GINECOLOGIA - UROGINECOLOGIA;

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GINECOLOGIA 17 
Marina Prietto 
UROGINECOLOGIA 
 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA: 
 
 
De esforço: 
É precedido por alguma manobra de esforço, como: espirro, tosse, agachamento; 
 
 
De urgência/Bexiga hiperativa: 
Perda precedida da vontade eminente; 
Relacionado mais frequência, noctúria, urgência e volumes maiores; 
OBS: Bexiga hiperativa é uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas), enquanto 
hiperatividade do detrusor é um diagnóstico urodinâmico. 
 
 
Mista: 
Corresponde à associação da incontinência urinária aos esforços com hiperatividade do detrusor. 
Nesses casos, deve ser primeiramente tratado com o componente da hiperatividade. 
 
Funcional: 
Perda por razões não relacionados ao trato urinário (ex: dificuldades de andar, acamados); 
Ex: Transbordamento (É mais comum em pacientes de lesão neurológica. Nesses casos, a perda urinária ocorre após a bexiga estar cheia, 
porém exista uma falta da capacidade de contração da fibra muscular lisa do detrusor – hipotonia) 
 
 
 
FATORES DE RISCO: 
▪ Obesidade – aumento da pressão intra abdominal 
▪ Tabagismo 
▪ Menopausa – hipoestrogênismo (diminui o tônus da musculatura da pelve) 
▪ Medicamentos que interferem no trato urinário (Relaxantes musculares, antidepressivos, anticolinérgicos) 
▪ Idade > 65 anos 
▪ Gestação e parto – Número e tipo de parto, se houve complicações etc.; 
 
 
MUSCULATURA VOLUNTÁRIA DA CONTINÊNCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outros pontos importantes para diagnóstico: 
 
Diário miccional; 
 
− Frequência urinária (diurna e noturna) 
− Ingesta hídrica; 
− Sintomas associados a micção 
− Volume liberado, episódios de urgência; 
 
 
Ao exame físico: 
 
− Inspeção estática e dinâmica (se é visível algum prolapso alguma perda de tônus); 
− Avaliação neurológica: Reflexo bulbo cavernoso e anocutâneo (ou seja, contração voluntária e involuntária dos esfíncters externos); 
 
 
Teste do cotonete (Q tip test): 
 
− Avaliando a hipermobilidade do colo vesical; 
− É feito tanto estático quanto dinâmico (manobra de valsalva, por exemplo); 
− Se tiver uma uretra hiper móvel = possibilidade de perda dos mecanismos para evitar a continência); 
− Variação > 30 graus, anormal 
 
 
Exames de urina 1 e urocultura: 
 
− Rastreio específico para doenças associadas à incontinência urinária; 
− Precisa afastar uma ITU (E.Coli é o tipo mais comum) , hematúria; 
 
 
Teste urodinâmico: 
 
 
− Ele pode ter como resultado: 
 
▪ Contração não inibidas do detrusor (hiperatividade do detrusor – ou seja, uma bexiga hiperativa = IU de urgência) 
▪ Perda urinária com P < 60 cm H2O (classificado com uma deficiência esfincteriana intrínseca = IU de esforço); 
▪ Perda urinária com P > 90 cm H20 (hipermobilidade do colo vesical, significando que o esfíncter está ÍNTEGRO); 
 
 
 
 
IMPORTANTE 
 
Bexiga hiperativa é um diagnóstico CLÍNICO; 
A hiperatividade do detrusor é dada somente após o teste urodinâmico; 
 
SINTOMAS IU ESFORÇO IU URGÊNCIA 
URGÊNCIA Não Sim 
PERDA COM AUMENTO DA PRESSÃO Sim Não 
VOLUME DE URINA PERDIDO Pequeno Grande 
CONSEGUE CHEGAR AO BANHEIRO Sim Frequentemente não 
NOCTÚRIA Raramente Geralmente 
 
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ESTUDO URODINÂMICO: 
 
É o principal exame para diagnóstico para IU; 
 
O estudo não é indicado a todas pessoas, pois muitas vezes após a avaliação clínica é possível indicar o tratamento conservador para a 
paciente; 
 
Ele é dividido em três etapas: 
 
 
1) UROFLUXOMETRIA: 
 
» Avaliação do esvaziamento da bexiga inicial; 
» Já consegue dar o diagnóstico de retenção: obstrução por prolapso, pós cirurgia de IU etc. 
 
 
2) CISTOMETROGRAFIA 
 
» É a parte mais importante do exame (consegue avaliar a presença de alguma contração involuntária do detrusor, qual é a 
pressão de perda da paciente) 
» Enchimento da bexiga e manobras de força; 
» Observa-se as pressões de perda e contratilidade detrusora. 
 
 
3) FLUXOMETRIA DE PRESSÃO 
 
» Esvaziamento final da bexiga; 
 
 
 
 
 
 
Leitura do exame: 
 
1º linha: Pressão vesical; 
 
2º linha: Pressão abdominal 
 
3º linha: Pressão detrusora; 
 
4º linha: Fluxo urinário de perda; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ex: Hiperatividade detrusora: 
 
Nesses quadros, a musculatura detrusora por algum motivo se contrai, elevando a pressão vesical, porém sem alteração da pressão 
abdominal, podendo gerar perdas ou não; 
 
 
Ex: IU esforço 
 
A pressão vesical aumenta motivada pelo aumento da pressão abdominal, sem alteração na pressão detrusora, gerando uma perda 
involuntária urinária. Como a perda urinaria nesse tipo de alteração é de pequena monta, não há muita alteração no fluxo urinário 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO ESPECÍFICO: 
 
− Identificação de pacientes com vulnerabilidades para a perda urinária: 
− Mnemônico DIAPPERS: 
 
» D demência/ Delirium; 
» I infecção 
» A atrofia vaginal 
» P psicológica 
» P pharmacológica 
» E endocrinológica (DM com poliúria); 
» R restrição de movimentos 
» S shit (fezes impactadas); 
 
 
 
 
TRATAMENTO CONSEVADOR 
 
É feito independentemente do tipo de incontinência; 
Indica-se: exercícios para fortalecimento do assoalho (visam aumentar a propriocepção e a fortalecimento do assoalho pélvico); 
» Exercícios de Kegel (principal) – terapia de condicionamento da musculatura do assoalho pélvico (PFTM); 
São series de exercícios, com repetições sustentadas; 
 
» Estimulação elétrica 
Liberação de correntes de baixa frequência que funciona como exercício muscular para aumento do tônus; 
Muito eficaz em pacientes com bexiga hiperativa (IU urgência) 
 
» Terapia de biofeedback 
 
 
 
Outras terapias: 
 
» Reposição estrogênica (melhora o fluxo sanguíneo, a sensibilidade dos receptores alfa adrenérgicos, aumentando a coaptação 
uretral e a pressão de fechamento da uretra). 
 
» Dieta 
» Planejamento miccional (vai mesmo sem vontade ao banheiro); 
 
 
 
TRATAMENTO DA IU ESFORÇO: 
 
Pessários: 
 
» Dispositivos projetados para reduzir o deslocamento uretrovesical (Bons para hipermobilidade do colo vesical); 
» Com isso, obtêm apoio para o colo vesical e, consequentemente, redução dos episódios de IU. 
» Causam tamponamento da musculatura pélvica. 
» Ideal para pacientes com comorbidades graves, porém que não podem fazer a cirurgia; 
 
 
 
Dispositivos intra uretrais. 
 
» Atuam como uma vedação da uretra (similar a uma “rolha’ – retirando quando tiver vontade de ir ao banheiro); 
» Não são muito utilizados 
 
 
 
Agentes de preenchimento 
 
» Seguem a mesma linha de raciocínio dos dispositivos intra uretrais; 
» Melhoram a coaptação da uretra e da bexiga (melhora da continência) 
 
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Uretropexia retro púbica; 
 
» É também chamada de cirurgia de Burch (já foi muito usada, porém caiu em desuso devido ao Sling); 
» Visam reposicionar o colo vesical em sua topografia retropúbica; Realiza-se a fixação da fáscia para vaginal anterior ao ligamento 
ileopectineo (ou de Cooper). Co m isso, o ligamento suspende a parede vaginal anterior e o tecido muscular perivesical; 
 
» Não era muito indicada para casos de deficiência esfincteriana intrínseca (baixa taxa de sucesso), porém, muito indicada para quadros de 
hipermobilidade do colo vesical. 
 
 
 
Slings de uretra média: 
 
» Podem ser: sling transobturador (TOT) ou retro púbico (TVT) – depende do tipo de abordagem. 
» Ideais tanto para casos de hipermobilidade (menor morbidade que a Burch) e deficiência intrínseca do esfíncter; 
» Porém é um procedimento que pode causar retenção urinária em alguns casos; 
 
 
O sling TOT geralmente é indicado inicialmente por apresentar menos riscos de danos vasculares durante sua realização, no entanto, a sua 
taxa de sucesso não é muito elevada. Em casos de insucesso do sling TOT, pode lançar mão de um sling retro púbico (que possui taxa de 
sucesso maior de 80%)TRATAMENTO PARA IU ESFORÇO: 
 
Exercícios de Kegel 
Perda de peso 
Sling de uretra média; 
 
 
 
DISPOSIÇÃO DOS RESCEPTORES VESICAIS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fundo da bexiga: receptores muscarínicos (quando estimulados eles geram o esvaziamento da bexiga); 
 
Colo vesical: receptores adrenérgicos (alfa) – quando estimulados, eles geram a continência; 
 
 
 
 
TRATAMENTO DA IU URGÊNCIA: 
 
A conduta na incontinência urinária de URGÊNCIA, onde ocorre uma hiperatividade detrusora, será idealmente a inibição dos receptores 
muscarínicos da bexiga. 
 
Algumas medicações são indicadas: 
 
Anti muscarínicos (anticolinérgico): 
 
 Os efeitos colaterais desses medicamentos são atribuídos a inibição dos receptores muscarínicos em outros órgãos; 
 
Glaucoma de ângulo fechado, gravidez, arritimias, lactação, colite ulcerativa e doenças obstrutivas intestinais são 
contraindicações ao uso desse medicamento. 
 
Principais efeitos colaterais das drogas anticolinérgicas, são: Turvação visual, boca seca, olhos secos, diminuição da 
sudorese, taquicardia, dispepsia; 
 
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 Exemplos: 
 
Oxibutinina – é um medicamento anticolinérgico e com ação antiespasmódica. Atua sendo um antagonista seletivo 
dos receptores M1 e M3, o que explica a maior incidência de efeitos colaterais (do que o Tolterodina); Apresenta um 
efeito importante de xerostomia. 
 
 
Tolterodina – é um medicamento anticolinérgico e com ação antiespasmódica. Atua sendo um antagonista não 
seletivo pois atua igualmente em todos os receptores (M1 a M5). Esse medicamento possui uma maior afinidade com 
os receptores muscarínicos da bexiga (evita maiores efeitos colaterais) 
 
 
 
Antidepressivos tricíclicos: 
 
 São utilizados por apresentarem uma ação colinérgica e alfa adrenérgica; 
 
 São indicados para IU mista e para casos que apresente hiperatividade do detrusor; 
 
Exemplo: 
 
Imipramina – podem ser utilizados de 25 a 150 mg dia; possui efeitos anticolinérgicos comuns. 
 
 
 
Toxina botulínica 
 
Nos últimos anos a TB tem fortalecido como opção terapêutica nos casos de bexiga hiperativa (IU urgência); 
 
É intravesical e acaba causando relaxamento da musculatura detrusora, mantendo da urina dentro da bexiga. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EXEMPLO: 
 
Paciente refere perda de urina aos mínimos esforços há 1 ano, bem como urgência miccional, urge- incontinência, aumento da 
frequência e nictúria. Realizou estudo urodinâmico que detectou perda de urina aos esforços com 100 ml, VLPP 40 cmH2O e 
contração involuntária do detrusor com 500 ml, com perda de urina em jato. Diante do caso, seriam o diagnóstico e a melhor 
conduta: 
 
Resposta: 
 
IU Mista, pois tem sintomas de esforço e urgência. Além disso, apresenta pressão de perda < 60 cm H2O, caracterizando um defeito 
esfincteriano intrínseco. Qual a Conduta? Tratar a IU de esforço com Sling ( TVT ou TOT) e se necessário posteriormente tratar a IU 
de urgência com antimuscarínicos. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS; 
 
É importante ficar atento pois algumas vezes as pacientes vêm referindo sintomas que podem confundir o diagnóstico. 
 
Sintomas frequentes e semelhantes ao da incontinência urinária são: 
 
▪ Urgência 
▪ Perda com aumento de pressão 
▪ Polaciúria 
▪ Dispareunia 
▪ Noctúria 
▪ Dor pélvica 
 
 
 
 
IST POR CHLAMYDIA; 
− Vem associado com sintomas intenso de uretrite e disúria; 
 
− Pode apresentar um corrimento purulento pela uretra, que as vezes confunde com a perda urinária da incontinência; 
 
− A tríade clássica se apresenta com disúria, polaciúria e piúria (20 leucócitos por campo, ou seja, alterado já que o normal é < 5 leucócitos/ 
campo) com urocultura negativa; 
 
− Conduta é antibioticoterapia Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 - 10 dias ou Azitromicina 1g dose única + tratamento do parceiro; 
 
 
 
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VAGINA ATRÓFICA; 
A falta de estrogênio circulante gera um atrofia intensa, que começa a mimetizar sintomas de incontinência urinaria; 
 
 
 
 
CISTITE INTERSTICIAL 
− Também chamada de síndrome da bexiga dolorosa; 
− Apresenta-se como: urgência, polaciúria, dor supra púbica, hematúria esporádica; 
− Ao exame: Urocultura e urina tipo 1 sem infecção. 
− Possui uma piora intensa dessa sintomatologia com a ingestão de álcool, refrigerantes (gaseificados) e alimentos ácidos. 
 
É um diagnóstico de exclusão e é indicado nesses casos CISTOSCOPIA COM BIÓPSIA; 
Pois ao realizar a citoscopia pode encontrar algumas úlceras que precisam ser biopsiadas para exclusão de um carcinoma de bexiga; 
Ao laudo histopatológico da biopsia apresentará: ÚLCERAS DE HUNNER; 
 
Tratamento: 
 
É relativamente difícil; 
Existem inúmeros tratamentos, porém nenhum 100% eficaz; 
Podem ser eles: 
− Toxina botulínica 
− AINES 
− Neuro modulação vesical; 
− E alterações na dieta (bastante eficaz); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO (POP) 
Distopia genital: Corresponde ao deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ou localização habitual. Um dos tipos de distopia é o 
prolapso vaginal. 
 
Prolapso genital: Define como todo deslocamento caudal dos órgãos pélvicos (uretra, bexiga, intestino e reto) através da vagina, podendo 
acontecer em diferentes graus. Associado ou não a incontinência urinária; 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO: 
▪ Obesidade e constipação crônica – aumento da pressão intra abdominal 
▪ Tabagismo e DPOC 
▪ Menopausa – hipoestrogênismo (diminui o tônus da musculatura da pelve) 
▪ Idade > 65 anos – diminuição do tônus da musculatura da pelve; 
▪ Gestação e parto – Número e tipo de parto, se houve complicações etc.; 
▪ Doenças ligadas ao colágeno (Ex: Síndrome de Marfan) 
 
Como o POP possui os mesmos fatores de risco para incontinência urinária, existem uma correlação muito grande entre os dois; 
 
OBS: 
− Apenas uma minoria das mulheres vai apresentar a POP; 
− Não se justifica a realização de cesarianas, episiotomia e o uso de fórceps sistemáticos com intuito de evitar seu aparecimento; 
 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
» O sintoma mais comum é a sensação de peso ou desconforto na genitália externa; 
» Geralmente o desconforto é atenuado ao deitar-se e intensificado durante o esforço (Ex: Manobra de vasalva); 
» O sinal mais comum é a exteriorização de uma “bola” na vagina; 
» Ocasionalmente pode aparecer sangramento (devido o atrito com a roupa), dispareunia e disfunção sexual; 
» Incontinência urinária e polaciúria decorrem de uma hipermobilidade uretral e estão mais associadas à perda da sustentação anterior. 
 
OBS: A utilização de uma lâmina do espéculo comprimindo a parede vaginal posterior completa, permite identificar que é a parede anterior 
que se encontra prolapsada (e vice versa) 
 
 
EXEMPLOS DE DISTOPIAS: 
 
Prolapso de parede vaginal anterior: 
 
− É conhecido como uretrocele, e/ou cistocele e/ou uretrocistocele. 
− É marcado pela presença do órgão subjacente à parede anterior, que acompanha seu deslocamento. 
 
 
Prolapso de parede vaginal posterior: 
 
− A manifestação clínica desse tipo de prolapso é a retocele. 
− A herniação do reto resulta do enfraquecimento da fáscia retovaginal. 
 
 
Prolapso apical: 
 
− Inclui o prolapso uterino, de fórnice posterior ou enterocele e de cúpula vagina pós histerectomia; 
 
 
Prolapso uterino: 
 
− É o deslocamento do útero que, em casos graves pode exteriorizar-se pela fenda vaginal. 
− Pode ser acompanhando do prolapso de parede anterior e posterior. 
− Pode acompanhar ainda de alongamento hipertrófico do colo 
 
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Prolapso de cúpula vaginal: 
 
− Ocorre pelo adelgaçamento das estruturas de suporte, pela lesão nessas estruturas durante histerectomia (ou outras cirurgias 
pélvicas); 
 
 
Enterocele: 
 
− Pode ser interpretada como uma hérnia no fundo do saco de douglas.− A maior parte das enteroceles aparece após as histerectomias; 
 
 
 
 
QUANTIFICAÇÃO DO PROLAPSO: 
Existem diversas classificações que tentam graduar os níveis de prolapso dos órgãos pélvicos. Atuaalmente, a classificação mais 
utilizada e aceita é a do ICS (International Continence Society); 
Nessa classificação, existe uma serie de medidas e pontos específicos de suporte dos órgãos pélvicos. 
O exame é realizado durante o esforço (valsalva) na posição ortostática, de forma a obter um mapeamento da anatomia vaginal e do 
tamanho do prolapso. 
 
 
ESCALA Q POP: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aa e Ap = esses pontos variam de +3 (pra fora do hímem) e -3 (para dentro do hímem); 
 Ba = ponto maior prolapso da parede anterior; 
C = ponto de maior prolapso do colo uterino; OU SEJA, se ele estiver no -6 = não há prolapso uterino. 
SE diferença entre o ponto D (fundo de saco de Douglas) e o ponto C for > 4 cm = Alongamento hipertrófico de colo; 
Gh, pb e tvl = são pontos fixos 
 
 
 
 
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Exemplo normal: 
 
 
 
Exemplo de uma paciente com prolapso: 
 
 
 
NEGATIVA = dentro da vagina; POSITIVA = além do HÍMEN; ZERO = no nível do HÍMEN 
 
QPOP alterado: 
− É possível visualizar pontuação positiva na linha de baixo, ou seja, prolapso na parede posterior, causando a extrusão dos órgãos; 
− Após a força, a parede anterior resiste, entretanto, a parede posterior não. 
 
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ESTADIAMENTO DO Q POP: 
Após a realização do exame, é possível graduar o estadiamento e grau do 
prolapso. 
 
 
Classificação pelo sistema de Baden-Walker sobre o prolapso uterino: 
(0) sem prolapso; 
(1) prolapso até a metade da vagina; 
(2) prolapso até o hímen; 
(3) prolapso até o meio do caminho entre o hímen e o prolapso completo; 
(4) prolapso completo. 
 
 
TRATAMENTO: 
O prolapso assintomático não necessita de tratamento; 
O sintomático pode ser tratado via cirúrgica ou conservadora; 
 
 
Exercícios de Kegel 
 
▪ Todos vão se beneficiar com a terapia de condicionamento da musculatura do assoalho pélvico (PFTM); 
▪ Fortalece a musculatura, auxilia na melhora da continência e na sustentação dos órgãos dentro da cavidade pélvica. 
▪ No estádio III e IV – é necessário ter uma terapia adjuvante 
 
Pessários 
Considerar em pacientes com múltiplas comorbidades, sem possibilidade cirúrgica. 
 
Cirurgia (correção sítio especifica) 
▪ É recomendado uma avaliação urodinâmica antes da cirurgia mesmo que não tenha sintomas urinários. Pois a cirurgia pode não só 
encobrir uma incontinência, como também pode gerar no pós cirúrgico 
 
▪ Exemplos de cirurgia (dependendo do tipo de prolapso): fixação de cúpula, colporrafia posterior ou anterior (cirurgia de Kelly Kennedy) 
 
▪ Em casos de prolapso uterino indica-se cirurgia de Manchester (estágio I e II) histerectomia vaginal (estágios III e IV); 
 
▪ No prolapso total há indicação cirúrgica com histerectomia vaginal e reconstrução do assoalho pélvico. 
 
 
 
IMPORTANTE: 
Para avaliação da queixa urinária em pacientes apresentando um prolapso, indica-se: 
É ideal a redução do prolapso, uma vez que um prolapso importante representa uma pressão externa sobre a uretra e isso pode 
mascarar de perda urinária. Logo, a conduta seria a utilização do pessário antes da cistometria.