Anticoncepção 2

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Anticoncepção
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, 
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Anticoncepção
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Tema importantíssimo da ginecologia, com incidência alta nas provas, apesar de ser um assunto 
relativamente curto. Portanto, estude com muita atenção, pois certamente o esforço valerá a pena! 
Vamos nessa?
O que você precisa saber?
Introdução
Existem diversos métodos contraceptivos, com características distintas quanto ao mecanismo de 
ação, efetividade, efeitos adversos e contraindicações. As comparações entre eles são os assuntos 
mais abordados em provas de residência e você deve prestar muita atenção (como sempre!).
A efi cácia e efetividade dos métodos contraceptivos são avaliadas pelo Índice de Pearl, que determina 
a porcentagem de mulheres que engravidam no período de 1 ano utilizando cada método. 
Importante ressaltar que o índice avalia tanto a efi cácia (uso ideal do método, sem nenhum erro) 
quanto a efetividade (uso corriqueiro) de cada contraceptivo. 
Para exemplifi car, o Índice de Pearl do condom masculino no uso típico (efetividade) é de 15, o que 
signifi ca que 15% das mulheres engravidam após 1 ano usando o preservativo (masculino) como 
único método contraceptivo. 
Esse é um índice elevado, o que justifi ca o fato de que o condom NÃO deve ser indicado como ÚNICO 
contraceptivo para casais que não desejam ter fi lhos. Lembrando que os preservativos devem sempre 
ser usados por conta da proteção contra as IST’s. 
A partir de agora, vamos focar nos métodos contraceptivos de alta efi cácia, que são basicamente os 
métodos hormonais, além do DIU e procedimentos cirúrgicos.
Dispositivo intrauterino (DIU)
O DIU é um método de alta efi cácia e certamente um dos mais cobrados pelas bancas de residência 
médica. Para acertar as questões, é fundamental separar o DIU de cobre do DIU hormonal (Mirena), 
que possuem características bem diferentes.
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DIU de cobre
O mecanismo contraceptivo ocorre por sua ação irritativa, infl amatória e espermicida, com duração 
de 10 anos. Os principais efeitos adversos são a dismenorreia e aumento do fl uxo menstrual.
Exatamente por isso, não é o método de escolha para mulheres que sofrem com os sintomas acima. 
Além disso, não devem ser usados em mulheres com infecção pélvica ou alterações anatômicas da 
cavidade uterina.
Sua principal indicação é o uso em mulheres que não podem - ou não querem - utilizar os métodos 
hormonais.
DIU hormonal (levonorgestrel)
Ao contrário do DIU de cobre, seu mecanismo contraceptivo está relacionado ao espessamento do 
muco cervical e inibição do crescimento endometrial (duração de 5-7 anos).
Outra diferença fundamental é que o DIU hormonal melhora a dismenorreia e reduz o fl uxo menstrual 
(chegando até à amenorreia em 50% dos casos), tornando-se um método interessante para mulheres 
com tais sintomas.
Por outro lado, os dois tipos de DIU não devem ser usados em mulheres com infecções pélvicas 
e alterações anatômicas da cavidade. Além disso, existem os efeitos adversos e contraindicações 
gerais a todos os métodos com progestágenos, que iremos abordar mais à frente (atenção!).
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IMPORTANTE: como você pode notar nos últimos trechos deste material, o DIU de cobre pode 
piorar ou precipitar uma dismenorreia, enquanto o DIU hormonal costuma aliviar a dor relacionada 
à menstruação. O mesmo contraste ocorre no fl uxo menstrual aumentado. Essas diferenças são 
CCQ’s fundamentais!
Quando inserir o DIU?
Idealmente durante o período da menstruação, quando o colo encontra-se entreaberto. Após o parto, o 
DIU pode ser inserido nas primeiras 48 horas ou somente após 4 semanas de puerpério (importante!).
O que fazer em caso de gestação na presença do DIU?
Evento incomum, já que o DIU é um método contraceptivo de alta efi cácia. Porém, quando ocorre, 
aumenta a chance de prenhez ectópica e também de abortamento. Apesar de ser um assunto 
controverso, memorize que o DIU só deve ser retirado caso os fi os estejam visíveis ao exame 
especular. Caso contrário, a gestação deve ser acompanhada de perto (alto risco), mas o dispositivo 
é mantido.
O que fazer em caso de infecção local (DIP) na presença do DIU?
Assunto bastante polêmico, mas atualmente a maioria dos autores (e o Ministério da Saúde) concorda 
que o DIU deve ser mantido. Se após 48 horas de antibiótico adequado (mínimo de duas doses) o 
quadro não melhorar, deve-se considerar a retirada do dispositivo. Lembrando que o DIU nunca deve 
ser inserido em mulheres com infecção pélvica.
OBS: memorize as três respostas acima!
Métodos hormonais
Representam a grande maioria dos métodos contraceptivos de alta efi cácia e por isso são MUITO 
cobrados em provas de residência, especialmente suas contraindicações. Para entendê-los, é 
fundamental diferenciar os métodos hormonais combinados (estrógeno + progestágeno) daqueles 
que contém somente progestágeno - mais uma vez as comparações serão o nosso foco!
Principais Métodos combinados
Anticoncepcionais orais combinados (ACO)
Injetável mensal
Adesivo
Anel vaginal
Principais Métodos com Progestágeno
Minipílula
Injetável trimestral
Implante subdérmico
DIU hormonal
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Contraceptivos hormonais de “progesterona”
Implante subdérmico - contraceptivo hormonal apenas com progestágeno e de longa duração.
Os principais exemplos são o DIU hormonal, as minipílulas, o injetável trimestral e os implantes 
subdérmicos (duração de 3 anos).
Possuem como característica o mecanismo de ação baseado no espessamento do muco cervical e 
atrofi a endometrial, nem sempre levando à anovulação (porém alguns levam à anovulação, como é o 
caso do injetável trimestral e do implante subdérmico). Como não há estrógeno, o efeito trombogênico 
(principal preocupação dos métodos hormonais) é muito menor em comparação com os combinados.
Quais são os progestágenos utilizados?
Existem vários tipos usados, variando no seu efeito androgênico, mineralocorticoide e potencial 
trombogênico. O progestágeno menos associado ao risco de trombose é o Levonorgestrel (usado no 
DIU, contracepção de emergência e minipílula). Já os que apresentam maior risco trombogênico são 
o desogestrel e a ciproterona (esta última é também a mais anti-androgênica). 
Quais são seus principais efeitos colaterais?
Ganho de peso, acne, alterações no libido, depressão. Além disso, podem causar irregularidade 
menstrual e amenorreia.
Quais são suas principais contraindicações?
Câncer de mama atual ou recente; hepatopatia descompensada ou presença de adenoma hepático; 
diabetes com complicações; doença coronariana ou AVE atual ou passado; enxaqueca com aura; 
pressão arterial ≥ 160 X 100 mmHg e tromboembolismo venoso atual.
Pode usar em puérperas?
Podem ser usados após 6 semanas do parto em mulheres que irão amamentar ou após 3 semanas 
naquelas que não irão. A minipílula tem como principal indicação o uso no puerpério, já que não é um 
método de altíssima efi cácia em outras mulheres.
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Contraceptivos hormonais combinados
Os principais exemplos são as pílulas combinadas (ACO), injetável mensal, adesivos transdérmicos 
e anéis vaginais. São sempre compostos por etinilestradiol (estrógeno) mais um progestágeno. Além 
dos efeitos atribuídos ao progestágeno (ver item anterior), os anticoncepcionais combinados promovem 
a anovulação ao alterar o eixo hipotálamo-hipófi se-ovário de produção de GnRH, FSH e LH.
Quais são seus principais efeitos colaterais?
Todos aqueles relacionados ao progestágeno, porém seu principal risco é o potencial trombogênico, 
especialmente quando a dosagem de etinilestradiol é alta (acima de 50 mcg, atualmente pouco 
comum). Além disso, é mais comum a ocorrência de cefaleia, náuseas e mastalgia.
Quais são suas principais contraindicações?
A lista é mais ampla, incluindo as tabagistas acima de 35 anos (contraindicação absoluta se pelo 
menos 15 cigarros por dia);todas as hipertensas; enxaqueca e aquelas com qualquer histórico de 
trombose venosa ou arterial. Além disso, os anticoncepcionais hormonais combinados só devem ser 
usadas em puérperas (que vão amamentar) após 6 meses do parto.
Principais contraindicações dos contraceptivos combinados
Tabagismo em > 35 anos
Hipertensão arterial 
Tromboembolismo venoso passado ou atual
Diabetes por mais de 20 anos ou com complicações
Valvulopatia com complicações
Trombofilia
Infarto prévio ou atual
AVE prévio ou atual
Comparação com os contraceptivos só com progestágeno
Não é contraindicação
Evitar se pressão > 160 X 100 mmHg
Tromboembolismo atual é contraindicação
Contraindicação relativa
Não é contraindicação
Não é contraindicação
Contraindicação relativa
Contraindicação relativa
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Cada método contraceptivo possui uma numeração de 1 a 4 para determinar sua segurança em cada 
contexto clínico, representando categorias. 
A categoria 1 significa que o método é seguro, enquanto a 4 indica uma contraindicação absoluta. 
Já a categoria 2 libera o uso com precauções, enquanto a 3 representa uma contraindicação 
relativa. Para o seu estudo, sugerimos que você considere os números 3 e 4 como contraindicações 
ao método - não devemos marcá-lo como resposta.
OBS: decore as contraindicações específi cas dos tipos de contraceptivos, pois isso é o que mais cai 
nas provas de residência.
Duvida? Então dê uma olhada…
(PSU-MG 2020) Mulher de 44 anos, nulípara, hipertensa bem controlada, com história pregressa 
de trombose venosa profunda há 10 anos, deseja iniciar método contraceptivo. A conduta MAIS 
ADEQUADA para essa paciente é:
(A) Informar que o DIU T de cobre está contraindicado.
(B) Esclarecer que não há necessidade de contracepção.
(C) Prescrever contraceptivo oral de desogestrel.
(D) Prescrever contraceptivo vaginal de etonogestrel e etinilestradiol. 
Gabarito: letra C.
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Dominar as contraindicações dos principais métodos contraceptivos.
Anticoncepcionais orais combinados (ACO)
É o tipo mais famoso de anticoncepcional e por isso existem alguns conceitos que costumam ser 
cobrados. Portanto, memorize esses três:
a) O uso de alguns medicamentos, como a rifampicina, anticonvulsivantes (fenitoína, 
carbamazepina e topiramato) e antirretrovirais (ritonavir, lopinavir e nevirapina) reduzem a 
sua efi cácia, aumentado o risco de gestação indesejada.
b) Não é necessário interromper o uso dos ACO, naquele famoso ciclo de 21 dias de uso e 7 dias 
de pausa. A única consequência do uso contínuo é a amenorreia.
c) Os anticoncepcionais aliviam a dismenorreia e sintomas da TPM, regularizam o ciclo 
menstrual (se tomado ciclicamente) e reduzem signifi cativamente (até 50%) o risco de 
câncer de ovário e endométrio. Esses efeitos podem ser atribuídos a maioria dos métodos 
hormonais, mas são melhor estudados com as pílulas.
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IMPORTANTE: os contraceptivos orais combinados possuem relação controversa com o câncer de 
mama e de colo uterino. Atualmente, o efeito é considerado neutro (sem associação) ou de associação 
fraca, restrito ao período de uso.
Contracepção cirúrgica
A laqueadura e vasectomia são métodos considerados defi nitivos, apesar de haver chance de reversão. 
Sobre o assunto, a grande maioria das questões aborda os pré-requisitos legais da realização dos 
procedimentos. 
Somente mulheres ou homens com mais de 25 anos OU que possuam pelo menos 2 fi lhos vivos
podem se candidatar aos procedimentos - exceto em caso de risco de vida ou à saúde da mulher ou 
do concepto em possível nova gestação. 
Importante ressaltar que não deve-se indicar uma cesárea com o objetivo de realizar a laqueadura 
durante o procedimento. Por isso, não devemos fazer a laqueadura durante a cesárea, a menos 
que haja uma contraindicação formal ao parto normal (ex: gestante com pelo menos duas cesáreas 
prévias). Além disso, deve-se aguardar pelo menos 60 dias entre a manifestação do desejo da 
laqueadura e a sua realização. 
Contracepção de emergência
Considerados métodos de exceção e sem contraindicações absolutas, devem ser usados o mais 
próximo possível do coito e, no máximo, após 5 dias.
As “pílulas do dia seguinte” são as mais utilizadas, sendo mais indicado atualmente o levonorgestrel 
(1,5 g em dose única ou duas doses separadas por 12 horas). Outra opção é a combinação de 
levonorgestrel e etinilestradiol (método Yuzpe).
Além disso, o DIU também pode ser inserido, até 5 dias após o coito, como método contraceptivo de 
emergência. A exceção são os casos de estupro, em que o risco elevado de infecção contraindica o 
dispositivo. 
Será que isso cai?
(UNICAMP - 2020) Mulher, 20a, comparece à Unidade Básica de Saúde para esclarecer dúvidas com 
relação ao uso de anticoncepcional oral combinado (ACO). Refere fazer uso regular de etinilestradiol 
0,02 mg e levonorgestrel 0,10 mg há 6 meses, porém esqueceu de iniciar nova cartela há 3 dias. 
Refere relação sexual 3 vezes na semana e não deseja engravidar. A CONDUTA É:
(A) Retornar uso do ACO habitual, pois ainda não ocorreu a ovulação (primeira fase do ciclo).
(B) Prescrever etinilestradiol 0,03 mg e levonorgestrel 0,15 mg por dia por 21 dias, pois aumentando 
a dosagem do ACO pode-se prevenir a ovulação.
(C) Prescrever os três comprimidos de ACO esquecidos (dose única) para evitar a ovulação.
(D) Prescrever levonorgestrel 15 mg dose única para inibir possível ovulação.
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Gabarito: letra D. A questão foi posteriormente anulada, pois a dose é 1,5 mg e não 15 mg como a 
banca erradamente citou.
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Saber indicar uma contracepção de emergência.
#JJTop3 
Dominar as diferenças e contraindicações do DIU de cobre e o hormonal.
Dominar as diferenças e contraindicações dos contraceptivos hormonais combinados 
e somente com progestágeno.
Saber manejar as principais complicações relacionadas ao uso do DIU (infecção, 
gestação, etc).
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