, principalmente nos casos 
atípicos (considerando que ninguém 
deixará passar uma dor tipicamente 
anginosa), pois a falha em identifi-
car causas cardíacas de dor torácica 
pode trazer severas repercussões, 
sendo que a liberação inapropriada 
desses pacientes do pronto-socorro 
5EXAME CARDIOVASCULAR
traz consigo uma taxa de mortalidade 
de 25%.
Em quadros não emergenciais (uma 
vez que na síndrome coronariana 
aguda, o paciente procurará ativa-
mente o serviço de emergência por 
dor precordial), deve-se realizar uma 
pergunta introdutória abrangente, 
como “O senhor (ou a senhora) sente 
dor ou desconforto no peito”, deven-
do ser investigada a queixa específica 
do paciente, solicitando para que esse 
aponte a localização da dor e descre-
va os atributos relacionados ao sinto-
ma descrito. Segue-se com pergun-
tas mais específicas, questionando a 
relação da dor com esforços físicos, 
o tipo de atividade que desencadeia 
a dor, a intensidade da dor, possíveis 
irradiações, sintomas associados, 
como dispneia, sudorese, palpita-
ções, náuseas etc. Deve-se também 
questionar se há dor em repouso, se 
essa dor incomoda o paciente duran-
te a noite para dormir, bem como me-
didas que aliviem a dor.
SE LIGA! Dor na região anterior do tó-
rax, de caráter dilacerante, irradiando-se 
para costas e/ou pescoço, ocorrem nos 
casos de dissecção aguda de aorta.
As palpitações consistem numa per-
cepção desconfortável quanto aos 
batimentos cardíacos. Os pacientes 
podem se queixar desse sinal de di-
versos modos, como se o coração es-
tivesse pulando, acelerado, tremendo, 
batendo forte etc. As palpitações po-
dem decorrer de batimentos cardí-
acos irregulares, rápido aumento ou 
redução da frequência cardíaca, bem 
como de uma contração cardíaca 
mais vigorosa. É importante salien-
tar que as palpitações não são ne-
cessariamente sinais de cardiopatias, 
doenças do coração, como arritmias 
mais graves (a exemplo da taquicar-
dia ventricular), muitas vezes não ge-
ram palpitações.
SE LIGA! Sinais ou sintomas de ação 
cardíaca irregular constituem indica-
ção de realização de eletrocardiograma 
(ECG).
SE LIGA: Você pode considerar ensinar 
os pacientes queixosos a medirem sua 
frequência cardíaca, registrando-a no 
caso da ocorrência de eventos futuros.
SE LIGA! Os indícios obtidos na anam-
nese incluem “saltos” ou alternâncias 
transitórias (possíveis extrassístoles), 
batimentos cardíacos regulares rápidos 
e início e término súbitos (possivelmente 
uma taquicardia supraventricular paro-
xística), frequência cardíaca regular rápi-
da inferior a 120 batimento por minuto 
(bpm), principalmente se iniciando e ter-
minando de modo mais gradual (possí-
vel taquicardia sinusal).
A falta dear consiste numa quei-
xa comum dos pacientes, podendo 
6EXAME CARDIOVASCULAR
representar quadros de dispneia, or-
topneia ou dispneia paroxística notur-
na. A dispneia consiste na percepção 
consciente e desconfortável da res-
piração, incompatível com o nível de 
esforço realizado pelo paciente. Essa 
queixa é mais comum nos casos de 
pacientes com doenças cardíacas ou 
pulmonares.
SE LIGA! A dispneia súbita pode ocorrer 
na embolia pulmonar, no pneumotórax 
espontâneo e em quadros de ataques 
de ansiedade.
A ortopneia consiste na dispneia 
que ocorre com o paciente deitado, 
melhorando quando esse se senta. 
De modo geral, pode-se classificá-la 
numerando-se a quantidade de tra-
vesseiros que o paciente utilizar para 
conseguir dormir, uma vez que esse 
carece de dormir sentado. Deve-se 
realizar a certificação de que o pa-
ciente utiliza esses travesseiros ex-
tras ou dorme em posição ereta em 
decorrência da falta de ar ao deitar-se 
e não por outros motivos. A ortopneia 
ocorre na insuficiência cardíaca (IC) 
ventricular esquerda ou na estenose 
mitral, bem como na doença pulmo-
nar obstrutiva crônica.
A dispneia paroxística noturna con-
siste em episódios de dispneia e or-
topneia súbitas, que despertam o pa-
ciente do sono, cerca de uma ou duas 
horas após deitar-se. Esse quadro 
obrigado o paciente a se sentar, ficar 
em pé ou ir até a janela para respi-
rar melhor. Junto ao quadro, pode ha-
ver sibilos e tosses associados, sen-
do que esses episódios costumam 
ceder, mas também podem recorrer 
no mesmo horário, em noites subse-
quentes. Quadros desse tipo podem 
ocorrer na insuficiência cardíaca ven-
tricular esquerda ou na estenose mi-
tral, podendo ser confundidas com 
crises asmáticas noturnas.
O edema representa o acúmulo exa-
gerado de líquido do espaço intersti-
cial, ocorrendo absorção de grandes 
volumes de líquido, podendo cursar 
com grande aumento de peso (cerca 
de 10%) até que seja identificável. As 
causas variam de locais a sistêmicas. 
Deve-se concentrar a investigação 
nos quesitos de localização e crono-
logia, bem como nas circunstâncias 
de aparecimento de edema e nos si-
nais e sintomas associados.
7EXAME CARDIOVASCULAR
3. EXAME VASCULAR 
ARTERIAL
No tocante ao exame vascular pe-
riférico, busca-se avaliar os pulsos 
arteriais quanto à sua presença ou 
ausência, bem como a simetria des-
ses, como seu enchimento e amplitu-
de, uma vez que possíveis diferenças 
podem estar presentes por conta de 
obstruções parciais ou por vasocons-
trições, bem como por diferenças de 
fluxo por acometimentos à montan-
te, como ocorre na dissecção de aor-
ta. É importante ressaltar aqui que 
o exame de simetria deve ser feito 
comparando cada pulso com o seu 
contralateral, podendo avaliar cada 
pulso separadamente ou comparan-
do-os de modo simultâneo.
SE LIGA! A simetria dos pulsos pode ser 
classificada e registrada da maneira roti-
neira com o uso das cruzes, sendo utili-
zado o seguinte sistema:
Pulso normal: (++)
Diminuído: (+)
Ausente: (-)
Não foi possível a verificação: ( )
MAPA MENTAL ANAMNESE CARDIOVASCULAR
Busca ativa por queixas
ANAMNESE
Dispneia
Dor torácicaEdema
Ortopneia Dispneia paroxística noturna
Comparar com o 
estado basal do paciente
Fatores desencadeantes/de 
melhora ou piora
IntensidadeQual o grau de limitação?
8EXAME CARDIOVASCULAR
De maneira geral, podemos dizer que 
os pulsos a serem aferidos os pulsos 
carotídeos (para esses, deve ser to-
mado cuidado especial com os ba-
rorreceptores em idosos, que podem 
estimular bradicardia, bem como há a 
possibilidade de embolização de pla-
cas ateromatosas, podendo levar a 
um AVC), braquiais, radiais, femorais, 
poplíteos, tibiais e pediosos.
SE LIGA! Para achar o pulso poplíteo, de-
ve-se segurar o joelho do paciente com 
as duas mãos, aprofundando as digitais 
na fossa poplítea, pesquisando a locali-
zação desse pulso, que possui uma loca-
lização mais profunda do que os demais.
Principalmente no tocante ao pulso 
carotídeo, temos a presença de im-
portantes achados, os quais são su-
gestivos, cada um, de determinados 
quadros patológicos. Os mais impor-
tantes e relevantes achados quanto 
aos pulsos são:
• Pulso parvus: amplitude pequena 
em razão da redução do volume 
ejetado, podendo ser decorrente 
de hipovolemia, insuficiência de 
ventrículo esquerdo, estenose aór-
tica ou mitral.
• Pulso tardus: amplitude tardia, 
podendo ser decorrente de este-
nose aórtica.
• Pulso célere (hipercinético): cir-
culação hipercinética, decorrente 
de insuficiência aórtica, persistên-
cia do canal arterial e vasodilata-
ção acentuada.
• Pulso bisferiens: pulsação sistóli-
ca dupla na insuficiência aórtica e 
miocardiopatia hipertrófica.
• Pulso alternante: alteração re-
gular na amplitude da pressão de 
pulso (disfunção grave de ventrí-
culo esquerdo).
• Pulso paradoxal: redução acen-
tuada da pressão arterial sistólica 
durante a inspiração (> 10mmHg), 
podendo ser decorrente de tam-
ponamento pericárdico e doença 
pulmonar obstrutiva grave.
9EXAME CARDIOVASCULAR
Figura 1. Padrões de pulso arterial carotídeo (Manual de Medicina de Harrison, 19ª Ed., Artmed)]
SAIBA MAIS! 
Existe um exame arterial realizado manualmente a fim de verificar a circulação da mão, deno-
minado Teste de Allen. Com ele, pode-se avaliar separadamente o quanto a artéria radial e a 
artéria ulnar contribuem para a irrigação da mão. Esse teste e realizado da seguinte maneira: 
com os polegares, oclua as duas artérias em questão no punho do paciente e peça para que 
ele abra e feche a mão seguidamente até que seja percebida uma palidez palmar. Quando 
isso ocorrer, libere apenas o fluxo de uma delas e verifica-se se houve perfusão adequada 
(se a mão voltar ao seu rubor natural). Após isso, repete-se o teste, liberando a outra artéria e 
trocando também a mão a ser testada.
Artéria 
radial 
Artéria 
ulnar 
Oclusão 
(trombo)
Figura 2. Manobra de Allen. A. Enquanto o médico comprime o pulso radial, o paciente fecha a mão com 
força, provocando palidez pelo esvaziamento de sangue. B, Ao abrir a mão, a coloração normal volta quando 
estão normais a artéria ulnar e a arcada palmar. C, Se houver oclusão da artéria ulnar, a mão permanece pálida 
(adaptada de Fairbainn II). (Porto, Semiologia Médica, 7ª Ed., Guanabara Koogan)
Pulso hipocinético Pulso parvus e tardus Pulso hipercinético
Pulso bisferiens Pulso dicrótico + alternante
10EXAME CARDIOVASCULAR
SE LIGA! Na etapa de exame arterial, 
pode-se também auscultar o fluxo da 
artéria carotídea em busca de sopros, 
mas vamos abordar isso mais adiante.
4. EXAME VASCULAR 
VENOSO
Quando da realização do exame veno-
so, tem-se que a distensão das veias 
jugulares ocorre na insuficiência cardí-
aca direita, pericardite constritiva, tam-
ponamento pericárdico e obstrução da 
veia cava superior. Essa distensão é 
também chamada de turgência jugu-
lar, pela qual pode-se avaliar indire-
tamente o estado da pressão venosa 
central, que reflete a dinâmica das câ-
maras cardíacas direitas. Essa Turgên-
cia consiste em uma distensão decor-
rente do aumento de volume, sendo 
realizado da seguinte maneira:
• Eleva-se a cabeceira do leito do 
paciente para 30º. A partir daí, 
identifica-se a veia jugular externa 
dos dois lados, prosseguindo-se 
com a pesquisa das pulsações ve-
nosas jugulares internas
• O paciente deve estar em decúbito 
dorsal, com o tronco inclinado a 30º, ;
• Deve ser traçada uma reta da fúr-
cula esternal até o pescoço do 
paciente;
• Verifica-se se a visibilidade da veia 
jugular supera o nível traçado;
• Caso a resposta seja positiva, tem-
-se que existe um comprometi-
mento quanto ao retorno venoso;
• No caso de a turgência jugular ul-
trapassar o limite superior da li-
nha traçada, tem-se a presença da 
chamada estase jugular.
A B
Ângulo esternal
C
Distensão venosa 
jugular
Figura 3. Turgência jugular. A, Mensu-
ração do manúbrio esternal ao pescoço; 
B, A distensão venosa jugular é defini-
da quando do ingurgitamento da veia 
jugular internapara mais de 5cm acima 
do ângulo esternal a 45º; C, Típica 
distensão jugular. (adaptado de Bates, 
Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guana-
bara Koogan e Goldman-Cecil, Internal 
Medicine, 26th Ed., Elsevier)
11EXAME CARDIOVASCULAR
A distensão das veias jugulares ocor-
re na insuficiência cardíaca direita, na 
pericardite constritiva, no tampona-
mento pericárdico e na obstrução da 
veia cava superior. Geralmente, quan-
do inspiramos, a pressão venosa ju-
gular diminui (uma vez que a inspira-
ção facilita o retorno venoso), mas em 
casos de pericardite constritiva, por 
exemplo, ela pode aumentar, gerando 
o chamado sinal de Kussmaul. Para 
falarmos sobre as demais alterações 
quando ao sistema venoso jugular, 
devemos revisar a curva pressórica 
relativa à pressão venosa jugular.
A primeira elevação que observamos 
na curva consiste na onda pré-sistó-
lica, que reflete o discreto aumento 
na pressão atrial, o qual é um refle-
xo da contração dessa câmara. Essa 
curva geralmente aparece um pouco 
antes de B1 e do pulso carotídeo.
A queda subsequente denomina-se 
descenso x, o qual começa com o re-
laxamento atrial. Essa queda persiste 
enquanto o ventrículo direito, o qual 
está contraído durante a sístole, tra-
ciona o assoalho do átrio para baixo. 
É importante colocar aqui que duran-
te a sístole ventricular, o sangue con-
tinua a fluir para o átrio direito a partir 
das veias cavas.
Após isso, no ciclo cardíaco, tem-se 
que a valva tricúspide se encontra fe-
chada, sendo iniciado o enchimento 
atrial, de modo que a pressão no in-
terior da câmara direita começa a se 
elevar mais uma vez, produzindo a 
onda v, que se apresenta como uma 
segunda elevação. Quando da aber-
tura da valva tricúspide no início da 
diástole, o sangue do átrio direito flui 
de modo passivo para o ventrículo di-
reito, levando a uma nova queda da 
pressão atrial direita, gerando uma 
queda da curva denominada descen-
so y.
Pode-se pensar de modo simplifica-
do nessas oscilações, associando o 
seguinte raciocínio sequencial: con-
tração atrial, relaxamento atrial, en-
chimento atrial, esvaziamento atrial. 
A onda a pode ser considerada a 
contração atrial e a onda v, o enchi-
mento venoso. Os dois colapsos são 
os mais notáveis no pulso venoso nor-
mal, sendo que a depressão abrupta 
no descenso x na parte final da diás-
tole é mais proeminente, ocorrendo 
um pouco antes de B2. O descenso 
y ocorre após B2, na fase inicial da 
diástole.
12EXAME CARDIOVASCULAR
As anormalidades detectadas ao 
exame físico quanto ao pulso venoso 
jugular são:
• Onda a ampla, que pode ser decor-
rente de estenose tricúspide, este-
nose pulmonar, dissociação atrio-
ventricular (o átrio direito contrai 
com a valva tricúspide fechada).
• Onda v ampla, que pode ser de-
corrente de insuficiência tricúspide 
e de defeito septo atrial.
• Descenso y abrupto, que pode 
ser decorrente de pericardite 
constritiva.
• Descenso y lentificado, que pode 
ser oriundo de uma estenose 
tricúspide.
5. EDEMA
Uma das partes importantes quanto à 
avaliação do sistema vascular consis-
te na verificação da presença de ede-
ma. Esse achado, quando relaciona-
do a causas metabólicas e cardíacas, 
é resultado do aumento da pressão 
hidrostática nos capilares arteriais, a 
tal ponto que essa supera a pressão 
oncótica para o vaso, gerando um 
onda a
onda c
onda v
onda a
colapso y
colapso x
Diástole Sístole 
ventricular 
Diástole 
B1 B2 B1 
onda a colapso x colapso yonda v
Contração atrial, 
valva tricúspide 
aberta
Relaxamento atrial com 
enchimento, valva 
tricúspide fechada
Enchimento 
venoso, átrio tenso, 
valva tricúspide 
fechada
Esvaziamento 
atrial, valva 
tricúspide aberta
AD AD AD 
AD 
AD 
Figura 4. Pulsações veno-
sas (Bates, Propedêutica 
Médica, 11ª Ed., Guanabara 
Koogan)
13EXAME CARDIOVASCULAR
gradiente pressórico a favor do extra-
vasamento de fluido plasmático para 
o interstício.
Em regiões edemaciadas, geralmen-
te encontramos a pele local lisa e bri-
lhosa. Quando palpamos a região, a 
digitopressão forma uma depressão 
local, que se desfaz lentamente. A 
esse achado chamamos de Sinal de 
Godet ou do cacifo. 
Uma vez que se busca pela presen-
ça de edema, deve-se comparar os 
membros quanto à sua simetria, ve-
rificando, caso haja edema, se esse 
acomete somente um membro ou 
ambos, e, caso acometa os dois, se 
o edema é simétrico e se apresenta 
sinais flogísticos (indicativos de infla-
mação), como calor, rubor e dor.
Geralmente, o edema com causa car-
diovascular ou metabólica, geralmen-
te obedece a gravidade, sendo que 
acomete inicialmente extremidades 
para depois acometer regiões su-
periores. Por isso, podemos classifi-
car tais edemas em cruzes, de acor-
do com a sua extensão, da seguinte 
maneira:
• Edema somente nos pés, até o ní-
vel maleolar: +
• Edema que se estende até o terço 
médio da perna: ++
• Edema que acomete o membro in-
ferior até o nível do joelho: +++
• Edema que acomete todo o mem-
bro superior, da extremidade até a 
raiz da coxa: ++++
• Edemas que se estendem supe-
riormente, além da raiz da coxa, 
configuram quadro de edema ge-
neralizado, caracterizando um es-
tado denominado de anasarca.
Figura 5. Identificação de edema (+) com evidenciação do sinal do cacifo (adaptado de Bates, Propedêutica Médica, 
11ª Ed., Guanabara Koogan
14EXAME CARDIOVASCULAR
MAPA MENTAL EXAME VASCULAR E EDEMA
Enchimento
Simetria
Presença
Arterial
EXAME
Venoso Edema
Pulsos periféricos Pulso carotídeo
Pulso alternante
Pulso tardus
Pulso parvus
Pulso paradoxal
Pulso célere
Pulso bisferiens
Hipervolemia
Graduação
Sinal do cacifo
Terço médio da perna
Até o nível do joelho
Até a raiz da coxa
A nível maleolar
Anasarca
Pressão venosa jugular
Hipervolemia
Comprometimento 
do retorno venoso
Turgência jugular
Onda a ampla
Descenso y
Onda v ampla
Abrupto
Lento
15EXAME CARDIOVASCULAR
6. EXAME DO TÓRAX
Inspeção
A inspeção do tórax tem o seu início no 
primeiro contato com o paciente, po-
dendo colocá-lo deitado em decúbito 
dorsal para melhor examiná-lo. Como 
sempre, o examinador deve se posicio-
nar em pé, à direita do paciente, bus-
cando por abaulamentos, cicatrizes, 
assimetrias e quaisquer outras anor-
malidades que podem estar presen-
tes no tórax do paciente. É importante 
lembrarmos aqui que abaulamentos 
podem ser decorrentes do aumento do 
tamanho do coração, bem como decor-
rentes de aneurismas da aorta.
Palpação
Já a palpação consiste basicamente na 
identificação de frêmitos e do ictus cor-
dis. O ictus cordis consiste em uma re-
gião geralmente pequena do tórax na 
qual é possível sentir claramente os ba-
timentos cardíacos, decorrente do cho-
que do coração com a parede torácica. 
Essa região pode chegar, em alguns 
casos, a ser até mesmo visível. Para a 
sua correta avaliação, deve-se inicial-
mente observar o tórax do paciente, 
averiguando de o ictus é visível (lem-
bre-se que essa parte é componente 
de inspeção). A sua posição habitual 
se dá, geralmente, no quinto espaço 
intercostal, na linha hemiclavicular es-
querda. Ao buscá-lo, deve-se procurar 
uma pulsação da pele na região citada 
e em suas proximidades. Identificando 
ou não o ictus só pela observação, de-
ve-se partir para a palpação propria-
mente dita, que consiste em espalmar 
a mão e buscar sentir a pulsação com 
a região da transição metacarpofalan-
giana da mão. Uma vez identificado, 
deve-se determinar com exatidão a 
sua localização com base nas linhas do 
tórax, avaliar a sua extensão (utilizando 
como medida as polpas digitais; geral-
mente usamos o indicador como medi-
da, sendo um valor comum o de duas 
polpas, ou 2,5cm), classificando a sua 
intensidade pulsátil por meio do siste-
ma de cruzes (+), sendo esse método 
bastante subjetivo, mas tem-se que 
um padrão de duas cruzes é conside-
rado o normal.
Ictus 
cordis 
Linha 
hemiclavicular Linha 
esternal 
média 
Figura 6. Localização do ictus cordis (Bates, Propedêu-
tica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
16EXAME CARDIOVASCULARSE LIGA! Paciente longilíneos possuem 
o coração mais verticalizado, de modo 
que o ictus desses pode se encontrar em 
posições diferentes, mais geralmente no 
sexto espaço intercostal, a 1 ou 2cm 
mais próximos à linha média. Enquan-
to isso, pacientes mais brevilíneos pos-
suem o coração mais horizontalizado, 
de modo que o ictus desses podem se 
localizar entre o quarto espaço intercos-
tal, lateralizados cerca de 1 ou 2 cm em 
relação à linha hemiclavicular esquerda.
Achar a localização do ictus cordis, 
bem como classificá-lo quanto à sua 
extensão é muito importante, pois 
esse achado pode evidenciar doen-
ças miocárdicas que cursam com dila-
tação, como quadros de insuficiência 
cardíaca. Nesses casos, poderemos 
encontrar um ictus cordis localiza-
do além dos limites esperados, bem 
como com uma extensão aumentada, 
denunciando a dilatação miocárdica, 
principalmente quando em decúbito 
lateral esquerdo esse medir mais do 
que 3 cm. Enquanto isso, a sobrecar-
ga ventricular é mais provável quando 
o esse possuir medida entre 4 e 5 cm, 
com o paciente em decúbito dorsal.
Em casos em que há dificuldade de 
se identificar o ictus, pode-se pedir ao 
paciente para se colocar em decúbito 
lateral esquerdo para aproximar o co-
ração ainda mais da parede torácica e 
a partir daí, pesquisar a sua localiza-
ção através da palpação. Caso ainda 
assim não o identificar, pode-se pe-
dir para o paciente que expire com-
pletamente, mantendo a respiração 
presa por alguns segundos. Pacien-
tes do sexo feminino podem requerer 
que a mama esquerda seja afastada 
para cima ou para o lado, devendo o 
examinador solicitar que ela mesma o 
faça. No caso da não identificação do 
ictus, mesmo diante das manobras 
citadas, pode-se descrever no pron-
tuário que o paciente possui o ictus 
não palpável.
Figura 7. Identificação e mensuração do ictus cordis (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
17EXAME CARDIOVASCULAR
Algumas anormalidades que podem 
ser identificadas quando da palpação 
do ictus são:
• Ictus apical propulsivo, que pode 
ser decorrente de hipertrofia ven-
tricular esquerda.
• Deslocamento lateral e inferior do 
ictus, decorrente de uma dilatação 
do ventrículo esquerdo
• Ictus pré-sistólico proeminente, 
decorrente de hipertensão, es-
tenose aórtica e miocardiopatia 
hipertrófica.
• Ictus sistólico apical duplo, de 
corrente de miocardiopatia 
hipertrófica.
• Ictus proeminente na borda ester-
nal inferior esquerda, decorrente 
de hipertrofia ventricular direita.
• Ictus discinético (abaulamento ex-
terno), que pode ser oriundo de 
aneurisma ventricular, grande área 
discinética após infarto agudo do 
miocárdio e miocardiopatia.
No tocante à palpação de frêmitos, 
esses são realizado com a mão espal-
mada, dando preferência ao contato 
da transição metacarpofalangeana da 
mão com o tórax do paciente, dado o 
fato de que essa região possui maior 
sensibilidade, tocando-se os focos 
de ausculta no precórdio do paciente 
(elucidaremos cada um na seção de 
ausculta), a fim de buscar indícios de 
sopros.
Os frêmitos nada mais são do que 
manifestações sensoriais e, em algu-
mas vezes, auditivas, da presença de 
turbilhonamento do fluxo sanguíneo, 
geralmente decorrente de sopros. A 
sua percepção dá-se quando é sen-
tida uma vibração ou zumbido, como 
consequência da turbulência vascu-
lar. Uma vez que o frêmito tenha sido 
identificado, a região em que esse foi 
sentido deve ser auscultada, buscan-
do-se por sopros. Apesar da busca 
centrar-se nos focos de ausculta, o 
examinador pode palpar as demais 
regiões do precórdio, a fim de tornar o 
seu exame mais sensível.
SE LIGA! Os frêmitos geralmente são 
palpados mais facilmente com o pacien-
te na posição que acentua o sopro, como 
a inclinação do tronco para frente, a fim 
de aumentar a detecção de insuficiência 
aórtica. A simples existência de um frê-
mito já altera bastante a graduação de 
frêmitos, como veremos mais adiante.
18EXAME CARDIOVASCULAR
Ausculta cardiovascular
Por fim, chegamos à última parte da 
semiologia cardiovascular: a auscul-
ta. Ela consiste em uma importante 
habilidade a ser aprendida, uma vez 
que conduz diretamente para vários 
diagnósticos.
Antes de tudo, vamos elucidar a ques-
tão dos focos de ausculta. É impor-
tante colocarmos aqui que, apesar da 
MAPA MENTAL INSPEÇÃO E PALPAÇÃO CARDIOVASCULAR
Frêmitos
EXAME 
DO TÓRAX
Inspeção
Palpação
Paciente em 
decúbito dorsal
Abaulamentos
Cicatrizes
Assimetrias
Examinador à 
direita do paciente
Ictus cordis
Focos de ausculta
Sopros cardíacos
A partir de ++++
5º espaço intercostal
Linha hemiclavicular 
esquerda
Verificar desvios
Sobrecarga ventricular
Miocardiopatia dilatada
19EXAME CARDIOVASCULAR
existência desses locais específicos, 
o examinador não colocará o estetos-
cópio somente nesses locais, deven-
do haver uma investigação de todo o 
precórdio, bem como regiões circun-
vizinhas, como a região axilar esquer-
da, dorso e pescoço. Outra coisa que 
devemos ter em mente é que os fo-
cos de ausculta não correspondem à 
localização anatômica das valvas que 
lhes conferem os seus nomes, sendo 
apenas projeções sonoras, onde se-
ria mais favorável a ausculta de seus 
sons.
O foco pulmonar está localizado 
no segundo espaço intercostal es-
querdo, junto do esterno. Ele possui 
grande relevância para a análise dos 
desdobramentos de B2, tanto fisioló-
gicos quanto patológicos. Fenômenos 
sonoros advindos de acometimentos 
das valvas pulmonares, bem como os 
sons advindos do seu funcionamento 
fisiológico, são bem audíveis basica-
mente nesse foco, possuindo pouca 
ou nenhuma irradiação para outros 
campos.
O foco aórtico está localizado con-
tralateralmente ao foco pulmonar, ou 
seja, no segundo espaço intercostal 
direito, na região justaesternal. Po-
rém, cumpre ressaltarmos que muitos 
dos fenômenos sonoros relacionados 
à valva aórtica podem ser mais bem 
auscultados no foco aórtico acessó-
rio, localizado entre o terceiro e quar-
to espaços intercostais, na região 
justaesternal.
O foco mitral se localiza no quinto 
espaço intercostal esquerdo, na li-
nha hemiclavicular, correspondente 
ao ictus cordis. Em pacientes com 
cardiomegalia em estágio avançado, 
esse foco se desloca lateralmente, 
em direção à linha axilar anterior. Jus-
tamente por isso é importante que o 
ictus seja localizado antes de se ini-
ciar a ausculta, uma vez que na sua 
região serão mais bem percebidos os 
fenômenos oriundos de uma valva 
mitral estenótica ou insuficiente.
Já o foco tricúspide está localizado 
na chamada área paraesternal, nas 
regiões entre o quarto e o sexto es-
paço intercostal, correspondendo à 
base do apêndice xifoide, ligeiramen-
te para esquerda. Fenômenos so-
noros advindos da valva tricúspide, 
como sopro sistólico, decorrente de 
insuficiência dessa valva, são mais 
bem auscultados nas proximidades 
do foco mitral.
Além dos focos citados, existem ou-
tras regiões estratégicas que podem 
ser auscultadas, como as regiões la-
terais do pescoço, importantes para 
a caracterização de sopro de esteno-
se aórtica, com irradiação seguindo 
a direção do fluxo sanguíneo ejeta-
do pelo ventrículo esquerdo. Temos 
também as regiões interescapulover-
tebrais, principalmente a esquerda, 
na qual melhor se ausculta o sopro 
da persistência do canal arterial em 
recém-nascidos.
20EXAME CARDIOVASCULAR
SE LIGA! Vamos reiterar aqui que os 
focos são apenas referências, de modo 
que o examinador está livre para auscul-
tar toda a região precordial.
Para podermos entender os significa-
dos da ausculta, precisamos entender 
o que significam cada um dos sons e, 
para isso, revisaremos brevemente 
o ciclo cardíaco. Aos sons cardíacos, 
denominamos bulhas, sendo que o 
índice de cada uma delas é posto de 
acordo com a sua posição em relação 
à sístole.
Durante a diástole, o átrio esquerdo se 
encontra cheio de sangue, de modo 
que a pressão em seu interior supe-
ra discretamente aquela do ventrículo 
esquerdo relaxado. Isso propicia umgradiente pressórico que promove 
a passagem do sangue do átrio es-
querdo para o ventrículo homolateral 
por meio da abertura da valva mitral. 
Um pouco antes do início da sístole 
ventricular, a contração atrial provoca 
um pequeno aumento da pressão nas 
duas câmaras.
Contração atrial 
Pressão atrial esquerda
Pressão ventricular esquerda
Figura 9. Pressão atrial quando do enchimento ven-
tricular (adaptado de Bates, Propedêutica Médica, 11ª 
Ed., Guanabara Koogan)
Durante a sístole, tem-se o início da 
contração ventricular esquerda, de 
modo que a pressão ventricular su-
pera rapidamente a atrial, promoven-
do o fechamento da valva mitral. Esse 
fechamento da valva mitral produz a 
primeira bulha cardíaca, denominada 
B1, a qual define a duração da sístole.
2º Espaço 
intercostal direito –
Foco aórtico 
2º Espaço intercostal 
esquerdo – Foco 
pulmonar 
Ápice – Foco 
mitral 
Borda esternal inferior 
esquerda – Foco 
tricúspide 
2º Espaço 
intercostal direito –
Foco aórtico 
2º Espaço intercostal 
esquerdo – Foco 
pulmonar 
Área 
ventricular 
direita – Borda 
esternal 
esquerda
Área ventricular 
esquerda – Ápice
Epigástrica 
(subxifoide)
Figura 8. Focos de ausculta (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
21EXAME CARDIOVASCULAR
Fechamento 
da valva 
mitral
Pressão atrial esquerda
Pressão ventricular 
esquerda
B1
Figura 10. Contração ventricular com fechamento da 
valva mitral (adaptado de Bates, Propedêutica Médica, 
11ª Ed., Guanabara Koogan)
A pressão ventricular esquerda con-
tinua a aumentar, ultrapassando a 
pressão da raiz da aorta, induzindo a 
abertura da valva aórtica. Em condi-
ções patológicas, um sopro de ejeção 
protossistólico (logo após B1) acom-
panha a abertura da valva aórtica. 
Normalmente, a pressão ventricu-
lar esquerda máxima corresponde à 
pressão arterial sistólica.
Abertura 
da valva 
aórtica
Pressão ventricular 
esquerda
Pressão aórtica
B1 Ei
Figura 11. Abertura da valva aórtica (adaptado de Ba-
tes, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
Começa a ocorrer a queda da pressão 
ventricular à medida que o ventrículo 
esquerdo ejeta a maior parte do vo-
lume sanguíneo armazenado. Quan-
do a pressão ventricular esquerda 
cai abaixo da pressão aórtica, ocorre 
o fechamento da valva aórtica. Esse 
fechamento da valva aórtica produz 
a segunda bulha cardíaca, denomi-
nada B2, a qual define a duração da 
diástole.
B1 Ej B2
Fechamento da 
valva aórtica
Pressão atrial esquerda
Pressão aórtica
Pressão ventricular esquerda
Figura 12. Fechamento da valva aórtica (adaptado 
de Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara 
Koogan)
Durante a diástole, a pressão ven-
tricular continua a cair, alcançando 
níveis inferiores ao da pressão atrial 
esquerda, ocorrendo novamente a 
abertura da valva mitral. Tal evento 
costuma ser silencioso, mas pode ser 
audível como um estalido de abertura 
patológico, caso haja alguma restri-
ção à movimentação das válvulas das 
valvas cardíacas, como ocorre na es-
tenose mitral.
22EXAME CARDIOVASCULAR
B1 Ej B2 EA
Abertura da valva mitral
Pressão atrial esquerda
Pressão aórtica
Pressão ventricular esquerda
Figura 13. Ciclo cardíaco completo (adaptado de Bates, 
Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
Após a abertura da valva mitral, ocor-
re o enchimento ventricular rápido, 
com o fluxo de sangue do átrio es-
querdo para o ventrículo esquerdo, 
logo no início da diástole. Em crian-
ças e em adultos jovens, pode surgir 
desse evento uma terceira bulha, de-
nominada B3, secundária à desace-
leração rápida da coluna de sangue 
contra a parede ventricular. Quando 
B3 é auscultada em idosos (fenôme-
no denominado como galope por B3), 
geralmente é um indicativo de altera-
ção patológica quanto a uma sobre-
carga de volume.
B1 Ej B2 EA B3
Período de enchimento 
ventricular rápido
Figura 14. Presença de B3 pós período de enchimento 
ventricular rápido (adaptado de Bates, Propedêutica 
Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
A quarta bulha (B4) assinala a con-
tração atrial, que ocorre após o en-
chimento ventricular rápido, a fim de 
ejetar o restante de sangue contido 
no átrio esquerdo. Geralmente, ela 
não é audível em adultos e, quando é 
auscultada, precede B1 do batimento 
cardíaco seguinte, refletindo uma al-
teração patológica na complacência 
ventricular. Ou seja: temos uma con-
tração atrial em direção a um ventrí-
culo rígido, podendo ocorrer em ca-
sos de estenose aórtica, hipertensão 
arterial, miocardiopatia hipertrófica e 
doença arterial coronariana
B1 Ej B2 EA B3
Aumento do enchimento 
ventricular decorrente de 
contração atrial 
B4
Sístole Diástole 
Figura 15. Presença de B4 (adaptado de Bates, Prope-
dêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
SE LIGA! B3 e B4 são melhor ausculta-
das com a campânula do estetoscópio.
As bulhas devem ser classificadas 
quanto à sua fonética (normo, hiper 
ou hipofonéticas), quanto ao seu ritmo 
(se regular ou arrítmico) e quanto ao 
seu tempo (em dois ou três tempos). 
Com isso, em pacientes com exame 
normal, temos a famosa anotação 
dos prontuários de Bulhas Rítmicas, 
23EXAME CARDIOVASCULAR
Normofonéticas em dois tempos, ou 
BRNF2T.
Apesar de termos descrito os even-
tos do ciclo cardíaco de acordo com 
as estruturas do coração esquerdo, 
sabemos que alterações semelhantes 
ocorrem com as estruturas do cora-
ção direito (átrio e ventrículo esquer-
do e valvas tricúspide e pulmonar). 
Contudo, as pressões direitas são 
consideravelmente menores quan-
do comparadas às correspondentes 
do lado esquerdo. Junto a isso, tem-
-se o fato de que os eventos do lado 
direito ocorrem um pouco mais tarde 
do que os do lado esquerdo. Desse 
modo, em algumas situações, pode-
mos auscultar em uma única bulha, 
dois componentes distintos, sendo o 
primeiro derivado do fechamento da 
valva aórtica (A2) e o segundo decor-
rente de fechamento da valva pulmo-
nar (P2).
Durante a inspiração, ocorre o aumen-
to do tempo de enchimento do cora-
ção direito, de modo a incrementar o 
volume sistólico ventricular direito, fa-
zendo com que a duração da ejeção 
ventricular direita dure mais do que 
a esquerda, de modo a retardar o fe-
chamento da valva pulmonar, geran-
do o chamado desdobramento de 
B2 em dois componentes audíveis. 
Uma vez que, como já discutimos an-
tes, a ausculta dos sons da valva pul-
monar são mais restritos à localização 
do seu foco, o desdobramento de B2 
é melhor percebido nesse foco.
Quanto a B1, também temos dois 
componentes: o som da valva mitral, 
mais precoce, e o da valva tricúspide, 
mais tardio. Em comparação com o 
som oriundo da valva tricúspide, o fe-
chamento da valva mitral tende a ser 
mais hiperfonético, refletindo a alta 
pressão do coração esquerdo. Logo, 
como o som tricúspide é mais suave, 
o desdobramento de B1 é melhor 
auscultado no foco tricúspide, ao lon-
go da borda esternal inferior esquerda. 
Diferente do desdobramento de B2, 
o de B1 não varia com a respiração. 
Ela reflete um discreto e normal as-
sincronismo da contração ventricular, 
podendo ser auscultada em jovens e 
em crianças. No caso de o desdobra-
mento ser muito amplo, levanta-se a 
suspeita de bloqueio de ramo direito.
Para realizar a ausculta, deve-se ter 
à disposição, um ambiente silencioso, 
devendo iniciar o exame pela base ou 
pelo ápice do coração, com o pacien-
te sentado ou em decúbito dorsal. Ao 
auscultar as bulhas, devemos com-
parar a sua ocorrência com a dos pul-
sos arteriais, podendo-se ter como 
parâmetro o pulso carotídeo ou radial. 
Assim, deve-se verificar se B1 ocor-
re imediatamente antes da ocorrên-
cia do fluxo sanguíneo que resulta no 
pulso sentido. 
Deve-se comparar as intensidades 
de cada bulha, deslocando-se o es-
tetoscópio para os demais focos de 
ausculta, sendo que B2 costuma ser 
mais hiperfonética na base, enquanto 
24EXAME CARDIOVASCULAR
B1 costuma o ser na região apical do 
coração.
Por fim, vamos falar dos sopros car-
díacos, os quais se diferenciam das 
bulhas tantopela sua duração quanto 
pelo seu timbre, decorrentes da turbu-
lência do fluxo de sangue de corrente 
de um acometimento valvar. Valvas 
estenosadas apresentam orifício es-
treitado, reduzindo o fluxo sanguíneo, 
levando a um sopro característico. O 
mesmo ocorre quando uma valva não 
se fecha totalmente, nos casos de 
valvas insuficientes, o que possibilita 
o refluxo de sangue, gerando um so-
pro regurgitativo.
Manobras a serem realizadas para um 
melhor diagnóstico podem ser utiliza-
das, cada uma quando for necessário. 
Uma delas consiste em deixar o pa-
ciente em decúbito lateral esquerdo, 
aproximando o ventrículo esquerdo 
da parede torácica. Tal posição tem 
como finalidade a acentuação de B3 
e de B4 de câmaras esquerdas, bem 
como de sopros mitrais, principal-
mente o de estenose. 
Figura 16. Manobra para ausculta de B3, B4 e sopros 
mitrais (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanaba-
ra Koogan)
Para melhor auscultar sopros aórti-
cos, pode-se pedir para o paciente 
sentado se inclinar um pouco para 
frente, pedindo-se para que o pacien-
te expire completamente e prenda a 
respiração. Após isso, ausculta-se a 
região da borda esternal esquerda 
e do ápice, interrompendo o exame 
momentaneamente para que o pa-
ciente respire normalmente.
Figura 17. Manobra para auscultar sopro aórtico (Ba-
tes, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
25EXAME CARDIOVASCULAR
Em posição ortostática, o retorno ve-
noso para o coração diminui, assim 
como a resistência vascular perifé-
rica, fazendo com que a pressão ar-
terial, o volume de ejeção e o volume 
de sangue no ventrículo esquerdo 
diminuam. Quando paciente se aga-
cha, ocorre justamente o contrário. 
Essa manobra ajuda a identificar um 
prolapso de valva mitral, bem como 
para diferenciar uma miocardiopatia 
hipertrófica de uma estenose aórtica. 
Ausculta-se o coração do paciente 
imediatamente após esse ter se aga-
chado ou levantado.
A manobra de Valsalva é realizada 
quando da expiração forçada contra 
a glote fechada, resultando em um 
aumento da pressão intratorácica, 
ocorrendo um aumento pressórico 
transitório, seguida pela normaliza-
ção dessa e queda da pressão arte-
rial e do volume ventricular esquerdo 
durante a fase de liberação. Pode ser 
utilizada para diferenciar um sopro 
de uma miocardiopatia hipertrófica, o 
qual será exacerbado durante a fase 
de tensão, que seria a elevação inicial 
transitória, a qual é procedida de uma 
ultrapassagem do sangue após al-
guns segundos. Pode-se utilizar essa 
manobra para a identificação da in-
suficiência cardíaca e da hipertensão 
pulmonar, sendo que em pacientes 
com insuficiência cardíaca, os sons 
de Korotkov são auscultados durante 
a fase de normalização e não na fase 
final de ultrapassagem, como seria 
esperado, correspondendo a um qua-
dro de sobrecarga de volume e eleva-
da pressão capilar pulmonar.
Uma vez que um sopro foi ausculta-
do por você, deve-se classificá-lo pri-
meiramente como sistólico ou diastó-
lico, sendo que para isso o auxílio virá 
da palpação concomitante do pulso 
carotídeo ou radial. Sopros que coin-
cidem com os pulsos sentidos são 
classificados como sistólicos, poden-
do ocorrer tanto em valvas normais 
como em valvas lesionadas; já os 
sopros diastólicos costumam indicar 
valvopatia cardíaca.
SE LIGA! Os sopros sistólicos costu-
mam ser meso ou pansistólicos, sendo 
evidentes no meio ou em toda a sístole, 
respectivamente, Podendo ser auscul-
tados sopros telessistólicos, com maior 
timbre ao final da sístole.
Após isso, deve-se identificar a re-
gião precordial na qual o sopro é mais 
forte, se na base, ao longo da borda 
esternal ou no ápice, devendo ser 
executadas manobras como as cita-
das para melhorar a sensibilidade do 
seu exame. De acordo com o timbre 
que você escuta, determine se o so-
pro é constante quanto à sua forma, 
se é em crescendo ou decrescendo, 
devendo também ser graduada a sua 
intensidade.
O local de intensidade máxima do so-
pro costuma ser guiado pelo seu lo-
cal de origem, devendo tal lugar ser 
26EXAME CARDIOVASCULAR
identificado de acordo com o espaço 
intercostal e com a linha imaginário do 
tórax correspondente. Como exem-
plo, temos o sopro de valva aórtica, 
que geralmente é melhor auscultado 
no segundo espaço intercostal direito.
A irradiação ou a transmissão do pon-
to de intensidade máxima do sopro 
reflete o local de origem e a intensi-
dade do sopro, assim como o sentido 
do fluxo sanguíneo. A exemplo, temos 
os sopros de estenose aórtica, que 
costumam irradiar para o pescoço, 
no sentido do fluxo arterial, especial-
mente no lado direito. Enquanto isso, 
na regurgitação mitral, o sopro cos-
tuma irradiar para a axila, sugerindo 
participação de condução óssea.
A intensidade de um sopro é gradua-
da em uma escala de seis cruzes, com 
o número de cruzes correspondendo 
à intensidade do sopro em seu ponto 
máximo. A partir da tabela a seguir, 
temos uma orientação quanto à gra-
duação dos sopros cardíacos.
GRADUAÇÃO DOS SOPROS CARDÍACOS
GRAU DESCRIÇÃO
+
Muito suave, auscultado após o ouvinte ter se “sintonizados”; não é auscultado em todas as 
posições
++ Baixo, mas auscultado imediatamente após se posicionar o estetoscópio sobre o tórax
+++ Moderadamente forte
++++ Forte, com frêmito palpável
+++++
Muito forte, acompanhado por frêmito. Pode ser auscultado com o estetoscópio parcialmente 
fora do tórax
++++++ Muito alto, com frêmito. Pode ser auscultado com o estetoscópio totalmente fora do tórax
Tabela 2. Graduação dos sopros cardíacos (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
Quanto ao timbre, podemos classifi-
car os sopros como agudos, médios 
ou graves e, quanto à sua caracterís-
tica, como um jato de vapor, rude, ru-
flar ou musical. A exemplo do que já 
falamos, temos como exemplo a se-
guinte descrição de um sopro:
Sopro diastólico de tom intermediá-
rio, ++/6, aspirativo, em decrescen-
te, no 4º espaço intercostal esquer-
do, com irradiação para o ápice. Tal 
descrição corresponde a um sopro de 
regurgitação aórtica.
Por fim, para ficar bem claro, pense no 
ciclo cardíaco que estudamos ante-
riormente. Se um sopro é auscultado 
no foco aórtico, podemos pensar que 
ele seria de insuficiência ou de este-
nose. Para diferenciar, observamos 
se ele é sistólico ou diastólico. Caso 
seja sistólico, sabemos que há um 
problema quanto à abertura da valva 
27EXAME CARDIOVASCULAR
aórtica, pois essa deveria ser a sua 
configuração durante a sístole. Desse 
modo, teríamos um sopro decorrente 
de uma estenose aórtica. Caso tivés-
semos um sopro diastólico, ele seria 
decorrente de uma insuficiência aór-
tica, pois nessa fase, essa valva deve-
ria estar fechada e a sua incapacidade 
de não conseguir fechar por completo 
gera a regurgitação de sangue, origi-
nando o sopro. Brevemente, seguin-
do esse raciocínio, temos a tabela a 
seguir:
TIPOS DE SOPROS CARDÍACOS
PATOLOGIA
FOCO DE 
AUSCULTA
QUANDO?
Estenose mitral Mitral Diástole
Insuficiência mitral Mitral Sístole
Estenose aórtica Aórtico Sístole
Insuficiência aórtica Aórtico Diástole
Estenose tricúspide Tricúspide Diástole
Insuficiência 
tricúspide
Tricúspide Sístole
Estenose pulmonar Pulmonar Sístole
Insuficiência 
pulmonar
Pulmonar Diástole
Tabel 3. Tipos de sopros cardíacos
SAIBA MAIS! 
Existem outros possíveis sons de serem 
identificados quando da ausculta cardíaca. 
O Estalido de abertura consiste em um 
som de tonalidade mais aguda, ocorrendo 
logo depois de B2 e sendo mais audível na 
borda esternal inferior esquerda e no ápice, 
nos casos de estenose mitral. Nesse caso, 
quanto mais grave for a estenose, mais cur-
to será o intervalo entre B2 e o estalido de 
abertura. Os cliques de ejeção são sons 
mais agudos, ocorrendo geralmente após 
B1, sendo mais audíveis na borda ester-
nal esquerda, podendo ser observados na 
dilatação do anel aórtico ou da artéria pul-
monar, bem como na estenose de cada um 
desses vasos nos casos congênitos, sendo 
que nesse último caso, o clique diminui com 
ainspiração. Os cliques mesossistólicos se 
localizam na borda esternal inferior esquer-
da, sendo geralmente seguidos de sopro 
telessistólico no prolapso de valva mitral. 
Para resumir a questão dos sons da auscul-
ta, temos a seguinte figura para ilustrar os 
acontecimentos que discutimos: 
Galope atrial ou 
pré-sistólico (B4)
Desdobramento 
de B1
Clique de ejeção 
pulmonar ou aórtico
Desdobramento de B2
Terceira bulha (B3)
Clique mesossistólico
Estalido de abertura 
na estenose mitral
Figura 18. Localização temporal dos diversos sons 
cardíacos e sons adjuntos (adaptado de Goldman-Cecil, 
Medicine, 26th Ed., Elsevier)
28EXAME CARDIOVASCULAR
MAPA MENTAL AUSCULTA
Identificação 
das bulhas
AUSCULTA
B1
B1
B2
Desdobramentos Focos
B2 B3 B4
Fechamento das valvas 
mitral e tricúspide
Fechamento das valvas 
aórtica e pulmonar Sobrecarga de volume
Queda da 
complacência ventricular
Relação com 
a inspiração
Tricúspide
Aórtico acessório
Aórtico
Pulmonar
Mitral
SAIBA MAIS!
Caso você queira ver na prática como funciona o exame cardiovascular, indico aqui dois ví-
deos disponíveis no YouTube para que vocês possam se habituar ao exame cardiovascular 
e para poderem revisar de modo rápido antes de uma prova prática. Os vídeos estão em 
inglês, mas caso você não fale inglês e tenha lido o nosso material, a simulação fará com que 
você saiba o que está acontecendo. Link para os vídeos: https://www.youtube.com/wat-
ch?v=XU_xeUMJ3Zc&t=118shttps://www.youtube.com/watch?v=Q5-0mSydRR4.
29EXAME CARDIOVASCULAR
MAPA MENTAL SOPROS
SOPROS 
CARDÍACOS
Valvas
Caracterização
Insuficiência
Estenose
Estenose
Insuficiência
Tricúspide
Pulmonar
Insuficiência
Estenose
Insuficiência
Estenose
Mitral
Aórtica
Sístole
Diástole
Sístole
Diástole
Sístole
Diástole
Sístole
Diástole
Axilar
Pescoço
Irradiação
Foco de maior 
intensidade
Insuficiência 
Mitral
Estenose aórtica
Decrescendo
Foco de 
intensidade
Sistólico/ 
Diastólico
Timbre
Crescendo
30EXAME CARDIOVASCULAR
MAPA MENTAL GERAL
Palpação
Exame 
cardiovascular
Ausculta
AnamneseInspeção
Intensidade
Localização
Amplitude
Fazer comparativos
Busca ativa 
por sintomas
Sopros B1 e B2
Sístole e diástole
B3 e B4
Insuficiência
Estenose 
Mitral
Aórtica
Tricúspide
Pulmonar
Assimetrias
Abaulamentos
Frêmitos cardíacos Ictus cordisSopros cardíacos
Nível 4+ e superiores
31EXAME CARDIOVASCULAR
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Bickley, Lynn S. Bates, propedêutica médica / Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução 
Maria de Fátima Azevedo. - 11. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
Porto, Celmo Celeno; Semiologia médica I Celmo Celeno Porto; co-editor Arnaldo Lemos 
Porto. - 7. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Clínica Médica – HCFMUSP, Vol.2; 1. ed. – São Paulo: Manole, 2009.
Goldman-Cecil Medicine, 26th Ed., Elsevier, 2020.
Andreoli and Carpenter’s Cecil essentials of medicine / editor-in-chief, Ivor J. Benjamin, edi-
tors, Robert C. Griggs, Edward J. Wing, J. Gregory Fitz. - 9th edition.
32EXAME CARDIOVASCULAR