Apendicite: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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Apendicite
CASO CLÍNICO:
Homem, 16 anos, é levado ao pronto-socorro com queixa de dor em fossa ilíaca direita, náuseas e anorexia há 2 dias. Refere ter tido um desconforto epigástrico com vômitos, que não tem mais, antes do aparecimento da dor atual. A dor foi aumentando aos poucos. Nega queixas urinárias. Não tem antecedentes médicos relevantes. O pai diz que “este menino nunca ficou doente”. Tem febre (38,5°C). O abdome está bastante doloroso a palpação no quadrante inferior direito, com defesa involuntária e sinais de irritação peritoneal. Tem ainda dor discreta à percussão lombar direita
HD: Apendicite 
APENDICE:
O apêndice é uma bolsa com formato de tubo localizada logo abaixo do ceco, possuindo cerca de 8cm em normalidade, podendo triplicar de tamanho durante a inflamação. Nesta região, há grande quantidade de tecido linfóide (GALT)
· É localizado na região inguinal direita ou fossa ilíaca direita, no quadrante inferior direito, na parte final do ceco e primeira parte do intestino grosso
· Pode ocupar múltiplas localizações: anterior → Pélvica, pré-ileal, pós-ileal, subleal e subcecal; posterior → paracecal e retrocecal
ETIOLOGIA:
É causada devido a obstrução do lúmen do apêndice pela presença de: 
1. Fecálitos → causa mais comum em idosos;
2. Hiperplasia das células linfóides → causa mais comum em pacientes menores de 20 anos);
3. Tumores adjacentes;
4. Corpos estranhos;
5. Parasitas helmintos (ex: ascaris lumbricoides); 
6. Cálculos biliares;
PATOGENIA:
O epitélio intestinal é secretor de muco, dessa forma a secreção é depositada no meio lumial, porém a obstrução promove a estagnação do conteúdo do lúmen e isso auxilia na hiperproliferação bacteriana. 
Dessa forma, a estrutura se distende e comprime as suas paredes (epitélio intestinal). Isso compromete o retorno venoso e o suprimento arterial, gerando a isquemia sanguínea e linfática, dando origem ao processo inflamatório → Se este processo inflamatório persistir, a isquemia prolongada evolui para a necrose, que acentua a inflamação e pode evoluir para a gangrena, pois o epitélio é rompido e bactérias adentram este tecido (bactérias digerem o tecido necrosado) 
Necrose
MACROSCOPIA DO APENDICE NA APENDICITE
O processo inflamatório gera edema, por isso há aumento do tamanho do órgão (distendido), deixando-o com aspecto brilhante. Além disso, há o eritema com aspecto comumente granular, porém na necrose a área ficará enegrecida e/ou amarelada
	
MICROSCOPIA DO APENDICE NA APENDICITE
Na imagem histológica, o apêndice patológico apresenta:Normal
Patológico
- Lúmen obstruído; 
- Camadas desorganizadas (não há delimitação da mucosa e da submucosa), 
- Vasos congestos, com muita presença de polimorfonucleares perivascular, 
- Infiltrado inflamatório;
- Presença de microrganismos (bactérias). 
OBS: Os mediadores químicos da inflamação aguda causa a dilatação de arteríolas, gerando a hiperemia ativa e, também, a diapedese de células polimorfonucleares.
	
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico de apendicite é necessário a infiltração de neutrófilos na camada muscular própria. Além disso, nota-se exsudato fibrino-purulento na camada serosa, devido aos neutrófilos e proteínas, como o fibrinogênio, que saem dos vasos durante a inflamação aguda.
Após essa série de acontecimentos, instala-se a necrose isquêmica, devido à ausência/redução do fluxo sanguíneo. 
Se persistir, essa necrose pode transformar-se em gangrena
SINAIS E SINTOMAS:
∟ Dor epigástrica inicialmente, pois a distensão do apêndice sensibiliza às fibras nervosas aferentes locais, resultando contrações musculares
∟ Com a evolução do caso, a dor migra para a região de fossa ilíaca direita e periumbilical
∟ Distensão abdominal, devido a contração muscular gerada pelo sistema nervoso, pelo acúmulo de gases e diarréia, pois há muita liberação de mediadores químicos que aceleram os movimentos peristálticos
∟ Febre, devido aos mediadores químicos do neutrófilo, como a prostaglandina 2
∟ Enjoo/Náuseas, pois a sensibilização de fibras nervosas pode estimular o quarto ventrículo, gerando estes sinais
∟ Anorexia, pois os sintomas dolorosos inibem o apetite
EXAMES:
∟ Sinal de Rovsing → Movimento de onda na fossa ilíaca esquerda, com a intenção de movimentar os gases e, dessa forma, esses gases vão distender ainda mais o apêndice, intensificando a dor
∟ Sinal de Blumberg → É traçado uma linha da cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. Divide esta linha em 3 partes e encontra-se o ponto de McBurney no encontro do terço médio com o terço distal da linha. Então, é realizada uma compressão seguida de uma descompressão súbita - Quando o sinal estiver presente, o paciente relatará piora da dor na descompressão. Este sinal indica um quadro de infecção peritoneal, sugestivo de apendicite, apesar de não ser patognomônico desta condição
∟ Sinal de Lenander → Ato de medir a temperatura axilar e a temperatura retal. O sinal é positivo quando a temperatura retal apresentar 1ºC acima da axilar. 
∟ Sinal de Psoas → Realiza-se uma hiperextensão passiva do membro inferior, com o paciente em decúbito lateral ou flexão ativa contra resistência do membro inferior, com o paciente em decúbito dorsal. Se gerar dor. Isso promoverá um estiramento das fibras do mm. psoas que, se estiver inflamado, desencadeiam dor na região hipogástrica, sugerindo apendicite (mais comum nas formas retrocecal)
∟ Sinal do obturador → Com o paciente em decúbito dorsal, realiza-se uma flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve com uma rotação interna da coxa, posteriormente. Isso desencadeará dor na região hipogástrica, tendo maior sensibilidade nos apêndices com posição retrocecal aderido ao músculo obturador
 
Escore de Alvarado
	Pontuação obtida através dos sinais, sintomas e exames do paciente. A pontuação máxima é 10 pontos indicando o diagnóstico de apendicite aguda; se chegar a 5 pontos o paciente deve ficar em observação