Síndrome do Ovário Policístico SOP

Prévia do material em texto

 Endocrinopatia mais comum na vida reprodutiva da 
mulher. Condição com sinais e sintomas diversos, que 
incluem, alterações reprodutivas, endócrinas e 
metabólicas com expressão clínica variável. 
 Se caracteriza por: 
 Ciclos anovulatórios irregulares (as vezes com períodos 
de amenorreia). 
 Infertilidade. 
 Manifestações de hiperandrogenismo (hirsutismo e 
acne). 
 Obesidade. 
 Ovários aumentados de volume com múltiplos cistos. 
Instalação e Manutenção da SOP 
 Alterações na liberação de GnRH = ↑ na biossíntese e 
secreção de LH:FSH. 
 ↑ LH = estimula a produção androgênica ovariana. 
 Escassez relativa de FSH = evita estimulação adequada 
da atividade da aromatase dentro das células da 
granulosa = ↓ conversão de androgênio em estrogênio. 
 Níveis ↑ de androgênio intrafolicular = atresia folicular. 
 Níveis circulantes ↑ de androgênio = contribuem para 
alterações no perfil lipídico e desenvolvimento de 
hirsurtimo e acne. 
 Níveis séricos ↑ de androgênio (androstenediona) = 
convertidos a estrogênios (estrona) na periferia. 
Conversão ocorre principalmente nas células estromais 
do tecido adiposo = produção estrogênica maior em 
pacientes obesas com SOP. 
Essa conversão = retroalimentação crônica do hipotálamo e da 
hipófise. 
Resistência à insulina causada por anormalidades genéticas 
e/ou aumento do tecido adiposo = contribui para atresia 
folicular nos ovários e desenvolvimento de acantose nigricante 
na pele. 
 Ausência de desenvolvimento folicular = anovulação e 
oligomenorreia ou amenorreia. 
Anormalidade dos Compartimentos na Fisiopatologia da SOP. 
Compartimento Hipotálamo-Hipófise. 
 Anovulação em mulheres com SOP caracteriza-se por 
secreção inadequada de gonadotrofinas. 
 Alterações do hormônio liberador de gonadotrofinas 
(GnRH) = produção preferencial de hormônio luteinizante 
(LH) em detrimento do folículo estimulante (FSH). 
 Hipersecreção de LH = hiperplasia do estroma ovariano e 
células da teca = produção ↑ de testosterona e 
androstenediona. Seriam também convertidos em 
estrogênio pela ação da aromatase = hiperestrogenismo. 
 Assim, há uma supressão nos níveis de FSH = não 
estimularão adequadamente o crescimento de novos 
folículos no ovário. 
 Concentração de FSH é normal ou baixa = acarreta uma 
relação LH/FSH ↑. 
Compartimento Ovariano. 
 Principais fontes de androgênios em pacientes com SOP. 
 Desregulação no citocromo P450c17 ou CYP17 (enzima 
formadora de androgênicos nas adrenais e nos ovários) 
= mecanismo central subjacente ao hiperandrogenismo. 
 Alterações na atividade da 5 αlfa-redutase e aromatase. 
 Efeito imediato = inibição da secreção e pulsatilidade de 
FSH; Alteram os pulsos de GnRH, ↑ níveis de LH = estimulam 
a célula da teca a produzirem + androgênios. 
 Supressão de FSH = falta de estimulo para a produção de 
novos folículos ovarianos. Nunca chegarão a completa 
maturação e ovulação. Assim, acumulam se abaixo da 
albugínea e conferem ao ovário aspecto policístico. 
 Sob estímulo constante de LH = células teca mantém a 
produção de androstenediona e testosterona = ↑ da 
produção de andrógenos. 
 Androgênios, em excesso, não sofrem aromatização 
pela falta de FSH e promovem ações intra e 
extraovarianas. 
 No ovário = espessamento da albugínea e aceleração 
da atresia folicular. 
 Nível sistêmico = manifestações de hiperandrogenismo. 
Compartimento Adrenal 
Compartimento Periférico 
 Constituído pela pele e tecido adiposo. 
 Androgênios no tecido periférico = convertidos em 
estrona (maior aromatização periférica dos 
androgênios). 
 Formação de di-hidrotestosterona (androgênio mais 
potente) que não é mais aromatizado em estrogênios. 
Em excesso inibem a aromatase e a produção de 
estradiol. 
Papel da Obesidade na Fisiopatologia da SOP. 
Pode interferir no processo ovulatório por 3 mecanismos: 
 ↑ da aromatização periférica de androgênios em 
estrogênios; 
 Inibição da síntese hepática de SHBG = ↑ da fração livre 
de estradiol e testosterona. 
 ↑ dos níveis de insulina/atuam de forma sinérgica com as 
gonadotrofinas (LH) = estimulam a síntese de androgênios 
pelas células da teca no estroma ovariano. 
 Definida por IMC < 30. 
 Ocorre em mais de 50% das pacientes com SOP = maior 
probabilidade de serem obesas. Reflete em aumento no 
IMC e na proporção entre cintura e quadril. 
 Essa proporção indica padrão androide ou central de 
obesidade (‘’forma de pera’’ ou ‘’forma de maça’’) = FR 
independente para DM e doenças cardiovasculares. É 
também preditivo de resistência insulínica. 
 Deposição de gordura tipicamente central. Obesidade 
abdominal é mais característica. 
Papel da Resistência à Insulina e Hiperinsulinismo na 
fisiopatologia da SOP. 
 Acomete cerca de 50% das pacientes com SOP. 
 RI e hiperinsulinemia fazem parte da disfunção 
esteroidogênica ovariana na SOP. 
 Essa associação pode ser encontrada tanto em obesas 
quanto não obesas. Entretanto, RI é maior em pacientes 
com excesso de adiposidade. 
 RI = insensibilidade tecidual à insulina, com consequente 
aumento da quantidade de insulina necessária para 
obter uma resposta normal na glicemia. 
 A hiperinsunilinemia compensatória, produz várias ações 
sobre os tecidos = levam ao ↑ da testosterona livre. Entre 
suas ações: 
 Acantose Nigricans: 
 Marcador cutâneo clássico da RI. 
 RI → hiperinsulinemia = estimula o crescimento de 
queratinócitos e fibroblastos dérmicos → mudanças 
características na pele. 
 Avaliação histológica = hiperceratose e papilomatose. 
 Lesão cutânea espessa, pigmentada e aveludada. Pode 
ser encontrada nas axilas, nucas, abaixo das mamas, 
face interna das coxas e vulva (mais comum). 
 Encontrada com maior frequência em mulheres obesas 
com SOP (50% de incidência). 
Ação da insulina na esterodoigênese ovariana. 
 Insulina altera a esterodoigênese ovariana de forma 
independente da secreção de gonadotrofinas na SOP. 
 Receptores de insulina e do IGF-1 (fator de crescimento 
insulina-símile) → presentes nas células estromais 
ovarianas. 
 Insulina = inibe a produção hepática de SBHG (globulina 
carreadora de hormônios sexuais) e IGFPB-1 (proteína 
carreadora do fator de crescimento semelhantes à 
insulina-1). 
 Consequente ↑ das frações livres hormonais de 
androgênios e estrogênios. 
 IGF = atuam nas células ovarianas. 
 Nos ovários = IGF 1 2 que respondem aos estímulos de 
insulina. 
 IGF-1 = nas células da teca. Quando estimulados = ↑ 
produção de androgênios → dificulta o crescimento 
folicular = anovulação. 
 Hiperinsulinemia = contribui para o hiperandrogenismo 
ovariano. 
 ↓ SHBG = ↑ concentração de estrona → estimula 
secreção de LH → estimula células teca = ciclo de 
estimulo hiperandrogênico. 
Manifestações Clínicas 
Irregularidade menstrual. 
 Varia de amenorreia (ausência de fluxo menstrual por 
pelo menos 3 meses) a oligomenorreia (ciclos com 
intervalos longos) até sangramento uterino não estrutural 
por disfunção ovulatória. 
Oligomenorreia/Amenorreia 
 Inicia-se com a menarca. 
 Cerca de 50% das meninas no pós-menarca apresentam 
períodos irregulares por até dois anos, em razão da 
imaturidade do eixo H-H-O. 
 Nas meninas com SOP = ciclos menstruais ovulatórios 
mensais não se estabelecem no meio da adolescência e 
elas continuam a ter ciclos irregulares. 
 Estado anovulatório persistente + ausência de formação 
de corpo lúteo = não produz progesterona e não ocorre 
a queda que desencadeia a menstruação = 
oligomenorreia ou amenorreia. 
Sangramento uterino não estrutural por disfunção ovariana. 
 Falta de produção de progesterona pela anovulação = 
podem se apresentar com sangramento intenso e 
imprevisível. 
 Há um estímulo estrogênico no endométrio não 
antagonizado pela progesterona, com estimulação 
proliferativa mitogênica constante. 
 Instabilidadedo endométrio espessado = sangramento 
com padrão imprevisível. 
 Em longo prazo = hiperplasia endometrial e até mesmo 
carcinoma. 
Hiperandrogenismo 
Hirsutismo 
 SOP é responsável por 70 a 80% dos casos. 
 Se caracteriza pelo crescimento de pelos grossos e 
pigmentados em regiões onde não deveriam existir na 
mulher = face, tórax e abdome. 
 Sistema de pontuação de Ferriman-Gallwey 
 
 Estipula um somatório de pontos para partes específicas 
do corpo = face, tórax, abdome, genitália, dorso e raiz 
de coxa. 
 Escore < 8 = normal; Entre 8 e 16 = hirsutismo leve; 17 a 25 
= moderado; e > 25 = grave. 
Acne vulgar e seborreia 
 Desenvolvimento de pele oleosa, com formação de 
acne vulgar facial e seborreia. 
 Patogênese da acne vulgar envolve 4 fatores: 
1. Bloqueio da abertura folicular por hiperceratose. 
2. Produção excessiva de sebo. 
3. Proliferação de Propionibacterium acnes comensal. 
4. Inflamação. 
Infertilidade 
 Resulta normalmente de ciclos anovulatórios. 
 Acomete 75% das mulheres com SOP. 
 Estigma internalizado pelo desejo insatisfeito de 
conceber um filho, o que pode causar vários 
desconfortos psicossociais e influenciar negativamente 
no bem-estar emocional e qualidade de vida. 
Intolerância à glicose e DM tipo 2 = mulheres com SOP 
apresentam maior risco. 
Dislipidemia = prevalência nos casos de SOP  70%. 
 Perfil lipoproteico se caracteriza por = níveis elevados de 
LDL, níveis elevados de triglicerídeos, níveis reduzidos de 
HDL e aumento na razão colesterol total/HDL. 
HAS = aumento da incidência de 40% na perimenopausa. 
Síndrome Metabólica = prevalência nos casos de SOP  40%. 
RI, dislipidemia aterogênica, obesidade e hipertensão arterial. 
Diagnóstico 
É considerada um diagnóstico de exclusão. 
O principal critério utilizado é o de Rotterdam (apresentar duas 
das seguintes condições, excluindo outras causas): 
1. Oligo-ovulação ou anovulação; 
2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo; 
3. Ovários policísticos (com exclusão de distúrbios 
relacionados). 
4. Critério obrigatório: exclusão de outras doenças que 
cursam com hiperandrogenismo. 
Exames Laboratoriais Complementares 
Hormônio Estimulante da Tireoide (TSH) 
 Tireoidiopatias podem causar disfunção menstrual 
semelhante à observada em mulheres com SOP. 
 Dosagem sérica de TSH para diagnóstico diferencial com 
hipotireoidismo. 
Prolactina 
 Hiperprolactinemia = causa conhecida de irregularidade 
menstrual e amenorreia. 
 Níveis ↑ de prolactina = anovulação pela inibição da 
secreção pulsátil de GnRH no hipotálamo. 
 Dosagem sérica de prolactina para diagnóstico 
diferencial com hiperprolactinemia. 
Testosterona Total e Livre 
 Tumores ovarianos e adrenais são causas raras porém 
graves de excesso de androgênios. 
 Mulheres com instalação abrupta ou agravamento 
repentino de sinais de virilização (engrossamento da voz, 
calvície frontal, acne e/ou hirsurtimo intensos, aumento 
de massa muscular e clitoromegalia). 
Sulfato de Desidroepiandrosterona (SDHEA) 
 Produzido exclusivamente pelas adrenais. 
 Níveis séricos acima de 700 mcg/dl = neoplasias 
suprarrenais. 
17-Hidroxiprogesterona 
 Dosagem sérica para excluir Hiperplasia Suprarrenal 
Congênita de início tardio. 
Excreção de Cortisol Livre na Urina de 24h ou Cortisol Plasmático 
 Confirmação de produção excessiva de 
glicocorticoides. 
 Para diagnóstico diferencial com Síndrome de Cushing. 
Dosagem de Progesterona na Fase Lútea Média 
 Intervalo entre o 21º e 24º dia = níveis baixos. 
Avaliação Metabólica 
Avaliação de Dislipidemias 
 Lipidograma (colesterol total, frações (LDL e HDL) e 
triglicerídeos) deve ser solicitado. 
Avaliação de RI e Hiperinsulinemia Compensatória 
 Glicemia de jejum e TOTG com 75g. 
Tratamento 
Não medicamentoso 
 Redução de peso corporal. 
 Recomendação inicial para pacientes obesas. 
 Essenciais para o controle de dislipidemias, prevenção de 
DM 2 e doenças cardiovasculares. 
 Importante componente por MEV. 
 Perda ponderal e exercícios físicos = 
Reduz a testosterona livre calculada ou a biodisponível 
Restaura a ovulação e fertilidade em 75% das mulheres 
Exercício com uso de grandes grupos musculares = reduz 
à resistência à insulina. 
 Diminuição da insulina e androgênios. 
 Restauração do equilíbrio da SHBG. 
 Tratamento cosmético 
 Depilação 
 Remoção de pelos rente à superfície da pele, não 
atingindo as porções internas dos folículos pilosos. 
 Raspagem dos pelos é a forma mais comum e não 
exacerba o hirsutismo, contrariando o mito de que 
modificaria sua qualidade, quantidade e textura. 
 Epilação 
 Remoção por extração dos pelos inteiros, incluindo as 
porções abaixo da pele = uso de pinça, cera, linha, 
eletrólise, laser e luz intensa pulsada. 
 Eletrólise e laser = únicos métodos permanentes 
recomendados. 
Medicamentoso 
Controle da Irregularidade Menstrual 
Adolescentes e mulheres adultas que não tem desejo de 
gravidez. 
 Tratamento hormonal com anticoncepcionais 
combinados orais (ACO). 
 Tratamento de primeira linha. 
 Sua função é induzir ciclos menstruais regulares. 
 Preferência = ACO que contenham progestogênios com 
menos propriedades androgênicas. 
 Benefícios: 
 Supressão do LH pelo componente progestogênico = ↓ 
produção ovariana de androgênios. 
 ↑ da produção hepática de SHBG pelo componente 
estrogênico = ↓ concentração de TL. 
 ↓ dos níveis circulantes de androgênios (SDHEA). 
 ↓ da conversão de testosterona em Di-hidrotestosterona 
(DHT) na pele mediante inibição da 5 alfa-redutase. 
 Efeito antagonista da progesterona sobre o efeito 
proliferativo endometrial do estrogênio = ↓ risco de 
hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem 
oposição. 
 Tratamento hormonal com progestogênios. 
 Pacientes que não sejam candidatas ao uso de métodos 
combinados. 
 Progestogênios clínicos: 
 Controle da irregularidade menstrual pode ser 
alcançado com o uso intermitente por 10 dias (15º 
ao 25º dia do ciclo) a 14 dias (15º ao 29º dia do 
ciclo) 
 Ou uso contínuo (efeito contraceptivo). 
 Medicamentos recomendados = acetato de 
medroxiprogesterona (5 a 10mg/dia) VO – NÃO É 
MAIS UTILIZADO, acetato de nomegestrol (5mg/dia) 
VO ou progesterona micronizada (200 a 
400mg/dia) VO durante 12 dias. 
 Uso intermitente não reduz acne e hirsutismo e nem 
garante contracepção. 
Tratamento do Hirsutismo 
Adolescentes e mulheres adultas que não tem desejo de 
gravidez. 
 Objetivo = ↓ reduzir os níveis androgênios para evitar 
novas conversões de pelos finos não pigmentados em 
pelos terminais. 
 Ttos clínicos não conseguem eliminar o crescimento de 
pelos normais já presentes. 
 Resultados terapêuticos não são atingidos rapidamente 
= tto por 3 a 6 meses. 
 Contraceptivos orais: 
 ACOs diminuem a produção suprarrenal e ovariana de 
androgênicos, bem como o crescimento de pelos. 
 Novas progestinas → desogestrel, gestodeno, 
norgestimato e drospirenona = atividade androgênica 
mínima. 
 Uso isolado pode ser relativamente ineficaz (taxa de 
sucesso <10%). 
 Costumam incluir a coadministração de fármacos que 
impedem a ação androgênica. 
 Acetato de Ciproterona 
 Progestogênio sintético com potente propriedade anti-
androgênica de ação periférica. 
 Mecanismo de ação = inibição competitiva da 
testosterona e DHT nos receptores androgênicos. 
 Formas de Administração: 
 Acetato de ciproterona isolado (Androcur) = dose de 50 
a 100mg/dia. 
 Obtido melhora clínica satisfatória = manter o efeito 
terapêutico com a menor dose possível. 
 Acetato de ciproterona combinado = também pode ser 
administrado na forma de estrogênio e progesterona 
combinados (35 mcg de etinilestradiol e 2 mg de acetato 
de ciprosterona – Diane 35 e Selene). 
 Pode ser administrado em um esquema sequencial 
invertido = 
 Acetato deciproterona 100 mg/dia do 5º ao 15º dia e 
elinilestradiol 30 a 50 mg/dia do 5º ao 26º dias do ciclo. 
 Possibilita o sangramento menstrual regular, excelente 
contracepção e é eficaz no tratamento do hirsutismo e 
acne. 
 Acetato de Medroxiprogesterona 
 Administração VO ou IM. 
 Afeta o eixo H-H-G por ↓ da produção de GnRH e a 
liberação de gonadotrofina, ↓ a produção ovariana de 
testosterona e estrogênio. 
 Dose oral recomendada = 20 a40 mg/dia em tomadas 
dividias ou 150 mg por via IM a cada 6 semanas a 3 
meses. 
 Glicocorticoide 
 Dexametasona, de início = 0,25 mg à noite ou em noites 
alternadas para ↓ concentração de SDHEA. 
 Evitadas doses diárias > 0,5 mg a cada noite = para não 
haver risco de inibição da suprarrenal e de efeitos 
colaterais cushingoides graves. 
 Evitar a inibição excessiva do eixo hipófise-suprarrenal = 
monitoramento intermitente dos níveis séricos matinais de 
cortisol (manter > 2). 
 Finasterida 
 Inibidor específico da atividade da enzima 5 alfa-
redutase tipo 2. 
 Melhora após 6 meses com 7,5 mg diárias. 
 Associada aos CO são mais eficazes na redução do 
hirsutismo. 
 Espironolactona 
 Efeito diurético poupador de potássio eficaz. Sua eficácia 
se baseia: 
 Inibição competitiva de DHT a nível do receptor 
intracelular. 
 Supressão da biossíntese de testosterona por diminuição 
das enzimas CYP 110. 
 ↑ do catabolismo androgênico, com ↑ da conversão 
periférica de testosterona em estrona. 
 Inibição da atividade da 5 alfa-redutase cutânea. 
 Dose mais usada é de 50 a 100mg 2x/dia. 
 Inibição máxima do hirsutismo em 3 a 6 meses, embora 
continue por 12 meses. 
 Efeito colateral mais comum = irregularidade menstrual. 
 Flutamida 
 Menor afinidade pelo receptor androgênico do que a 
espironolactona ou acetato de ciproterona. Doses 
maiores (250 mg, 2 ou 3x dia) podem compensar a menor 
potência. 
 Não recomendado como 1ª linha. 
 Administrar dose mínima e monitorar função hepática do 
paciente. 
 Não deve ser usada em mulheres que desejam 
engravidar. 
 Cetoconazol 
 Administrado em baixas doses (200 mg/dia) = ↓ 
consideravelmente os níveis de androstenediona, 
testosterona e testosterona livre calculada. 
Desejo de Gestação 
 Citrato de Clomifeno e Citrato de Tamoxifeno. 
 Medicação de 1ª escolha nos casos de infertilidade. 
 Iniciado na dose de 50 mg/dia, por 5 dias, a partir do 3ª, 
4º ou 5ª dia do ciclo menstrual. 
 Monitoramento do ciclo por USG transvaginal seriada é 
recomendado = acompanhar o crescimento folicular e 
determinar o melhor momento para o coito + avaliação 
do desenvolvimento endometrial e documenta a 
ocorrência de ruptura folicular. 
 Embora rara, síndrome de hiperestimulação ovariana 
pode ocorrer com uso de clomifeno = controle por USG e 
exames pélvicos. 
 Efeito indesejável = efeitos antiestrogênicos no muco 
cervical e no endométrio, que podem comprometer as 
taxas de gravidez. 
 Contraindicações = presença de cisto não relacionado 
a SOP; hepatopatias; tumor hipofisário; disfunções 
adrenais e tireoidianas não controladas; gravidez; SUA de 
origem indeterminada. 
 Em pacientes com hirsutismo com concentrações 
elevadas de androgênios = associar a dexametasona ou 
prednisona. 
 Gonadotrofinas 
 Indicados nas pacientes que não respondem a doses de 
até 100 a 150 mg ao dia de citrato de clomifeno. 
 Monitoramento do ciclo obrigatório para acompanhar o 
desenvolvimento folicular. 
Tratamento Cirúrgico 
 Drilling Ovariano ou Eletrocauterização Laparoscópica 
 Realização de 4 a 10 cauterizações nas gônadas, por 2s 
com corrente elétrica monopolar. 
 Número de cauterizações é dependente do volume 
ovariano. 
 Regula o funcionamento do eixo H-H-O com ↓ das 
concentrações de androgênios (6 a 24h após o 
procedimento) e de LH + ↑ das concentrações de FSH. 
 Efeitos endócrinos benéficos = altas taxas de ovulação e 
gravidez e melhora do hirsutismo. 
 Na prática clínica = só é realizado quando a paciente 
apresenta outra indicação para realização da 
laparoscopia (SOP resistente ao citrato de clomifeno). 
Manejo da Resistência Insulínica 
Adolescentes e mulheres adultas que não tem desejo de 
gravidez/Restabelecimento da fertilidade. 
 Metformina 
 Anti-hiperglicemiante oral da classe das biguanidas para 
tto do DM não insulinodependente. 
 ↓ o nível sanguíneo de glicose por inibição de sua 
produção hepática e por ↑ da sua captação periférica. 
 ↑ a sensibilidade à insulina a nível pós receptor e estimula 
distribuição da glicose mediada por insulina. 
 Usada em larga escala no tto da resistência à insulina, do 
hiperandrogenismo e da infertilidade oligo-ovulatória em 
pacientes com SOP. 
 No manejo terapêutico da infertilidade = empregada 
isoladamente ou associada à restrição alimentar, ao 
citrato de clomifeno ou as gonadotrofinas.