Mobilização do Sistema Nervoso

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Mobilização do
Sistema Nervoso
David S. Butler B. Phty, Grad Dip
Adv Manip Ther, M.A.P.A, M.M.P.A.A.
Leeturer, Sehaal afPhysiatherapy, University of Sauth
Australia, Adelaide
com contribuição de
Mark A. Jones B. S. (Psyeh), R.P.T., Grad Dip
Adv Manip Ther, M. App. Se. (Manipulative Therapy)
Leeturer, Sehoal of Physiatherapy, University of Sauth
Australia, Adelaide
iIustrações de
Richard Gore Dip. Art
Manole
Thulo do ()rigillal: Mohilisation ofrhc Ncrvous Sysicm
C"I'.\'r(qhr![) b)' Elscvicr Heahh Sciencc'>
Tm.tuçào: Dra. Juliana Fra rc
Fiviou-rapvuta Formada pc la Uriivcrsidadc Estadual de Londrina
Curso> na, áreas de Terapia Manual. Dixlunçôe« Cranio-ruandibularcs.
ínvtabilídade Espinha]
Cursando Espcciali/ação em Fiviorcrapia Drrrnaro-f unrional
Rvvisão Cientiiica: DI'. .Jayrnc de Paula Gonçalvc-
Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Ex-professor Adjunto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da FUA
Título de Especialista em Medicina do Esporte pela Associação Médica
Brasileira/Sociedade Brasileiru de Medicina do Esporte
Membro Tn ular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
DI'. Aloriso Shiguemi lnouc Salgado
Fisioterapeuta. pós-graduado pela Sociedade Francesa de Fisioterapia Desportiva
Mest lC - Faculdade de Medicina - UNESP - Boiucat u
Coordenador do curso de Pós-graduação em Terapia Manual pela
CESUMAR - Maringá
Curso, e csragios nos EUA e Europa
Editoraçâo Eletrõnica; JLG Eduoracâo Gráfica S/C Lida. - ME
Capa: Eduardo Ikrtolini
Imagem da capa: Srock Photos Lida.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
13992m.
Builcr. David S. (David Sheridan}. 1956
Mobilização do Sivicma Ncrvovo
/ David S. Butlcr: com contribuição de Mark A . .JOIlL''>;
ilusuaçôcs de Richard Gore; [tradução de Juliana Frare: revisão
científica Jayme de Paula Gonçalves, Afonso Shiguemi fnoue Salgado]
- Barucri. SI': Manolc. 2003
il.:
Tradução de: Mohilisrn ion 01 the nervous svsrcm
Inclui hibliogralia
ISBN 85-204- 1545-8
I .Ncrvos periféricos - Ferinu-ruos L' lesões. 2. Strevs
(Fisiologia). 3. Manipulação (Terapêuuca). 4. Exercícios
tcrapôuucos. 5. Exame neurológico.
I. Joncs. Mark A. 11.Título.
03-0 193 CDD6L5.82
CDU(,15.82
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida.
por qualquer processo, sem a permissão exprevsa dos editores.
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I" edição brasileira - 2003
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Tamboré - 06460- I 20 - Baruer i - São Paulo - Brasil
Fone: (I I) 4 I 96-(,000 - Fux: (I I) 4 I 9(,-6021
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Irnprevso no Brasil
Printed in Brazil
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Agradecimentos
Ao longo de varios anos, muitas pessoas
contribuíram para a elaboração deste livro, al-
gumas sem consciência de terem ajudado.
Don Griffith, Ivor Cribb. Gwen Jull. Robyn
Cupit. Marion Grover, Margaret Bullock. Geoff
MaitJand, Ruth Grant. Pat Trott, Mary Magarey,
Sir Sydney Sunderland, Peter Wells, Megan
Dalton, Robbie Blake, Paul Ryan, Paul Lew,
Liellie McLaughlin, Bem e Ellen Guth. Libby
Brooke, Ted Huber. Shirley Gore, Libby Gore,
Hugo Starn, membros do curso de graduação
em terapia manipulatória avançada em Ade-
laide nos últimos cinco anos, a equipe de fisio-
terapia do West Hill Hospital em Dartford,
Kent. E muitos outros.
Agradecimentos aos fotógrafos Itzik Yossef e
Peter Cox do South Australian Institute of
Tech nology.
Agradecimentos aos bibliotecários do South
Australian Institute of Technology, da Univer-
sity of Adelaide, da British Medicai Library. do
West Hill Hospital e do Institute of Neurology
de Londres.
Agradecimentos especiais a Helen Slater e
Michael Shacklock por terem editado capítulos
e pelos conselhos construtivos e apoio.
Agradecimentos especiais a Louis Gifford e
Philippa Tindle por terem estimulado meus
pensamentos iniciais e por terem compartilha-
do idéias ao longo dos últimos cinco anos.
Agradecimentos especiais a Mark Jones por
sua magnífica contribuição sobre os processos
de razoamento clínico na fisioterapia manipu-
Jatória.
Um reconhecimento de gratidão à musica de
Leonard Cohen. Bob Marley, Rembetico e Pa-
co Pena.
Minha admiração muito especial e agradeci-
mento a Richard Gore por seu devotado e dili-
gente trabalho de arte.
Muito obrigado também a Judy Waters e a
John Macdonald da Churchill Livingstorie. Os
erros são meus.
Apesar de toda esta demonstração de grati-
dão, a maior é sem dúvida reservada a Juliet
que lutou mais do que todos.
Prefácio
Parece notável que se passaram apenas 30
anos desde que a descrição de Phalen da "sín-
drome do túnel do carpo" a tornou uma enti-
dade clínica facilmente reconhecível. É igual-
mente notável que se passaram apenas 20
anos desde a descoberta da existência de vias
específicas da dor. A pesquisa realizada nas três
últimas décadas forneceu uma grande quanti-
dade de informações sobre o sistema nervoso e
muitas dessas informações ainda aguardam
para serem investigadas e analisadas por aque-
les que mantêm contato com pacientes.
Nos últimos dez anos, alguns fisioterapeutas
também não permaneceram inativos. Na bus-
ca por melhores resultados e respostas relati-
vas a mecanismos de sinais e sintomas e por
melhores respostas ao tratamento, muitos fi-
sioterapeutas ortopédicos dirigiram a atenção
para o sistema nervoso. Um tratamento de
mobilização do sistema nervoso, baseado em
observações clínicas e pesquisa, tem evoluído.
Atualmente, o exame realizado por muitos fi-
sioterapeutas poderia ser adequadamente de-
nominado neuro-ortopédico.
Retrospectivamente, essas mudanças pare-
cem lógicas. Por que a terapia manual é domi-
nada por técnicas articulares? Certamente
nem todas as respostas repousam na articula-
ção. Ela deve ter o seu lugar apenas como uma
das estruturas inervadas que nós abordamos. É
por que a articulação provê uma alavanca con-
veniente para a sustentação? Nós estamos
num estágio de evolução que ainda considera
a terapia manual subalterna à ortopedia? Eu
sinto que muitos fisioterapeutas tratam uma
articulação, um músculo ou uma fáscia esque-
cendo que eles estão conectados ao sistema
nervoso. Todas as estruturas estão conectadas
de alguma maneira com o sistema nervoso e
este possui uma biornecânica complexa, assim
como as estruturas que ele inerva.
Algumas pessoas têm sido instrumentais
nesse desenvolvimento. Na fisioterapia, Geoff
Maitland sobressai-se. Foi o seu conceito aber-
to de "sinais e sintomas" que inevitavelmente
chamou a atenção para o que ele denominou
"as estruturas do canal cspinal sensíveis à dor"
e, principalmente, o desenvolvimento do
SluJ11p Test como uma ferramenta de avaliação
e de tratamento. São os processos de raciocínio
clínico inerentes do conceito de Maitland que
facilitaram o desenvolvimento do material
apresentado neste livro. Os textos de Maitland
são textos fundamentais, necessários a este li-
vro. Robert Elvey merece crédito por introdu-
zir o Teste de Tensão do Membro Superior na
prática clínica. Este e o Slump Test tornaram-se
mais do que apenas técnicas. Eles criaram uma
consciência em um número de fisioterapeutas,
eu inclusive, de que a testagem da tensão não
era meramente uma ferramenta diagnóstica
para testar estruturas como o disco. Eles pos-
suíam um papel muito maior porque testavam
a mecânica e a fisiologia normais do sistema
nervoso durante movimentos corporais. Isto
permitiu um maior reconhecimento do fato de
que, se o movimento e a elasticidade do siste-
ma nervoso estivessem comprometidos, muito
frequentemente sintomas poderiam originar-
se de seus próprios tecidos. Em última instân-
cia, poderia haver repercussões sobre o tráfego
de impulsos para e dos tecidos não-neurais. O
passo seguinte foi transformar procedimentos
de exame em técnicas de tratamento. O siste-
vii
VIU PREFÁCIO
ma nervoso deve apresentar funções mecâni-
cas ideais assim como as outras estruturas do
corpo.
Na medicina, alguns clínicos e pesquisadores
sobressaem-se, talvezinvoluntariamente. Em-
bora sem uma base experimental. mas pela
atenção cuidadosa de seus pacientes, Cyriax foi
capaz de desenvolver a noção da "dor dural".
Retrospectivamente e julgando pelo número de
citações recentes, Breig estava à frente de seu
tempo com seu trabalho sobre a biomecânica do
sistema nervoso central e com a sua insistência
em que nós estamos apenas começando a perce-
ber as sequelas neurofisiológicas da tensão ad-
versa no sistema nervoso. Destaca-se o trabalho
de Sunderland sobre a estrutura interna do ner-
vo periférico e o papel da isquemia em lesões de
encarceramento. O seu texto clássico, Nerves and
Nerve Injuries, é relevante tanto para os fisiotera-
peutas quanto para os cirurgiões. O trabalho re-
cente sobre o papel de fatores vasculares e do
transporte axoplasmático nas lesões nervosas
realizado por Lundborg. Rydevik. Dahlin e cole-
gas forneceu explicações a muito do que os fisio-
terapeutas observam na clínica. Mackinnon e
Dellon realizaram estudos adicionais sobre a
compressão nervosa e o seu tratamento e vêm
questionando as bases patológicas de muitas sín-
dromes (p.ex.. tenossinovite de Quervain). Co-
mo Breig em relação ao sistema nervoso central,
Mackinnon e Dellon evidenciaram que, no siste-
ma nervoso periférico, as consequências clínicas
de lesões nervosas são muito subestimadas. Na
Austrália, Bogduk auxiliou muito com estudos
anatômicos que esclareceram a inervação espi-
nal. Seus escritos desmistificam a neuroanato-
mia para os fisioterapeutas e médicos. Estes en-
contram-se entre muitos outros. A maioria não
perceberá que seu trabalho é de grande impor-
tância para a terapia manual. Do ponto de vista
de um fisioterapeuta, existe uma ligação eviden-
te entre esses homens e mulheres pelo fato de
todos perceberem que a estrutura do sistema
nervoso está relacionada a funções e que uma
delas é o movimento.
Os fisioterapeutas modernos encontram-se
numa situação complicada. Não somente eles
necessitam do conhecimento da anatomia ma-
croscópica de todo o corpo, mas também ne-
cessitam conhecê-la em nível microscópico e
compreender a microanatomia relevante. É no
nível microscópico que se encontram as res-
postas à existência de sintomas e ao tratamen-
to. Neste livro, eu apresento informações que
considero relevantes e necessárias para um fi-
sioterapeuta mobilizar e compreender alguns
dos raciocínios para a mobilização do sistema
nervoso. Algumas são principalmente conhe-
cimentos básicos que, infelizmente, não são
ensinados nas escolas de fisioterapia que cen-
tram a atenção na ortopedia. Quando ensina-
das, elas são rapidamente esquecidas porque
jamais são utilizadas na prática clínica.
Ainda há muita pesquisa a ser realizada para
que sejam esclarecidos os problemas do sistema
nervoso. Contudo, já existem muitos fatos acei-
tos e que podem ser integrados e utilizados na
avaliação, no tratamento e no prognóstico. As
barreiras de difusão sangue-nervo são um
exemplo. Seria gratificante se algumas das in-
formações deste texto pudessem ser utilizadas
como uma alavanca para a pesquisa. Não existe
um atalho dos estudos a ser utilizado. Deve-se
admitir que uma prova clara da existência de
neuropatia como foi delineada, nem sempre es-
tá disponível. Muito da avaliação e do trata-
mento de lesões nervosas menores, onde não
existe prova de envolvimento neural, é, nesse
estágio, especulativa e dependente da inferên-
cia de experiências de raciocínio clínico. Mesmo
assim, pesquisas recentes do mundo da fisiote-
rapia são estimulantes e eu tenho uma grande
esperança em relação ao estabelecimento da va-
lidade experimental dos procedimentos de dife-
renciação estrutural analisados ao longo deste
livro.
Os processos de raciocínio clínico na terapia
manual são analisados com uma certa profun-
didade neste livro. Como um tratamento "re-
ceita" não é seguido e como cada tratamento
depende de achados subjetivos e da avaliação
física e de experiências prévias de raciocínio clí-
nico, isto pode significar que nós estamos de al-
guma forma adiante da literatura. Já existe
grande divergência entre os neurocientistas e
aqueles da "linha de frente". Espera -se que to-
dos percebam que a linha de frente não é ne-
cessariamente a cirurgia. A ligação entre os fi-
sioterapeutas e os cientistas é fraca, em muitas
áreas não existe, necessitando desenvolver-se.
Muito deste trabalbo é direcionado ao siste-
ma nervoso periférico (SNP), refletindo prova-
velmente os trabalhos de pesquisa disponíveis e
o conhecimento atual do sistema nervoso cen-
tral (SNC). Sabe-se mais sobre o SNP. Ele é mais
acessível, possui melhores poderes de regenera-
ção e é mais responsivo ao movimento que o
SNC, mais protegido. Contudo, apesar da aten-
ção recente ao sistema nervoso periférico, deve-
se respeitar o SNC como um fator contribuinte
para os sintomas, sinais e respostas ao trata-
mento. É um raciocínio sensato, uma vez que
para cada axônio do sistema nervoso periférico,
existem 1.000 no sistema nervoso central.
Os fisioterapeutas sempre tiveram um papel
no tratamento da lesão nervosa grave. Entre-
PREFÁCIO ix
tanto, o que está emergindo é um papel impor-
tante na lesão menor, mas algumas vezes igual-
mente incapacitante. na outra extremidade do
espectro da lesão nervosa - as neurapraxias. as
lesões irritativas e as lesões que nem mesmo
podem ser rotuladas como ne urapraxia. Espe-
ra-se que esse papel não se restrinja apenas ao
tratamento, mas que contribua para o conheci-
mento científico em relação a essas lesões.
Finalmente, este livro foi escrito por um fi-
sioterapeuta, o qual é basicamente um clínico
e que se interessou pelas áreas da biomecânica
e da patologia em husca de respostas a proble-
mas clínicos observados por ele diariamente.
Algumas vezes, sinto como se tivesse apenas
arranhado a superfície.
Adelaide D.B
Sumário
Introdução - em direção a uma abordagem
multifatorial xiii
PARTE I
Base para tensão neural adversa
L Anatomia funcional e fisiologia do sistema
nervoso 3
Introd ução 3
O sistema nervoso periférico 5
O sistema nervoso cen tral 10
Relações do sistema nervoso - espaços e
ligações 16
O fundamento dos sintomas 19
Circulação 19
Sistemas de transporte axonal 25
Inervação do sistema nervoso 26
Resumo 30
2. Neurobiomccânica clínica 35
Introdução 35
O canal espinal. neuroeixo e meninges 37
A elevação da perna estendida 41
Mecanismos adaptativos de membros
superiores 43
Mecanismos adaptativos do sistema nervoso
autônomo 44
O conceito de pontos de tensão 46
Outras considerações biomecânicas 49
3. Processos patológicos 55
Lesões do sistema nervoso 55
Processos patológicos 58
Consequências tardias de uma lesão nervosa
Lesão nervosa menor 69
Outros fatores nos processos de tensão adversa
4. Consequências clínicas da lesão para o
sistema nervoso 75
De onde pode vir a dor? 75
Sinais e sintomas após uma lesão neural
Área de sintomas 80
Tipos de sintomas 82
História 83
Padrões de postura e movimento 84
79
PARTE TI
Avaliação
5. Raciocínio clínico 91
Mark Jones e David Butler
Introdução 91
O processo de raciocínio clínico 92
Característica da perícia clínica 95
Analisando estruturas e fatores contribuintes
96
Estratégias de investigação 98
Diferenciação esrrut ura I 101
Precauções e contra-indicações 104
6. Exame da condução nervosa 107
Pontos gerais 107
Exame neurológico subjetivo 108
Exame físico da sensibilidade 109
Exame da função motora ll5
Testes adicionais e análises 122
Testes para a função da medula espinal
l22
Eletrodiagnóstico 123
64
69
7. Testes de tensão - membros inferiores e
tronco 127
XI
XII MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
o conceito dos testes de tensão
básicos 127
Flexão Cervical Passiva 128
Elevação da Perna Estendida (SLR) 130
Flexão do Joelho na Posição Pronada (PKB)
Teste da Inclinação Anterior (Slump test)
136
139
8. Testes de tensão - membros superiores
147
Teste de Tensão do Membro Superior 1 147
Teste de Tensão do Membro Superior 2 153
Teste de Tensão do Membro Superior 3 157
Outros testes de tensão no membro
superior 159
9. Aplicação,análise e testes adicionais 161
Pontos importantes do teste 161
A relevância dos achados no exame 161
Características essenciais da análise
dos testes de tensão 163
Estabelecendo os locais de tensão
adversa 165
Levando os testes de tensão mais adiante 168
Registros 171
Palpação do sistema nervoso 172
Classificações das lesões nervosas 176
PARTE 1II
Tratamento e potencial de tratamento
10. Tratamento 185
História 185
Pontos gerais do tratamento 185
Princípios básicos da mobilização 187
Desordem irritá vel (dornín io fisiopa tológico)
188
Desordens não-irritáveis (domínio
paiomecânico) 190
Tratamento das estruturas interfaciais
Questões frequentes sobre o tratamento
Fazendo o prognóstico 198
Comunicação 200
193
194
11. Autotratamento 203
Introdução 203
Automobilização 203
Algumas técnicas úteis 205
Postura 209
Profilaxia 210
PARTE IV
Disfunções selecionadas e estudos de casos
12. Disfunções da tensão neural adversa
centradas nos membros 213
Introdução 213
As extremidades 213
O pé e o tornozelo 214
A mão e o punho 218
Síndrorne do desfiladeiro torácico 222
Meralgia parestésica 223
A lesão nervosa em lesões musculares
do membro inferior 224
Cirurgia de nervos periféricos 225
Lesão por esforço repetitivo (LER) 227
13. Disfunções de tensão neural adversa
centradas no canal vertebral 231
Lesões de raízes nervosas 231
Perda da extensão da coluna vertebral 235
Lesão em chicote (whiplash) 236
Hematoma epidural 238
Coccidínia e espondilolistése 238
Pós-cirurgia de coluna lombar 239
Dor de cabeça (Cefaléia) 241
Síndrorne de T4 243
Trauma e inflamação do neuroeixo 244
14. Estudos de casos selecionados 247
Uma dor no pé incomum e vaga 247
Um exemplo de patologia extraneural 251
O tipo de "dor generalizada" - por onde
começar? 253
Um típico cotovelo de tenista? 255
Uma breve menção sobre a dor da
polpa digital 258
Índice 261
Introdução - em direção a uma
abordagem multifatorial
o raciocínio relacionado especificamente às
articulações é dominante nos sistemas de tera-
pia manual utilizados atualmente no mundo.
Entretanto, existem outras escolas de pensa-
mento que defendem o tratamento através dos
músculos e fáscias. As implicações óbvias são
as que a melhor abordagem será a "seletiva da
estrutura". Eu acredito que a ausência de pre-
conceitos na terapia manual deve levar a um
questionamento da abordagem uniestrutural
no tratamento dos chamados distúrbios "rnus-
cu loesq ueleticos".
Em qualquer distúrbio neuro-ortopédico. é im-
possível que haja apenas uma estrutura envolvida.
Por exemplo, no tipo de lesão nervosa pura que
pode ocorrer em consequência de uma injeção
mal aplicada, provavelmente ocorrerão manifes-
tações de estruturas não neurais relacionadas
através da condução do impulso e do transporte
axoplasmático. O paciente que gira e bloqueia seu
pescoço pode apresentar um espasmo reflexo da
musculatura do pescoço associada. Quanto mais
tempo o pescoço permanecer bloqueado, maior a
probabilidade de que ocorram alterações nos mús-
culos associados, em outras estruturas e nas res-
postas afetivas. Contudo, num certo estágio de um
distúrbio, e possível que o problema seja curado
com o tratamento direcionado a uma estrutura.
Entretanto, em termos de velocidade de recupera-
ção e de tratamento preventivo, é questionável
que a abordagem uniestrutural seja ideal.
Com um modelo que utiliza uma estrutura
articular como foco, conhecimentos do papel
do sistema nervoso e de seu controle da apre-
sentação de sintomas podem ser diminuídos
ou mesmo depreciados. O sistema nervoso está
certamente envolvido, direta ou indiretamen-
te, em todos os problemas do paciente. Ele po-
deria estar lesado e ser uma fonte de sintomas.
Mesmo quando não lesado, ele ainda iransrni-
te os impulsos aferentes de estruturas não
neurais e sinais eferentes de respostas (p.ex..
espasmo muscular). Sintomas são uma expres-
são da condição dos tecidos envolvidos (p.ex..
articulação, músculo, Iáscia. dura rnater, etc.)
quando conduzidos através do sistema nervo-
so e modificados pelo meio ambiente. Eles for-
necem indícios valiosos ao fisioterapeuta para
que ele compreenda o problema do paciente e
descubra o tratamento mais eficaz. Portanto, é
essencial que seja dada atenção a todos os fato-
res que possam influenciar os sintomas de um
paciente e é necessário um modelo que não se-
ja dominado por uma única estrutura mas, ao
contrário, que todas as estruturas e fatores
contribuintes (p.ex.. meio ambiente e cultura)
sejam levados em conta. Abordagens diretas
ou estruturais clássicas da terapia manual en-
focam uma estrutura tal como a articulação
(p.ex.. Cyriax, McKenzie, Kaltenborn, Mai-
tland no início, quiropraxia e osteopaua) ou o
músculo (p.ex., Janda e Lewit). A sua sobrevi-
vência é testemunho de medidas de sucesso.
No entanto, outras abordagens sem um foco
estrutural que poderiam ser denominadas "Ia-
cilitadoras" ou "indiretas" (p.e x.. Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva. Feldenkrais.
Alexander, psicológica) também podem pro-
duzir bons resultados. Pode-se dizer que essas
abordagens ocupam-se mais da qualidade do
movimento que de estruturas específicas ou da
biomecânica. O ponto dessa discussão é esti-
mular o uso de uma abordagem multifatorial
no exame e no tratamento do paciente.
Apesar da obtenção de perícia em todas as
abordagens não ser esperada, a percepção e a
compreensão do que está disponível facilitam a
utilização e a consulta para o benefício do pa-
ciente e do fisioterapeuta. É tentador sugerir que
o sistema nervoso seja o sistema central. que liga
xiii
XIV MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
a abordagem estrutural/direta e a Iacilitadora/in-
direta. uma vez que ambas comunicam seus efei-
tos através do sistema nervoso. Contudo, isto po-
deria inibir o pensamento sem preconceito,
como ocorreria se qualquer outra estrutura ou
sistema fosse considerado "central", O conheci-
mento científico atual dos processos envolvidos
nos distúrbios ncuro-ortopédicos encontra-se
numa distância desconhecida ao longo da via de
seu conhecimento total. Sc nós adotarmos pre-
maturarnerue o que parece ser lógico ou óbvio
como um fato absoluto, isto desencorajará nossa
busca adicional de conhecimento e compreen-
são. O disco intervenebral durante muito tempo
foi considerado uma estrutura não inervada e,
consequenternente, não era uma fonte direta de
sintomas. A seguir, isto foi refutado (Bogduk et
al., 1981) e estou certo de que a história ainda
não terminou. Historicamente. foi a aceitação rí-
gida c, algumas vezes, cega de uma teoria que re-
teve e direcionou erroneamente o avanço do co-
nhecimento científico. Bergland (1985)
argumentou que, em detrimento da ciência, o
sistema nervoso foi erroneamente considerado
como um órgão elétrico e não como uma glân-
dula. Os fisioterapeutas também devem ter uma
mente aberta e considerar o papel dos hormônios
nas funções/disfunções de nosso corpo e de sua
subsequente expressão no comportamento. A
esse respeito, eles devem considerar se possuem
os meios para influenciar a distribuição horrno-
nal por meio da mobilização do sistema nervoso
e afetar a qualidade e a quantidade do fluxo axo-
plasmático. É essencial que a pcsq u isa con tin ua-
da explore todas as possibilidades.
Portanto, nós devemos cuidar para conside-
rar todas as estruturas possíveis e utilizar tanto
as abordagens "estruturais/diretas" quanto as
"facilitadoras/indiretas". Este livro visa apre-
sentar a ciência, a teoria, as hipóteses, as técni-
cas e os conceitos relacionados ao exame e ao
tratamento do sistema nervoso em distúrbios
ne u ro-ortopédicos. mas com total conheci-
mento e sem preconceitos em relação a outras
estruturas e abordagens.
REFERÊNCIAS
Bergland R 1985 The íabric ar mind. Pcnguin. Melbourne
Bogduk N. Iynan W. Wilson A S 1981 Ihe nerve supply
to lhe hurnan lumbar iruerven ebral discs. Jour nal ar
Anaiorny 132: 39-56
PARTE I
Base para tensão neural adversa
1. Anatomia funcional e fisiologia do
sistema nervoso
INTRODUÇÃO
Para se interpretar os sinais e sintomas de
uma lesão do sistemanervoso (SN) correta-
mente, o fisioterapeuta precisa entender sua
anatomia estática e dinâmica; e este entendi-
mento também é fundamental para uma mo-
bilização segura e eficaz.
Este capítulo é um estudo da anatomia e
fisiologia associada com o movimento do SN*.
No contexto, o estudo do movimento do SN
não é diferente do movimento nos músculos e
articulações. O SN é construído primariamente
para condução de impulsos. O objetivo princi-
pal deste capítulo é mostrar que a função de
condução de impulsos é suportada por uma
anatomia que permite a condução enquanto
acomoda os movimentos do corpo.
Uma vez que este capítulo possui uma ten-
dência para a anatomia funcional do SN relacio-
nada com a função de seus próprios movimen-
tos, a mais importante função da condução de
impulsos pode dar a impressão de ser colocada
em segundo plano. Existem muitos textos inte-
ressantes neste assunto. Entre os mais recentes
e recomendados estão os livros de Walton
(1982), Mathers (1985) e Bowsher (1988).
o conceito de trato tecidual contínuo
Os sistemas nervosos central e periférico
precisam ser considerados como sendo unitário
ou um só, uma vez que eles formam um trato
tecidual contínuo. Para a maioria das funções,
* S.N. - Sistema Nervoso
* S.N.C. - Sistema Nervoso Central
* S.N.P. - Sistema Nervoso Periférico
qualquer divisão em componentes periféricos e
centrais pode ser somente artificial.
O sistema está em continuidade de 3 ma-
neiras. Primeiramente, os tecidos conjuntivos
são contínuos, embora em diferentes formatos,
como o epineuro e a dura mater. Um simples
axônio pode estar associado com um grande
nL1I11erOdestes tecidos conjuntivos. Em segun-
do lugar, os neurônios se encontram ínterco-
nectados eletricamente de forma que, por
exemplo, um impulso gerado no pé pode ser
recebido pelo cérebro. Por fim, o sistema ner-
voso pode ser considerado como contínuo qui-
micamente. Os mesmos neurotransmissores
existem na periferia e em nível central e há um
fluxo de citoplasma no interior dos axônios.
Não existe nenhuma outra estrutura no
corpo com tamanha interligação. Estresses im-
postos sobre o sistema nervoso periférico
(SNP*) durante o movimento são transmitidos
para o SNC. Por outro lado uma tensão pode
ser transmitida do SNC* para o SNP.
Se o SN fosse considerado como um órgão
ao invés de lima estrutura multissegmentada. is-
to levaria a um melhor entendimento do sistema
e das conseqüências patornecânicas e patofisioló-
gicas de se alterar sua mecânica. Uma das maio-
res implicações de vê-lo como um órgão é que, se
houver alguma alteração em alguma parte do sis-
tema, isto terá repercussões em todo o sistema. O
trato tecidual contínuo torna isto inevitável.
A necessidade de uma anatomia
especializada
Existe uma importante diferença entre os
aspectos mecânicos do SN e de outras estrutu-
ras do corpo. Isto é, o SN carrega impulsos pro-
3
4 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
venierues de e para aquelas outras estruturas.
Este aspecto ernbasa a importância da mecâni-
ca normal do tecido neural dos tecidos conjun-
tivos associados.
Seres humanos são capazes de movimentos
amplamente especializados com o sistema ner-
voso alongado ou relaxado, estático ou em mo-
vimento. Observações em dançarinos, ou espor-
tistas e mulheres, por exemplo, tornam isto
óbvio. O sistema nervoso não somente tem que
conduzir impulsos através de notáveis amplitu-
des e variedades de movimentos, mas também
tem que se adaptar mecanicamente durante os
movimentos. Alguns fatos biornecânicos ajudam
a enfatizar isto. O canal vertebral é de 5 a 9 em
mais longo na flexão que na extensão (lnman &
Saunders. 1942, Brcig. 1978, Louis. 1981). Po-
dendo ser até mais longo em indivíduos hipcr-
móveis. Isto mostra variações consideráveis no
comprimento do canal vertebral e sua repercus-
são sobre os tecidos que estão contidos neste ca-
na I é de grande im portância clínica.
Devido ao trato tecidual contínuo, qual-
quer movimento de um membro deve ter con-
seqüências mecânicas nos troncos nervosos e
neuroeixo. O termo neuroeixo é usado quando
o SNC é considerado em seu comprimento,
sem levar em conta suas curvas e dobras
(Bowsher 1988). Considere também o que
acontece no cotovelo e quadril. Aqui, os princi-
pais nervos estão em lados opostos ao eixo de
movimento. Então, na flexão de cotovelo, en-
quanto o nervo ulnar se alonga, sua contrapar-
te, os nervos mediano e radial. devem adapiati-
vamente encurtar. Os mesmos tecidos, embora
ainda conduzindo impulsos, sofrem deforma-
ções mecânicas muito diferentes. O inverso irá
ocorrer durante a extensão do cotovelo.
Os nervos periféricos precisam se adaptar às
alterações marcantes no comprimento do leito
nervoso. Por exemplo, Millesi (1986) calculou
que, da flexão do punho e cotovelo para a exten-
são do punho e cotovelo, o leito do nervo media-
no é aproximadamente 20% mais longo. De
qualquer maneira, o nervo mediano precisa se
adaptar a isto e conduzir impulsos ao mesmo
tempo. Os troncos nervosos também necessitam
de um mecanismo de proteção contra forças com-
pressivas. Isto é especialmente onde os troncos
correm próximos ao exterior, como os nervos cu-
tâneos, ou onde os troncos correm sobre ossos,
como o nervo Iibular comum na cabeça da fíbula.
r/
t
,"" .-- ..-
Fig.1.1 Na posição Sluntp a ADM da cxrensâo do joelho será
determinada pela posição da cabeça. Estando com a coluna
cervical em c xicnvâo. o paciente pode realizar uma maior
extensão do joelho.
Parece que a mecânica do sistema nervoso
vai além de se adaptar ao movimento e prote-
ção contra a compressão. O trato tecidual contí-
nuo também tem a capacidade de limitar certas
combinações de movimentos. Uma revisão da
anatomia e biomecânica nos capítulos seguintes
vai mostrar que ele possui uma anatomia fun-
cionai altamente capaz para tal propósito. Uma
combinação de movimentos, como a posição do
teste de inclinação anterior islump test) é um
exemplo. Este teste será discutido em detalhes
no capítulo 7.
Assim, para satisfazer este duplo papel de
condução de impulsos e uma variedade de mo-
vimentos relacionados, adaptações anatômicas
complexas as quais protegem os neurônios e
permitem a condução em qualquer postura ou
movimento estão embutidas no sistema. Tão
diferentes funções para uma estrutura exige
uma anatomia funcional complexa.
Modelo geral e características
Existem 2 principais tipos de tecidos com-
pondo o SN: aqueles associados com a condu-
ção de impulsos e aqueles associados com o su-
porte e proteção dos tecidos de condução.
Exemplos dos primeiros são os axônios. mieli-
na e células de Schwann, exemplos dos últi-
mos é o tecido conjuntivo como a neuroglia.
meninges e perineuro. Estes dois tipos de teci-
dos tem um íntima relação que permite a con-
dução de impulsos ininterruptos enquanto o
corpo se move.
Algumas características gerais de neuroa-
natomia são relevantes para o estudo de seus
mecanismos. O SNP necessita de mais mecanis-
mos adaptativos que o SNC. Muito do neuroei-
xo e das meninges é protegido pelo crânio e,
em um nível mais baixo, pela coluna vertebral.
Uma área problema é onde os nervos periféri-
cos se ligam com o neuroeixo menos móvel. A
maioria dos nervos periféricos e troncos está si-
tuada profundamente e está localizada na pane
flexora dos membros. Isto os mantém próxi-
mos ao eixo de movimento bem como oferece
proteção. O nervo ulnar no cotovelo é um no-
tável exemplo de um nervo na parte extensora
e está consequentemente vulnerável a lesões.
Além de tudo, todo o SN forma um "H"
no seu lado. Sendo um trato tecidual contí-
nuo, isto significa que qualquer tensão locali-
zada em qualquer parte do "H" pode ser dissi-
pada em duas direções. Tal pensamento será
útil no exame da mecânica das áreas que con-
tribuem para a existência de tensão adversa.
O SNP forma muitas subdivisões e plexos,
tanto internos quanto externos. O principal
propósito disto é unir os componentes senso-
riais, motores e autonômicos necessários para
um tronco nervoso. Entretanto, com um pou-
co de "pensamento mecânico", aforma geral
das subdivisões e plexos poderia também ser
vista como um conveniente distribuidor de
forças. Pegue as interconexões do plexo bra-
quial como exemplo (Fig. 1.2). Durante o mo-
vimento, a malha do SN mantém afastadas as
forças excessivas de um ramo simples. Uma ra-
mificação de fibras nervosas ainda mais com-
plexa ocorre dentro dos troncos nervosos. Isto
será ilustrado e discutido mais tarde.
Fig. 1.2 o plexo braquial como um distribuidor de forças. A
tensão aplicada sobre um tronco será distribuída por IOelO o
plexo.
ANATOMIA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 5
Em seu trajeto através do corpo, o SN en-
tra em contato com muitas estruturas diferen-
tes: inflexível e dura, como o nervo radial no
sulco espiral do úrnero. ou mole, como o ner-
vo tibial envolvido pelos músculos posteriores
da coxa. O sistema também cursa através de
túneis que podem ser ósseos, fibra-ósseos ou
somente de tecidos moles. Ocorrendo uma le-
são, a natureza das estruturas circundantes te-
rá grande importância quanto ao tipo e exten-
são da lesão.
O SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
Nesta seção, por conveniência, o sistema
nervoso será discutido sob os títulos tradicio-
nais de sistema nervoso central e periférico. O
sistema nervoso periférico é tradicionalmente
definido em termos anatômicos como os ner-
vos cranianos (exceto o nervo óptico), os ner-
vos espinais com suas raízes e ramos e os com-
ponentes periféricos do sistema nervoso
autônomo (Gardner e Bunge 1984). O sistema
nervoso periférico está associado com as célu-
las de Schwann; estas são substituídas por es-
truturas gliais no sistema nervoso central.
o neurônio
Um neurônio compreende um corpo ce-
lular (pericário), alguns dendritos e normal-
mente um axônio. Axônios são mielinizados
ou amielinizados e são agrupados juntos em
feixes, ou fascículos. Os axônios são normal-
mente referidos como "fibras nervosas". O ci-
toplasma do neurônio, conhecido como axo-
plasma, é contido, e flui dentro e ao redor de
um sistema de microtúbulos e neurofilamen-
tos, dentro do axônio. Cada axônio é circunda-
do por células de Schwann, as quais, no caso
das fibras mielinizadas, produzem mielina e
encobrem o axônio. Em fibras nào-rnieliniza-
das, uma célula de Schwann está associada
com um número de axônios ao passo que, nas
fibras mielinizadas, a proporção é de uma célu-
la de Schwann por axônio. Nódulos de Ran-
vier (referência à Fig. 1. 3) interrompem a con-
tinuidade da bainha. Esta descontinuidade na
.bainha de mielina permite rápida condução de
impulsos visto que o potencial de ação salta de
6 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Fig.1.3 Diagrama de neurônios mielinizados e não-mielinizados. A axônio: BM membrana basal: VS vaso sangüíneo; E endoneuro;
M rnielina: NR nodo de Ranvier; se célula de Schwann; seN núcleo da célula de Schwann.
um nódulo para o próximo. Um axônio indivi-
dual pode ter o comprimento de um membro,
por exemplo, do corpo celular num gânglio de
origem dorso lombar para um terminal sináp-
tico no pé. Contudo, mesmo que o suprimento
sangüíneo do axônio distaI possa ser diferente
do corpo celular e o tecido conjuntivo difira,
há uma conexão especial sobre o neurônio -
ainda é uma célula. Uma anormalidade em
uma parte do neurônio terá conseqüências pa-
ra todo o neurônio. Circundando as células de
Schwann. ou o complexo Schwann/mielina
em fibras mielinizadas. está uma membrana
basal colagenosa. a qual, por sua vez, é circun-
dada pelo endoneuro. a mais interna das três
camadas de tecido conjuntivo (Fig. 1.3).
Embora os tecidos conjuntivos juntem seus
atributos físicos e forneçam proteção às fibras ner-
vosas, estas fibras nervosas estão também adaptadas
para suportar forças tênsil e compressível. Axônios
correm um curso ondulatório nos túbulos endo-
neurais como também o fazem os fascículos no epi-
neuro. O leve curso ondulatório percorrido pelos
axônios nos túbulos endoneurais permite alguma
distensão. Estas ondulações causam um fenômeno
óptico conhecido como as "bandas espirais de Fon-
tana" - estas bandas desaparecem em áreas de com-
pressão nervosa (Mackinnon & Dellon. 1988).
Parece que se a bainha de mielina possui ca-
racterísticas que servem a um propósito biomecâ-
níco. Quando uma fibra nervosa é alongada, a dis-
tância internodular nas fibras mielinizadas
expande, assim defendendo o menos protegido
nodo de Ranvier (De Renyi. 1929, Landon &
Williams, 1963). Com o alongamento, as lamelas
da bainha de mielina resvalam umas nas outras.
Fendas ou incisões (incisões de Schirnidt-Lanter-
mann) na bainha de mielina correm oblíquas ao
axônío. e separam-se durante a clistensão do ner-
vo; o cilindro axônico sendo mais elástico que a
mielina (De Renyi. 1929, Glees. 1943, Robertson.
1958, Singer & Bryant, 1969) (Fig.1.4). É razoável
supor que, se o axônio é alongado, então seu diâ-
metro climinuirá. Friede & Samorajsk.i (1969) cal-
cularam que as fendas permitiriam considerável
alongamento e mudanças no volume do axônio.
Além destas referências antigas, pequena atenção
foi clirecionada à propriedades bíornecânicas da
bainha de mielina. Entretanto, deve haver meca-
nismos adaptativos. Aqueles que tratam pelo mo-
vimento devem também considerar o movimento
neste nivel microscópico. Dado que a ocorrência de
SLe se NR
Ae
Fig. 1.4 Representação diagramática da biornecânica da
bainha de mielina. Com o alongamento de uma fibra nervosa,
as larnelas de mielina deslizam uma sobre a outra e as fendas de
Schmidt Lantermann (SLC) se abrem. Ae cilindro do axônio:
SC célula de Schwann: NR nodo de Ranvier.
desmielinização é uma possível fonte de geração
(Calvin et aI 1982) de impulso ectópica. uma bio-
mecânica anormal da bainha de mielina pode tam-
bém contribuir.
Três tipos de fibras nervosas são encontra-
das no nervo periférico - fibras motoras, senso-
riais e autônomas. Fibras motoras originam-se
de corpos celulares localizados no corno ventral
da medula espinal e terminam na junção neu-
romuscular. Corpos celulares das fibras nervo-
sas simpáticas pré-sinápticas também situam-se
no corno ventral de segmentos da medula espi-
nal de TI a L3. Fibras pós-ganglionares provêm
do tronco simpático. Fibras sensitivas originam-
se de corpos celulares na raiz dorsal do gânglio e
terminam em receptores como os corpúsculos
de Meissner, corpúsculos de Pacini ou como ter-
minações nervosas livres. A proporção de fibras
em cada nervo depende da função do nervo. O
nervo mediano e o nervo ciático, ambos desti-
nados primariamente para as extremidades,
têm a maior proporção de fibras autônomas. Al-
guns nervos, como o nervo cutâneo femoralla-
teral. são puramente sensitivos, ao passo que
não existem nervos puramente motores. Todos
os nervos carregam pelo menos umas poucas fi-
bras aíerentes. talvez de estruturas articulares se
não de músculos.
Endoneuro
Circundando a membrana basal está o tubo
endoneural: uma estrutura distendível, elástica fei-
ta de uma matriz de tecido colagenoso compacto
(Fig. 1.3). Observe o endoneuro e as outras duas
camadas de tecido conjuntivo na Fig. 1.5. A matriz
contém Iibroblastos. capilares, mastócitos e células
de Schwann. Não há evidência de qualquer canal
linfático (Sunderland, 1978, Lundborg, 1988).
O endoneuro desempenha um importante
papel na manutenção do espaço endoneural e
pressão fluida, portanto a constância do meio
que envolve as fibras nervosas. Uma pressão li-
geiramente positiva é mantida no espaço. Sem
linfáticos, qualquer alteração na pressão, como
pode ocorrer com o edema (cap. 3), poderia in-
terferir na condução e movimento do axoplas-
ma (fluxo axoplasrnático). De acordo com al-
guns pesquisadores (Granit & Skoglund, 1945,
Sunderland. 1978), se os tubos se tornarem grcl-
vemente danificados, a instalação de desorgani-
ANATOMIA FUNCIONAL E F1SIOLOGIA DO SISTEMA "lERVOSO 7
Fig.1.5 Bainha de tecido conjuntivo de um segmento de
nervo periférico multifascicular. A axônio; VS vaso sangüíneo;
E cndoncuro. EE cpincuro externo; EI epineuro interno; M
rnesoneu ro: P perincuro.
zação neural, incluindo formação deneuroma e
sinapse artificial entre fibras vizinhas, é possível.
A orientação fibrilar colagenosa no endo-
neuro é essencialmente longitlldinal- evidên-
cia de que o endoneuro tem um papel na prote-
ção dos axônios contra forças tensionais. As três
bainhas de tecido conjuntivo, o endoneuro, pe-
rineuro e epineuro. têm fibras colágenas arran-
jadas longitudinalmente, embora com algumas
fibras cruzadas formando uma treliça. Nervos
cutâneos têm uma porcentagem maior de en-
doneuro, provavelmente devido à proteção ex-
tra que um nervo requer quando está próximo
da superfície (Gamble & Earnes 1964).
Perineuro
Cada fascículo é circundado por uma fina
bainha lamelada conhecida como perineuro
(ver Fig. 1.5). Mais de 15 camadas podem estar
presentes em troncos nervosos de mamíferos
(Thornas & Olsson, 1984). Não há lâmina basal
entre células perineuroriais. e as células se so-
brepõe. Assim elas formam "junções compac-
tas" (Thornas & Olssen 1984). Lundborg
(1988) resume os papéis do perineuro como:
8 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
• Proteger os conteúdos dos tubos endoneu-
rais
• Agir como uma barreira mecânica a forças
externas
• Servir como uma barreira de difusão, man-
tendo certas substâncias fora do meio intra-
fascicular.
Com lamelas compostas de colágeno e uma
pequena quantidade de elastina. o perineuro é vis-
to como sendo a estrutura mais resistente a forças
tensionais(Sunderland, 1978). Muitas das fibras
colágenas correm paralelas à direção da fibra ner-
vosa, embora existam feixes circulares e oblíquos
os quais podem proteger o nervo de enroscar
quando tem de contornar um ângulo agudo, como
faz o nervo ulnar no cotovelo (Thornas. 1963). O
perineuro é o última bainha periférica de tecido
conjuntivo nervoso a romper em testes tensionais
(Sunderland, 1978). Embora, recentemente,
Kwan et al (1988) tenham constatado que o peri-
neuro do nervo tibial de coelhos rompe primeiro
sob testes de força tensional embora deixe os ner-
vos grosseiramente intactos. A pressão intrafascicu-
lar tem de ser aumentada para aproximadamente
300-750 mmHg antes do perineuro romper (Se-
lander & Sjostrand 1978). É um tecido rígido, forte.
Seu importante papel como uma barreira de difu-
são é discutido mais tarde neste capítulo.
Epineuro
Este revestimento de tecido conjuntivo mais
externo circunda, protege e forra os fascículos.
Feixes de colágeno são arranjados primariamente
no eixo longitudinal do tronco nervoso (Thornas
& Olsson. 1984). Fibras elásticas orientadas longi-
tudinalmente próximas ao perineuro foram iden-
tificadas. Observe na figura 1.5 que o epineuro
mantém os fascículos a parte (epineuro interno)
bem como formando uma bainha ao redor dos
fascículos (epineuro externo). O epineuro interno
facilita o deslizamento entre fascículos - uma
adaptação necessária ao movimento, especial-
mente quando um nervo periférico tem que se
dobrar em um ângulo agudo durante o movi-
mento do membro (MiJlesi, 1986). O conteúdo
relativo do epineuro difere entre nervos e indiví-
duos (Sunderland & Bradley, 1949). Por exem-
plo, há mais epineuro onde os troncos nervosos
cruzam articulações, ou em áreas de túnel como o
túnel do carpa. O epineuro forma uma bainha
distinta, bem diferenciada da fáscia circundante.
Considerável amplitude de movimento dos tron-
cos nervosos em relação à fáscia vizinha, como
ocorre no leito nervoso, é permitida (McLellan.&
Swash. 1976, Sunderlarid. 1978, Wilgis & Mur-
phy, 1986). A quantidade de movimento varia
dependendo da área do tronco nervoso. Em vá-
rias posições ao longo do tronco, o epineuro se
encontra ancorado ao tecido circundante.
Os tecidos conjuntivos de sustentação do nervo
periférico são altamente reativos, bem mais que os
do tendão, por exemplo (Daniel & Terzis, 1977).Cé-
lulas dentro dos tecidos conjuntivos podem reagir a
agressões traumáticas multiplicando e sintetizando
colágeno. O tecido conjuntivo pode se desenvolver,
sustentado por uma circulação intrínseca bem de-
senvolvida. Existe uma rede capilar linfática no epi-
neuro. drenada por canais que acompanham as ar-
térias do tronco nervoso (Sunderland 1978).
Uma certa quantidade de gordura existe nos
nervos periféricos e provavelmente tem um papel
protetor de acolchoamento. Há mais gordura no
nervo ciático nas nádegas do que em qualquer
outro lugar (Sunderland. 1978). Esta gordura de-
saparece quando existe emagrecimento e pode
predispor o nervo à compressão neuropática.
Todos os tecidos conjuntivos do nervo peri-
férico são altamente inervados (ver página 29).
Mesoneuro
O mesoneuro é um tecido areolar frouxo
ao redor dos troncos nervosos periféricos, as-
sim chamado porque parecia-se com o mesen-
tério do intestino delgado (Srnith. 1966) (ver
Fig 1. 5). Van Beek & Kleinert (1977) sugeri-
ram que o tecido fosse chamado o "adventício"
porque o nervo não tem um verdadeiro me-
sentério como o intestino. Em muitas áreas,
vasos sanguíneos entram no nervo via meso-
neuro. Este tecido permite ao nervo periférico
deslizar ao longo, paralelo ao tecido adjacente,
mas, o nervo pode contrair-se como um "mo-
delo de acordeão" (Smith 1966). Em 1989,
Sunderland reconheceu que um tecido con-
juntivo fascial não-especializado existe ao re-
dor do nervo periférico e que este tecido forne-
ce uma estrutura frouxa de modo que o nervo
possa apresentar deslizamento. Lundborg
(1988) referiu-se a isto como um "tecido con-
juntivo frouxo". O movimento nervoso nem
sempre será do tipo deslizante. Como Sunder-
land (1989) observou, aqueles que trabalham
com técnicas de injeção sabem que o nervo em
forma de cordão pode deslizar de lado para
longe do ponto de pressão. O mesoneuro é
uma estrutura importante se pensarmos no
sistema nervoso em termos mecânicos. Seu
papel ainda não é completamente compreen-
dido. Embora o nervo provavelmente deslize
através do mesoneuro até certo ponto. há pro-
babilidade de existir fixação tanto internamen-
te, no mesoneuro, quanto externamente, do
mesoneuro para estruturas adjacentes.
Arranjo fascicular no epineuro
Os nervos não são estruturas uniformes. Os
fascículos avançam em um curso ondulado por
todo o tronco nervoso e formam constantemen-
te plexos mutáveis dentro do tronco. A Fig. 1.6
mostra isto em um segmento do nervo musculo-
cutâneo. A posição dentro do tronco difere as-
sim como o número e tamanho dos fascículos.
Uma relação inversa existe entre o número e ta-
manho dos fascículos. Parece, entretanto, que a
malha Iascicular como descrita por Sunderland
(1978) é mais complexa na porção proximal do
tronco nervoso e menos mais distalmente. Junto
com o agru pa men to os req ueridos constitu intes
aferentes e eferentes de um feixe nervoso, a
constante mudança de posição dentro do tronco
oferece proteção contra forças de compressão e
tensão, principalmente se os fascículos avança-
rem em uma linha reta.
Quanto maior for o número de Iasciculos
presentes, melhor estará um nervo protegido
contra forças compressivas (Fig. 1.7). O nervo
fibular comum no joelho fornece um bom
exemplo. Na dobra do joelho, o nervo é com-
posto de aproximadamente oito fascículos, mas
Fig.1.6 Ramificação fascicular no nervo rnusculoruiâneo. De:
Sunderland S 1978 Ncrvcs and nervc injuries. 2nd edn.
Churchill t.ivingsroric, Edinburgh. Com permissão dos editores
e do autor.
ANATOMIA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 9
Fig.1.7 Compressão dos fascículos. Quando um nervo
periférico é multifascicular. uma maior pressão é necessária para
afetar as fibras nervosas do que quando existe um menor
número de fascículos.
poucos centímetros a mais distalmente. na ca-
beça da fíbula. aproximadamente 16 fascículos
estão presentes (Sunderland & Bradley, 1949).
Na cabeça da fíbula. o nervo fibular comum es-
tá sujeito a forças compressivas, pois ele está
inconvenientemente localizado em região de
muitas proeminências. O nervo, também, está
anexo firmemente à cabeça da fíbula, dificul-
tando escapar de forças externas. Existe tam-
bém uma maior quantidade de tecido conjunti-
vo no nervo fibular comum na cabeça da fíbula
(68%), comparadaa 51 % na fossa poplítea
(Sunderland & Bradley, 1949). Em geral, pelo
menos a metade do nervo periférico é consti-
ruída de tecido conjuntivo. A variação é de
21 % a 81 %, com maiores porcentagens pre-
sentes se um nervo está localizado próximo de
uma articulação (Sunderland 1978).
A importância do arranjo fascicular é óbvia
quando se trata de cirurgia nervosa - todo conhe-
cimento será vital para obter a melhor restauração
fascicular possível durante a sutura do nervo. O
significado é menor para fisioterapeutas. Se o siste-
ma nervoso for palpado (Cap. 9) será mais fácil ob-
ter uma resposta neural em áreas onde haja pou-
cos fascículos (ver Fig. 1.7). Em segmentos onde
houver 11mgrande número de fascículos, será ne-
cessária uma palpação mais firme e o tecido con-
juntivo pode ser sintomático antes do tecido neu-
ral. Isto pode também auxiliar na interpretação do
sinal de Tinel (Cap. 6). Se um nervo for percutido
I()MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
em uma área onde há poucos fascículos, a resposta
das fibras nervosas é mais provável. Eu usei a in-
terpretação do arranjo fascicular como pane de
uma hipótese a respeito da biomecânica do siste-
ma nervoso. Simplesmente, onde o sistema ner-
voso se move significativamente em relação aos
tecidos da interface, como a área urneral média,
há um menor número de fascículos e menos teci-
do conjuntivo do que onde o sistema nervoso tem
melhores fixações, como na cabeça da Iíbula, Com
este plexo interneural sempre mudando, a apre-
sentação dos sinais e sintomas pode bem ser "tirar
a sane grande" dependendo de quais fascículos fo-
ram lesados. Um dano a uma parte do tronco ner-
voso periférico pode ter repercussões clínicas alta-
mente diferenciadas de um dano similar um
centímetro ou ainda mais ao longo do tronco.
o sistema nervoso autônomo
o sistema nervoso autônomo (SNA) é fre-
quentemente o sistema nervoso esquecido. Sua
divisão do sistema nervoso somático deveria ser
considerada como artificial. Ele consiste de dois
neurônios em série. Os axônios do primeiro são
conhecidos como fibras "pré-ganglionares". Elas
se originam no cérebro ou na medula espinal, se
localizam na coluna cinzenta lateral da medula
espinal e saem juntos com alguns nervos crania-
nos c raízes ventrais, fazendo sinapse em um
gânglio autônomo. Os axônios dos corpos celu-
lares originados no gânglio autônomo são co-
nhecidos como "pós-ganglionares" e estão distri-
buídos para as glândulas e músculo liso. Ambas
as fibras pré- e pós-ganglionares são arranjadas
em divisões simpáticas e parassimpáticas com-
plementares. Cada neurônio pré-ganglionar po-
de fazer sinapse com aproximadamente 20 neu-
rônios pós-ganglioriarcs - certamente um
importante fator na disseminação difusa da ati-
vidade simpática (Williams & Warwick, 1980). O
sistema nervoso autônomo para os membros é
um sistema de fibras nervosas eíererues. Não há
evidência de qualquer fibra aferente.
o tronco simpático e os gânglios
O tronco simpático compreende duas ca-
deias de fibras pré-ganglionares, uma de cada
lado da coluna vertebral, se estendendo da ba-
se do crânio até o cóccix. Uns 21 - 25 gânglios
estão contidos na cadeia. Um número de fibras
pós-ganglionares (ramos comunicantes) emer-
ge do gânglio e conectá ao nervo espinal cor-
resporiderue ou a outras fibras na cadeia
(Gardner & Bunge. 1984).
Os gânglios simpáticos são capsulados, sen-
do as cápsulas uma continuação do epineuro
dos feixes que se ligam ao gânglio. Na coluna
cervical, a cadeia é anterior aos processos trans-
versos da vértebra cervical. No tórax, ela é ante-
rior e fixada à cabeça das costelas, próxima das
articulações costovertebrais. Finalmente, no ab-
dome, ela é ântero-lateral aos corpos vertebrais.
As cadeias são anteriores ao sacro e unem-se
anteriores ao cóccix (Williams & Warwick,
1980). A localização da cadeia em relação ao ei-
xo de movimento e sua conexão com estruturas
adjacentes será importante no movimento cor-
poral. Estes assuntos serão discutidos e ilustra-
dos na seção de biornecânica do sistema nervo-
so autônomo, no capítulo 2.
As fibras pré-ganglionares para cabeça e
pescoço originam-se dos segmentos C8 à T5.
Aquelas para membro superior originam-se de
T2 à TI O e aquelas para os membros inferiores
de TIO a L2. Entretanto, com a continuidade
da cadeia, as influências mecânicas podem ori-
ginar-se muito mais longe.
O SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Raízes nervosas
As raizes nervosas são consideradas mais uma
pane do sistema nervoso central do que do perifé-
rico. Elas envolvem as rneninges. não têm células
de Schwann e recebem pelo menos a metade de
sua nutrição do líquido cefalorraquidiano (LCR).
Os tecidos conjuntivos dos troncos nervo-
sos são muito diferentes daqueles nas raízes ner-
vosas, mesmo que o mesmo axônio possa estar
presente como nas raízes ventrais. Muitos auto-
res chamaram atenção para o fato de que as ca-
pas de tecido conjuntivo nas raízes nervosas são
muito mais frágeis, ou mesmo nem estão pre-
sentes. Assim, sugere-se, também baseado em
achados clínicos, que raízes nervosas são mais
suscetíveis a lesões (Murphy, 1977). Morfologi-
camente e fisiologicamente, os tecidos conjunti-
vos são diferentes e nenhum resultado serve
para comparação. As raízes nervosas são priva-
das de tecidos conjuntivos que são uma parte
muito importante de um nervo periférico. Gam-
ble (1964) conduziu um estudo de microscopia
eletrônica e descobriu que os tecidos conjunti-
vos das raízes nervosas eram mais parecidos com
as leptomeninges (aracnóide e pia mater) do que
aqueles do tronco nervoso periférico. Em con-
senso, Park & Watanabe (1985), usando um mi-
croscópio eletrônico, observaram que cada radí-
cula, conforme emergia, se encontrava
embainhada por uma camada de pia matcr. a
mais externa das que formaram uma capa ao re-
dor dos fascículos individuais. Quando examina-
da sob o microscópio esta parecia-se com uma
"capa de fios de gaze". Park & Watanabe (1985)
chamaram estas camadas de "pia radicular" e
notaram, sob microscopia, que a natureza de
malha aberta da bainha permitia livre percola-
ção do líquido cefalorraquidiano (LCR).
Este decréscimo no conteúdo e resistência
das estruturas do tecido conjuntivo não signifi-
ca que as fibras nas raízes nervosas são deixa-
das sem proteção. De outra maneira, pareceria
que a avulsão da raiz nervosa da medula espi-
nal e o dano grave às raízes nervosas seriam de
ocorrência banal. Para a maior parte, isto não
acontece. Normalmente, os danos às raízes ner-
vosas não originam-se de tração, mas ao con-
trário. ocorrem indiretamente a partir de estru-
turas vizinhas como os discos e articulaçôes
zigoapofisárias. É extremamente difícil separar
raízes nervosas da medula pela aplicação de
tensão sobre troncos nervosos e plexos
(Barnes, 1949, Frykolm, 1951). Observações
de paralisia obstétrica, casos em que os danos
são no plexo braquial e não no nível da raiz
nervosa, indicam mecanismos consideravel-
mente seguros para a raiz. Tensão e movimen-
to, os quais podem ser facilmente absorvidos
pelo nervo periférico, são transmitidos em ou-
tra parte no nível da raiz nervosa. Existem inú-
meras características no nível da raiz nervosa
que permitem a origem desta transmissão.
1. Os quarto, quinto e sexto nervo
cervical espinal têm uma forte ligação com as
depressões de seus respectivos processos
transversos.
Sunderland (1974) examinou material
cadavérico da coluna cervical inferior e
descobriu que, "as estruturas neurais e suas
ANATOMiA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO II
capas não estavam unidas ao Iorame". A
artéria vertebral pressiona os nervos espinais
de volta às depressões. Sunderland (1974), em
seu estudo sobre a coluna cervical e torácica
superior, notou que tais ligações não eram
evidentes em outras partes.
Ligações extra-tecais das raízes nervosas
lombo-sacrais foram bem descritas e são
revisadas abaixo. Nenhuma comparação foi
feita entre estas ligações nas várias regiões do
corpo.
Embora o complexo de raiz nervosa
permita movimento no forame intervenebral,
há outras áreasde ligação, como as ligações da
linha média dura do canal vertebral (ver pg. 17).
2. Em níveis segmentares, os tecidos duraI
e epidural formam uma bainha de tecido
conjuntivo. Os tecidos epidurais devem incluir
a bainha epidural descrita por Dommisse
(1975) e Hasue et ai (1983). Mais além do
gânglio da raiz dorsal, esta bainha forma o
epineuro e perineuro. As três bainhas de
tecido conjuntivo do nervo periférico não se
unem exatamente com as três meninges como
freqüentemente é ensinado. Funcionalmente
esta combinação não seria a melhor. O forte
perincuro não tem equivalente mecânico nas
raízes nervosas, e se houvessem algum
resquício de transmissão de tensão, seria
muito forte para a delicada aracnóide. Os
tecidos epidurais e a dura combinam-se para
formar o epineuro e camadas externas do
perineuro. O endoneuro é uma continuação
da pia. Haller et al (1971) notaram que a
"finalização aberta" do perineuro naquelas
suas camadas mais externas são contínuas
com a dura / aracnóide e as camadas interiores
formam a bainha piaI. Essa combinação é
melhor para a distribuição da força ao mesmo
tempo que preserva um meio constante ao
redor da fibra nervosa. O perineuro pode
continuar seus mecanismos de barreira de
difusão com a dura e seu LCR contido, e a
barreira nervosa sangüínea dos vasos
endoneurais é continuada em alguma direção
com a pia rnarcr. Esta área juncional é
frequentemente mal-entendida. A maioria das
descrições da área é de animais, especialmente
ratos.
3. A aliança duraI forma um mecanismo
tampão. Isto não apenas impede as raízes
nervosas de serem puxadas para fora do Iorarne.
12 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Fig. 1.8 Zona de junção entre o nervo periférico e o sistema
nervoso central (fora de escala). A aracnóide; D dura mater: TE
tecido epidural; P perineuro; E epineuro. De: Sunderland S
1978, Nerves and nerve injuries, 2nd edn.Churchill
Livingsione. Edinburgh. Com permissão do autor e dos editores.
ela é também um conveniente distribuidor de
forças. O tamponamento do forame ocorre
como se a aliança duraI fosse atraída para o
farame intervertebral. Sunderland (1974)
também notou que a tração foi finalmente
transmitida à medula via ligamentos
denticulados e isto parcialmente diminuía a
tensão aplicada sobre as raízes nervosas.
4. Raízes nervosas também têm seus
próprios mecanismos embutidos, os quais
consistem de ondulações, e estão aptas a
desdobrarem-se. O LCE fornece
aproximadamente metade das necessidades
metabólicas da raiz nervosa (Park & Watanabe,
1985). O LCF também acolchoa e protege as
raízes (Louis, 1981; Rydevik et al. 1984).
Fascículos individuais dentro da raiz nervosa
têm a capacidade de deslizar um sobre o outro
como fazem no nervo periférico. A torção dos
vasos sangüíneos abastecendo os fascículos,
como será explicado e ilustrado mais adiante
neste capítulo, fornecem abundantes
evidências (Parke & Watanabe 1985).
Algumas forças irão eventualmente ser
transmitidas centralmente. É importante per-
ceber que tanto os tecidos conjuntivos como os
tecidos neurais absorverão força.
Parece que raízes nervosas nem sempre têm
uma saída direta do canal vertebral nas regiões
cervical inferior e torácica superior. Existem rela-
tos persistentes na literatura de raízes nervosas
anguladas entre C3 e T9 (Baldwin, 1908;
Fig. 1.9 Tamponamento do forarne intervenebral.
C medula espinal; D dura rnarer: RN raiz nervosa; GRD
gãnglio da raiz dorsal. De: Sunderland S 1978, Nerves and nerve
injuries, 2nd edn. Churchill Livingstone. Edinburgh. Com
permissão do autor e dos editores.
Prykolm, 1951; Reid. 1958, 1960; Nathan &
Peuerstein. 1970). Raízes nervosas anguladas ou
"ascendentes" significa que as raízes descendem
na teca duraI e então ascendem para emergirem
de seus respectivos forames intervertebrais (Fig.
1.10). Reid (1960) dissecou 80 cadáveres, de 5
anos de idade e mais, e descobriu que 71 % ti-
nham raízes nervosas correndo numa direção
"anômala". Nathan & Feuerstein (1970) relata-
ram uma incidência de raízes nervosas anguJadas
em 38 de 50 casos. Reid (1960) também notou
que, mudando-se a posição flexão/extensão da
cabeça, poderia-se fazer com que as raízes corres-
sem rostralmente ou caudalmente. Isto era mais
evidente em cadáveres mais jovens. Os resultados
dele foram derivados quando posicionou-se a ca-
beça numa representação de "postura ereta nor-
mal". A extensão aumentou o número de raízes
ascendentes. Esta ocorrência pode posicionar as
raízes e mangas durais em risco durante movi-
mento. Uma observação da Figura 1.10 mostra
que estas raízes anguladas podem estar em risco
par movimentos em todas as direções. Raízes ner-
vosas anguladas podem ser, pelo menos em parte,
um resultado de alguma patologia como uma di-
minuição degenerativa da coluna vertebral ou a
dura sendo atada ou ancorada abaixo com o resto
das meninges e neuroeixo adaptando-se pela an-
Fig. 1.10 Trajeto angulado da raiz nervosa. D dura mater: 3D
bainha da dura; P pedículo: GRD gânglio da raiz dorsal; ME
medula espinal. Adaptado de Nathan & Feuersrein (1970).
gulação. Em ambos os estudos, tais mudanças ra-
ramente foram encontradas em cadáveres com
idade menor que 25 anos. Deve-se notar que
Dommisee (1986) debateu a existência delas.
o neuroeixo
o neuroeixo (medula espinal) é uma con-
tinuação da medula oblonga. Próxima a L2, ela
converge para um ponto, formando o cone me-
dular (Fig. 1.11). O neuroeixo ocupa aproxi-
madamente metade do espaço em cada direção
do canal vertebral (Hollinshead & Jenkins.
1981). Os tratos ascendentes estão localizados
na periferia da medula. Isto não só os torna
mais suscetíveis a forças compressivas de discos
herniados ou sangue, por exemplo, mas tam-
bém significa que eles terão que assimilar uma
grande quantidade de movimentos. Na flexão
ANATOMIA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 13
Fig.1.11 o neuroeixo e a dura mater, IC intumescência
cervical; CEq cauda equina: D dura rnarer seccionada e
rebatida; CE cauda equina; P ponte; NE nervo espinal; IL
intumescência lombar. Adaptado de Mathers (1985).
da coluna, a coluna posterior precisará se mo-
ver mais que os tratos do lado anterior do neu-
roeixo (Breig 1978). Parece provável que o
oposto ocorra durante a extensão da coluna.
Nos movimentos de flexão lateral de coluna, os
tratos no lado convexo irão alongar mais do
que aqueles no lado côncavo (Fig. 1.12).
Axônios no SNC estão bem protegidos por
uma variedade de estruturas de tecido conjun-
tivo, mas, como os nervos periféricos, as fibras
nervosas não estão sem sua própria proteção
intrínseca. Em movimentos fisiológicos nor-
mais as fibras não apresentam problemas em
acompanhar os movimentos do corpo que elas
controlam via condução. Axônios não são re-
14 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Fig. 1.12 Tratos da medula espinal com localização aproximada
do eixo de flexão e extensão. As colunas dorsais terão de se
mover mais que outros tratos durante os movimentos de flexão
e extensão. * centro aproximado de rotação; CV corpo
vertebral; TCE trato corucospínal: CD colunas dorsais; GC
substância cinzenta; TECer trato espinocerebelar; TEtal trato
espinotalârnico: DL ligamento deruiculado: PE processo
espinoso.
tos, como os livros os mostram, mas estão ar-
ranjados em pregas e espirais os quais endirei-
tam a medida que a medula espinal alonga
(Fig. 1.13). As colunas posteriores são mais
pregueadas e curvas que as colunas anteriores,
uma vez que elas estão mais distantes do eixo
instantâneo de rotação que os outros tratos
(White & Pansabi 1978).
Breig (1978) observou 2 métodos de adap-
tação neuroaxial ao alongamento:
• Desdobrando-se e descurvando-se à medida
que os axônios se retificam
• Movimentando-se em relação aos segmen-
tos vertebrais vizinhos
A porção final de uma medula espinal fres-
ca certamente irá fluir como um gel mucóide se
retirada dos envoltórios de tecido conjuntivo
(Breig 1978). Transfeldt & Simmons (1982)
mostraram movimentos adaptativos similares
presentes nas medulas espinais de gatos.
~ f, ,
f ' ~
I .t.
j
I,
Fig. 1.13 Efeito do alongamentosobre um segmento da medula
espinal humana retirado da fissura mediana anterior c da
comissura branca anterior (X 525). A Efeito de alongamento
como ocorre na flexão da coluna vertebral.
B Efeito de encurtamento. Observe a separação das fibras
nervosas em algumas áreas mais estressadas e como. devido ao
dobramento das fibras. elas não podem ser acompanhadas em
todo o seu comprimento. De: Breig A 1978 Adverse mechanical
tension in the central nervous system. Alrnqvist & wíksell.
Stockholm. com permissão.
As meninges
Três membranas de tecido conjuntivo, co-
nhecidas como meninges, envolvem a medula
espinal. As duas primeiras, a aracnóide e a pia
mater. são conhecidas como leptomeninges. A
camada mais espessa e externa é a dura-rnater
(Figs. 1.14, 1.15).
Pia mater e aracnóide
Estas são membranas muito delicadas, muito
mais que a dura mater. Uma malha de fibras colá-
genas forma a pia mate r e a aramóide. Isso permi-
te alongamento e alguma compressão sem distor-
ções (Breig. 1978) (Fig. 1.16). E oferece proteção
aos elementos neurais, ao mesmo tempo, que
permite movimentos. Esta malha também está
presente na neuroglia tanto da substância cin-
zenta quanto da branca, bem como nos duetos
linfáticos dentro do neuroeixo (Breig 1978). A
pia mater é um tecido contínuo, separando o lí-
quido céfalo-raquidiano (LeR) do espaço suba-
ramoídeo dos espaços fluidos extracelulares espi-
nais. O trabéculo aramoídeo passa da pia para a
Fig. 1.14 Micrografia da medula cspinal lornbar em uma
criança de 15 meses de idade. L ligamento denticulado: D dura
(observe as camadas): A aracnóide: S scpto dorsal: lL camada
intermediária lcprorncníngca. De: Nicholas D S. wellcr R O
1988 Thc fine anaromy of lhe human spinalmeninges . .Journal
of Neurosurgery 69: 276-2R2. com permissão dos editores e dos
autores.
aracnóide. Nicholas & Weller (1988) documenta-
ram a existência de uma camada leptorneníngea
intermediária localizada entre a aracnóide e a pia
rnater (ver Fig. 1.14). Eles sugeriram que esta ca-
mada' junto com o trabéculo aracnoídeo, podem
diminuir os níveis de pressão no LCR durante os
movimentos do corpo. A aracnóide deve conter
o LCR e parece bem adaptada para isto, con-
sistindo de múltiplas camadas com algumas
das membranas unidas (Waggener & Beggs
1967).
LeR, espaços subaracnoideo e sub-dural
o espaço subaracnoídeo (ver Fig. 1.14,
1.15) contém LCR. O LCR tem um papel pri-
mariamente nutritivo, mas também auxilia na
biomecânica da medula espinal. Acredita-se
que aja como proteção hidráulica, banhando e
circundando a medula e raízes nervosas com
fluido e portanto oferecendo proteção durante
o movimento corporal (Louis 1981). O signifi-
cado do papel mecânico é evidente pelas com-
plicações que podem seguir a punção dural ou
du rotornia. tanto acidental quanto intencio-
nal. A proteção do LCR é perdida com a fuga
deste líquido através do defeito duraI resuItan-
ANATOMIA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 15
Fig. 1.15 Cone diagramático do canal cspina]. meninges e
medula espinal. A aracnóidc: D disco: LD ligamento
denriculado; DM dura matcr: RN raiz nervosa: P pedículo
(cortado). ESA espaço subaracnóide; ME medula espinal; NE
nervo espinal.
t
Fig. 1.16 O arranjo do colágcno da aracnóide e pia marcr
permite que ocorra um ponto de distensão l' compressão.
16 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
te. A consequente tração na dura craniana e
vasos sanguíneos (todos inervados) é provável
causadora de sintomas (Spielman 1982). A te-
ca duraI é capaz de mudar sua capacidade e
forma rapidamente em resposta a mudanças
na pressão intra-craniana, intra-abdominal e
intratorácica (Martins et aI 1972). Isto indica
que LCR tem considerável dinâmica em res-
posta ao movimento. Devido à forma relativa-
mente incompressível do canal vertebral, a
forma da teca duraI deve mudar conforme a
pressão do plexo venoso epidural muda. A in-
clusão da patologia dentro do canal vertebral
poderia facilmente interferir com estes meca-
nismos.
O espaço subdural (ver Fig. 1.14) é um es-
paço potencial, contendo um pequeno fluido
seroso. o qual provavelmente permite desliza-
mento da aracnóide na dura.
Dura mater
A dura mater é a camada meníngea mais
externa e, de longe, a mais dura e mais resis-
tente (ver Figs. 1.14 e 1.15). Ela consiste pri-
mariamente de fibras colágenas e algumas fi-
bras de elastina alinhadas no eixo longitudinal
e em camadas (Tunturi 1977). Isto dá à teca
durai grande resistência axial. embora seja con-
sideravelmente mais fraca na direção transver-
sa (Haupt & Stofft. 1978). Freqüentemente ci-
rurgiões têm comentado que, se a dura rasga,
ela rasga na direção axial. A dura mater é um
tecido excepcional. ela não deteriora com a ida-
de e é apropriada como um material para subs-
tituição de válvula cardíaca (van Noort et a l.
1981). Isto sugere uma resistência, combi nada
com boa vascularização e inervação. A inerva-
ção duraI e suas conseqüências serão discutidas
mais tarde neste capítulo e no capítulo 4.
A teca durai espinal é um tubo incluso contí-
nuo correndo do forame magno para o filamento
terminal no cóccix. Existem prolongamentos em
níveis segmentares - as mangas da raiz nervosa. A
dura mater espinal é contínua com a dura cranial.
Outros conteúdos do canal espinal
O espaço epidural contém O plexo venoso
vertebral interno, que será discutido em mais
detalhes neste capítulo. Existem também depó-
sitos de gordura, os quais estão localizados na
foramina intervertebral e no nicho posterior
entre os ligamentos flavos (Parkin & Ha rrison.
1985). A gordura parece ser regulada pelo es-
paço disponível. Na estenose do canal vertebral
a quantidade de gordura no canal diminui.
RELAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO-
ESPAÇOS E LIGAÇÕES
Uma relação entre as partes componentes
existe em qualquer estrutura móvel. No siste-
ma nervoso, é definida pelo espaço ao redor
das partes componentes e conexões entre es-
sas. Um espaço adequado é necessário ao redor
do tecido neural e conjuntivo e deve haver es-
paço suficiente durante o repouso e durante
movimentos fisiológicos da coluna. Dentro do
canal vertebral. o espaço subaracnoídeo ocu-
pado pelo LCR, o espaço sub-durai potencial e
o espaço epidural são as principais considera-
ções. A integridade desses espaços é essencial
para o movimento.
O sistema nervoso está ligado a tecidos e
estruturas circundantes. Estas ligações diferem
nas diferentes áreas do corpo, mas são caracte-
rísticas anatômicas reproduzíveis e são essen-
ciais para a amplitude de movimento normal
do sistema nervoso. Este é um importante
conceito para fisioterapeutas. Da mesma forma
como o joelho, por exemplo, tem ligamentos
colaterais e cruzados para orientar e limitar o
seu movimento, um papel similar é desempe-
nhado pelas conexões do sistema nervoso. Al-
terações na estrutura e natureza dos espaços e
ligações provavelmente têm significado clínico
em síndromes de tensão adversa. As ligações
precisam ser consideradas quando se trata da-
quelas que ligam tecido neural a tecido con-
juntivo, como os ligamentos denticulados, e
daquelas que ligam tecido conjuntivo (e por-
tanto tecido neural) a outras estruturas, como
os ligamentos durais.
Hassue et aI (1983) demonstraram que o
espaço ao redor do tecido neural, tanto no ca-
nal vertebral como no Iorarne inrervertebral. é
menor em machos que em fêmeas. Estes auto-
res também apontam que estenose progressiva
e degenerativa é mais comum no sexo mascu-
lino.
As conexões externas da dura
Dentro no crânio, a dura mater é frouxa-
mente aderida às porções centrais dos ossos cra-
niais e delicadamente aderida no nível das suturas
(Murzin & Goriunov, 1979). A dura mater espinal
é contínua com a dura mater cranial. Há uma fir-
me ligação no forame magno e, na extremidade
caudal, ao cóccix pelo filamento terminal. Este é
um tubo elástico delgado, mais elástico que a me-
dula espinal. e um provável pára-choque para su-
portar distensão da medula (Tani et al 1987). É
uma ocorrência normal para fisioterapeutas inves-
tigar a presença de coccidínea (cap. 13) e constatarque pacientes com esta desordem freqüente apre-
sentam a mecânica do sistema nervoso alterada.
Uma rede de ligamentos durais (ligamentos
de Hoffman) liga a teca anterior à porção anterior
e ântero-lateral do canal espinal (Figs. 1.17 e
1.18). Antigos anatomistas estavam conscientes da
existência desses ligamentos. Um ressurgimento
do interesse estimulou a volta aos estudo desses li-
gamentos como uma parte da biomecânica neu-
roaxial e meníngea (SpenceretaI, 1983;Tenceret
al, 1986). Na coluna lombar, os ligamentos são
ANATOMIA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 17
particularmente bem desenvolvidos e não apenas
fixam a dura centralmente, eles também atam-na
no nicho lateral. Blinka (1969) notou que os liga-
mentos durais ao redor de L4 eram mais fortes e
mais numerosos que em outros lugares - tão for-
tes que não poderiam ser deslocados com uma
sonda. Ligamentos durais torácicos tendem a ser
mais finos e mais longos e, na coluna cervical, eles
são mais curtos e mais espessos. Os estudos de
Tencer et al (1985) revelaram que, na coluna lom-
bar, os ligamentos durais, raízes nervosas e troncos
são de igual importância na distribuição de forças.
Contudo, Tencer et al (1985) também descobriram
que estes ligamentos forneciam mínima restrição
a movimento dural no eixo longitudinal. Apesar
disto, o sistema nervoso periférico proporciona ao
neuroeixo e suas membranas uma ligação física
muito forte com o resto do corpo.
Dorsalmente. uma prega ou septo (septo
dorso-mediano) tem sido considerada uma ca-
racterística consistente no aspecto posterior do
canal vertebral entre o ligamento flavo e a du-
ra mate r posterior (Parkin & Harrison, 1985;
Blornberg. 1986; Savolaine et ai, 1988) (ver
Fig. 1.17). Estas ligações são mais longas do
Fig. 1.17 Corte transversal do canal espinal e as fixações do neuroeixo e meninges. A aracnóide; CV corpo vertebr~l; D dura mal<;r;
Dul ligamento durai; Del ligamento denticulado; DM septo dorsornediano: RD raiz dorsal; ESA espaço subaracnóide: TSA trabeculas
subaracnóides; NE nervo espinal; RV raiz ventral; PE processo espinhoso.
18 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Fig. 1.18 Ligamentos da dura rnarcr. A torácico; B lombar. A rcca durai está sendo afastada com uma cânula. De Tenccr A F, Allen B L,
Ferguson R L, 1985. Estudo biomecânico de fratura da coluna ioracolornbar com osso no canal. Parte 111.Propriedades mecânicas da
dura marer e seus ligamentos. Spine 10: 741-747. com permissâo dos autores e editores.
que as ligações anteriores (Parkin & Harrison.
1985). Elas são anatomicamente complexas,
fortes, e parece inevitável que estejam envol-
vidas na biomecânica dos tecidos neuromenín-
geos, particularmente nos consideráveis movi-
mentos ântero-posteriores notados por
Penning & Wilmink (1981). Esta ligação duraI
posterior poderia também ser uma razão pela
qual algumas injeções epidurais podem não ter
o efeito desejado. Se a prega for um tecido
contínuo, toda a dura pode não ser banhada
na injeção de material.
Ligações durais internas
Dentro do saco duraI existem 21 pares de liga-
mentos denticulados (ver Figs. 1.14, 1.15 e 1.17).
Estes saem da pia mater para a dura e são orienta-
dos a manter o cordão central na teca duraJ. Com o
cordão atado à teca. qualquer tensão ou movimen-
to é muito maior na teca do que na medula. Tani et
al (1987) mostraram que os ligamentos denticula-
dos, assim como o filamento terminal, previnem
alongamento excessivo da medula durante flexão.
Ligamentos denticulados espessos associados com
espondilose cervical têm sido implicados em dege-
neração medular (BedFord et al 1952).
As trabéculas subaracnoíde correm da arac-
nóide para a pia. Elas formam grandes canais pa-
ra o LCR, e provavelmente amortecem ondas de
pressão no LCR (Nicholas & Weller 1988).
Ligações do sistema nervoso periférico
Os nervos periféricos também se encon-
tram ligados ao tecido circundante. Entretan-
to, a eles são permitidos movimentos na base
do nervo, menos em algumas áreas do que em
outras, como onde os vasos sangüíneos en-
tram ou onde os nervos ramificam-se. Esta é
uma área pouco estudada, provavelmente es-
pelhando a importância dada à biomccânica
ME
o
LO
Fig. 1.19 Os Iigarneruos dcnticuiados fixam a medula cspinal
na icca duraI. Estes ligamentos estabilizam a medula
ccru ralmcnre na teca durai e proporcionam estabilidade contra
lorça'> transversais c axiais. D dura; LD lígarncnto deruiculado:
ME medula cspinal: ar tensão axial; tt tensão transvcrval.
Adaptado de whue & Panjabi (1978).
nervosa no presente. Os tecidos mcsoneurais.
o próprio nervo e a estrutura à qual se liga,
claramente possuem anatomia totalmente
complexa com finalidade de movimentos. O
que é inconfundível é que, durante o curso de
um nervo periférico, existem algumas áreas
onde o nervo se encontra mais faxado do que
em outras, por exemplo, o nervo fibular co-
mum na cabeça da Iíbula. e o nervo radial à
cabeça do rádio. Ainda em outras áreas, uma
quantidade notável de movimento de mais de
1,5 em ocorre (McLellan Ei' Swash, 1976). Em
uma seção anterior discuti o mesoneuro. Onde
um nervo periférico está fixado a uma estrutu-
ra adjacente ele deve ligar-se de algum modo
através do mesoneuro. se o mesoneuro for
uma estrutura contínua. Esta conexão precisa
de análise histológica,
O FUNDAMENTO DOS SINTOMAS
O conhecimento de três processos é im-
ANATOMIA FUNCIONAL E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 19
por tante para uma compreensão da reprodu-
ção dos sintomas relacionados com o sistema
nervoso:
• O suprimento sangüíneo ao sistema nervo-
so
• Os sistemas de transporte axonal
• A inervação dos tecidos conjuntivos do sis-
tema nervoso.
Todos estes processos serão influenciados
por deformação mecânica.
CIRCULAÇÃO
O sistema nervoso consume 20% do oxi-
gênio disponível na circulação sangüínea con-
tudo representa apenas 2% da massa corporal
(Dom misse, 1986). Entre as células, neurônios
são especialmente sensíveis a alterações no
fluxo sangüíneo. Um suprimento vascular
ininterrupto é imperativo para a demanda me-
tabólica da função neuronal normal. O supri-
mento sangüíneo do sistema nervoso (vasos
dos nervos) é bem preparado para garantir que
o fluxo sangüíneo para os neurônios esteja de-
simpedido em todas as posturas dinâmicas e
estáticas. O sangue proporciona a energia ne-
cessária para a condução de impulsos e tam-
bém para o movimento intracelular do cito-
plasma do neurônio.
Existe um modelo geral de suprimento san-
güíneo para os neurônios: vasos extrínsecos suprin-
do artérias nutridoras para o nervo. Uma vez dentro
do SNC, há um sistema intrínseco bem desenvolvi-
do (Fig. 1.20). Em muitas partes do corpo, o supri-
mento sangüíneo é tão seguro que se algum vaso
nutrido estiver comprometido, o sistema intrínseco
Fig. 1.20 Organizaçâo cxtraucural c intrancural do sistema
circulatório. VEN vaso cxtrancurnl: VIN vaso intrancural; VA
vaso alirncruador: SN sistema nervoso.
20 MOBfLIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
pode fornecer o sangue necessário para a função
neural normal. Com um suprimento tão seguro,
pode parecer que o SN pode ser relativamente inde-
pendente com seu suprimento sangüíneo. O arran-
camento de vasos nurridores. como ocorre em ci-
rurgias de nervos periféricos. pode não originar um
defeito. Entretanto, se após o arrancarnento. uma
artéria nutridora vital for bloqueada, o nervo irá fa-
lhar rapidamente (Porter & Wharten 1949).
Vasculatura do canal vertebral e
neuroeixo
Estas estruturas têm um suprimento múlti-
plo. A artéria vertebral, a profunda cervical, a pos-
terior intercostal e as artérias lombares suprem a
coluna vertebral. Elas também suprem, através de
subdivisões segmentares, o canal vertebral e con-
teúdo. Em determinados níveis vertebrais, ramos
nutridores medulares se originam e unem a artéria
anterior que corre longitudinalmente e duas pe-
que nas artérias espinais posteriores. Em todos os
níveis, as artérias espinais segmentares originam
artérias radiculares as quais suprem a metade distai
das raízes nervosas. A artéria espinal anterior supre
cerca