Resumo de abdome, estomago e duodeno

Prévia do material em texto

Abdome, Estômago e Duodeno 
 
 
ABDOME: 
Avaliado a fim de definir o tipo de abdome, a presença de cicatrizes ou lesões 
elementares, abaulamentos ou retrações na parede abdominal, herniações, massas 
visíveis e presença de circulação colateral. Além de observar o movimento 
peristáltico, a movimentação respiratória e a pulsação aórtica abdominal (pulsação 
precisa olhar tangencialmente). 
 
 
1: fígado e vesícula 
2: estomago e pâncreas 
3: traube e esplênica 
4 e 6: rins 
5: intestino delgado 
7: apêndice 
8: ovário (mulher) 
9: intestino grosso (sigmoide) 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
 
 Tipos de abdome: 
 
- Atípico: não típica nenhum tipo de patologia e é plano, sem alteração de volume abdominal 
 
- Escavado: retração da parede abdominal. Ex: pessoas emagrecidas 
 
 
- Globoso: aumento do diâmetro anteroposterior maior que o latero-lateral. Ex: abdome agudo 
obstrutivo; tumor de sigmoide ou fecaloma de sigmoide acumula gases, secreções, ascite, 
gravidez e obesidade. 
 
 
- Batráquio: diâmetro latero-lateral maior que anteroposterior. Ex: obesidade e ascite 
volumosa *Nem sempre é uma patologia 
 
 
- Avental: sobreposição da parede abdominal sobre a raiz das coxas. Ex: acumulo de gordura 
 
 
*Levantar o abdome em avental, pois embaixo a pele pode estar macerada. Pode ter 
hiperemia, descamação e odor (candidíase e fungo) 
Fungo: prurido e ardor 
 
- Pendular: aspecto semelhante ao avental, resultando da fraqueza da musculatura do abdome 
inferior e não está associado a obesidade necessariamente. 
 
 
 Tipos de cicatriz: 
 
 
 
 
 Circulação colateral: 
 
 
 
 
 
Sinal de cruveilhier-baumgarten é indicativo de sopro na região umbilical, esse 
sopro é causado por causa de ingurgitamento de hipertensão portal, ocorrendo 
dilatação contínua das veias da parede abdominal. Essa dilatação aumenta o fluxo 
e consequentemente gera esse sopro. 
 
 Abaulamentos e retrações 
 
 
 
 Herniações 
 
 
 
*Incisional: em cima de uma cicatriz 
 
 Lesões cutâneas 
 
Equimose: vasos sanguíneos perde colágeno e ficam mais suscetíveis a ruptura 
 
 
CUllen (Umbigo): equimose periumbilical 
Grey-Tuner: equimose nos flancos 
 
Os dois podem ser indicativos de uma pancreatite necro-hemorrágica 
 
 
Stabler’s: presença de sangue no ligamento inguinal 
 
Os dois podem ser indicativos de uma pancreatite necro-hemorrágica 
 
 
 
Estrias arroxeadas e largas + outros sintomas: sugestivo de Cushing 
 
 
- Descrição em prontuário (exemplo): 
 
Fisiológica: A inspeção estática do abdome realizada no paciente “X” apresenta abdome 
plano, sem lesão elementar, sem circulação colateral, sem retração ou abaulamento, sem 
cicatrizes patológicas e herniações, com presença de cicatriz fisiológica x.” 
 
Patológica: A inspeção estática do abdome realizada no paciente “X” apresenta abdome 
pendular, com estrias esbranquiçadas, com retração em região hipogástrio, sem circulação 
colateral, sem abaulamento, sem cicatrizes patológicas e herniações, com presença de cicatriz 
fisiológica” 
 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA: 
 
Avaliar os movimentos respiratórios, que, geralmente possui um padrão respiratório misto 
(toracoabdominal) no sexo masculino e, um padrão de movimentos respiratórios torácicos nas 
mulheres. Os movimentos peristálticos normalmente não são visíveis, quando presentes 
representam um sinal de luta contra uma obstrução no trato gastrointestinal. 
O pulso aórtico abdominal pode ser observado em pessoas emagrecidas, geralmente na 
presença de massas localizadas próximas ao vaso ou aneurismas. Durante a realização do 
exame algumas manobras podem ser realizadas para facilitar a visualização de herniações e a 
localização de massas. 
 
MANOBRA DE VALSAVA: aumenta a pressão intra-abdominal permitindo avaliar 
herniações. Pede-se ao paciente para soprar a mão fechada 
 
 
 
 
MANOBRA DE SMITH-BATES: diferencia se a hérnia é na parede abdominal ou intra-
abdominal. Pede-se ao paciente para elevar membros inferiores, fazendo contração na 
musculatura abdominal. 
Se tiver protrusão da massa é na parede 
Se a massa desaparecer é intra 
 
 
 
 
Sinal de kussmaul NO ABDOME: peristalse visível = obstrução 
 
 
Ponto Cístico ou de Murphy: ver se vesícula está palpável 
- Colescistite: no ponto cístico ocorre parada abrupta da inspiração durante a compressão 
desse ponto 
 
 
 
Ponto de Mcburney: melhor ponto para acessar o apendicite 
 
 
 
AUSCULTA: 
 
Ruídos hidroaéreos = peristalse 
- Abdome dividido em 4 quadrantes 
- Cada quadrante 1 a 2 min 
- NORMAL: 6 – 12 rha 
- DIMINUÍDO: < 6 
- AUMENTADO: > 12 
- Não se faz ausculta após percussão e palpação, pois esses estimulam o peristaltismo e 
consequentemente altera o RHA 
 
*Em obstruções no começo pode estar aumentado, no platô som metálico e na obstrução 
silencio ou ausente, pois já houve falha das bombas de Na e K. 
 
Causas de obstrução: 
 
- Neoplasias: de colón direito é a que mais sangra, paciente tem enterorragia e de colon 
esquerdo é a que mais obstrui 
- Enterolito/fecaloma: bolo fecal ressecado por causa de desidratação (Sinal de gersuny 
identifica esse fecaloma por meio de crepitações que ocorrem ao descomprimir o abdome no 
local de um fecaloma 
- Bridas: obstruções secundárias a uma cirurgia/ aderências 
- Infecções 
- Ascaridíase 
- Benzoares: tufo de cabelo que são ingeridos 
- Doenças inflamatórias intestinais 
 
*RHA DIMINUÍDOS: 
- Íleo paralitico: ausência temporária dos movimentos de contração muscular normais do 
intestino 
- Diabetes: causa desautonomia do tgi 
 
 
 
Ausculta venosa: 
 
- Artéria renal direita mais inferior por causa do fígado 
- Aorta bifurca abaixo do umbigo e da origem as ilíacas 
 
Estenose da artéria renal indicação de hipertensão renovascular (hipertensão secundária). 
Somatória de hipertensão refratária (uso de 3 classes) e hipertensão nos extremos é um 
indicativo de renovascular. 
 
 
 Como diferenciar aneurisma de aorta umbilical e neoplasia de massa em região 
periumbilical? 
Avaliar se a pulsação é apenas em direção antero-posterior, pois o aneurisma 
pulsa em todas as direções, já que o sangue bate em toda sua extensão. A massa 
neoplásica aderida a um vaso acaba pulsando apenas em direção antero-posterior, 
pois está apenas aderida ao vaso sem possuir um fluxo no seu interior. 
 
 
PERCUSSÃO: 
 
 Hepatimetria: 
 
- Delimitar o tamanho do fígado sem palpar 
- Lobo esquerdo mais perto do apêndice xifoide 
- Lobo esquerdo menor que o direito (LD = 6-12 cm e LE = 4-8 cm) 
 
 
- Percutir até o som mudar de timpânico para submaciço a maciço 
 
- Sinal de Torres – Homem: relata dor em loja hepática. Ex: abscesso hepático 
- Sinal de Jobert: timpanismo em loja hepática. Ex: pneumoperitôneo 
- Sinal de Chilaiditi: timpanismo em loja hepática. Ex: interposição de alças 
intestinais em cima do fígado 
 
*O que diferencia os dois? A clínica do paciente. 
Assintomático: chilaiditi 
Febre e dor abdominal: pneumoperitôneo 
 
 Área de traube: 
 
- Espaço virtual 
- Loja esplênica 
 
 
 - Traube livre: som timpânico 
-> Se tiver maciço? 
- Esplenomegalia (de grande monta = baço ultrapassa a cicatriz umbilical. Ex: Leucemia 
mieloide aguda, leucemia linfoide crônica, esquistossomose, leishmaniose visceral/ calazar, 
doença de gaucher e tricoleucemia) 
- Neoplasia 
- Cardiomegalia 
- Alimentação copiosa: dilata o estômago que acaba preenchendo o espaço de traube 
- Derrame pleural de base esquerda 
- Hepatomegalia de lobo esquerdo 
 
 Liquido Ascítico 
 
- Macicez móvel de decúbito: mais usada em ascite pequeno porte 
- Pede-se ao paciente para ficar em decúbito lateral e percute 
 
 
 
- Sinal de Piparote: pede o paciente para colocar uma mão para dividir o abdome, uma mão 
espalmada na lateral e a outra do outro lado da um “peteleco”. Assim se observa se há 
reverberação de ondas- Linha de piorry: traçada entre fúrcula esternal até a primeira costela flutuante esquerda. 
Macicez medial na linha de pirorry é esplenomegalia verdadeira 
 
Vermelho = linha de piorry 
 
 
 
PALPAÇÃO 
 
 
 
 Superficial: identificar pontos dolorosos, consistência da parede abdominal, massas 
superficiais palpáveis, a presença de lesões de continuidade da parede abdominal e a 
temperatura local 
- Unimanual 
- Sentido horário 
- Palpar todos os quadrantes 
 
 
 
 Profunda: presença de massas abdominais e visceromegalias 
- Em casos de massas identifique localização, consistência, pulsatividade, tamanho, 
formato, sensibilidade e mobilidade. 
 
 
 
 RINS 
 
- Geralmente não é palpável 
 
 
 
 
- Paciente em decúbito dorsal na manobra de guyon 
 
 Pielonefrite 
- Infecção urinária alta 
- Dor em região lombar, disúria, febre e Giordano+ 
- Ao palpar o que dói é a capsula glomerular, já que os rins não tem muita inervação. 
 
 
 
 
 VESÍCULA 
 
 
- Colescistite é a inflamação da vesícula e um dos sinais é a parada abrupta da inspiração no 
ponto cístico quando esse for comprimido 
- Um diagnóstico diferencial é a Vesícula de Courvosier-Terrier, a qual possui uma tríade de 
identificação: vesícula palpável 
 Indolor 
 Paciente com icterícia 
As causas dessa patologia são: CA periambular (tumor do lado da ampola de 
vater/hepatopancreática = ducto pancreático + ducto colédoco) e CA de cabeça de pâncreas 
(cabeça cresce e faz compressão do colédoco e esse não consegue drenar a bile) 
 
- Paciente acumula bile e fica ictérico, distende a vesícula a qual se torna palpável e indolor 
 
 FÍGADO 
 
- Sincronia respiratória: palpação começa na fossa ilíaca e vai subindo de acordo com a 
respiração 
- Inspiração: fígado desce e na expiração sobe 
 
 
 
- Lemos- Torres: paciente em decúbito dorsal e o examinador à direita do mesmo, este, coloca 
sua mão esquerda na região dorsal direita do paciente e faz uma tração anterior desta, a mão 
direita é colocada sobre o abdome, iniciando-se a palpação com movimentos ondulantes, 
desde a crista ilíaca direita até a borda inferior hepática direita. 
 
- Mathiew: examinador posiciona-se para à direita e de frente para os pés do paciente, estando 
este em decúbito dorsal. Com as mãos em garra faz-se a busca da borda hepática desde a 
crista ilíaca direita em direção ao rebordo costal direito, os dedos tentam entrar por baixo do 
rebordo costal. 
 
 
 
Na cirrose: 
- Tamanho: reduzido 
- Superfície: nodular 
- Consistência: endurecido 
- Borda: romba 
- Sensibilidade: indolor 
 
 BAÇO 
 
- Manobra em sintonia com a respiração 
- Posição supina: rechaço do baço 
 
 
 
Schuster: vai da crista ilíaca direita até rebordo costal esquerdo 
 
 
*Pacientes com anemia falciforme mais velho dificilmente terá esplenomegalia, pois na 
infância esses evoluem com esplenomegalia, mas com o tempo há micro infartos esplênicos, o 
que gera um baço pequeno e atrofiado na vida adulta. 
 
Quando esplenomegalia: classificar grau da escala de boyd 
 
 
 
 
 Ascite 
 
 
 
 Hipertensão portal 
 
 
 
- Esplenomegalia 
- Hemorroidas 
- Ascite 
- Varizes esofagianas (hematêmese e melena) 
- Circulação colateral 
 
 Alguns sinais relacionados a apendicite: 
 
 
 
- Blumberg: dor à descompressão abrupta do abdome e pode ser feito em todo abdome, já que 
indica irritação peritoneal. Tomar cuidado pra não associar só a apendicite! 
 
- Aaron: dor referida no epigástrico na compressão do ponto de mcburney. Pode estar 
associado a apendicite 
 
- Rovsing: dor referida em topografia do apêndice DURANTE a palpação retrograda (começa 
no sigmoide) do intestino grosso. Mão fechada palpando no sentido da luz pode empurrar ar 
pra região do apêndice gerando dor 
 
- Lapinsky: dor à compressão da fossa ilíaca direita quando o membro inferior direito (MID) é 
elevado 
 
- Dunphy: dor na fossa ilíaca direita quando o paciente tosse 
 
 
 Apendicite retrocecal: quando o apêndice está ligado a parte de trás do ceco 
 
Sintomas de apendicite: dor referida periumbilical que após 3/4h migra para fossa ilíaca 
direita 
Sintomas de apendicite cecal: apresentação atípica (pode ocorrer tudo) 
 
- Manobras que indica apendicite retrocecal: 
 
Sinal do obturador: dor em região hipogástrica após flexão do MID em 90º, seguida de 
rotação interna do quadril (ao se fazer rotação externa da perna faz-se a interna do quadril) 
 
Sinal Psoas: dor em região hipogástrica após a uma extensão forçada da região proximal de 
MID 
 
 
1ª: decúbito lateral esquerdo, flexão e leve extensão para trás 
2ª: decúbito dorsal, contra resistência com elevação 
 
ABDOME AGUDO 
Dor em região abdominal 
 
 
 
 
 
Carnett: compressão especifica de algum ponto do abdome e elevação de membro inferior. O 
paciente refere dor 
 
 
 
DICAS: 
 
- Litíase: cálculos 
Ex: litíase renal, litíase biliar, litíase vesical... 
- Colelitíase: cálculos na vesícula 
- Colescistite: inflamação da vesícula biliar 
- Coledocolitíase: cálculos no ducto biliar 
- Colangite: inflamação das vias biliares 
 
 
 Tríade de Charcot: diagnóstico de colangite (charcotericia) 
- Dor abdominal 
- Icterícia 
- Febre com calafrios 
 
Quando evolui: pêntade de Reynolds: 
- Dor abdominal 
- Icterícia 
- Febre com calafrios 
+ 
- Confusão mental 
- Hipotensão 
 
 
 
 
 
ESTOMÂGO E DUODENO 
 
 
 
O estômago ocupa o epigástrio e o hipocôndrio esquerdo. Possui 4 camadas: serosa, muscular, 
submucosa e mucosa. 
 
Funções: 
 
 Armazenamento: 
 
- Estômago proximal (corpo e fundo) armazenam os alimentos ingeridos em um 
primeiro momento. Para que não ocorra mudança de pressão interna bruscas com a 
deglutição, a musculatura lisa relaxa e se adequa ao conteúdo. Essa adequação 
depende da integridade dos nervos e dos plexos intramurais e há gasto de energia. 
Nessa parte já sofre ação da secreção gástrica, pois a chegada do alimento já 
estimulam a produção do suco gástrico. 
 
- Estômago distal (cauda): recebe os alimentos por ação das ondas peristálticas, 
produzidas a nível do corpo, que se intensificam à medida que se aproximam do 
piloro. Assim, uma parte do volume é propelido para o duodeno e a outra retropelido 
para a cavidade gástrica. Esta atividade motora cíclica promove a fragmentação das 
partículas e a mistura do conteúdo gástrico. 
 
 Esvaziamento: 
 
- É controlado pela percepção de aumento do volume e da pressão interior pelos 
receptores mecânicos da parede estomacal e inibido por algumas concentrações de 
fluidos, como triglicerídeos, ácidos graxos, peptonas, aminoácidos, açúcares e outros 
solutos osmoticamente ativos, e íons hidrogênio. 
 
 Secreção gástrica: 
 
- Ácido Clorídrico: secretado pelas células parietais do estomago em resposta a 
ingestão de alimentos. A ativação dessas células se dá por três mecanismos: 
 1) Estimulação cefalicovagal: na iminência ou durante uma refeição o córtex 
cerebral ou os órgãos dos sentido enviam sinais aferentes para o núcleo dorsal dos 
nervos vagos, ativando neurônios excitatórios colinérgicos, os quais estimulam as 
células parietais. 
 2) Distensão gástrica: a distensão durante a refeição desencadeia reflexos 
vagovagais longos e intragástricos, que ativam os neurônios pós-ganglionares 
colinérgicos que estimulam as parietais. Além disso, a própria distensão do antro 
promove liberação de gastrina 
 3) Efeitos dos alimentos sobre a mucosa gástrica: proteínas e os produtos de sua 
digestão interagem com receptores da mucosa antral, determinando a liberação de 
gastrina pelas células G. A gastrina alcança as células parietais pela via circulatória e 
interage com receptores específicos de suas membranas, determinando a sua 
estimulação. Há evidências de que alguns aminoácidos estimulam diretamente as 
célulasparietais. 
 
- Pepsinogênio: é uma proenzima produzida pelas células principais das glândulas 
fúndicas, que tem sua forma ativa (Pepsina) quando em contato com meio ácido. A 
secreção do pepsinogênio é semelhante a do ácido clorídrico e depende dos mesmo 
fatores 
 
- Muco: é produzido pelas células superficiais da mucosa gástrica e tem como função 
proteger essa mucosa de agravos químicos e mecânicos. A camada formada pelo 
muco impede a difusão de pepsina e íons hidrogênios do lúmen para a superfície da 
mucosa. 
 
- Bicarbonato: secretado pelas células superficiais da mucosa gástrica e tem como 
função neutralizar o ph na adjacência das células da mucosa gástrica 
 
- Fator intrínseco: produzido pelas células parietais das glândulas fúndicas e tem 
como função se ligar a vitamina b12 e leva-la até a mucosa do íleo para ser absorvida 
 
 
Exame Clínico: 
 
 
 Anamnese: 
 
- Dor é o sintoma mais frequente. 
A dor visceral é percebida no epigástrio na região dorsal poucos centímetros abaixo 
do apêndice xifoide. 
*DIP ou neoplasias geram dor continua e intensa na parte superior do abdome 
(epigástrio) 
 
- Dispepsia: dor ou desconforto em abdome superior, com um ou mais desses 
sintomas: plenitude pós-prandial, saciedade precoce, epigastralgia e queimação. 
 
- Plenitude pós-prandial: é a sensação de persistência prolongada de alimentos no 
estômago após uma refeição, gerando desconforto. 
 
- Saciedade precoce: sensação de que o estômago está cheio logo após o início de 
uma refeição, impedindo que seja terminada. 
 
*Plenitude e saciedade podem estar presentes de forma isolada ou acompanhando a 
dor epigástrica 
 
- Náuseas: sensação desagradável relacionada à necessidade iminente de vomitar, 
localizada no epigástrio ou na garganta 
 
- Vômito: expulsão forçada do conteúdo gástrico ou intestinal pela boca, contraindo 
os músculos abdominais e torácicos. 
 
* Vômito com grande quantidade de alimentos ingeridos horas antes é sugestivo de 
estase gástrica, obstrução pilórica ou duodenal. Quantidades elevadas de bile no 
vômito sugerem obstrução intestinal alta. Quando há sangue (hematêmese), isto 
denota sangramento a montante do ângulo de Treitz e pode corresponder a 
hemorragia proveniente de úlcera péptica ou câncer gástrico. 
 
- Pirose: dor ou sensação de queimação na região retroesternal 
 
 
*Diagnóstico diferencial (a partir da dor de origem não dispéptica): litíase biliar, 
pancreatite, CA de pâncreas, parasitoses, isquemia mesentérica, IAM e 
pneumonia. 
 
 
Exame Físico: 
 
 Inspeção: 
 
- Abaulamentos epigástrico 
- Peristalse visível 
- Cicatrizes 
 
 
 Percussão: 
 
- Sem significado, mas em suspeita de estase gástrica tenta se provocar o vascolejo 
 
Vascolejo: ondas repetidas de pressão com o indicador, médio e polegar juntos  vai 
gerar ruído semelhante agitação liquida. (Útil no diagnóstico se o paciente estiver em 
jejum prolongado). 
 
 
 Palpação: 
 
 
-> Superficial: 
- Tensão da parede 
- Blumberg + em casos de inflamação do peritônio (peritonite). Causas: perfuração de ulcera e 
CA 
 Peritonite em 1 quadrante: localizada 
 Peritonite em mais de 1 quadrante difusa 
 
-> Profunda: 
- Identificar estruturas ou anomalias 
- Se tiver massa, descrever: forma, dimensões, consistência, sensibilidade, mobilidade, 
aderência à planos profundos e dor 
- Epigástrico: palpação profunda e deslizante  percepção de um degrau 
 
*Lembrar que o colon transverso passa perto do estomago, porém o colon tem um formato de 
cilindro enquanto o estomago parece mais um degrau 
 
 
 
+ uso de AINES.