ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

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ABDOME AGUDO- OBSTRUTIVO 
ABDOME OBSTRUTIVO 
· Parada na propulsão normal do conteúdo intestinal
· 2ª causa mais frequente de abdome agudo
· Obstrução do intestino delgado é mais frequente do que do colón
· Causa mais comum: aderências ou bridas
ETIOLOGIAS
· EXTRÍNSECAS
· Aderências/bridas: causa mais comum de abdome agudo no geral, história de cirurgia prévia
· Hérnias de parede encarcerada
· Volvo: torção do sigmoide no seu eixo do mesocólon
· Conduta: distorção ou cirurgia para ressecar
· Sinal de Frimann-Dahl: sinal do grão de café
· Hérnia interna
· Compressão
· Intussuscepção: 
· Criança: geralmente é na válvula ileocecal
· Adulto: geralmente tem um pólipo intestinal na cabeça da intussuscepção 
· INTRÍNSECAS
· Tumor: principal causa de obstrução intestinal do cólon é o CA cólorretal
· Corpo estranho
· Cálculo biliar: íleo biliar
· Bezoar: vegetal (bagaço de algum alimento), cabelo (tricobenzoar)
· Bolo de áscaris
· Estenose inflamatória
FISIOPATOLOGIA
· Obstrução intestinal levando ao aumento de secreção intestinal na luz e, consequentemente distensão 
· Vômitos e sequestro de líquidos levam à desidratação, choque e IRA
· Aumento da pressão intraluminal leva à comprometimento vascular, necrose e perfuração
CLASSIFICAÇÃO
· Local de obstrução
· Alta: acima da válvula ileocecal
· Vômitos precoces
· Parada de eliminação de gases e fezes é tardia
· Menor distensão abdominal
· Alcalose metabólica: devido aos vômitos
· Baixa 
· Vômitos tardios
· Parada de eliminação de gases e fezes precoces
· Mais distensão abdominal
· Acidose metabólica: perda de bicarbonato para a luz intestinal
· Simples X Complicada
· Simples: ainda não há isquemia intestinal
· Dor tipo cólica
· Leucocitose discreta
· Sem peritonite
· Sem toxemia
· Complicada: há isquemia e necrose
· Peritonite
· DB +
· Taquicardia
· Leucocitose importante
· Tratamento cirúrgico é obrigatório
· Completa X Parcial
· Completa: para de eliminação de gases e fezes
· Parcial (suboclusão): piora progressiva
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA
· Tratamento cirúrgico é obrigatório, pois leva à necrose e perfuração
· Intestino ocluído em duas porções
· Volvo
· Obstrução do cólon esquerdo com válvula ileocecal competente: 
· Por exemplo um CA cólonreto obstruindo o cólon esquerdo, com uma válcula ileocecal unidirecional que não deixa o conteúdo do cólon retornar para o delgado, fazendo uma obstrução em alça fechada, com necrose e perfuração. 
· Local mais comum de perfuração é o ceco. 
· RX de abdome: 
· Ceco > 10cm risco de romper; 
· >12cm eminência de ruptura 
EMERGÊNCIAS
· Indica tratamento cirúrgico imediato
· Sinais de sofrimento vascular: peritonite, toxemia, etc
· Obstrução em alça fechada: avaliar no RX
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
· Dor em cólica com períodos de melhora e piora. Passa a ser contínua com a evolução do caso
· Distensão abdominal
· Náuseas e vômitos 
· Obstrução alta: vômitos precoces e biliosos
· Obstrução baixa: Vômitos tardios e fecaloides
· Parada de eliminação de gases e fezes
· Desidratação
· Diarreia paradoxal: onda peristáltica muito forte continua pelo intestino após o ponto de obstrução podendo levar à uma diarreia de forte intensidade se houver conteúdo intestinal depois da obstrução
· Percussão: timpânico
· Palpação: flácido, doloroso ou peritonite difusa
· RHA: no início estão aumentados, de característica metálica, posteriormente o intestino entra em fadiga com redução dos rruídos
· Toque retal: tumor, fezes na ampola, sangue
· Sofrimento de alça: dor contínua, leucocitose com desvio à esquerda, febre, sudorese, taquicardia, taquipneia, toxemia, sangue ao toque, DB+
DIAGNÓSTICO
· Clínica
· RX abdominal em pé e deitado
· Distensão
· Edema de alça
· Níveis hidroaéreos escalonados: rx em pé
· Empilhamento de moeda: Rx deitado
· Alça em luta
· Velamento da pelve
· Fecaloma
· Pneumoperitônio 
· Obstrução do intestino grosso: maiores distensões, alças enormes
· Sinal de Frimann-Dahl: sinal do grão de café/ bico de pássaro/ ais de espada -> VOLVO DE SIGMOIDE
· Enema opaco
· Maçã mordida: CA de cólonrreto
· Exames laboratoriais: 
· Leucocitose 
· Alteração hidroeletrolíticas ou acido-basico 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Obstrução funcional: causas metabólicas, íleo paralítico
TRATAMENTO
VOLVO
· Obstrução simples/sem peritonite: 
· Manobra de Bruusgaard - descompressão por retossigmoidoscopia rígida. 
· Avaliar condições da mucosa e luz, so pode realizar se estiverem normais. 
· Deixar uma sonda retal. 
· Grande quantidade de gases e fezes expelida após descompressão. Melhora imediata
· Com peritonite: 
· laparotomia e ressecção de cólon com anastomose primária ou colostomia (Haartmann)
PSEUDO-OBSTRUÇÃO (SÍNDROME DE OGILVIE) 
· Neostigmina
· Colonoscopia descompressiva 
HÉRNIAS IGUINAIS 
· Correção por inguinotomia
· Alguns casos podem necessitar de laparotomia mediana 
· O uso da tela para correção deve ser avaliado de acordo com o grau de contaminação 
INTUSSUSCEPÇÃO 
· Inicia-se com a tentativa de redução manual 
· Se não é possível, realizar a enterectomia e a anastomose 
BRIDAS 
· Lise manual 
· Em caso de sofrimento vascular, realiza a retirada do segmento acometido 
ÍLEO BILIAR 
· Enterotomia pra a retirada do cálculo, com fechamento primário posterior 
· Não realiza a correção da fistula colecistoentérica no mesmo ato operatório 
OBSTRUÇÕES POR TUMORES COLORRETAIS
· Retossigmoidectomia à Hartmann 
· Retirada do sigmoide com sepultamento do colo distal ao nível do promontório, e a colostomia terminal
CLÍNICO: 
· indicado para aderências e bridas, a não ser que haja peritonite ou obstrução em alça fechada
· Jejum
· SNG: descompressão
· Hidratação
· Analgesia
· Controle da diurese
· Correção de distúrbios metabólicos
· Reavaliação seriada
· Tto cirúrgico: se descompensação clínica